Novedades en el Tratamiento de la HTA del Paciente con Diabetes tipo 2

Transcripción

1 Novedades en el Tratamiento de la HTA del Paciente con Diabetes tipo 2 Antonio Coca Unidad de Hipertensión. n. Servicio de Medicina Interna General Instituto de Medicina y Dermatología Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona IV Reunión n del grupo de Diabetes y Obesidad Sociedad Española de Medicina Interna Salamanca, 30 de Enero de 2010

2 Aspectos Revisados en la Guía ESH Valoración n de la lesión n subclínica para la cuantificación n del riesgo cardiovascular global 2. Planteamiento terapéutico Box 3 Box 4 3. Estrategias terapéuticas Box 5 Box 6 4. Tratamiento en situaciones particulares -Ancianos - Diabetes Box 8 - Nefropatía - Enfermedad cerebrovascular - Cardiopatía a isquémica e insuficiencia cardiaca - Fibrilación n auricular 5. Tratamiento de los factores de riesgo asociados - Hipolipemiantes - Antiagregantes - Control glucémico 6. Necesidad de nuevos ensayos clínicos Box 9

3 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 3: Inicio del tratamiento antihipertensivo En líneas l generales, parece lógico l recomendar que el tratamiento farmacológico antihipertensivo se inicie precozmente, antes de que se desarrollen lesiones orgánicas o se hagan irreversibles, o antes de que aparezcan complicaciones cardiovasculares clínicas. La razón n es que una vez desarrollada la enfermedad clínica, a pesar de la eficacia y del indudable beneficio del tratamiento cardiovascular, no se consigue reducir el riesgo total a niveles más m s bajos...the earlier the better... sustituye la previa afirmación...the lower the better...

4 Objetivo de Presión n a Alcanzar y Mantener en el Hipertenso Diabético Sin FRCV adicionales 1 ó 2 FRCV adicionales 3 ó más s FRCV, SM, LOD ó Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Normal PAS ó PAD PA 128/78 PA 128/78 Normal alta PAS ó PAD PA 134/86 Grado 1 PAS ó PAD Objetivo de presión n que se debe alcanzar y mantener en el paciente diabético PA < 130/80 mmhg PA 146/ ESH/ESC Guidelines Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Riesgo CV Absoluto añadidoadido a los 10 años: a Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:

5 Estratificación del Riesgo Cardiovascular para Establecer el Pronóstico Normal PAS o PAD Normal-alta alta PAS o PAD Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Sin otros Factores de Riesgo CV 1 o 2 FRCV Adicional 3 o más FRCV, SM LOD o Diabetes Enfermedad CV o renal Riesgo CV Absoluto añadidoadido a los 10 años: a Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 2007; 27: 25:

6 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo La recomendación n de alcanzar valores de PA < 130/80 mmhg en pacientes diabéticos o con enfermedad clínica puede ser acertada, pero no está soportada por resultados de ensayos clínicos

7 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo La recomendación n de alcanzar valores de PA < 130/80 mmhg en pacientes diabéticos o con enfermedad clínica puede ser acertada, pero no está soportada por resultados de ensayos clínicos En ningún n estudio en diabéticos hipertensos se ha demostrado que reducir la PAS < 130 mmhg sea beneficioso; en los ensayos en pacientes con enfermedad cardiovascular en los que la PAS se redujo por debajo de 130 los resultados han sido controvertidos

8 Reducción n de Presión n y Prevención Cardiovascular en Diabetes PAS inicial y final (mmhg) % Reducción Eventos CV S. Eur DM SHEP DM UK PDS HOT DM HOPE ADV 0 0 ABCD HT ABCD NT 0 Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27:

9 Reducción n de Presión n y Prevención Estudios de tratamiento antihipertensivo en pacientes con AVC ó TIA previo 160 Secundaria de AVC % 40 PAS inicial y final (mmhg) % % % Reducción AVC 120 PATS Todos Comb Mono PROF PROGRESS Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: % 5% 0

10 Estudio HOT: Pacientes Diabéticos Episodios mayores mortales y no mortales RRR 51% p= PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501) PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409) Episodios por 1000 pacientes/ año PAD 4,1 (mmhg) RRR 66% p= PAD Morbilidad cardiovascular PAD Muerte cardiovascular Hansson et al. Lancet 1998; 351:

11 Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con % Cardiopatía a Isquémica: estudio INVEST Incidencia de ictus (%) Riesgo relativo de ictus (n = 22576; seguimiento 2,7 años) a PAS media durante 2,7 años a (mm Hg) RR Coca A et al. Stroke 2008; 22:

12 Aspectos de la Guía a Objeto de Revisión Eventos CV (%) Estudio INVEST HTA con Enfermedad Coronaria 110 >110 a 120 a > a > a > a > >160 Eventos Cardiacos (%) Estudio VALUE Hipertensos de Alto Riesgo < 120 >120 a 130 a > a > >150 >160 a 160 a 170 a > PAS durante el tratamiento (mmhg) PAS durante el tratamiento (mmhg) Curva J

13 Aspectos de la Guía a Objeto de Revisión Box 4: Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo En base a los datos disponibles parece prudente recomendar que en todos los hipertensos se intente reducir las cifras de PAS/PAD a valores en el rango de /80 139/ mmhg, lo más m s cerca que se pueda de los valores más m s bajos del rango citado Población n General Hipertensa PA < 140/90 mmhg Pacientes de Alto Riesgo (DM-2) PA < 140/90 próxima a 130/80 mmhg

14 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 5: Elección n del Tratamiento Farmacológico Los meta-an análisis más m s recientes no permiten detectar diferencias significativas entre los grupos de fármacos. f Por tanto, sigue vigente la recomendación n de que todos ellos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciar el tratamiento antihipertensivo

15 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 5: Elección n del Tratamiento Farmacológico Los meta-an análisis más m s recientes no permiten detectar diferencias significativas entre los grupos de fármacos. f Por tanto, sigue vigente la recomendación n de que todos ellos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II) son adecuados para iniciar el tratamiento antihipertensivo El único nuevo grupo de fármacos f antihipertensivos que se ha comercializado desde la publicación n de las guías anteriores es el de los inhibidores directos de la renina (aliskiren). Hay otros grupos nuevos en fase de investigación n clínica inicial (antagonistas selectivos del receptor de la endotelina)

16 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 6: Tratamiento Farmacológico Combinado La mayoría a de los pacientes hipertensos sólo s puede controlar de forma eficaz la PA combinando al menos dos fármacosf

17 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 6: Tratamiento Farmacológico Combinado La mayoría a de los pacientes hipertensos sólo s puede controlar de forma eficaz la PA combinando al menos dos fármacosf La combinación n tiene también n ventajas para el inicio del tratamiento en pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmente

18 Guía a ESH/ESC 2007 Tratamiento Farmacológico Inicial Elevación n ligera de PA RCV bajo o moderado Objetivo de PA < 140/90 Monoterapia a dosis bajas Decidir entre Si PA no controlada Elevación n marcada de PA RCV alto o muy alto Objetivo de PA < 130/80 Combinacion de dos fármacos a dosis bajas Combinación n previa a la dosis plena Asociar 3 fármacos f a dosis bajas Si PA no controlada Combinación n de fármacosf a dosis efectivas

19 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 6: Tratamiento Farmacológico Combinado La mayoría a de los pacientes hipertensos sólo s puede controlar de forma eficaz la PA combinando al menos dos fármacosf La combinación n tiene también n ventajas para el inicio del tratamiento en pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmente Siempre que sea posible deben preferirse las combinaciones a dosis fijas en un único comprimido, porque la simplificación n del tratamiento facilita su cumplimentación

20 Incumplimiento Terapéutico como Causa del Inadecuado Control de Presión Cumplimiento en relación n al uso de combinaciones fijas Studio Antihipertensivos Studio RR (IC 95%) Ponderación Dezii CM et al,, (0.65, 0.84) 18.4 Dezii CM et al,, (0.62, 0.80) 18.5 Reducción n del 24% (p< ) Del RR de incumplimiento terapéutico NDC Dataset, (0.77, 0.86) 37.8 Taylor AA et al,, (0.67, 0.81) 25.2 Todos 0.76 (0.71, 0.81) Riesgo relativo Mejor combinación fija Mejor asociación libre Bangalore et al. Am J Med 2007; 120:

21 Cumplimiento y Persistencia en Tratamiento Estudio Schweizer et al, ( ) Asplund et al, ( ) Subtotal (I-squared=45.6%, p=0.175) 1.22 ( ) Cohorte Taylor et al, ( ) Gerbino et al, ( ) Dickson et al, ( ) Subtotal (I-squared=0.0%, p=0.740) 1.21 ( ) Heterogeneidad entre grupos: p= 0.9 Total (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 ( ) en el Tratamiento Combinado Estudio OR (IC 95%) Estudio Mejor Combinaciones libres Antihipertensivos Mejor Combinaciones fijas Gupta et al, Hypertension 2010; 55:

22 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 6: Tratamiento Farmacológico Combinado La mayoría a de los pacientes hipertensos sólo s puede controlar de forma eficaz la PA combinando al menos dos fármacosf La combinación n tiene también n ventajas para el inicio del tratamiento en pacientes de alto riesgo cuya PA debe ser controlada precozmente Siempre que sea posible deben preferirse las combinaciones a dosis fijas en un único comprimido, porque la simplificación n del tratamiento facilita su cumplimentación Se dispone de más m s datos de estudios sobre mejora del pronóstico con combinaciones de diurético con IECA ó ARA ó CA, y de IECA con CA. Estas combinaciones deben ser las de uso prioritario

23 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Diuréticos β-bloqueantes ARA II α 1 -bloqueantes Calcioantagonistas IECA ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:

24 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Combinaciones preferentes de antihipertensivos Diuréticos β-bloqueantes ARA II α 1 -bloqueantes Calcioantagonistas IECA

25 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 8: Tratamiento en Pacientes Diabéticos El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/90 mmhg. Iniciar tratamiento con PA normal-alta alta no está suficientemente fundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por el efecto favorable sobre su progresión/ regresión

26 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Morbilidad y mortalidad cardiovascular relacionada con EUA y FGe en los pacientes diabéticos del estudio ADVANCE Episodios Cardiovasculares Episodios Renales 4 25 Hazard Ratio Hazard Ratio Macro- Micro- EUA Basal Normo < 60 FG basal 0 Macro- Micro- EUA Basal Normo < 60 FG Basal Ninomiya et al. JASN 2009; 20:

27 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 8: Tratamiento en Pacientes Diabéticos El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/90 mmhg. Iniciar tratamiento con PA normal-alta alta no está suficientemente fundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por el efecto favorable sobre su progresión/ regresión El objetivo de PA recomendado <130/80 mmhg no está sustentado por la evidencia procedente de ensayos clínicos. Por tanto, parece más s real perseguir únicamente una reducción n relevante de PA sin indicar un objetivo concreto no demostrado

28 Presión n Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCE Incidencia ajustada por 1000 personas/año (%) pacientes con DM-2 (normo o hipertensos) tratados durante 4,3 añosa Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares Reducción n media PAS mmhg 10 0? ACORD ADV % (p< 0.04) Mortalidad 14% (p< 0.03) PAS (mmhg) Patel et al. Lancet 2007; 370:

29 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 8: Tratamiento en Pacientes Diabéticos El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse cuando la PA >140/90 mmhg. Iniciar tratamiento con PA normal-alta alta no está suficientemente fundamentado. Puede iniciarse si existe microalbuminuria por su efecto favorable sobre su regresión/progresi n/progresión El objetivo de PA recomendado <130/80 mmhg no está sustentado por la evidencia procedente de ensayos clínicos. Por tanto, parece más s real perseguir únicamente una reducción n relevante de PA sin indicar un objetivo concreto no demostrado En el diabético se requiere habitualmente tratamiento combinado para reducir eficazmente la PA. Debe incluirse siempre un bloqueante del SRA por su efecto protector superior frente al inicio o la progresip rogresión de la nefropatía

30 Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina: Resumen de la Evidencia Disponible Existe sólida s evidencia respecto al hecho de que el bloqueo del SRA en pacientes diabéticos con IECAs o ARA-II previene: Muerte cardiovascular, ictus e Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva, revascularización Progresión n de la insuficiencia renal Desarrollo de nuevos casos de diabetes tipo 2 Complicaciones macro y microvasculares diabéticas En la mayoría a de estudios, estos beneficios se han observado con el uso de la combinación n de IECA ó ARA-II con diuréticos

31 Control de PAS en Subgrupos de Pacientes Hipertensos en el estudio INCLUSIVE 100 PAS: <140 (<130mmHg en DM-2) 80 77% 73% 73% 82% 73% (%) % 20 0 Total (n=736) Ancianos (n=184) Varones (n=366) Mujeres (n=370) DM-2 (n=227) Sindrome Metabólico (n=345) Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7: Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:

32 Reducción n de los Eventos Renales en el Estudio ADVANCE Tratamiento con la combinación n fija perindopril-indapamida indapamida en DM-2 Numero de eventos Per-ind Placebo (n=5.569) (n=5.571) Mejor Per/ind Mejor Placebo Riesgo relativo Reducción n (95% CI) Total Incidencia o empeoramiento de la nefropatía Incidencia de microalbuminuria 21% (15 to 27) P< % (-1( 1 to 32) % (14 to 27) Riesgo Relativo 2.0 Patel et al. Lancet 2007; 370:

33 Reducción n de la Mortalidad Total en el Estudio ADVANCE Tratamiento con la combinación n fija perindopril-indapamida indapamida en DM-2 10 Placebo Perindopril-indapamida indapamida 471 (8,5%) 408 (7,3%) Incidencia acumulada (%) 5 0 Reduccion del Riesgo Relativo 14% [IC 95% 2-25%]; 2 25%]; p= Seguimiento (meses) Patel et al. Lancet 2007; 370:

34 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Tratamiento de los Factores de Riesgo Asociados Tratamiento hipolipemiante Se confirma la recomendación n de considerar tratamiento con estatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo

35 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Tratamiento de los Factores de Riesgo Asociados Tratamiento hipolipemiante Se confirma la recomendación n de considerar tratamiento con estatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo Tratamiento antiagregante El ácido acetilsalicílico lico a dosis bajas debe prescribirse en pacientes con HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse de manera individualizada en pacientes con disfunción n renal y alto riesgo cardiovascular, pero no como rutina en prevención n primaria de DM2

36 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Tratamiento de los Factores de Riesgo Asociados Tratamiento hipolipemiante Se confirma la recomendación n de considerar tratamiento con estatinas en pacientes hipertensos de alto riesgo Tratamiento antiagregante El ácido acetilsalicílico lico a dosis bajas debe prescribirse en pacientes con HTA y complicaciones cardiovasculares. Puede considerarse de manera individualizada en pacientes con disfunción n renal y alto riesgo cardiovascular, pero no como rutina en prevención n primaria de DM2 Control glucémico Debe intentarse en lo posible el control glucémico estricto, al tiempo que deben evitarse valores de HbA1c muy por debajo del 6,5%

37 Aspectos de la Guía Objeto de Revisión Box 9: Necesidad de Nuevos Estudios Debe iniciarse tratamiento farmacológico antihipertensivo en los diabéticos o en pacientes con antecedentes de AVC, IAM, ICC con PA normal-alta? alta? Debe ser el objetivo de presión n alcanzar y mantener una PA < 130/80 mmhg? Cuáles son las cifras mínimas m seguras de PA alcanzables con el tratamiento en diferentes situaciones clínicas?

38