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1 PROYECTO DE INVESTIGACIÓN CS RAFALAFENA Elena Herrero Selma Eloy Claramonte Gual (R4 MFyC) Tutores: M. Batalla Sales Mª D. Aicart Bort Mª J. Monedero Mira

2 Impacto de una intervención n educativa para mejorar el cumplimiento terapéutico en Atención n Primaria

3 DEFINICIÓN El Cumplimiento Terapéutico se define como el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario 1 Se gasta mucho esfuerzo y dinero en investigar la eficacia de los fármacos en la enfermedad, pero nadie se preocupa si el paciente los toma o no Haynes RB. A critical review of the determinats of patient compliance with therapeutic regimens. En:Sackett DL, Haynes RB. eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore; John Hopkins University Press:1976. p Blackwell B. Treatment adherence. Br J Psychiatry 1976; 129:

4 INTRODUCCIÓN El incumplimiento terapéutico es un concepto complejo y multifactorial que deriva: Del paciente Del personal sanitario De la relación médicopaciente Del entorno familiar y social Del régimen terapéutico De la enfermedad La enfermedad se puede comprender ya que sus causas se encuentran en el ámbito de la naturaleza (Hipócrates, siglo V a.c.). 3. Márquez Contreras, E., Gil Guillén, V. Variables que influye en el incumplimiento del tratamiento farmacológico. En Cumplimiento terapéutico en HTA. Actualizaciones. Vol1. Núm 2. Septiembre 2004.

5 JUSTIFICACIÓN La prevalencia de incumplimiento en enfermedades crónicas oscila entre el 16 y el 75% 3, 4 con una gran variabilidad según el método de medida utilizado. El incumplimiento terapéutico es frecuente en las enfermedades crónicas 5. Esta baja adherencia al tratamiento es debida a la ausencia de síntomas, al miedo a las reacciones adversas, al desconocimiento de la enfermedad, así como al desacuerdo con la necesidad de tratamiento o el coste de los mismos García Navarro MD, Orozco D, Gil V, Carratalá C, Terol C, Merino J. Relación entre cumplimiento farmacológico y grado de control en pacientes con hipertensión, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc) 2001; 116: García-Reyes Ramos M, López-Torres Hidalgo J, Ramos García E, Alcarria Rozalén A, Fernández Olano C, López Verdejo MA. Cumplimiento terapéutico en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Med Clin (Barc) 2002; 118: Cuena boy R, Ortiz de Apodaca Ruiz MA. Incumplimiento terapéutico ambulatorio en ancianos tratados con digoxina. Aten Primaria 1998;21: Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Med Care 1975; 13:10-24

6 JUSTIFICACIÓN La falta de Cumplimiento Terapéutico (CT) es uno de los principales factores responsables de las diferencias entre los resultados de los ensayos clínicos y la efectividad real encontrada en la práctica clínica diaria 7. La falta de adhesión, por tanto, reduce los beneficios y eficacia de los tratamientos prescritos dando lugar a un aumento de la morbi mortalidad y de lo costos de la asistencia sanitaria Basterra Gabarró, M. El cumplimiento terapéutico. Pharm Care Esp 1999; 1: Donabedian A, Rosenfeld L. Follow-up study of chronically ill patients discharged from hospitals. J Chron Dis 1964;17:847-62

7 OBJETIVO PRINCIPAL Valorar el impacto de una intervención educativa en pacientes con enfermedades de largo tratamiento, en lo que refiere al cumplimiento terapéutico. Estimar la prevalencia de CT estratificada por patología, edad y sexo.

8 HIPÓTESIS 1. La prevalencia de incumplimiento terapéutico se sitúa alrededor de un 30% en nuestro centro de salud. 2. Con una intervención educativa, aumenta la cumplimentación terapéutica.

9 METODOLOGÍA Diseño: ECA sin medicación a Ámbito: CAP Urbano a. Jiménez Villa, J., Argimon Pallàs, J. M. Análisis e interpretación de un ensayo Clínico. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2009;16: b. Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials. 3 rd. ed. New York: Springer Verlag; c. Hennekens CH., Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston : Little Brown and Company; d. Hulley SB, Cummings Sr. Designing clinical research. 2 nd. ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.

10 METODOLOGIA Población: Pacientes mayores de 15 años de edad, en tratamiento crónico oral, pertenecientes a 9 consultas jerarquizadas de AP (N =4993). Criterios de inclusión: Mayores de 15 años diagnosticados según el sistema de historia clínica informatizada Abucasis II de: HTA (CIE-9 401) y/o Diabetes Mellitus (CIE-9 250) y/o Artrosis (CIE-9 715) y/o EPOC (CIE-9 491) Criterios de exclusión: institucionalizados, demencia, patología psiquiátrica grave o enfermedad terminal.

11 CALCULO DE LA MUESTRA Muestreo por aleatorización estratificada (por patología)

12 POBLACION TOTAL N = EPOC (n = 305 ) HTA (n = 2391) DM (n = 968) Artrosis (n = 1329) POBLACION DE ESTUDIO N = 4993 GRUPO CONTROL n = 67 GRUPO EXPERIMENTAL n = 67 PERDIDAS 15% n = 79 n = 79 N = N [1/(1 R)]

13 METODOLOGÍA Variables: edad, sexo, nivel de instrucción, nivel socioeconómico, asignación farmacéutica, número de habitantes en la casa; test de Haynes y Sackett y test de Morinsky-Green. Test de Morinsky-Green En este test se considera cumplidor a aquel que responde de forma correcta a las siguientes cuatro preguntas realizadas, entremezcladas de forma cordial, durante una conversación sobre su enfermedad: - Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? - Los toma a la hora indicada? - Deja de tomar su medicación cuando se encuentra bien? - Deja usted de tomarlos si alguna vez le sientan mal? Test del cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett Este test consta de dos partes. La primera consiste en evitar una pregunta directa al paciente sobre la toma de la medicación, pues directamente contestaría que sí la toma. Para ello, en el entorno de una amable conversación le haríamos ver la dificultad que los pacientes tienen en tomar su medicación, introduciendo la siguiente frase: «La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos», y posteriormente y como segunda pregunta: «Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?» En caso de respuesta afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos tomados en el último mes. Se considera cumplidor aquel cuyo porcentaje de cumplimiento autocomunicado se sitúa en el %.

14 METODOLOGIA Recogida de datos: Encuesta validada de adherencia al tratamiento, base de datos Office Access. Del 1 Abril del 2009 al 1 de Marzo de 2010

15 INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN Vamos a sus domicilios y valoramos cumplimentación terapéutica. Vamos a sus domicilios y valoramos cumplimentación terapéutica. Hacemos intervención educativa, explicando cada una de sus patologías. Volvemos a los 3-6 meses para comprobar cumplimentación.

16 INTERVENCIÓN N EDUCATIVA Se han editado 4 hojas de recomendación en formato díptico según las GPC y recomendaciones para pacientes de diversas sociedades científicas nacionales e internacionales.

17 Recomendaciones Artrosis

18 Recomendaciones EPOC

19 Recomendaciones Diabetes

20 Recomendaciones HTA

21 METODOLOGÍA Estrategia de búsqueda bibliográfica: MedLine.Términos MeSH: Medication adherence. Educational outreach. Cochrane Library plus: Cumplimiento terapéutico Adherencia Botiquín Fuentes de financiación: Solicitada beca FIS. Conflicto de interés: ninguno Limitaciones: CLT Época estival Conflicto bioético: Requeriremos consentimiento informado verbal

22 CRONOGRAMA ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO Preparación de plantillas, organización 1ª visita con recogida de datos e intervención educativa en domicilio a la muestra elegida 2ª visita para valoración de la cumplimentación e intervención educativa. Análisis estadístico y de resultados ABRIL 15/04/ /04/2010 MAYO JUNIO Conclusiones Presentación del Proyecto

23 RESULTADOS

24 Haynes y Sackett PREVALENCIA GENERAL de CT ,62 56,91 51,38 43,09 1a visita 2a visita 10 0 Cumplidor No cumplidor CUMPLIDORES NO CUMPLIDORES PORCENTAJE IC 95 % PORCENTAJE IC 95 % HAYNES Y SACKETT 1ª visita HAYNES Y SACKETT 2ª visita % ± % ± % ± % ± 7.49

25 ESTRATIFICACIÓN POR SEXO CUMPLIDORES CUMPLIDORES NO CUMPLIDORES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES CUMPLIDORES NO CUMPLIDORES 31 63

26 ESTRATIFICACIÓN POR EDAD CUMPLIDORES NO CUMPLIDORES MODA MEDIANA MEDIA ,45 IC 95% 70,95 ± 2,2 67,55 ± 2,33

27 CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA 60% CT EN DIABÉTICOS IC 95% 40,43 ± 15,09 CUMPLIDOR INCUMPLIDOR CT EN HIPERTENSOS IC 95% 58,82 ± 14,49 41% CUMPLIDOR INCUMPLIDOR 40% 59%

28 CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA

29 CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA 49% 2ª VISITA ARTROSIS IC 95% 51,11 ± 15,72 51% CUMPLIDOR NO CUMPLIDOR

30 CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA CT EN DIABÉTICOS IC 95% 40,43 ± 15,09 2ª VISITA DM IC 95 % 49,94 ± 15,36 60% CUMPLIDOR INCUMPLIDOR 49% CUMPLIDOR NO CUMPLIDOR 51% 40%

31 CUMPLIMIENTO POR PATOLOGÍA CT EN HIPERTENSOS IC 95 % 58,82 ± 14,49 41% CUMPLIDOR INCUMPLIDOR 29% 2ª VISITA HTA IC 95 % 70,59 ± 13,49 Cumplidores No cumplidores 59% 71%

32 Xi 2 Cump. No Cump Expuestos No expuestos Total Total Estimación IC(95,0%) Riesgo en expuestos 0, Riesgo en no expuestos 0, Riesgo relativo 1, , , (Katz) Diferencia de riesgos 0, , , Odds ratio 2, , , (Woolf) 1, , (Cornfield) Prueba Ji-cuadrado de asociación Estadístico Valor p Sin corrección 6,3194 0,0119 Corrección de Yates 5,5841 0,0181 Prueba exacta de Fisher Valor p Unilateral 0,0089 Bilateral 0,0157

33 CONCLUSIONES

34 CONCLUSIONES Una intervención educativa mejora el CT. La prevalencia de incumplimiento terapéutico es mayor al esperado (51.38 ± 7.56 y ± 7.49). Mejorar el CT en las patologías crónicas es posible desde el EAP.

35 CONCLUSIÓN FINAL Se gasta mucho esfuerzo y dinero en investigar la eficacia de los fármacos en la enfermedad, pero nadie se preocupa si el paciente los toma o no 2. El Incumplimiento terapéutico (ict) es uno de los principales factores responsables de las diferencias entre los resultados de los ensayos clínicos y la efectividad real encontrada en la práctica clínica diaria 7.

36 G R A C I A S

37

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