Intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en pacientes hipertensos

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1 Intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en pacientes hipertensos Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La iblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 3 Producido por Si desea suscribirse a "La iblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE ÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...5 RESULTADOS...5 DISCUSIÓN...6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...8 AGRADECIMIENTOS...8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...8 FUENTES DE FINANCIACIÓN...8 REFERENCIAS...9 TALAS...15 Characteristics of included studies...15 Characteristics of excluded studies...48 Characteristics of ongoing studies...54 Table 01 Quality of included randomized trials...55 CARÁTULA...60 RESUMEN DEL METANÁLISIS...61 GRÁFICOS Y OTRAS TALAS Intervención activa versus control Automonitorización (presión arterial sistólica) Automonitorización (presión arterial diastólica) Automonitorización (control de la PA) Educación del paciente (presión arterial sistólica) Educación del paciente (presión arterial diastólica) Educación del paciente (control de la PA) Educación del médico (presión arterial sistólica) Educación del médico (presión arterial diastólica) Educación del médico (control de la PA) Atención a cargo de un profesional sanitario (presión arterial sistólica) Atención a cargo de un profesional sanitario (presión arterial diastólica) Atención a cargo de un profesional sanitario (control de la PA) Atención dirigida por organización o protocolo (presión arterial sistólica) Atención dirigida por organización o protocolo (presión arterial diastólica)...67 Intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en pacientes hipertensos i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 43 Atención dirigida por organización o protocolo Recordatorio de citas (intervenciones de citas) (resultado: perdidas durante el seguimiento en el consultorio)...67 ii Intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en pacientes hipertensos

4 Intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en pacientes hipertensos Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S Esta revisión debería citarse como: Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el control de la presión arterial en pacientes hipertensos (Revisión Cochrane traducida). En: La iblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de octubre de 2002 RESUMEN Antecedentes Se sabe que los pacientes con hipertensión arterial de la comunidad, por lo general, no logran cumplir con los objetivos del tratamiento, un trastorno denominado hipertensión "no controlada". No se ha identificado claramente cuál es la manera óptima de organizar y asistir a pacientes hipertensos para que puedan cumplir con los objetivos del tratamiento. Objetivos Determinar la efectividad de las intervenciones tendientes a mejorar el control de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial. Evaluar la efectividad de los recordatorios para mejorar el seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial. Estrategia de búsqueda úsqueda sin restricción de idiomas en todos los artículos (cualquier año) en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (CCTR), Medline y Embase a partir de junio de Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes hipertensos que evaluaban las siguientes intervenciones: (1) automonitorización (2) intervenciones educacionales dirigidas al paciente (3) intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario (4) atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) (5) intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención (6) sistemas de recordatorio de citas Los resultados evaluados fueron: (1) presión arterial sistólica y diastólica medias (2) control de la presión arterial (3) proporción de pacientes seguidos en el consultorio Recopilación y análisis de datos Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado, y evaluaron cada estudio según los criterios esbozados por el Manual de la Colaboración Cochrane. Resultados principales 59 ECA cumplieron los criterios de inclusión. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variable. Un sistema organizado de revisión regular asociado a una rigurosa farmacoterapia antihipertensiva reveló una reducción de la presión arterial (diferencia de medias ponderada -8,2 / -4,2 mmhg, -11,7 / -6,5 mmhg, -10,6 / -7,6 mmhg para tres estratos de presión arterial al ingreso) y la mortalidad por todas las causas al quinto año de seguimiento (6,38% versus 7,78%, diferencia de 1,4%) en un único ECA amplio - el estudio Hypertension Detection and Follow-Up (estudio de Detección y Seguimiento de la Hipertensión). Otras intervenciones tuvieron efectos variables. La automonitorización se asoció a una reducción neta moderada de la presión arterial Página 1

5 diastólica (diferencia de medias ponderada (DMP): -2,03 mmhg, IC del 95%: -2,69 a -1,38 mmhg, respectivamente. Los recordatorios de citas aumentaron la proporción de individuos que asistieron al seguimiento. Los ECA de intervenciones educacionales dirigidas a pacientes o profesionales sanitarios fueron heterogéneos, pero pareció poco probable que se hubieran asociado a reducciones netas importantes de la presión arterial. La atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) puede ser una excelente manera de prestar asistencia, ya que la mayoría de los ECA se asocian a un mejor control de la presión arterial, pero requiere investigación adicional. Conclusiones de los autores Las clínicas de medicina de familia y los consultorios comunitarios deben contar con un sistema organizado de seguimiento y evaluación regular de los pacientes hipertensos. La farmacoterapia antihipertensiva debería implementarse por medio de un método de atención sistemático y gradual, en los pacientes que no alcanzan los niveles de presión arterial previstos. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Hay pocas pruebas claras sobre cómo deben organizarse y prestarse los servicios de asistencia a pacientes hipertensos en la comunidad para mejorar el control de la presión arterial. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad de las intervenciones cuya finalidad era mejorar el seguimiento y el control de la presión arterial en pacientes que tomaban fármacos para la disminución de la presión arterial. Se incluyeron estudios que tenían como poblaciones de interés a pacientes adultos con hipertensión primaria en contextos ambulatorios. Las intervenciones incluyeron todas aquellas que procuraron mejorar el control de la presión arterial. Los resultados evaluados fueron la presión arterial media sistólica y diastólica, el control de la presión arterial y la proporción de pacientes seguidos en el consultorio. Cincuenta y nueve ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión de la revisión. El rango de intervenciones utilizadas incluyó (1) automonitorización, (2) intervenciones educacionales dirigidas al paciente, (3) intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario, (4) atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico), (5) intervenciones organizativas dirigidas a mejorar la prestación de servicios de atención (6) sistemas de recordatorio de citas. Los ensayos difirieron mucho en la calidad metodológica, debido en parte a las deficiencias de los informes. Un sistema organizado de revisión regular asociado a una rigurosa farmacoterapia antihipertensiva reveló una reducción de la presión arterial y la mortalidad por todas las causas en un único ECA amplio - el estudio Hypertension Detection and Follow-Up (Detección y Seguimiento de la Hipertensión). Otras intervenciones tuvieron efectos variables. La automonitorización se asoció con una reducción neta moderada de la presión arterial diastólica (diferencia de medias ponderada (DMP): -2,03 mmhg, intervalo de confianza (IC) del 95%: -2,69 a -1,38 mmhg. Los recordatorios de citas aumentaron la proporción de individuos que asistieron al seguimiento (diferencia absoluta del 16%, pero este resultado combinado debe considerarse con cautela, debido a los resultados heterogéneos de los ECA individuales). Los ensayos de intervenciones educacionales dirigidas a pacientes o profesionales sanitarios fueron heterogéneos, pero pareció poco probable que se hayan asociado a reducciones netas importantes de la presión arterial. La atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) puede ser una excelente manera de prestar asistencia, pero se requiere investigación adicional. Se llegó a la conclusión de que un sistema organizado de informe, registro y examen regular asociado a un riguroso método de atención gradual de farmacoterapia antihipertensiva parece ser la mejor manera de controlar la hipertensión arterial. La atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) requiere investigación adicional. La educación sola, ya sea de profesionales de la salud o de pacientes, no parece asociarse con grandes reducciones netas de la presión arterial. ANTECEDENTES La hipertensión arterial (hipertensión) es un problema de salud pública importante. Las pruebas de ensayos aleatorios han indicado que una efectiva farmacoterapia reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular (Collins 1994; Gueyffier 1999). Sin embargo, existe una preocupación constante, ya que los regímenes usados en los ensayos aleatorios de farmacoterapia antihipertensiva no se implementan en la práctica clínica habitual (urnier 2002). Los estudios comunitarios de todo el mundo revelan que los objetivos de presión arterial se alcanzan sólo en un 25% - 40% de los pacientes que reciben la farmacoterapia antihipertensiva (urnier 2002; Hyman 2001; Chobanian 2001; Smith 1990), esta situación no experimentó cambios en los últimos 30 años (Wilber 1972). La calidad de la atención que reciben los pacientes hipertensos de profesionales sanitarios tiene una clara repercusión sobre el riesgo de sufrir un evento cardiovascular. Los estudios Página 2

6 observacionales del Reino Unido revelaron que el control inadecuado de la presión arterial se asocia a un riesgo significativo de accidente cerebrovascular (Du 1997; Payne 1993). En cuanto al proceso de atención que reciben los pacientes hipertensos, las características tanto del paciente, del profesional sanitario y del sistema de asistencia sanitaria contribuyeron al control deficiente de la presión arterial. En un estudio de los EE.UU., el incumplimiento con la medicación y la ausencia de un médico de atención primaria se asociaron a un control deficiente de la presión arterial. (Shea 1992). Estudios más recientes revelaron que el contacto frecuente con profesionales de asistencia sanitaria no garantiza un mejor control de la presión arterial, a menos que se utilicen fármacos antihipertensivos de forma sistemática (Hyman 2001; erlowitz 1998), y que cada uno de los profesionales varíe de manera significativa su comportamiento clínico en cuanto al tratamiento de la hipertensión en la comunidad (Frijling 2001). Estas observaciones motivaron a algunos comentaristas a sugerir que el control deficiente de la presión arterial en la comunidad puede deberse al tratamiento ineficaz y a la inadecuada organización del consultorio, descritos conjuntamente como "inercia clínica" (Phillips 2001). Si bien existe una sólida base de pruebas a favor de los beneficios de la farmacoterapia antihipertensiva (Collins 1994; lood 2000; Staessen 2001), existen pocas pruebas claras sobre cómo se deben organizar y prestar los servicios de asistencia a pacientes hipertensos en la comunidad para mejorar el control de la presión arterial. Esta revisión sistemática tiene como objetivo actualizar y ampliar una revisión anterior (Ebrahim 1998), y resumir las pruebas de los ensayos controlados aleatorios que evalúan diferentes modelos de atención usados para mejorar el control y el seguimiento de pacientes hipertensos. OJETIVOS Los objetivos de esta revisión son: (1) Evaluar qué modelos de atención resultan efectivos para mejorar el "control" de la hipertensión arterial; (2) Evaluar la efectividad de los recordatorios para mejorar el seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos aleatorios de intervenciones que procuraron evaluar diferentes modelos de atención de pacientes hipertensos, con el objetivo general de mejorar el control de la presión arterial o la atención de los pacientes durante el seguimiento. Los estudios incluidos debían ser ECA con un grupo control simultáneo, en el cual se comparó la asistencia del paciente del(de los) grupo(s) de intervención con la ausencia de intervención o la atención habitual. Se excluyeron los estudios de intervenciones cuyo objetivo no era mejorar el control de la presión arterial por medios organizativos, en particular los ensayos farmacológicos y los ensayos de tratamientos no farmacológicos. Tipos de participantes La población en cuestión estaba integrada por pacientes adultos (18 o más años de edad) con hipertensión primaria (actualmente tratada o no con fármacos para la disminución de la presión arterial), en un contexto de atención primaria, de pacientes ambulatorios o en la comunidad. Tipos de intervención Las intervenciones tuvieron como finalidad mejorar el control de la presión arterial o la asistencia al consultorio, y se clasificaron como: (1) automonitorización (2) intervenciones educacionales dirigidas al paciente (3) intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario (4) atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) (5) intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención (6) sistemas de recordatorio de citas Tipos de medidas de resultado Los estudios se incluyeron si informaban: (1) presión arterial sistólica media (PAS media) o presión arterial diastólica media (PAD media) (2) control de la presión arterial (umbral de presión arterial que determina que el "control" sea preestablecido o determinado por cada investigador del ensayo) (3) proporción de pacientes con seguimiento en el consultorio ESTRATEGIA DE ÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron ECA originales, mediante una búsqueda sin restricción de idiomas en todos los artículos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL), de la Cochrane Library, Número 3, 2002; en MEDLINE, desde enero 2000 hasta noviembre 2002; y en EMASE, desde enero 2000 hasta noviembre Se realizó el cribaje (screening) de las referencias de todos los artículos recuperados para identificar publicaciones adicionales, y se estableció contacto con expertos en el campo para obtener información acerca de otros ensayos o material no publicado de relevancia. Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: 1. exp HYPERTENSION/ 2. exp Antihypertensive Agents/ 3. (blood adj pressure).ti. 4. hypertens$.tw. Página 3

7 5. or/ exp PHYSICN/ 7. exp Patient Care Management/ 8. exp Patient Care Planning/ 9. exp Patient Care Team/ 10. exp Patient Education/ 11. exp Patient Participation/ 12. exp Ambulatory Care Information Systems/ 13. exp FEEDACK/ 14. exp Information Systems/ 15. exp Management Information Systems/ 16. exp Decision Support Systems, Clinical/ 17. exp Decision Making, Computer-Assisted/ 18. exp Reminder Systems/ 19. exp Practice Guidelines/ 20. exp GUIDELINES/ 21. exp Medical Audit/ 22. exp Medical Records/ 23. exp "Outcome and Process Assessment (Health Care)/ 24. exp Medical Records Systems, Computerized/ 25. exp Primary Health Care/ 26. exp Physicians, Family/ 27. exp Primary Nursing Care/ 28. exp Nurse Practitioners/ 29. exp Nurse Clinicians/ 30. exp Health ehavior/ 31. remind$.tw. 32. motiv$.tw. 33. Patient Care/ 34. Nursing Care/ 35. Guideline Adherence/ 36. Ambulatory Care/ 37. exp ehavior Therapy/ 38. Counseling/ 39. counsel$.tw. 40. Motivation/ 41. self monitor$.tw. 42. ((patient$ or program$) adj3 (educat$ or manage$ or train$ or teach$)).tw. 43. self manage$.tw. 44. ((manage$ or monitor$) adj3 (hypertension or blood pressure)).tw. 45. Health Promotion/ 46. exp Health Education/ 47. (reward$ or incentivtte$) 48. uncontrol$.tw. 49. Self Care/ 50. or/ and randomized controlled trial.pt. 53. controlled clinical trial.pt. 54. Randomized Controlled Trials/ 55. random allocation/ 56. double blind method/ 57. single blind method/ 58. or/ animal/ not human/ not clinical trial.pt. 62. exp clinical trials/ 63. (clin$ adj25 trial$).ti,ab. 64. ((singl$ or doubl$ or treble$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab. 65. placebos/ 66. "placebo$.ti,ab. 67. "random$.ti, 68. research design/ 69. or/ not comparative study/ 72. exp evaluation studies/ 73. follow-up studies/ 74. prospective studies/ 75. (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab. 76. or/ not or 70 or and or and limit 81 to yr= Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y EMASE mediante una estrategia de búsqueda levemente enmendada. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Dos investigadores evaluaron de forma independiente las listas de citas y los resúmenes. No hubo enmascaramiento en relación con los autores o la publicación. Cada revisor indicó si las citas eran potencialmente pertinentes (es decir, si parecían cumplir con los criterios de inclusión), si no eran pertinentes, o si proporcionaban información insuficiente para emitir un juicio. Para ser incluido, un estudio debía cumplir todos los criterios de inclusión. Las diferencias se resolvieron mediante discusión, y se obtuvieron reimpresiones de todas las citas potencialmente pertinentes. Los autores (TF y KS o SE) extrajeron los datos de forma independiente por duplicado acerca de: el diseño del estudio, los métodos, los médicos y los pacientes, las intervenciones, los resultados y las posibles fuentes de sesgo; para ello utilizaron un formulario estructurado de obtención de datos. Se escribió a los autores correspondientes de los estudios para solicitar los datos faltantes, aclarar los detalles del estudio e indagar acerca de los estudios no publicados. Evaluación de la calidad Para la evaluación de la calidad del estudio, se recopilaron los datos sobre el procedimiento de asignación al azar, el Página 4

8 ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los participantes, los prestadores de salud, los evaluadores de resultados y las pérdidas durante el seguimiento (Clarke 2000). Se examinaron los efectos en la presión arterial entre las intervenciones durante el seguimiento (presión arterial sistólica y diastólica), según las seis categorías de intervención predeterminadas. Se compararon y combinaron las diferencias de presión arterial media desde el valor inicial hasta el final del seguimiento, en los grupos de intervención y de control, mediante el método de diferencia de medias ponderada (ver Colaboración Cochrane: Cuando en los informes de los ECA sólo se proporcionaba información parcial acerca de la varianza, se calcularon las varianzas mediante el método descrito por Follman (Follman 1992). Se tuvo en cuenta la correlación de las mediciones de la presión arterial al comienzo y al final del ensayo, mediante los datos empíricos de la base de datos Caerphilly que investigó la correlación entre los valores de la presión arterial al comienzo y a los cinco años de seguimiento en 2000 hombres (r = 0,568 para la presión arterial sistólica y r = 0,514 para la diastólica) (comunicación personal Margaret May, Department of Social Medicine, University of ristol). Para el control de la presión arterial y la asistencia al consultorio durante el seguimiento, se evaluó la significación clínica y estadística mediante la estimación de los odds-ratios a partir de los intervalos de confianza del 95%. Se usaron las definiciones individuales de los estudios acerca del control de la presión arterial y asistencia al consultorio. Para los resultados continuos y categóricos, se verificaron los metanálisis de heterogeneidad mediante la inspección visual y la prueba de Cochran. Cuando la heterogeneidad es significativa, se presentan los resultados de dicho estudio a fin de ilustrar la magnitud de la reducción de la presión arterial informada, aunque no se presentan los resultados combinados globales. El cálculo de los odds-ratios combinados y de los respectivos intervalos de confianza del 95% se realizó con el programa informático RevMan 4.1 de la Colaboración Cochrane. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Cincuenta y nueve ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión. Tres ensayos controlados aleatorios tenían un diseño factorial y se incluyen dos veces bajo diferentes títulos de intervención - Pierce (automonitorización y educación del paciente) (Pierce 1984), Sackett (educación del paciente y organización de la atención) (Sackett 1975), y Dickinson (educación del profesional sanitario y organización de la atención) (Dickinson 1981). CALIDAD METODOLÓGICA La calidad metodológica de los ensayos incluidos fue generalmente baja o moderada. Diecinueve ensayos controlados aleatorios (32%) indicaron el proceso de asignación al azar, mientras que sólo seis (10%) poseían un adecuado ocultamiento de la asignación. En 11 estudios (19%), los evaluadores de resultados fueron cegados a la asignación del tratamiento. En 12 estudios (20%), las pérdidas durante el seguimiento superaron el 20%. Para obtener un resumen detallado de cada uno de los 59 ECA incluidos, consultar la Tabla 01. RESULTADOS (1) Automonitorización (n = 15 ECA) (Pierce 1984; ailey 1998; Carnahan 1975; Friedman 1996; Haynes 1976; Johnson 1978; Mehos 2000; Rogers 2001; Soghikian 1992; Vetter 2000; Zarnke 1997; Artinian 2001; Midanik 1991; Rudd 2004; Earp 1982). En los diez ECA que informaron las diferencias en la PAS media (Carnahan 1975; Soghikian 1992; Friedman 1996; ailey 1998; Mehos 2000; Vetter 2000; Rogers 2001; Artinian 2001; Midanik 1991; Rudd 2004), la automonitorización se asoció con heterogeneidad significativa entre los grupos (rango -26 a +5 mmhg). Los datos combinados de 12 ECA sobre la diferencia de la PAD media (Carnahan 1975; Soghikian 1992; Friedman 1996; ailey 1998; Mehos 2000; Vetter 2000; Rogers 2001; Haynes 1976; Johnson 1978; Artinian 2001; Midanik 1991; Rudd 2004),indicaron que la automonitorización se asoció a una reducción significativa de -2,03 mmhg (IC del 95%: -2,69 a -1,38 mmhg). En los cuatro ECA que informaban sobre el control de la presión arterial, (Pierce 1984,Rogers 2001; Vetter 2000; Earp 1982), hubo una tendencia hacia un mejor control de la presión arterial, pero ésta no fue significativa (odds-ratio 0,88 (IC del 95%: 0,67 a 1,15). Los demás ECA que no informaron datos utilizables respecto del control de la presión arterial, informaron una diferencia de presión arterial media de 3 mmhg a favor de la intervención (Zarnke 1997). Sin embargo, este ECA tuvo una duración corta (ocho semanas de seguimiento). (2) Intervenciones educacionales dirigidas al paciente (n = 17 ECA) (Pierce 1984; Sackett 1975; illault 1995; urrelle 1986; Earp 1982; Fielding 1994; Gullion 1987; Hamilton 1993; Martinez-Amenos 1990; Morisky 1983; Levine 1979; Muhlhauser 1993; Roca-Cusachs 1991; Tanner 1981; Watkins 1987; Webb 1980; Zismer 1982). Siete ECA informaron la diferencia de PAS media, nueve ECA informaron la diferencia de PAD media y cinco informaron una medida de control de la PA. Para la diferencia media de los resultados de la PAS y la PAD, la combinación de los resultados de los ECA individuales produjo resultados heterogéneos, de manera que las diferencias medias combinadas no fueron válidas. La diferencia media de la PAS informó un rango de Página 5

9 diferencia en la PAS media entre -15,7 mmhg y +0,6 mmhg; la diferencia media de la PAD informó un rango de PAD de -8,7 mmhg a +7,1 mmhg. En cuanto al control de la presión arterial (cinco ECA), hubo una tendencia hacia un mejor control de la presión arterial, pero ésta no fue significativa (odds-ratio 0,66 (IC del 95%: 0,44 a 1,01). Tres ECA no informaron datos de resultado relevantes (Gullion 1987; Hamilton 1993; Martinez-Amenos 1990), aunque sí informaron aumentos del conocimiento de los pacientes (Martinez-Amenos 1990). Dos de estos ECA no informaron diferencias en el control de la presión arterial (Gullion 1987; Martinez-Amenos 1990). Un ECA informó una mejoría en la PAS, pero no en la PAD a los seis meses de seguimiento (Hamilton 1993). (3) Intervenciones educacionales dirigidas al paciente (n = 9 ECA) (Dickinson 1981; Coe 1977; Evans 1986; Hetlevik 1998; McAlister 1986; Montgomery 2000; Ornstein 2004; New 2004; Sanders 2002). Las intervenciones educacionales dirigidas al médico se asociaron con una pequeña reducción de la presión arterial sistólica, la diferencia media combinada en la PAS fue de -2,03 mmhg, IC del 95%: -3,45 a -0,62 mmhg. Sin embargo, las intervenciones educacionales dirigidas al médico no se asociaron con una disminución significativa en la PAD media (diferencia media -0,43 mmhg, IC del 95%: -1,12 a +0,27 mmhg), mientras que el control de la presión arterial produjo resultados heterogéneos (rango informado 0,77 a 1,05). (4) Atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) (n = 7 ECA) ( ogden 1998; Garcia-Pena 2001; Hawkins 1979; Jewell 1988; Logan 1979; Park 1996; Solomon 2002). La atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) puede ser una excelente manera de prestar asistencia, ya que la mayoría de los ECA se asocian a un mejor control de la presión arterial. Para los tres resultados, la combinación de los resultados de los ECA individuales produjo resultados heterogéneos, de manera que las diferencias medias combinadas no son válidas. Cinco ECA informaron la diferencia media en la PAS, con un rango de diferencia en la PAS media de -13 mmhg a mmhg. Seis ECA informaron la diferencia media en la PAD, con un rango de -mmhg a mmhg. El control de la presión arterial produjo resultados heterogéneos (rango informado 0,12 a 0,86). (5) Intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención (n = 8 ECA) (Sackett 1975; Dickinson 1981; rook 1983; Keeler 1985; ulpitt 1976; Hypertension 1979; Hypertension 1979a; Hypertension 1982; Robson 1989; Takala 1979; Takala 1983). Para los tres resultados, la combinación de los ECA individuales produjo resultados heterogéneos, de manera que las diferencias medias combinadas no son válidas. En MetaView, se ilustra el rango de la diferencia media de la PAS y la PAD. Cabe destacar que el ECA más grande, el Hypertension Detection and Follow-Up Program (HDFP), produjo reducciones apreciables en la PAS y en la PAD en los tres grupos de este ECA (los pacientes se estratificaron según nivel de PAD al ingreso, diferencia de medias ponderada -8,2 / -4,2 mmhg, -11,7 / -6,5 mmhg; -10,6 / -7,6 mmhg para los tres estratos de presión arterial al ingreso)). Al quinto año de seguimiento, estas reducciones en la presión arterial se asociaron con una reducción significativa de mortalidad por todas las causas a los cinco años de seguimiento (6,38% versus 7,78%, diferencia de riesgo 1,4%). (6) Sistemas de recordatorio de citas (n = 6 ECA) (Ahluwalia 1996; arnett 1983; loom 1979; Cummings 1985; Fletcher 1975; Krieger 1999). En cinco ECA, los sistemas de recordatorio se asociaron con una mejoría durante el seguimiento. Un ECA de recordatorios enviados como tarjetas postales no se asoció con una mejoría durante el seguimiento (Ahluwalia 1996). A pesar de que los resultados combinados favorecieron los sistemas de recordatorio de citas para el seguimiento de los pacientes, los odds-ratio de las pérdidas durante el seguimiento de 0,41; y el intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,32 a 0,51 resultaron heterogéneos debido a un único ECA periférico; por lo tanto, los resultados combinados deben tratarse con cautela. Otros cuatro ECA (estudios clasificados bajo otros títulos de intervención que incorporan alguna modalidad de intervención con recordatorios, como recordatorios postales o retroalimentación generada por ordenador) se asociaron con una significativa mejoría de la asistencia de los pacientes durante el seguimiento (Dickinson 1981; Hamilton 1993; Hawkins 1979; Takala 1979; Takala 1983). DISCUSIÓN Hallazgos importantes de esta revisión. El principal resultado de esta revisión sistemática está en gran medida representado por los resultados del ECA más amplio, el estudio HDFP (Hypertension 1979; Hypertension 1979a; Hypertension 1982). Si bien uno de los objetivos del ensayo fue evaluar la utilidad de la identificación sistemática de pacientes hipertensos (Davis 2001), se debería dar prioridad a los elementos clave del tratamiento de los pacientes con hipertensión establecida que se encuentran bajo farmacoterapia antihipertensiva; a saber: atención gratuita, registro, informe y examen regular junto con un riguroso método de atención gradual de farmacoterapia antihipertensiva; en vistas de que esta intervención multifacética resultó efectiva en cuanto al cumplimiento de las metas de presión arterial y de reducción de la mortalidad por todas las causas. Es interesante señalar que un estudio de vigilancia realizado dos años después de finalizar el ensayo reveló que el control de la presión arterial se atenuó al interrumpir el brazo de atención gradual. Esta falta de control se asoció con una disminución en el uso de la medicación antihipertensiva (Hypertension 1986). Otras intervenciones evaluadas en esta revisión sistemática no produjeron resultados claros. Ninguna de las intervenciones se asoció con grandes reducciones de importancia clínica, ya sea Página 6

10 en la presión sistólica o diastólica, ver MetaView. La automonitorización se asoció con una disminución significativa en la presión arterial diastólica, por lo cual, se justifica la evaluación adicional de ECA más amplios. Parece poco probable que la educación como única intervención, dirigida a pacientes o profesionales sanitarios, pueda influir sobre el control de la presión arterial, ya que los resultados fueron sumamente heterogéneos o de importancia clínica marginal. Si bien la utilización de profesionales de asistencia sanitaria como enfermeras y farmacéuticos produjo resultados significativamente heterogéneos, ésta ejerció efectos mayormente favorables y, por lo tanto, merece una evaluación adicional definitiva a partir de ECA más amplios. Por último, los recordatorios (postales o generados por ordenador) se asociaron con una mejoría en el seguimiento de los pacientes con hipertensión en todos los ECA, a excepción de un estudio pequeño. Este hallazgo es coherente con la estructura organizativa del estudio HDFP y reafirma la importancia de los sistemas de informe sistemáticos en la organización de la atención de pacientes hipertensos. Contexto de otros estudios. Algunos elementos identificados en esta revisión parecen asociarse a un mejor control de la presión arterial y son coherentes con los resultados de los estudios observacionales y las revisiones sistemáticas anteriores. En un estudio amplio basado en la comunidad, los pacientes que recibieron una intensa farmacoterapia antihipertensiva aumentaron significativamente las probabilidades de reducir la presión arterial sistólica en 6,3 mmhg, en comparación con el aumento de 4,8 mmhg en los que recibieron una modalidad menos intensa de farmacoterapia antihipertensiva (erlowitz 1998). Un estudio observacional más reciente reveló que la farmacoterapia antihipertensiva se inició o se modificó sólo en el 38% de los episodios de atención, a pesar de haberse documentado hipertensión no controlada durante al menos seis meses (Davis 2001; Davis 2001; Davis 2001; Oliveria 2002). La falta de organización del consultorio se asocia con la incapacidad de alcanzar las metas de los tratamientos alternativos para la hipertensión, la diabetes y la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria (Phillips 2001). Una revisión sistemática reciente sobre la automonitorización también produjo resultados similares de beneficios modestos, aunque potencialmente importantes (Cappuccio 2004). Se halló una cantidad significativamente mayor de pruebas de ECA relacionada con el tratamiento de la hipertensión, en comparación con una revisión sistemática reciente que investigó las intervenciones usadas en los programas de tratamiento de enfermedades para pacientes con enfermedades crónicas (Weingarten 2002). En esta revisión, se citaron ocho ECA relacionados con la hipertensión que proporcionaron pruebas beneficiosas en cuanto a la educación dirigida al paciente y al prestador (profesional sanitario) (Weingarten 2002). En esta revisión sistemática de 59 ECA, el subconjunto de ECA en el que la intervención se dirigió al paciente (n = 17) o al médico (n = 7) no apoya este hallazgo, por lo tanto, no presenta pruebas de importancia clínica a favor de la educación de pacientes o profesionales sanitarios como una estrategia de implementación efectiva para el tratamiento de la hipertensión. Limitaciones del estudio. Esta revisión sistemática presenta varias deficiencias que deben destacarse. El estudio HDFP fue diseñado como una intervención que identificaría pacientes con diagnóstico reciente de hipertensión para luego proceder a iniciar o modificar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes con hipertensión no tratada o no controlada (Davis 2001). Una consecuencia de este diseño de estudio es que un número diferencial de personas recibía farmacoterapia antihipertensiva en ambos brazos, el porcentaje de pacientes con medicación antihipertensiva fue mayor para la atención gradual 81,2%, comparado con la atención referida 64,2% durante el quinto año de seguimiento (ver detalles de los estudios incluidos). Por lo tanto, aunque al parecer el método de seguimiento sistemático y de atención gradual del estudio HDFP es un elemento importante en la atención clínica efectiva que promueve una rigurosa farmacoterapia antihipertensiva, no es posible diferenciar el efecto independiente de estas intervenciones en el control de la presión arterial. Otros ECA incluyeron pacientes hipertensos tratados y no tratados, y tuvieron tasas diferenciales de prescripción de fármacos antihipertensivos (Vetter 2000; Midanik 1991; Rudd 2004; Ornstein 2004), con tasas de prescripción superiores en el brazo de intervención durante el seguimiento. Por otra parte, muchos ECA comprendían intervenciones multifacéticas que no se ajustaron a una única categoría de intervención. Por ejemplo, varios ECA incluidos bajo categorías de educación del paciente, educación del médico, atención a cargo de un profesional sanitario y organización de la atención también incorporaron otras modalidades de intervención con recordatorios como los recordatorios postales o la retroalimentación generada por ordenador (Dickinson 1981; Hamilton 1993; Hawkins 1979; Takala 1979; Takala 1983). En consecuencia, resulta difícil decir en qué grado los elementos individuales que constituyen las intervenciones complejas ejercen su efecto independiente en el control de la presión arterial. En cuanto a la automonitorización, está bien establecido que las mediciones de presión arterial en el "consultorio" superan entre mmhg / 5 mmhg a las mediciones ambulatorias o automonitorizadas (Staessen 1997; Staessen 2004). Varios de los ECA no advirtieron acerca de la necesidad de ajustar las mediciones de presión arterial pretendidas al evaluar la automonitorización como intervención. Esto puede haber atenuado la repercusión de la automonitorización en el control de la presión arterial, debido a la incapacidad de intensificar el tratamiento. Se piensa que el cumplimiento deficiente del tratamiento se asocia al control deficiente de la presión arterial (Shea 1992). Sólo unos pocos ensayos analizaron la relación entre el cumplimiento con la medicación y el control de la presión arterial (Haynes 1976; Johnson 1978; Sackett 1975). Los futuros estudios deberán diseñarse para evaluar la relación Página 7

11 entre el cumplimiento deficiente y la respuesta deficiente a los fármacos antihipertensivos en pacientes con adecuado cumplimiento. Finalmente, no todos los ECA informaron los resultados de la presión arterial alcanzada o el control de la presión arterial. Esto significa que no se informaron los resultados relevantes a priori de todos los ECA incluidos, y que no fue posible combinar los datos de todos los ECA. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica A pesar de las limitaciones de esta revisión sistemática, se pueden extraer conclusiones importantes. Un servicio efectivo de atención hipertensiva requiere una estrategia sistemática en la comunidad que incorpore el examen regular de los pacientes y la voluntad de intensificar la farmacoterapia antihipertensiva, generalmente, mediante el agregado de nuevas clases de fármacos antihipertensivos, en el caso de no cumplirse con las metas de presión arterial (Hypertension 1979; Hypertension 1979a; Hypertension 1986Davis 2001). La viabilidad de esta estrategia de farmacoterapia intensiva y de control "estricto" de la presión arterial ha sido demostrada tanto en ensayos clínicos de pacientes hipertensos como diabéticos (Hansson 1999; UK PDS 1998). Existen informes de la atención sistemática exitosa de pacientes hipertensos de la comunidad durante un período de 20 años (Hart 1991), pero el desafío consiste en trasladar estos hallazgos a la atención clínica habitual. Implicaciones para la investigación En cuanto a los estudios futuros, es necesario realizar un cuidadoso trabajo preliminar para desarrollar e investigar intervenciones complejas, debiendo prestarse especial atención a los métodos usados para estimar los efectos individuales y combinados (Campbell 2000). Aparte de los ECA definitivos que investigan los efectos de la automonitorización y la atención a cargo de un profesional sanitario (farmacéutico o enfermeras), son escasas las pruebas relacionadas con: 1) los sistemas automatizados de asistencia para la toma de decisiones clínicas (CDSS, por su sigla en inglés) en la hipertensión y; 2) el grado de influencia de las estrategias que tienden a mejorar el cumplimiento sobre el control de la presión arterial (Ebrahim 1998). El estudio HDFP era un estudio bien financiado que contaba con importantes recursos de personal. Esto significó que la intervención de "atención gradual" estuvo a cargo de recursos humanos altamente motivados. Los futuros estudios deberán incluir la valoración económica de la prestación de asistencia organizada a pacientes hipertensos. Por último, ninguno de los ECA incluidos intentó tratar la hipertensión en el contexto del riesgo cardiovascular global. Los futuros estudios deberán ser coherentes con las normas de hipertensión que recomiendan el tratamiento y el control de la presión arterial combinados con una reducción de múltiples factores de riesgo (Ramsay 1999). Conclusiones Un servicio efectivo de atención hipertensiva en la comunidad requiere una estrategia rigurosa en relación con la identificación, el seguimiento y el tratamiento con fármacos antihipertensivos. Esta revisión sistemática demuestra que dicha estrategia probablemente se traduzca en reducciones de la presión arterial y, además, en reducciones de la mortalidad y de la morbilidad cardiovascular (Hypertension 1979; Hypertension 1979a; Hypertension 1986; Davis 2001). Los modelos complementarios y alternativos de atención, como la automonitorización de la presión arterial por parte de los pacientes, el tratamiento de la presión arterial por profesionales de atención paramédica y los CDSS requieren un desarrollo y evaluación adicionales. La utilización exclusiva de intervenciones educacionales dirigidas a los pacientes o a los profesionales sanitarios tiene pocas probabilidades de producir reducciones clínicamente importantes de la presión arterial sistólica o diastólica. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Margaret urke (Grupo Cochrane de Corazón [Cochrane Heart Group]) su colaboración con la búsqueda. Se agradece también a Alison lenkinsopp, rian Haynes, David Jewell, Jim Krieger, Richard McManus, Steven Ornstein, Mike Phelan, Mary Rogers, Lin Song, Kelly Zarnke y Peter Whincup la aclaración acerca de ECA individuales y haber proporcionado datos adicionales. Se agradece a Craig Ramsay el asesoramiento en relación con los ensayos factoriales. Se agradece a Curt Furberg haber facilitado el contacto con los investigadores de los estudios con base en los EE.UU. Un especial agradecimiento a Charlie Ford por la información relacionada con el estudio Hypertension Detection and Follow-Up Program (HDFP). Finalmente, se agradece a Debbie Farrell el apoyo administrativo. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno declarado FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos NHS R&D Primary Care Career Scientist Award UK Medical Research Council Health Services Research Training Fellowship Scheme UK Recursos internos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Página 8

12 REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Ahluwalia 1996 {published data only} *Ahluwalia J, McNagny S, Kanuru N. Journal of Health Care for the Poor and Underserved 1996;7: Artinian 2001 {published data only} Artinian N, Washington O, Templin T. Effects of home telemonitoring and community-based monitoring on blood pressure control in urban African Americans: A pilot study. Heart & Lung 2001;30: ailey 1998 {published data only} ailey, Carney S, Gillies A, Smith AJ. Antihypertensive drug treatment: a comparison of usual care with self blood pressure measurement. Journal of Human Hypertension 1998;13: arnett 1983 {published data only} arnett GO, Winickoff RN, Morgan MM, Zielstorff RD. A computer-based monitoring system for follow-up of elevated blood pressure. Medical Care 1983;21(4): illault 1995 {published data only} illault, Degoulet P, Devries C, Plouin PF, Chatellier G, Menard J. 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18 Characteristics of included studies Ahluwalia 1996 TALAS Parallel, individuals, hospital outpatients in a single hospital clinic, USA Hypertensive (SP 180mmHg and/or DP 110mmHg), 95% African American, 49% uninsured, mean age 56 (1) Mailed reminder- postcard addressed in the presence of the patient and mailed next day as a reminder to attend clinic in a week's time (2) No reminder card, given routine clinic appointment (1) First follow up visit to walk-in clinic or a continuity medicine clinic- no difference at 6 months (E) 45/53, 85% versus (C) 48/54, 89% Duration of FU 6 months No blood pressure data collected at outcome Artinian 2001 Pilot RCT Age >18 years, SP >140mmHg or >90mmHg or for diabetic patients?130mmhg or?85mmhg (1) Home P telemonitoring- self monitoring at home and transmitting P readings over telephone line to care providers in order to "facilitate telecounselling and treatment planning". P readings transmitted 3 times per week for 12 weeks. (2) Nurse-managed community based P monitoring. (3) Usual care (1) lood pressure- mean change SP 25 mmhg, mean change DP 14mmHg (E) versus mean change SP +1 mmhg, mean change DP 2mmHg Duration of FU 3 months Small pilot study with short follow up period ailey 1998 Parallel, individuals based in general practitioner surgeries, Australia Patients who were about to start P lowering treatment who did not practice self-measurement, <7% previously untreated, mean age 53.5 years. (1) Self monitoring- use of an OMRON HEM706 monitor. Asked to record P twice daily for 8 weeks (2) Usual care- no self recording (1) lood pressure control- significantly worse (E) 148/89mmHg versus (C) 142/89. (2) Process of medical care-more vigorous in (C) group in terms of increase, addition of medication (3) Compliance (pill count) (E) 88% versus (C) 94% NS Duration of FU 8 weeks Página 15

19 Characteristics of included studies 23% patients were not interested in future self-measurement Outcome assessment: 24 hour ambulatory monitoring Physicians not instructed to achieve a treatment goal or protocol Significant disagreement between self monitoring and office measurement found by 19% physicians and 16% patients. In (E) group negative finding most likely due to the fact that physicians were less likely to alter drug regimen when self-measurement readings were lower than office P measurement. Finding most likely to due different responses to process of care no protocol concerning treatment intensification was provided in this RCT. No adjustment to the lower self monitor readings were made and no intensification was associated with the intervention arnett 1983 Parallel, individuals based in one community-based health centre in USA. Physicians nurse-practitioners (numbers not stated). Patients (n= 115) with sustained hypertension and/or diagnosis of hypertension and placed on therapy, <2 repeat P measurements after initial visit. 49% female, mean age 43 years (42% older than 45 years), 17% black mean initial P 150/102mmHg, 7% with history of hypertension, 4% with history of cardiovascular disease, 15% with family history of hypertension, 34% diagnosed obese (1) Computer reminder to GP- automated surveillance system utilizing computer-based medical record system, generated automatic reminder to GP to check P of patients. "No attempt was made to monitor the quality of care as to the degree of P control". (2) Usual care. (1) Evaluate extent P FU was attempted or achieved, (E) 62/63 (98%) versus (C) 24/52 (46%). (2) Repeat P recorded (E) 44/63 (70%) versus (C) 27/52 (52%). (3) Degree of DP control achieved (DP <100mmHg) (E) 44/63 (70%) versus (C) 27/52 (52%). Duration of FU 24 months. Intervention improved follow up of patients and in those who were followed up DP was significantly improved. Stratified according to age ( 45) and DP ( 100mmHg) illault 1995 Parallel, individuals in a single outpatient clinic, Paris, France. Individuals who attended hypertension clinic, no entry SP/DP defined, 88% (C) 83% (E) on P lowering drugs. 63% male (1) ooklet with personalised standardised medical information explained to patient and their family doctor. Ten items included on the basis of usefulness of managing hypertension. Patients asked to complete with family doctor and mail carbon copy to outpatient clinic for entry into computerised record. (2) Usual care Patients in both groups encouraged to visit family doctor 1-3 times per trimester according to severity of hypertension Página 16

20 Characteristics of included studies (1) Process of care in terms of use of services. (2) SP/DP- (E) 145.1/88.2mmHg versus (C) 146.2/86.8; no difference between groups (3) Other cardiovascular risk factors (smoking, exercise, body weight- no difference between groups. Duration of FU 1 year 44/82 (54%) of intervention group who were followed up completed personal medical record. loom 1979 Parallel, individuals based after a work-site screening programme US Patients with elevated blood pressure 140/90mmHg. Average age 40, white, male 82%, well educated 60% with a masters degree or higher (1) Educational material about hypertension, reinforced by a hypertension counsellor one week later, designed to improve appointment keeping and knowledge (2) No educational material or counsellor follow up. (1) Number seeking medical care/appointment- significantly improved 15/27 (E- 55.5%), 7/27 (C- 25.9%) (2) Knowledge about hypertension- increased in (E) 3.22 versus (C) 2.26 Duration of FU 3 months RCT concerned with initial follow up of patients identified as having sustained hypertension after screening programme ogden 1998 Parallel, individuals in a single OPD clinic in US Patients with increased blood pressure, either: 150 or 95mmHg 140 or 90mmHg with CVS risk factors or target organ damage Mean age 55 sd13, 25% mixed Hawiian ancestory, 57% high school graduates, 87% health insurance (1) Pharmacist interacted with physicians and patients: Patients: "Go through medication history "Answered questions "Encouraged compliance Physicians: "Reviewed laboratory data with doctors "Attached "recommendations" about blood pressure treatment Control: usual medical care without pharmacist involvement (1) % patients with controlled P (<140 and <90mmHg)- improved 27/49 (E) 9/46 (C) p<0.001 (2) Mean reduction in SP/DP at follow up- improved (E) 132/85mmHg versus (C) 145/92mmHg p<0.01 (3) Mean medication cost decreased $6.8 (E) increased $6.5 (C) Duration of FU 16 months Página 17

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