Novedades terapéuticas en DM tipo 2, qué nos aportan? Nuevas insulinas, realmente son mejores?

Transcripción

1 Novedades terapéuticas en DM tipo 2, qué nos aportan? Nuevas insulinas, realmente son mejores? Hola a todos desde el tercer día de congreso en Nueva Orleans. Hoy hablaré fundamentalmente de nuevas alternativas de tratamiento en diabetes tipo 2, de algunos fármacos que ya conocemos y utilizamos en la práctica clínica habitual de los que nos han presentado nuevos datos, y otros todavía en estudio. El Dr. Rosenstock presentó los datos de ITCA 650 (un dispositivo de liberación subcutánea continua de exenatide mediante una mini-bomba osmótica, que se implanta cada 6-12 meses). En el estudio FREEDOM-2 compararon ITCA 650 frente sitagliptina 100 mg a 52 semanas, encontrando una mayor disminución de HbA1c (-1.5% vs -0.8%) y peso (-4 kg vs -1.3 kg).

2 Un mayor número de pacientes alcanzaron el objetivo compuesto de disminución de HbA1c >0.5% y disminución de peso 2 kg (61% con ITCA vs 28% con sitaglitpina). Hubo más náuseas en el grupo de ITCA (31% vs 13%), fundamentalmente en la primera semana, y al escalar la dosis, que luego disminuyeron a lo largo del estudio. La incidencia de efectos adversos relacionados con la implantación del dispositivo fue muy baja (<1%). Se presentaron también datos de un nuevo análogo de GLP-1 semanal, semaglutide, referentes a dos estudios: el SUSTAIN-2 vs sitagliptina, y el SUSTAIN 3 vs exenatide LAR, ambos a 56 semanas. En el SUSTAIN-2 se incluyeron pacientes en tratamiento con metformina y/o tiazolidindionas, y se aleatorizaron a recibir semaglutide 0,5 mg/semana, semaglutide 1 mg/semana o sitagliptina 100 mg/día. Encontraron una mayor reducción de HbA1c con semaglutide (-1.3% con 0.5 mg, - 1.6% con 1 mg, vs 0.5% con sitagliptina), y también mayor reducción de peso (4,3 kg con 0,5 mg, 6,1 kg con 1 mg vs 1,9 kg con sitagliptina). El porcentaje de naúseas fue mayor en los pacientes con semaglutide, sobre todo en las primeras semanas. En el SUSTAIN-3 se incluyeron pacientes en tratamiento con 1-2 ADOs (metformina, SU y/o TZD), y se aleatorizaron a recibir semaglutide 1 mg/semana o exenatide LAR 2 mg/semana. El grupo de semaglutide alcanzó una mayor de disminución de HbA1c (-1.5 vs -0.9%), y de peso (5,6 kg vs 1,9 kg). El 57% de los pacientes en el grupo de semaglutide alcanzaron una HbA1c <7% sin hipoglucemias y sin ganancia de peso, vs el 29% con exenatide.

3 Los efectos adversos gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo de semaglutide (41.8% vs 33.3%), mientras que la reacción en el sitio de inyección fue más frecuente con exenatide LAR (22.1% vs 1.2% con semaglutide). Continuando con análogos de GLP-1 se presentaron los datos del estudio AWARD-9, que comparó dulaglutide 1.5 mg vs placebo, asociados a insulina basal. A 28 semanas, dulaglutide alcanzó mayor reducción en HbA1c (-1,44 vs -0,67%), y glucemia basal (-44,63 mg/dl vs -27,90 mg/dl). El aumento de dosis de insulina para alcanzar este resultado fue mayor en el grupo placebo (+12,75 vs +25,94 UI). El peso disminuyó con dulaglutide, mientras que aumentó con placebo (-1,91 vs +0.5 kg). No hubo diferencias en las hipoglucemias entre ambos grupos. Las náuseas fueron más frecuentes en el grupo de dulatlugide (12% vs 1%).

4 Y terminando con los análogos de GLP-1 se presentaron los datos de insulina Glargina asociada a lixisenatide en un mismo dispositivo con un ratio fijo (iglarlixi) del estudio LixiLan-L. Se comparó iglarlixi vs glargina en pacientes inadecuadamente controlados con insulina basal y hasta 2 antidiabéticos orales, a 30 semanas. El grupo de IGlarLixi alcanzó una mayor reducción de HbA1c (-1,13 vs -0,62%), sin diferencias en el número de hipoglucemias, y mayor reducción de glucemia postprandial (-85,1 vs -25,1 mg/dl). La dosis de insulina a las 30 semanas fue similar en ambos grupos (46 vs 47 UI). Se alcanzó un pérdida de 1,4 kg con iglarlixi en comparación con placebo (-0.7 kg en el grupo de IGlarLixi vs +0.7 kg en el grupo de glargina).

5 Las náuseas fueron más frecuentes en el grupo de IGlarLixi (10,4% vs 0,5%). Cambiando a terapias orales, se presentaron los datos de empagliflozina vs glimepirida a 4 años. El grupo de empagliflozina alcanzó una mayor disminución de HbA1c, aunque discreta (- 0,18% vs glimepirida), peso (-4,9 kg vs glimepirida), presión arterial sistólica (-6,2 mmhg) y diastólica (-2,6 mmhg). La mejoría en la HbA1c se alcanzó a expensas de un menor número de hipoglucemias en el grupo de empagliflozina (3,1 vs 27,9%). Es interesante también el dato de que el filtrado glomerular se mantiene a los 4 años, e incluso en la última visita de seguimiento es ligeramente superior a la visita inicial, mientras que con glimepirida disminuye a lo largo del seguimiento.

6 Se presentaron también los datos de triple terapia con metformina, empagliflozina y linagliptina, en dos estudios fase 3, con empagliflozina 10 mg y 25 mg, respectivamente. Pacientes en tratamiento con metformina se aleatorizaron a empa 10 o 25 mg, y tras 16 semanas, dentro de cada grupo se aleatorizaron a linagliptina 5 mg o placebo. A 24 semanas, se alcanzó mayor disminución de HbA1c en el grupo de linagliptina en ambos estudios vs placebo. No hubo diferencias en el peso. Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo placebo que con linagliptina.

7 Cambiando de nuevo a terapias inyectables se presentaron datos de la insulina faster aspart, que tiene un pico de acción más rápido, con mayor exposición y mayor acción en los primeros 30 minutos en comparación con aspart. En el estudio Onset2 se comparó faster aspart vs aspart en pacientes tratados con insulina glargina. Se demostró la no inferioridad vs aspart en disminución de HbA1c. Y se encontraron diferencias en la glucemia 1 hora postprandial, alcanzando una mayor disminución con insulina faster aspart (-10,6 mg/dl). No hubo diferencias en el número de hipoglucemias entre ambas insulinas. Me gustaría comentar también otra comunicación en la que se presentó un estudio retrospectivo que comparó distintas opciones de intensificación de tratamiento en pacientes con insulina basal: añadir análogo de GLP-1 vs insulina rápida vs aumento de insulina basal. De un total de 6541 pacientes, en 63,2% se ajustó la dosis de basal, en 31,7% se añadió insulina rápida y sólo en el 5,1% se añadió GLP-1. La asociación de GLP-1 mostró similar o incluso mayor bajada de HbA1c respecto a los otros dos grupos, con un menor número de hipoglucemias. Y en cuanto los costes, en términos globales no hubo diferencias entre ambos grupos.

8 En la última de las comunicaciones orales, presentaron los datos de un metaanálisis de la asociación de SGLT-2 vs idpp-4 en pacientes con insulina. Los resultados mostraron una mayor reducción de HbA1c, glucemia basal, y peso con isglt2 vs idpp4, sin aumento del riesgo de hipoglucemias. Cambiando de tema, voy a resumir brevemente los datos de un simposium sobre nuevas insulinas. El Dr. Del Prato hizo una excelente revisión de la insulina inhalada, concluyendo que a pesar de su inicio de acción más rápido, no hay ventajas aparentes con respecto a la insulina rápida en términos de control glucémico, ni tampoco en la percepción del paciente del tratamiento. Si bien no parece que exista mayor riesgo de malignidad, son necesarios más estudios para confirmar su seguridad pulmonar a largo plazo. Aún así, en caso de estar disponible, como en otros países, podría plantearse en pacientes sin enfermedad pulmonar, no fumadores, que no quieran inyectarse insulina, que toleren bien la tos que puede producir, y que estén dispuestos a hacer la monitorización de función respiratoria que han de hacer. A continuación la Dra. Lane hizo una revisión de las insulinas concentradas (U500, Glargina U300, Degludec U200 y Lispro U200). Destacó sus ventajas en pacientes con mucha resistencia a la insulina, y/o altas dosis de insulina, dado el menor volumen de inyección y mejor absorción. En el caso de la Glargina U-300 destacó el menor número de hipoglucemias en DM2, mayor duración de acción y flexibilidad. En el caso de Degludec 200, bioequivalente a Degludec U100, destacó las ventajas de poder inyectar hasta 160 U con una sóla inyección, y la posibilidad de menores requerimientos de insulina (aprox 10% menos) respecto a otras insulinas basales. Por último, propuso un algoritmo para el uso de estas insulinas. En aquellos pacientes que necesiten <40 U/día propone usar Glargina U300 u otra insulina basal U100. En el caso de que necesiten entre 40 y 60 U/día, Glargina U300 o Degludec U200. Y en el caso de que precisen más de 60 U/día DegludecU200. En el caso de que tengan también insulina rápida y precisen dosis altas, recomendó el uso de insulina Humalog U200.

9 Y con esto termina mi revisión de hoy. Mañana volveremos con más novedades, expectantes ante los resultados del estudio LEADER, el estudio de seguridad cardiovascular con liraglutide, que se presenta mañana aquí en la ADA.