IPAP Algorritmo PTSD Addendum Principios generales I. Evaluación inicial y de seguimiento

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1 IPAP Algorritmo PTSD Addendum Principios generales I. Evaluación inicial y de seguimiento A. PTSD es común y frecuentemente no es diagnósticado. Dada la alta prevalencia de exposición a eventos traumáticos (incluyendo la violencia doméstica), la historia de exposición traumática es importante. B. La evaluación inicial debe usar criterios del DSM-IV o del ICD-10. Dado que la mayoría de las investigaciones en PTSD en general, y en tratamiento farmacológico en particular, ha usado criterios del DSM-IV, estos pueden ser especialmente útiles. C. La evaluación inicial debe incluir una evaluación psiquiátrica completa, historia médica y, cuando fuera apropiado, estudios de laboratorio o evaluación médico-clínica. D. Inicialmente y en evaluaciones consecutivas (y en cualquier momento si la respuesta al tratamiento es inadecuada) considerar: continuidad de exposición a evento/s traumático/s, síntomas claves asociados al PTSD que requieren un cambio en el manejo clínico (por ej. riesgo suicida, síntomas psicóticos, insomnio or pesadillas), enfermedades psiquiátricas comórbidas (incluyendo depresión, trastorno bipolar, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias), otros diagnósticos posibles, no adherencia al tratamiento y demandas legales. E. Los pacientes con trastorno bipolar deben estar estables antes de introducir un antidepresivo para el PTSD. Igualmente, otros trastornos comórbidos (por ej., psicosis) podrán necesitar ser controlados previo al inicio del tratamiento del PTSD. En otros casos, sin embargo, el tratamiento para el PTSD quizás sea también efectivo para el trastorno comórbido, y puede ser comenzado en el mismo momento. F. Las escalas estandarizadas para ranqueo de síntomas son herramientas útiles para la entrevista inicial y los seguimientos posteriores. II. Elección de tratamiento: medicación, psicosocial o ambos A. El tratamiento inicial puede ser farmacológico o psicosocial (psicoterapia). Las preferencias del paciente y/o especialización del clínico tratante influenciarán esta elección. Los diagnósticos comórbidos también podrán influenciar el tipo de medicación o psicoterapia indicada, y también podrán influir en la decisión de usar medicación vs. psicoterapia. B. Ambas formas de tratamiento han demostrado ser eficaces, y cada una tiene sus ventajas y desventajas. III. Trastorno por estrés agudo (ASD: acute stress disorder) vs. PTSD En los momentos que siguen inmediatamente a un evento traumático la mayoría de la población exhibirá un alteración psicológica significativa (distrés). Para muchos, esos síntomas desaparecerán en las primeras 4 semanas, y comúnmente en los primeros días. Por eso, el tratamiento farmacológico (o psicosocial) deberá reservarse sólo para aquellos individuos que estén muy sintomáticos o incapacitados en este período. Los tratamientos de elección para esos síntomas durante los momentos inmediatamente posteriores al trauma son las medidas de apoyo y ayuda psicológica básica. A. El tratamiento del PTSD crónico es mejor entendido que el tratamiento del trastorno por estrés agudo (ASD) or PTSD agudo.

2 B. A pesar de que muchos clínicos probablemente crean que al ASD y al PTSD agudo (por ej., menos de 3 meses) los benefician los mismos tipos de tratamiento, existen muy pocos estudios de tratamiento en estos trastornos. Con respecto al ASD, hay buena evidencia de que la TCC es efectiva tanto para el mejoramiento de los síntomas como para la prevención del desarrollo de PTSD posterior. Sólo han sido hechos pocos estudios preliminares sobre intervenciones farmacológicas para el ASD. Con respecto al PTSD agudo, no hay razón para retrasar el tratamiento de personas que reúnen los criterios diagnósticos. IV. Medicación y respuesta al tratamiento A. Los pacientes con PTSD que van a ser tratados con medicación deben, salvo algunas excepciones, ser tratados con ISRS o IRSN como medicación de primera elección. B. El tiempo de respuesta al tratamiento del PTSD con un ISRS es generalmente de 4-12 semanas. Para las 4-6 semanas con una dosis adecuada uno debe esperar por lo menos una respuesta parcial. Se asume que ha sido usada una dosis adecuada o una dosis máxima tolerada durante todo este tiempo recomendado. Si la respuesta es insuficiente, según los conocimientos actuales, nosotros no podemos decir si es mejor incrementar la dosis, coadyuvar o cambiar. El clínico podrá desear mantener sus opciones abiertas a sus modos de tratamiento preferidos. También es cierto que la respuesta puede tomar más de 12 semanas, como fue descripto en un grupo de pacientes tratados con sertralina, en el cual 55% de los respondedores parciales a las 12 semanas se convirtieron en respondedores totales para las 35 semanas. C. Algunos pacientes pueden mostrar un empeoramiento al inicio del tratamiento. En algunos casos esto puede deberse a los efectos activadores/ansiogénicos de los ISRS. En otros casos, se puede deber a la discusión del trauma y el despliegue de sentimientos e ideas asociadas al evento traumático no explorados previamente. D. El paciente que muestra una respuesta excelente al tratamiento con ISRS debe, en general, ser tratado por un mínimo de un año. E. Las benzodiacepinas no son recomendadas como monoterapia, ya que pueden ser nocivas en los primeros meses posteriores al trauma. Dado que varios antidepresivos han mostrado efectividad en la ansiedad generalizada y pánico, estos deben considerarse antes de prescribir benzodiacepinas. Más aún, no hay estudios publicados que demuestren eficacia de las benzodiacepinas en PTSD. Si un terapeuta decide prescribir este tipo de medicación como tratamiento adyuvante para la ansiedad comórbida residual, por ejemplo trastorno por ansiedad generalizada y pánico, debería ser utilizada como adyuvante sólo cuando no hay historia de abuso de substancias. F. En cada estadío de evaluación de no-respuesta, nosotros recomendamos una reevaluación diagnóstica, así como chequear la no adherencia al tratamiento. IV. Manejo de Efectos Adversos A. Los pacientes con trastornos de ansiedad, incluyendo aquellos con PTSD,

3 frecuentemente experimentan mayor sensibilidad a los efectos adversos de la medicación y pueden necesitar un aumento de la medicación más lento que el usado en otros pacientes como, por ejemplo, depresivos. B. Cuando los pacientes responden sólo parcialmente o no responden, es importante distinguir si los síntomas de presentación representan una respuesta inadecuada a la medicación o efectos adversos. C. En respuesta a medicación antipsicótica, como puede ser el caso de pacientes con PTSD crónico que estan recibiendo este tipo de drogas, pueden ocurrir efectos adversos metabólicos y cardiovasculares. Estos incluyen desregulación del metabolismo de la glucosa que puede conducir a diabetes tipo II o emperoramiento de una diabetes previamente controlada, aumento de peso, adiposidad abdominal, aumento de los triglicéridos o incremento del colesterol total y colesterol LDL. De acuerdo con recomendaciones actuales, es recomendado el monitoreo apropiado del perfil metabólico,. D. Existe la posibilidad de intereacciones medicamentosas no deseadas, por ejemplo aquellas mediadas por la inhibición o inducción del sistema enzimático del citocromo P450. A mayor grado de comorbilidad médica, mayor probabilidad que un paciente con PTSD esté tomando otros medicamentos. Recomendamos a los médicos tratantes familiarizarse con las interacciones más importantes ya que se aplican a las medicaciones utilizadas para tratar el PTSD. VI. Soporte social El soporte social está considerablemente disminuído en el PTSD (Davidson et al., 1991) y debe prestársele atención ya que es un elemento importante en el proceso de recuperación (Davidson, 2002). Brewin y colaboradores (2000), han descripto a la ausencia de soporte social como el predictor individual más importante para el riesgo de desarrollar PTSD luego de un trauma. VII. Respuesta placebo Una respuesta inicial rápida que luego desaparece puede ser, a veces, indicativa de una respuesta placebo o no-específica, como fue sugerida en la literatura sobre depresión. Nosotros no sabemos hasta qué punto este es el caso para el PTSD, o cuál es la mejor manera de manejarla. Algunos sostienen que, ante estas circunstancias, un cambio de medicación sería preferible a coadyuvar con otra droga, pero no hay evidencia que nos informe en esta questión. VIII. Consideraciones Costo-beneficio El costo es usualmente una cosideración importante en la selección de la droga. De todos modos, el costo de la medicación debe ser visto más ampliamente como parte de una ecuación costo-beneficio, ya que drogas baratas pueden tener efectos adversos más frecuentes, lo cual trae costos adicionales. Dada la variabilidad de costos de la medicación de un país a otro, nosotros no hacemos ninguna recomendación específica en este tema. Un tema relacionado es el del riesgobeneficio, que también deber ser considerado en la elección de la medicación.

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