Procesos de cambio en la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para adolescentes con depresión. Natalie Rodríguez Quintana

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1 Procesos de cambio en la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para adolescentes con depresión Natalie Rodríguez Quintana Mentor: Guillermo Bernal, Ph.D.

2 Índice I. Agradecimientos.4 II. Resumen..5 III. Introducción a) Alianza terapéutica..6-9 b) Competencia terapéutica c) Adherencia al tratamiento y comportamientos del terapeuta d) Terapia Cognitivo-Conductual..3 e) Justificación.3-4 f) Hipótesis 4 IV. Método.5-8 a) Participantes..5 b) Instrumentos.5-7 i) Working Alliance Inventory-Observer- Short..5-6 ii) iii) iv) Cognitive Therapy Scale... 6 Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale Children s Depression Inventory... 7 c) Procedimiento...7 d) Diseño...8 e) Análisis..8 V. Resultados 9-2 a) Descripción de la muestra.9 b) Análisis de efectos principales.9-2 i) Sesión

3 ii) iii) Sesión Sesión 9.2 VI. Discusión a) Direcciones futuras b) Limitaciones.. 25 c) Fortalezas VII. VIII. Conclusión Referencias IX. Tablas X. Figuras.35-4 XI. Apéndices a) Working Alliance Inventory-Observer Short 43 b) Cognitive Therapy Scale c) Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale d) Children s Depression Inventory.58-60

4 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 4 Agradecimientos Me gustaría agradecer a mi familia por el apoyo incondicional durante todo mi proceso académico. Mi familia, en especial mis padres, siempre le ha puesto un gran énfasis a la educación y sé que gracias a ellos todos mis logros hasta el momento han sido posibles. También, agradezco a mi hermano mayor por ser un modelo a seguir y a mi hermana menor por darme una razón por esforzarme al máximo todos los días de mi vida. También, quisiera agradecer el apoyo de todos los miembros del Programa COR (Dr. Guillermo Bernal, Dr. Giovanni Tirado Santiago, Dra. Ana Isabel Álvarez y los estudiantes). Gracias a ellos he podido crecer en el ámbito investigativo y académico. Ellos me han brindado las herramientas necesarias para poder llevar a cabo esta investigación. Gracias a todos por su apoyo y mentoría continua. Específicamente, agradezco a mi mentor, el Dr. Guillermo Bernal, por el entusiasmo de desarrollar este proyecto investigativo junto a mí. Gracias a él, he podido desarrollar una tesina sobre un tema que me apasiona y que estoy segura ha guiado mis intereses investigativos en el área de la Psicología Clínica. Muchas gracias por permitirme aprovechar todas las oportunidades que se me han presentado. Finalmente, agradezco al Programa de Honor (Dr. Carlos Ramos, Dra. Idsa Alegría, Dr. Luis Cámara y Addilia Quiñones) por permitir desarrollarme como una estudiante de honor y por dar luz verde a continuar con este proyecto de investigación. Gracias a todos!

5 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 5 Resumen Los procesos de cambio en la psicoterapia examinan los mecanismos que aportan a entender cómo y por qué funciona la terapia. En este estudio se midió la competencia terapéutica, la alianza terapéutica, la adherencia al tratamiento y algunos comportamientos del terapeuta y se compararon con los resultados terapéuticos. Se utilizaron los videos de casos extremos de adolescentes con depresión que participaron de TCC. Los instrumentos utilizados fueron el Working Alliance Inventory-Observer-Short, Cognitive Therapy Scale y el Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale. Se hizo una elección de casos extremos (positivos y negativos) (n = 33). Los observadores fueron adiestrados y midieron las variables en las sesiones 3, 5 y 9 de cada caso. Se hicieron análisis de regresión simple y múltiple y pruebas t independientes. Los resultados demuestran que estas variables tienen una influencia en los resultados terapéuticos lo cual tiene varias implicaciones clínicas. Palabras clave: Procesos de cambio, Terapia Cognitiva-Conductual, Depresión, Adolescentes

6 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 6 Procesos de cambio en la Terapia Cognitiva-Conductual para adolescentes con depresión Introducción La investigación de procesos en la psicoterapia examina la interacción, mecanismos y patrones de los sistemas del cliente y el terapeuta. Básicamente, se trata de identificar los ingredientes básicos de la terapia y qué sucede en ese ambiente para provocar un cambio positivo o negativo. Lo que se busca es entender por qué y cómo la psicoterapia funciona o no. Estos componentes que ocurren durante la terapia son conocidos como los procesos de cambio. Debido a las grabaciones de sesiones de terapia es posible estudiar el cambio en la terapia ya que provee acceso a la dimensión dentro de la terapia que puede ser evaluada por un observador (Greenberg & Pinsof, 986). Algunos componentes de cambio son el rapport, número de sesiones, entre otros. Particularmente, este estudio busca evaluar la competencia terapéutica, la alianza terapéutica, adherencia al tratamiento y comportamientos del terapeuta para ver su relación con los resultados terapéuticos. La alianza terapéutica La alianza psicoterapéutica es un término que busca enmarcar la relación que tienen el cliente y el terapeuta como un sistema. No hay una definición universal sobre la alianza en la literatura, sino un diverso número de constructos. De todas formas, estos constructos presentan elementos en común (Horvath, 200). El concepto comenzó con Freud (92), el cual resalta la importancia de la relación entre cliente y terapeuta en el psicoanálisis por la transferencia y contratransferencia. Desde entonces, otros autores señalan que la relación terapéutica juega un papel importante en los otros tipos de psicoterapia. Luborsky (976) explica la alianza tipo uno y tipo dos: la tipo uno consiste en que el cliente ve al terapeuta como una posible ayuda y en la tipo dos el cliente tiene fe en el proceso terapéutico y un compromiso con la terapia. El concepto de

7 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 7 alianza más utilizado ha sido el modelo de Bordin (975) que abarca tres aspectos: el acuerdo en metas establecidas, el acuerdo en las tareas de la terapia y la relación o vínculo afectivo, modelo que será utilizado en este estudio. Un factor importante de la alianza es que se ha reconocido como un elemento común en todas las psicoterapias, no es exclusiva de ninguna orientación teórica aunque si varían en las técnicas empleadas para desarrollarla y mantenerla. Varios estudios han concluido que la alianza es un componente y proceso de cambio importante en la psicoterapia. Por ejemplo, una investigación que evaluó los factores asociados a la efectividad terapéutica encontró que con una mejor alianza hay un mayor número de sesiones atendidas, lo cual es beneficioso para el cliente (Bernal, Bonilla, Padilla-Cotto, & Pérez-Prado, 998). Por otro lado, el mismo estudio también encontró que con una mejor alianza hay mayor reducción de síntomas. Es decir, las personas que tenían una mejor alianza tenían mejores resultados terapéuticos. Específicamente, un meta-análisis que incluye 20 estudios sobre la alianza psicoterapéutica en adultos encontró una relación moderada entre la alianza y el resultado psicoterapéutico y que el cambio en la alianza a través del tiempo está asociado con resultados positivos, comparado con una línea estable en el patrón de la alianza. También, se confirmó la relación entre la alianza y los resultados terapéuticos para diferentes tipos de psicoterapias (Horvath, 200). En otras palabras, se puede concluir que la alianza es un proceso de cambio común a todas las psicoterapias, que tiene potencial de predecir los resultados terapéuticos y que a mayor alianza, mayor el beneficio y menor sintomatología. Específicamente, uno de los retos mayores en la alianza psicoterapéutica en niños y adolescentes es la falta de investigación pues se les ha dado más importancia a los adultos en este tópico. Al igual que en los adultos, se llevó a cabo un meta-análisis de 26 estudios que confirma

8 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 8 que la relación que hay entre la alianza terapéutica y los resultados de la terapia en jóvenes es una positiva (Shirk & Karver, 200). Al igual que con los adultos, se puede observar que cuando hay mayor alianza, los resultados de la terapia serán mejores. Por otro lado, una investigación que desarrolló una escala para medir la alianza y que luego la midió recalcó que tanto la alianza con los niños como con los padres puede ser clave para obtener buenos resultados terapéuticos (McLeod & Weisz, 2005). Los mismos autores concluyen que la alianza tiene un rol muy importante en los resultados de terapia con niños. Específicamente, en la TCC se pueden observar ciertas características relacionadas a la alianza terapéutica. Por ejemplo, en un trabajo que evaluaba la relación entre la alianza y los resultados terapéuticos en TCC con niños con trastornos de ansiedad se menciona que una fuerte alianza al principio del tratamiento predijo mejores resultados a mitad del tratamiento y mejor satisfacción terapéutica (indicada por los padres) luego del tratamiento (Chiu, McLeod, Har, & Wood, 2009). De todas formas, a pesar de que no fue estadísticamente significativo, si hubo un cambio en la alianza desde el principio al final del tratamiento. Se veía una relación positiva entre la alianza y los resultados terapéuticos. Un trabajo que examinó los diferentes componentes de la alianza evaluó la alianza temprano en el tratamiento y los cambios en síntomas de depresión contra la alianza evaluada tarde en el tratamiento y los cambios en los síntomas de depresión. Este proyecto encontró que quizás lo importante en la alianza es el acuerdo entre tareas y metas de la terapia para reducir síntomas y que el vínculo es una consecuencia y no una causa de la misma (Webb & DeRubeis, 200). Por otro lado, una investigación que examinó las relaciones predictivas entre la alianza terapéutica y los resultados en la TCC con adolescentes con depresión encontró que hay

9 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 9 asociaciones significativas entre la alianza reportada por el adolescente y el cambio en síntomas depresivos. Sin embargo, la alianza reportada por el terapeuta solo fue marginalmente relacionada a los resultados terapéuticos. De todas formas, se puede concluir que la alianza tiene cierto impacto en los resultados finales de la TCC en adolescentes con depresión (Shirk, Gudmundsen, Kaplinski, & McMakin, 2008). No son muchos los estudios que se han hecho sobre la alianza en poblaciones específicamente latinas. En Puerto Rico, dos estudios fueron identificados. Una de ellas buscaba desarrollar una escala en español pertinente para medir la alianza (Bernal, Padilla, Pérez-Prado, & Bonilla, 999). Utilizando la Escala de Alianza Psicoterapéutica Integrativa (EAPI) y la Escala de Alianza Psicoterapéutica (EAP) se hizo un análisis de factores y no se encontró evidencia para apoyar la estructura de las tres dimensiones de las cuales Bordin (975) habla (vínculo, tares y metas), sino dos factores: relación y afirmación terapéutica. En base a esto, se desarrolló una escala de 0 reactivos (AP-0) tomados de las dos escalas anteriores para medir la alianza terapéutica. El otro estudio en Puerto Rico intentó buscar la relación entre la alianza y los resultados terapéuticos en la Terapia Intergeneracional de Familia (IFT) (Bernal, Bonilla, Álvarez, & Greaux, 993). Los resultados de dicha investigación demostraron que una alianza fuerte puede predecir reducción en sintomatología depresiva en este tipo de tratamiento. También el estudio encontró que el concepto de alianza de Bordin (975) es un constructo medible. Competencia terapéutica La competencia terapéutica es un elemento fundamental para que se den los procesos de cambio en la psicoterapia. No tiene una definición unificadora pero la mayoría de los estudios que la evalúan la identifican como la habilidad del terapeuta en proveer un buen ambiente de

10 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 0 terapia, conceptuando el malestar y problemas del cliente en un marco específico y poder proveer métodos y técnicas consistentes con las metas del tratamiento. Las evaluaciones de competencia terapéutica son evaluadas por jueces externos que conocen sobre los requisitos de la terapia (Shaw et al., 999). Generalmente, se enfocan mayormente en la habilidad del terapeuta en implementar la terapia (Weck, Hilling, Schermelleh-Engel, Rudari, & Stangier, 20). A pesar de esto, otros indican que la competencia terapéutica es un concepto variable que puede cambiar a través del tiempo dependiendo del contexto y la situación que esté ocurriendo en la terapia (Kazantzis, 2003). Específicamente, una revisión del concepto de competencia fue llevada a cabo por Kazantzis (2003). En su estudio, el autor presenta algunas dificultades que se han identificado con la evaluación del concepto de competencia terapéutica. Algo en lo que sí está de acuerdo es que ha habido resultados mixtos en la literatura y que todavía hacen falta muchos estudios empíricos para poder evaluar la relación de esta variable con los resultados terapéuticos en la TCC en particular. Más a fondo, hay autores que señalan que para lograr obtener una evaluación alta de competencia se deben tomar en cuenta otros conceptos tales como la adherencia al tratamiento y la alianza, entre otros (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 979). A pesar de esto, un estudio que además de probar que la competencia tiene una relación con los resultados de la terapia, dictamina que es independiente de otros conceptos como la alianza (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy, & Barkham, 2004). Específicamente, el estudio de Shaw, et al. (999) examina las evaluaciones de competencia terapéutica y su relación a los resultados terapéuticos de la Terapia Cognitiva para la depresión. Dicho estudio encontró una relación (aunque no muy fuerte) en la reducción de

11 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA sintomatología depresiva y la competencia terapéutica. Además, encontró que el factor más importante de la competencia fue la habilidad del terapeuta para poder darle una estructura a la terapia. Otro estudio que intento replicar el trabajo de Shaw, et al. (999) también encontró una relación positiva entre la competencia terapéutica y los resultados terapéuticos en la TCC para la depresión (Trepka, et al., 2004). En su proyecto lograron identificar que no todos los terapeutas tenían el mismo grado de competencia y que era claro que los que tenían una mayor puntuación, igual tenían mejores resultados al final del tratamiento. Esto demuestra la importancia que tiene tomar en consideración factores individuales de los terapeutas. Similarmente, ha habido otros estudios que han intentado evaluar la relación de la competencia terapéutica con los resultados de la psicoterapia, especialmente la TCC. Las conclusiones de estos estudios se contradicen pues unos recalcan que la competencia no tiene un impacto en los resultados pero otros evidencian que sí, como los anteriormente mencionados. Un meta-análisis reciente de 7 estudios sobre la relación entre la competencia y los resultados terapéuticos demuestra que una variabilidad en competencia terapéutica no estaba relacionada a los resultados el cliente (Webb, DeRubeis, & Barber, 200). Es decir, el estudio concluye que la competencia terapéutica no tiene un efecto en los resultados terapéuticos (ya sea positivo o negativo). A pesar de esto, otro grupo de investigadores encontró que la competencia terapéutica lograba predecir el cambio en síntomas de sesión a sesión temprano en el tratamiento (Strunk, Brotman, DeRubeis, & Hollon, 200). También, un estudio en TCC para la depresión encontró que también hay una relación positiva entre la competencia terapéutica y que los resultados en general eran mejores a pesar de alta comorbilidad en los clientes (Kuyken & Tsivrikos, 2009). A pesar de examinar la literatura, no fue posible identificar algún estudio sobre competencia terapéutica en niños o adolescentes. Inclusive, tampoco hubo resultados de

12 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 2 investigaciones hechas particularmente en alguna población latina ni algún proyecto hecho en Puerto Rico. Adherencia al tratamiento y comportamientos del terapeuta La adherencia al tratamiento, al igual que la alianza y la competencia, es un elemento fundamental para que el proceso de terapia se dé y es muy común en las terapias manualizadas como la TCC. Según Webb y colegas (200) la adherencia al tratamiento se refiere al grado en que un terapeuta lleva a cabo una terapia con las técnicas y métodos referentes a la teoría por la cual se guía la terapia. Dicho estudio presenta un meta-análisis sobre adherencia al tratamiento en el cual se concluye que la adherencia no tiene un impacto significativo en los resultados terapéuticos. De todas formas, a través de la literatura se ha podido observar que otros estudios confirman que la adherencia produce mejores resultados terapéuticos. Por ejemplo, un estudio que examina la relación de la adherencia con los resultados terapéuticos en adolescentes con problemas externalizantes, internalizantes y de drogas indica que con mayor adherencia se podía predecir mejor los resultados terapéuticos de terapia individual y familiar (Hogue et al., 2008). Otra investigación que busca ver el impacto de la adherencia en el tratamiento para abusos de drogas indica que mientras la alianza es mayor, la adherencia no tiene un impacto significativo en los resultados, pero cuando la alianza no es muy fuerte, la adherencia sí tiene un efecto positivo y significativo en los resultados del tratamiento (Barber et al., 2006). Es decir, que en casos en los cuales no haya una fuerte alianza, lo que va a importar mayormente es la adherencia al tratamiento. Del mismo modo, otro estudio que examinaba la adherencia a la TC y su rol predictivo de los resultados terapéuticos para la depresión encontró varios resultados que apoyan una relación

13 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 3 positiva entre ambas variables (Strunk, Brotman, & DeRubeis, 200). Dicho estudio encontró que los métodos cognitivos y negociar y estructurar la terapia lograban predecir mejoramiento en la sintomatología depresiva. En otras palabras, hay varios componentes de la adherencia que logran predecir dichas respuestas. Al igual que con la variable de competencia terapéutica, no se encontraron estudios sobre adherencia y comportamientos del terapeuta en poblaciones latinas o puertorriqueñas, y mucho menos en adolescentes o niños de estos grupos. Interesantemente, no se encontró algún llamado en la literatura que indique que sea necesario. De todas formas, para comprender cómo funciona y por qué funciona la TCC en adolescentes puertorriqueños con depresión es de suma importancia estudiar este concepto y saber cuáles mecanismos y técnicas son los que están relacionados al cambio terapéutico. Terapia Cognitiva-Conductual para adolescentes puertorriqueños/as con depresión La TCC se destaca por enfatizar en la interacción de los pensamientos, sentimientos y acciones. Con este propósito, la terapia se estructura en base a tres módulos que se llevan a cabo en cuatro sesiones. El primer módulo de la TCC es sobre pensamientos (sesiones -4) y busca trabajar con cómo los pensamientos afectan las acciones del cliente. El segundo módulo es sobre actividades (sesiones 5-8) y se ocupa de explicar cómo las actividades afectan el ánimo del cliente. El tercer módulo trabaja con las relaciones interpersonales (sesiones 9-2) y ayuda al cliente a entender cómo las relaciones interpersonales afectan el estado de ánimo del cliente (Rosselló & Bernal, 2007). Justificación Como visto anteriormente, se puede dar a entender que la investigación en relación a alianza terapéutica, la competencia terapéutica, la adherencia y los comportamientos del

14 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 4 terapeuta aún requiere de más estudios, particularmente en la población que este proyecto de investigación está estudiando. La falta de estudios en esta área en poblaciones latinas y niños y adolescentes es una problemática. Es por eso que este estudio se pregunta si estos procesos de cambio influyen en los resultados terapéuticos, específicamente los casos extremos, en adolescentes con depresión tratados con TCC. La depresión mayor en los adolescentes puertorriqueños se ha visto que tiene una prevalencia preocupante de entre 4-5% (González-Tejera et al., 2005). Es por esto que es de suma importancia poder estudiar los tratamientos que tratan dicha condición. Al poder entender los procesos de cambio dentro de una de las terapias más efectivas llevará a poder comprender cómo y por qué esta terapia funciona. Al saber cuáles son los componentes que son más eficientes para mejorar la sintomatología depresiva en adolescentes se podrán hacer ajustes a los modelos terapéuticos. Esto permitirá que los tratamientos sean más efectivos y que los adolescentes tengan las herramientas, técnicas y habilidades necesarias para poder hacer frente a este trastorno y así disminuir la sintomatología actual del trastorno y también la recurrencia del mismo. Hipótesis La hipótesis principal del estudio es que tanto la alianza, competencia terapéutica, adherencia y comportamientos del terapeuta tendrán una relación con los resultados extremos de la TCC para adolescentes con depresión de manera positiva o negativa. Es decir, a mayor puntuación en estas variables, mejores resultados terapéuticos y a menor puntuación, menores resultados terapéuticos.

15 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 5 Método La muestra de este estudio fue tomada del Proyecto de Tratamiento, Avalúo, y Recursos para Adolescentes (TARA) cuyo propósito era evaluar la eficacia y la efectividad de la TCC con talleres psicoeducativos para padres (TEPSI) y la TCC sola en la reducción de la sintomatología de depresión en los adolescentes de 3-7 años. También, evaluaba la eficacia de la TCC en adolescentes con trastornos comorbidos a la depresión como trastornos de ansiedad. El Proyecto TARA ya ha llegado a su culminación pero este proyecto retomó los videos de sesiones psicoterapéuticas para poder ser evaluados. Participantes Los participantes de este estudio son 33 casos extremos del Proyecto TARA. Los casos extremos se refieren a los participantes que más mejoraron y los que menos mejoraron o empeoraron con la TCC. Se eligió el 20% de los casos extremos con mayor tamaño del efecto y el 20% con el menor tamaño del efecto para evaluar los videos de su respectiva psicoterapia. El tamaño del efecto busca evaluar la relación entre los síntomas de depresión entre el pre- y posttratamiento. Mientras mayor el tamaño del efecto, mejores resultados terapéuticos y mientras menor tamaño del efecto, peores resultados terapéuticos. El grupo de extremos positivos consistió de 7 casos y el de extremos negativos de 6 casos. Instrumentos Working Alliance Inventory-Form O-Short (WAI-O-S; Horvath, 990): El WAI-O-S se utiliza para medir la alianza psicoterapéutica entre el paciente y el cliente desde la perspectiva de observador. Esta medida se basa en la conceptuación de la alianza de Bordin (975) que consiste de tres partes: metas, tareas y vínculo. La misma es una versión reducida de 2 reactivos que se miden en una escala Likert de seis puntos (-6). La versión original contiene 36 reactivos.

16 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 6 Estos reactivos se dividen en tres subescalas (metas, tareas, vínculo) de cuatro reactivos cada una. Ejemplos de los reactivos son The client feels confident in the therapist s ability to help the client, The client and therapist have different ideas about what the client s real problems are, entre otros. El WAI-O-S ha demostrado previamente tener una buena confiabilidad (γ = 0.8; Gelfand & DeRubeis, manuscrito sin publicar). Cognitive Therapy Scale (CTS; Young & Beck, 980). El CTS mide la competencia terapéutica en la TC para la depresión. Esta escala es calificada por observadores. Contiene ítems y está dividida en dos sub-escalas: habilidades terapéuticas generales y habilidades especificas de la TC. La primera hace preguntas sobre agenda, retroalimentación, efectividad interpersonal, colaboración, entre otras. La segunda subescala está compuesta de reactivos que evalúan enfoque en cogniciones y comportamientos claves, estrategias de cambio, aplicación de técnicas cognitivo-conductuales y calidad de las tareas asignadas. Todos los ítems se miden con una escala Likert de siete puntos (0-6). Los valores se asocian a descripciones concretas y existe un manual para el instrumento. Entre los reactivos se encuentran preguntas sobre la agenda, efectividad interpersonal, asignación, etc. Se ha encontrado un rango de confiabilidad entre (Vallis, Shaw, & Dobson, 986). Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale (CSPRS; Hollon et al., 988). La CSPRS se construyó inicialmente para poder comparar diferentes tipos de terapias para la depresión. Con la misma también se logran evaluar diferentes comportamientos del terapeuta, al igual que la adherencia a la TCC. La escala original consiste de 96 reactivos que se miden con una escala Likert de siete puntos (-7). En este estudio se utilizarán cuatro de sus ocho subescalas: Cognitive Therapy (R = 0.88), facilitative conditions (R = 0.49), explicit directiveness (R = 0.60) y tangential Cognitive Therapy (R = 0.7). Las mismas tienen 28, 8, 4

17 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 7 y 4 reactivos, respectivamente. Ejemplos de algunos reactivos son: Involvement: How involved was the therapist?, Recording thoughts: Did the therapist encourage the client to record thoughts between sessions or review the client s records of his/her thoughts?, Warmth: Did the therapist convey warmth?, entre otros. Children s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 983; Rosselló et al., 992). Este instrumento de auto-informe se utiliza para evaluar la presencia y severidad de sintomatología depresiva en niños y adolescentes. El mismo se constituye de 27 reactivos de tres opciones cada uno. El mismo fue utilizado como la medida de sintomatología depresiva en el estudio principal del Proyecto TARA. Procedimiento Se hizo una selección de casos extremos identificando los casos positivos y los casos negativos que podrían ser utilizados en el estudio. Hubo dos evaluadores de las sesiones terapéuticas en videos que pasaron por un periodo extenso de adiestramiento (noviembre 20- marzo 202). Dicho adiestramiento contó con la revisión de los instrumentos, revisión de los manuales de los instrumentos y conocimiento sobre los conceptos a evaluarse. Luego de esto, se evaluaron 0 grabaciones digitales independientemente (30% de la muestra) y se calcularon los índices de confiablidad entre ambos evaluadores. Todas las escalas obtuvieron un ICC mayor de 0.80 lo cual indica alta confiabilidad entre ambos evaluadores y para el WAI-O-S el ICC = 0.84, para el CTS el ICC = 0.89 y para el CSPRS el ICC = Los dos evaluadores midieron los procesos de cambio con los instrumentos seleccionados en la tercera, quinta y novena sesión observando los videos de los casos extremos del Proyecto TARA. Luego, los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS 7 para evaluar la relación de las variables de interés con los resultados terapéuticos.

18 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 8 Diseño Esta investigación consiste de 33 casos extremos. El propósito del mismo fue poder observar y analizar los procesos de cambio de las psicoterapias que han mejorado y otras que han empeorado o no mejorado lo suficiente. Para esto fue necesario elegir casos específicos y opuestos para lograr entender los procesos y características que pudieron influir en el resultado positivo o negativo de la TCC. Se examinaron los cambios en la alianza psicoterapéutica, la competencia terapéutica, la adherencia y comportamientos del terapeuta en las sesiones 3, 5, y 9. Se eligieron estas sesiones ya que ahí se midió la sintomatología depresiva y también pertenecen a diferentes módulos de la TCC. También, se evaluaron los síntomas de depresión según el CDI para examinar la relación entre mejoría o deterioro en síntomas y los procesos de cambio. Esto permitió evaluar cuáles procesos de cambio tienen un efecto en los resultados terapéuticos. Análisis Los análisis de este estudio consistirán de pruebas t independientes y regresiones lineares simples y múltiples. Las pruebas t independientes permitirán examinar las diferencias entre los dos grupos en las variables demográficas y de interés. Del mismo modo, las regresiones simples y múltiples permitirán evaluar el nivel de predicción de las variables de alianza, competencia, adherencia y comportamientos del terapeuta en los resultados positivos y negativos de la TCC utilizando como variable independiente el cambio terapéutica del pre- al post- tratamiento. Se utilizará la regresión simple cuando se evalúen los casos extremos por separados y la regresión múltiple cuando se utilice la muestra completa en el mismo análisis.

19 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 9 Resultados Descripción de la muestra La muestra se compone de 33 casos extremos, 7 positivos y 6 negativos. La edad de los participantes fluctúan entre 2 y 7 años ( = 4.73, S.D. =.485). Hubo un total de 22 féminas (66.6%) y varones (33.3%). En el pre-tratamiento, el 36.4% de los adolescentes tenía un solo diagnóstico, 30.3% tenían dos, 9.% tenían tres, 5.2% tenían cuatro y 9.% tenían cinco. No se vieron diferencias significativas entre ambos grupos en estas variables. En total, según el cambio terapéutico, los participantes mejoraron 8.8 en sintomatología depresiva (S.D. =.489). El promedio general de la sintomatología depresiva en el pre-tratamiento fue de 2.42 (S.D. = 9.457) y en el post-tratamiento fue de 2.94 (S.D. = 9.284). En cuanto al cambio terapéutico, hubo diferencias significativas entre ambos grupos [t(28.649) = 5.876, p = 0.000]. En promedio, los extremos positivos mejoraron 6.4 en sintomatología depresiva según el CDI (S.D. = 9.34) y los extremos negativos 0.06 (S.D. = 6.496). En análisis de prueba t independientes para ver diferencias significativas entre los dos grupos, se encontraron diferencias significativas en el cernimiento, post-tratamiento y seguimientos a los seis, nueve y 5 meses después del comienzo del tratamiento (Tabla ; p. 32). Un análisis gráfico se hizo para comparar estas diferencias a través del tiempo (Figura ; p. 35). Análisis de efectos principales Para el estudio se llevaron a cabo varios modelos de regresiones múltiples y simples con las variables de interés según midieron los instrumentos y sus subescalas. Los modelos se hicieron a partir de la sesión del tratamiento y la variable criterio para cada modelo fue el cambio terapéutico del pre- al post tratamiento. Mientras más alto el número de esta variable, mayor fue el cambio y viceversa (cambio negativo implica empeoro desde el pre- al post-tratamiento.

20 Titulillo: PROCESOS DE CAMBIO EN LA PSICOTERAPIA 20 Sesión 3 En la sesión tres con toda la muestra (n = 33) se hizo un modelo con las variables predictoras de Tangential Cognitive Therapy (TCT; Subescala del CSPRS), alianza total y comorbilidad. En este modelo las variables predictoras permiten explicar un 27.5% de la varianza en la variable de cambio terapéutico (Adjusted R 2 = 0.275). Las variables predictoras permiten explicar significativamente un por ciento de la varianza en la variable de cambio terapéutico y esta relación no se da al azar (F(3) = 5.04, p = 0.006). Las variables de TCT y alianza lograron predecir significativamente la variable de cambio terapéutico mientras que la variable de comorbilidad no logró predecir el cambio (Tabla 2; p. 32). Sesión 5 En la quinta sesión de de la terapia hubo varias variables de interés que fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. Las mismas son la alianza y sus subescalas (tareas, metas y vínculo), al igual que los comportamientos del terapeuta y adherencia y tres de sus subescalas: terapia cognitiva, terapia cognitiva tangencial y condiciones facilitativas (Tabla 3; p. 33). El comportamiento de estas variables estratificadas entre los dos grupos a través del tiempo fueron examinadas (Figuras 2-3; p. 35-4). Utilizando al grupo de los extremos positivos se llevó a cabo un análisis de regresión simple. El modelo consistía de la variable de cambio terapéutico como variable criterio y la competencia terapéutica como variable predictora. La competencia terapéutica con este modelo logró explicar el 4.8% de la varianza del cambio (R 2 = 0.48). La variable de competencia terapéutica logró explicar significativamente un por ciento de la varianza en la variable de cambio terapéutico y esta relación no se dio al azar (F() = 0.77; p = 0.005). La variable de

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