Hiperemia reactiva: la oclusión de una arteria produce un aumento del flujo sanguíneo por encima del nivel basal tras la liberación.

Transcripción

1 Hiperemia reactiva: la oclusión de una arteria produce un aumento del flujo sanguíneo por encima del nivel basal tras la liberación. Esto se debe a la acumulación de sustancias vasoactivas producidas en las regiones hipoperfundidas.

2 Reserva del flujo coronario: se refiere a la capacidad de elevar el FSC en respuesta a un estímulo. Depende de la capacidad de dilatación de las arteriolas coronarias. Una estenosis arterial de la reserva coronaria: a mayor grado de estenosis mayor de la reserva coronaria, con aparición de insuficiencia del riego coronario a menores aumentos de la demanda. Estenosis coronarias entre el 70-80% del lumen no producen déficit de irrigación en condiciones de reposo, pero si hay irrigación insuficiente cuando hay de consumo de O 2 miocárdico.

3 Circulación colateral. Colaterales epicárdicas: cerradas y subdesarrolladas x ausencia de gradiente apertura instantánea x oclusión coronaria 20 a 200μm Comienzan a desarrollarse con estenosis > 70%

4 Causas determinantes de isquemia miocárdica. Por aumento de las demandas (excepcional en un árbol vascular sano). Por disminución del aporte sanguíneo: Causas transitorias: vasoespasmo. Causas permanentes: ATEROESCLEROSIS.» Principal causa de insuficiencia coronaria.

5 ETAPAS DE LA ATEROSCLEROSIS: 1- Activación o disfunción endotelial 2- Formación de la placa: inflamación-sistema inmune 3- Crecimiento de la placa: progresión lenta 4- Complicación de la placa: ruptura de la placa

6 Disfunción Endotelial: Endotelio activado Vasoespasmo Tromboformación/procoagulación Migración y crecimiento de las céls MLV Aumento de la adhesividad plaquetaria Aumento del depósito de los lípidos Aumento de la permeabilidad vascular Oclusión Vascular Remodelación Vascular

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8 1- Activación endotelial COMO? Infiltración y retención con oxidación de la LDL Expresión de genes inflamatorios endoteliales: síntesis y expresión de moléculas de adhesión Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:

9 2- Activación y progresión del proceso inflamatorio: infiltración leucocitaria: rol del MΦ adhesión y penetración monocitos al endotelio dañado generación radicales libres fagocitosis del ox-ldl por monocitos y su activación en céls espumosas, el prototipo celular de la aterosclerosis) respuesta inflamatoria: con secreción citoquinas y Factores de crecimiento. Libby P, Nature 2002; 420:868-74; Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:

10 2- Progresión del proceso inflamatorio: rol de los linfocitos T adhesión y penetración linfocitos T (CD4+, CD8+, NK) al endotelio dañado activación de los linfocitos T en Th1 cuyas citoquinas proinflamatorias (IF ) activan macrófagos aumentado la respuesta inflamatoria. (Th2 sería ateroprotector, aunque con enzimas elastolíticas: lesiones aneurismáticas) Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:

11 3- Crecimiento de la placa: progresión lenta Depende del balance entre los factores proinflamatorios y anti-inflamatorios. Factores de Riesgo Cardiovascular Accidentes menores de la placa: microhemorragias de los neovasos erosiones superficiales PLACA ESTABLE: isquemia silente o sindrome coronario crónico

12 4- Complicación de la placa: RUPTURA Qué placas se rompen? Cómo se rompen? PLACA VULNERABLE: Cápsula fina con escaso colágeno Core lipídico grande con alto contenido en ésteres de colesterol Elevada actividad inflamatoria: placa caliente con muchas células inflamatorias y escasas células musculares lisas. Tasa de apoptosis elevada Alta tasa de neovascularización (vasa vasorum)

13 4- Complicación de la placa: a) 1/3: erosión superficial de placas estenóticas: b) 2/3: Ruptura de la cápsula de placas NO obstructivas: Cél. musculares lisas TROMBO ENDOTELIO Mecanismos Activos: Sobreexpresión de metaloproteasas de la matriz (colagenasas: MMP 1, 2 y 13; gelatinasas: MMP 2 y 9 y elastasas). Inhibición formación cápsula fibrosa Estimulación trombosis Cel.T Proteasas, factores protrombóticos Macrófago Microbios, autoantígenos, moléculas inflamatorias Mastocito Hansson HK, NEngJMed 2005; 352:

14 FSP de los Sd coronarios. La expresión clínica de la ateroesclerosis a nivel miocárdico puede ser por eventos crónicos así como por eventos agudos.

15 Sd coronarios crónicos. Angina estable. Dolor anginoso frente a un aumento de las demandas (ejercicio, estrés). Siempre ante el mismo esfuerzo. Se corresponde con lesión ateromatosa fija, estable, fibrótica.

16 Sd coronarios agudos. Angina inestable e IAM. Son manifestación clínica de obstrucción arterial brusca por formación de trombo sobre placa vulnerable. El IAM implica pérdida de miocitos por necrosis.

17 IAM: tto de reperfusión inmediata. Angioplastia o trombolíticos.

18 Efectos de la isquemia miocárdica. Sobre el metabolismo miocárdico: metabolismo anaerobio, acidosis intracelular, depleción de compuestos de alta energía, generación de radicales libres. Sobre la electrofisiología celular: isquemia provoca disminución del potencial de membrana en reposo y la amplitud y duración del potencial de acción favoreciendo la aparición de arritmias por reentrada. Sobre la contractilidad miocárdica: Isquemia aguda: I- alteración perfusión miocárdica II : alteraciones del metabolismo, ATP y fosfocreatina tisular. III : alteraciones UE y funcionales REVERSIBLES: acumulación lactato, acidosis IC, Ca IC, distorsión tubost y RS, con sensibilidad al Ca. Angor, alteraciones ECG y de las funciones diastólica y sistólica. (si se restablece perfusión: atontamiento miocárdico) IV- >30 : injuria IRREVERSIBLE: necrosis en banda y/o hemorragia intralesional si hubo reperfusión tardía

19 Consecuencias de la isquemia Muerte Celular Atontamiento ISQUEMIA Hibernación Preacondicionamiento Isquémico

20 Atontamiento Disfunción regional persistente luego de reperfusión Zona adyacente al IAM Recuperación en días a semanas Mecanismos: Generación de radicales libres Sobrecarga de Ca ++ sensibilidad de miofilamentos al Ca ++ y pérdida

21 Hibernación Disfunción ventricular por crónica del Q c Puede ser revertido por revascularización Quirurgica bypass coronario Mecánica angioplastia transluminal percutánea Reducción del MVO 2 adecuandose a DO 2 Preserva viabilidad 1/3 pacientes con enf. Coronaria y DVI tienen hibernación Se puede demostrar por estudios de imagen Recuperación en días a meses Mayor tiempo de isquemia, mayor tiempo recuperación

22 Muerte Celular Si no hay reperfusión Necrosis Con reperfusión Necrosis o Apoptosis Subendocardio: lo más sensible Mayor requerimiento energético Mayor EO 2 Menor reserva coronaria Oclusión total sin reperfusión: Necrosis en 15 a 20 minutos en subendocardio Extensión hacia epicardio en 4 a 6 horas

23 Preacondicionamiento Isquémico Isquemia sub- letal preacondiciona al miocardio Retrasa la ocurrencia de muerte, no la impide Tiene dos ventanas de protección Disminuye el tamaño del infarto si existe reperfusión Disminuye el daño por isquemia - reperfusión miocárdica Mediado por receptores de membrana: Adenosina Opiaceos Bradiquinina Involucra: Radicales libres PKC Canales mitocondriales de K + ATP sensibles Imitable farmacológicamente: área importante de investigación

24 Historia de vida de una placa de ateroma Nature. 2002; 420:

25 ECG normal. Actividad eléctrica cardíaca

26 Isquemia Necrosis Lesión

27 A- Normal. B- onda de lesión subepicárdica. C- onda Q de necrosis D- profundización onda Q, onda de lesión subepicárdica y aparición ondas de isquemia subepicárdica. E- a la semana, solo ondas Q y T negativas. F- al mes si hay buena evolución quedan las Q y desaparece el sufrimiento isquémico.

28 MUCHAS GRACIAS!