Asociación Gerontológica de Curridabat Hogar y Centro Diurno Cédula Jurídica Teléfono/Fax (506)

Transcripción

1 SOLICITUD DE INGRESO AL CENTRO DIURNO DEL ADULTO MAYOR Señores: Junta Directiva Asociación Gerontológica de Curridabat Por este medio les solicito estudiar la posibilidad de ingresar al hogar a: Nombre: Cédula: Estado Civil: No de asegurado Fecha de nacimiento: Edad cumplida: Primaria Secundaria Universidad Otros Nivel Académico # de Años Cursados Grado obtenido Institución Domicilio: Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exacta: Teléfono: Asiste a control Medico: si ( ) no ( ) Clínica u hospital al que asiste: Recibe pensión: si ( ) no ( ) Régimen Monto: Lugar donde la retira Es independiente económicamente: si ( ) no ( ) Explique Personas con las que vive el Adulto Mayor De ser aprobado su ingreso el Adulto deberá asistir por un tiempo de prueba de un mes al Centro diurno acepto ( )--;

2 SOLICITUD DE INGRESO AL CENTRO DIURNO DEL ADULTO MAYOR En caso de tener que comunicarse con alguien de confianza llamar a: 1.- Parentesco Teléfono casa Trabajo Celular Beeper 2.- Parentesco Teléfono casa Trabajo Celular Beeper 3.- Parentesco Teléfono casa Trabajo Celular Beeper Que es lo que más le gusta realizar al Adulto (actividades y pasatiempos) Porque desea ingresar al Hogar de Adultos Mayor Nombre del solicitante Teléfono Dirección exacta Monto del contribuyente (mensual) Firma del Familiar Responsable: SOLO PARA USO DE LA JUNTA DIRECTIVA Solicitud aceptada Denegada Fecha de ingreso: Observaciones: Firma de autorización fecha

3 Señor: Familiar y/o solicitante REQUISITOS Sírvase adjuntar a la solicitud de Ingreso los siguientes documentos, ya que son esenciales para efectos administrativos: Tener sesenta y cinco años o más. Fotocopia de la cédula de identidad, residencia o constancia de nacimiento extendida por el Registro Civil. Contar con capacidades cognitivas, volitivas y judicativas, esto como requisito indispensable. Certificado o dictamen médico / epicrisis. Estar libre de drogar y si padece enfermedades como alcoholismo indicarlo por lo que debe estar de acuerdo en tratar cualquier enfermedad de este tipo. Firmar el consentimiento informado con el que cuenta la ASOCIACIÓN en el que manifiesta su decisión autónoma y libre de ingresar y permanecer en la ASOCIACIÓN, así como cumplir con toda la normativa interna vigente que exista en la ASOCIACIÓN y la normativa contenida en el ordenamiento jurídico por el Registro Civil. Presentar carta en la que indique bajo la fe de juramento simple, no firmado ni autenticado por abogado(a) ni notario(a) público(a), si recibe alguna ayuda económica o de otra índole de parte de cualquier persona familiar, conyugue, pareja, amiga, compañera o cualquier tercero.

4 Presentar carta en la que indique - bajo la fe de juramento en documento simple, no firmado ni autenticado por abogado (a) ni Notario (a) Público (a), si recibe alguna ayuda del Estado, sean mediante la Red Progresiva para el Cuido Integral de la Persona Adulta Mayor, cualquier subsidio o beneficio. Adjuntar certificación o documento idóneo expedido por la Caja Costarricense de Seguro Social en donde conste si recibe o no pensión, en caso afirmativo, que tipo de pensión. Adjuntar la Hoja de delincuencia. Cualquier otro documento que mediante acuerdo en firme decida solicitar la JUNTA DIRECTIVA de la ASOCIACIÓN a las personas que ingresarán, se mantendrán, vivirán u otra modalidad similar en dicha ASOCIACIÓN. Certificado de bienes muebles e inmuebles del Registro de la Propiedad, ya sea que tenga bienes o no. La Coordinación realizará un estudio o informe social, un estudio médico o consulta médica, así como un diagnóstico psicológico que permita a la JUNTA DIRECTIVA de la ASOCIACIÓN contar con mayores elementos de decisión para que una persona adulta mayor ingrese y permanezca en la ASOCIACIÓN. En caso de considerarlo necesario la COORDINACIÓN de la ASOCIACIÓN contará con todas las potestades para solicitarle a la persona adulta mayor que se realice cualquier otro estudio en salud u otro, para que la JUNTA DIRECTIVA lo reciba, lo analice y decida sobre la solicitud de ingreso. Leer el Reglamento y firmar boleta.

5 Estoy en total acuerdo que la ASOCIACION GERONTOLOGICA DE CURRIDABAT a captar imágenes de, las cuales serán utilizadas y publicadas tanto en nuestra página web y redes sociales con fines ilustrativos. Sin esta documentación la solicitud no será valorada por el equipo técnico profesional del Hogar. Acepto los Requisitos: Observaciones: _ Entregada por Fecha Fecha de recibido El tramite Firma