UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA

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1 UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA Estudios con Reconocimiento de Validez Oficial por Decreto Presidencial del 3 de abril de 1981 "FACTORES DE ADHERENCIA A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE SOBREPESO Y OBESIDAD PARA ADOLESCENTES. ESTUDIO PILOTO" T E S I S Que para obtener el grado de MAESTRA EN NUTRIOLOGÍA APLICADA P r e s e n t a ANA PAOLA CAMPOS PANIAGUA Director o Codirectores Dr. Arturo Perea Martínez Dra. Gloria Elena López Navarrete Dr. Edgar Manuel Vásquez Garibay MÉXICO, D.F. 2015

2 AGRADECIMIENTOS Agradezco al Dr. Arturo Perea Martínez por haberme introducido y guiado en el terreno del cuidado de la salud de los adolescentes, y más aún, por haberme permitido aprender, a través de su consulta clínica, la urgente e importante labor del cuidado del adolescente obeso. Su guía durante la planeación y elaboración de mi tesis fue sumamente importante. A la Dra. Gloria Elena López Navarrete por su paciencia y soporte durante el proyecto, ella representó la parte médica durante la intervención y sin su apoyo, mi trabajo no hubiera sido posible. Al Dr. Edgar M. Vásquez Garibay por compartir su amplia experiencia clínica y científica así como por ser amigo y colega, siempre con una actitud de ayuda y empatía. A Flavio Hernández Estrada, por su paciencia en la enseñanza de los paquetes estadísticos utilizados y su apoyo para realizar el análisis estadístico, sin su ayuda difícilmente hubiera logrado hacerlo en tiempo y forma. A la Dra. Elizabeth Tejero Barrera quién me auxilió en la parte del diseño y metodología de mi trabajo. A toda mi familia, especialmente a Enrique, Patricio y Alonso, quiénes durante la elaboración de mi trabajo, me apoyaron incondicionalmente, toda mi admiración, amor y gratitud. 2

3 ÍNDICE GENERAL Página(s) 1. Índice de cuadros, gráficas y figuras Índice de anexos Resumen General Introducción y Antecedentes Justificación Hipótesis Objetivos Metodología Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Bibliografía

4 ÍNDICE DE CUADROS, GRÁFICAS Y FIGURAS Página(s) 1. Cuadro 1. Factores favorecedores de adherencia Figura 1. Resumen del diseño y procedimiento Cuadro 2. Variables a analizar Cuadro 3. Proceso de reclutamiento y seguimiento Cuadro 4. Características sociodemográficas de la población estudiada Gráfica 1. Delegaciones de procedencia del D.F Gráfica 2. Delegaciones de procedencia del Estado de México Gráfica 3. Adherencia de los adolescentes al tratamiento Cuadro 5. Cruce de adherencia versus características sociodemográficas Gráfica 4. Estado de Procedencia versus apego Gráfica 5. Disposición al cambio versus adherencia Gráfica 6. Conocimiento de consecuencias de obesidad versus adherencia Gráfica 7. Tiempo destinado para actividad física versus apego Gráfica 8. Tiempo de espera en la sala Gráfica 9. Tipo de transporte Gráfica 10. Tiempo de transporte al Instituto Cuadro 6. Mediana de medidas antropométricas y adherencia Gráfica 11. Diagnóstico de obesidad o sobrepeso versus apego Gráfica 12. Perímetro de cintura versus adherencia Gráfica 13. Edad versus adherencia

5 ÍNDICE DE ANEXOS A. Carta de consentimiento informado B. Carta de asentimiento...70 C. Cuestionario para estudio piloto D. Cuestionario auto-aplicable de Nivel Socioeconómico AMAI E. Escala de depresión para Adolescentes Kutcher EDAK 84 F. Escala de Factores de Empatía con Profesional de la Salud 85 5

6 RESUMEN GENERAL La prevalencia de sobrepeso y obesidad en México se ha incrementado en los últimos años afectando a todos los grupos etarios. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2012 (ENSANUT 2012) señala la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en adolescentes es de 34.9% lo cual representa un problema de salud pública y de economía. La adolescencia es un periodo en el cual se terminan de establecer hábitos de vida que influirán el bienestar presente y futuro en términos de salud integral y desarrollo personal, por lo que resulta relevante fomentar en el adolescente, la auto-eficacia y auto-cuidado positivos para la toma de decisiones y la adquisición de competencias para la vida. Acorde con los datos de sobrepeso y obesidad en adolescentes, se requiere del diseño de programas adecuados a las características psicosociales de los mismos y que sean efectivos en la promoción de adquisición de comportamientos saludables que permitan preservar estilos de vida positivos que permanezcan a largo plazo. Un aspecto fundamental para el tratamiento del adolescente con sobrepeso u obesidad, es la adherencia al programa y por lo tanto a las recomendaciones terapéuticas alimentarias y de actividad física que requiere. Precisar los factores, personales y de contexto, que determinen dicha adherencia es trascendental para la obtención de buenos resultados. El objetivo del estudio piloto es identificar dichos factores en una población de adolescentes mexicanos con sobrepeso u obesidad, además de evaluar la viabilidad del proceso en el terreno clínico asistencial y, conforme a los resultados obtenidos, 6

7 plantear un ensayo clínico de mayor escala que identifique los factores individuales y de contexto con significancia estadística que favorezcan la adherencia del adolescente con sobrepeso u obesidad a un programa de promoción y adquisición permanente de hábitos de vida saludables. 7

8 INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, multifactorial, recurrente, caracterizada por exceso de tejido adiposo y un estado inflamatorio denominado de bajo impacto que repercute, en forma sistémica, en la salud del individuo; inicia en cualquier momento de la vida y, en el 95% de los casos, es de carácter exógeno; está relacionada directamente con comorbilidades de orden metabólico y no metabólico y no existe un perfil determinado que distinga al individuo o al momento en el que dichas consecuencias aparecerán. 1-81,2,3,4,5,6,7,8 Debido a la incrementada y creciente prevalencia de obesidad en el ámbito global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que el combate a esta enfermedad es una de las prioridades a resolver. Las estrategias descritas hasta ahora, permiten conocer las causas y las posibles soluciones, sin embargo, la dificultad impera en la forma de asentar la adquisición de mejores estilos de vida en la población, que puedan dar salida al problema. Por otro lado, se agregan factores de orden epigenético que favorecen el desarrollo prenatal y posnatal de la enfermedad y de sus comorbilidades ,10,11 La relevancia del enfoque hacia la adolescencia se basa en el entendimiento de que, en esta etapa de la vida se pueden establecer competencias necesarias para obtener y mantener un estilo de vida saludable que la OMS define como forma de vida basada en patrones de comportamientos identificables que fomentan la salud y que se determinan por la interacción entre las características del individuo, sus relaciones sociales y económicas, así como por las condiciones de su ambiente. 12 Asimismo, conforme al concepto de réplica transgeneracional que parece garantizar la 8

9 continuidad de la obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas con la misma, la adolescencia y la edad fértil representan una ventana de oportunidad para combatir el sobrepeso y la obesidad al fomentar comportamientos que incidan de manera positiva en su bienestar físico y emocional así como en su entorno social; lo anterior podrá traducirse en adultos jóvenes más saludables que permitan la gestación de nuevas generaciones en un contexto de salud, desde su concepción, gestación y los primeros años de la vida. 9,13 En el tratamiento del adolescente obeso se deben considerar tres componentes importantes, el primero es en sí la complejidad del abordaje clínico en este grupo etario; el segundo, es la dificultad para lograr conductas alimentarias adecuadas y un perfil físicamente activo que prevalezcan en el tiempo; y el tercero, es la baja adherencia a los programas para tratamiento de obesidad. Para resolver el primer aspecto se requiere profesionalizar al personal de la salud en el abordaje y asistencia al adolescente. Para el segundo factor, es deseable que el adolescente adquiera habilidades para lograr cambios de comportamientos que le ayuden a establecer y mantener hábitos que favorezcan la salud. Para lograrlo, varios autores recomiendan aplicar técnicas cognitivo conductuales ya que, particularmente en los adolescentes, se ha observado que pequeños cambios de conductas relacionadas con su dieta y actividad física, logran resultados clínicos ,15,16,17,18,19,20 importantes en el manejo de sobrepeso u obesidad. Una de las técnicas conductuales propuesta para lograr cambios de comportamientos es la aplicación del modelo transteórico de etapas de cambio en donde se recomienda utilizar la entrevista motivacional para fomentar la autoeficacia, 9

10 la disciplina, la motivación y el autocuidado, habilidades que más tarde pueden resultar benéficas no sólo para el cuidado de la salud sino para el logro de otras metas. El modelo está compuesto por 5 etapas: 1) Precontemplación, no se reconoce el problema y por lo tanto no hay intención de cambio 2) Contemplación, se reconoce el problema y se considera el cambio a mediano plazo. 3) Preparación, se planea el cambio a corto plazo. 4) Acción, inicia el cambio. 5) Mantenimiento, ha logrado hacer cambios de comportamientos de manera sostenida. Cabe mencionar que el proceso de cambio es iterativo por lo que es importante vigilar que los adolescentes permanezcan en acción o de lo contrario ayudarlos a identificar qué barreras se presentan que no les permiten lograr el cambio. 21,22 Referente a la adherencia al programa (definido como asistencia voluntaria a las citas pactadas o apego a las recomendaciones dietéticas), algunos estudios, aún insuficientes, muestran resultados desalentadores, reportando en promedio una tasa de abandono de 50% en las primeras semanas del programa, afectando directamente los resultados clínicos, incrementando el riesgo para desarrollar comorbilidades y afectando la carga económica familiar y de los sistemas de salud ,24,25,26 de un país. Algunas investigaciones señalan que, tasas elevadas de adherencia triplican la probabilidad de lograr resultados clínicos positivos 27 lo cual distingue a la adherencia como un pilar fundamental para lograr resultados favorables 28. Por consiguiente, algunos autores se han dado a la tarea de identificar los factores individuales y de contexto que favorecen la adherencia a programas para tratar obesidad u otras enfermedades crónicas en adolescentes, los cuales se detallan en el cuadro 1. 10

11 Cuadro 1. Factores que favorecen la adherencia a programas para tratamiento de obesidad y otras enfermedades crónicas en adolescentes Dimensiones Factores Demográficos, Psicosociales y Socioeconómicos Factores relacionados con el Profesional de la Salud Factores antropométricos Factores externos Factores favorecedores de adherencia Adolescencia temprana (10 13 años) 16,17 Ser mujer en edad pediátrica 27,29 Declarar disposición al cambio y estar motivados 13,30 No presentar depresión 31 Contar con apoyo familiar 18 Contar con apoyo de amigos 32 Control de emociones 33,40 Nivel Socioeconómico (NSE) alto 34 Tener conocimiento sobre la enfermedad y sus consecuencias para la salud 35,36 Empatía con el adolescente 13,37,38,39 Cambiar el enfoque dicotómico de los alimentos (buenos y malos) por un enfoque en donde todos los alimentos juegan pero en proporciones adecuadas sin prohibir por completo ciertos alimentos e individualizando la orientación alimentaria a las necesidades del individuo. 33,40,41 Uso de técnicas de cambios de comportamiento con enfoque multidisciplinario 42 Aplicación de modelos de terapia cognitivo-conductual y entrevista motivacional 30,43,44 Pérdida de peso o disminución de perímetro de cintura en las primeras semanas de la intervención 45 Cercanía del hogar con la Institución de Salud, reportado como tiempo que toma para llegar 46 Tipo de transporte utilizado para asistir a la consulta 34,46 Tiempo de espera en la sala antes de entrar a consulta 34,46 Asistencia a citas pactadas y apego a los cambios negociados 47 De acuerdo con la información presentada, es probable que el reconocimiento y aplicación clínica de los factores facilitadores de adherencia a programas para tratamiento de obesidad en adolescentes, sea una pieza fundamental para el logro de intervenciones exitosas. 11

12 JUSTIFICACIÓN 1. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en adolescentes mexicanos es de 34.9% (ENSANUT 2012), representando alrededor de ocho millones de individuos que requieren asistencia integral para reducir el riesgo de morbi-mortalidad (INEGI 2010). 2. El porcentaje de adherencia a los programas para tratamiento de sobrepeso u obesidad en los adolescentes es de 50% aproximadamente, lo cual representa un riesgo elevado para quienes desertan. 3. Es relevante diseñar estrategias que mejoren la adherencia a los programas actuales de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adolescentes, esto permitirá mejorar el estado clínico de quienes los padecen. 4. Se requiere realizar un estudio piloto que evalúe la viabilidad del proceso de intervención y las estrategias del mismo, con la finalidad de plantear un ensayo clínico que logre identificar los factores con significancia estadística que favorezcan la adherencia al programa en los adolescentes con sobrepeso u obesidad. HIPÓTESIS Existen factores individuales y de contexto que favorecen el apego a un programa que fomenta la adopción de hábitos saludables para el tratamiento del adolescente con sobrepeso u obesidad. 12

13 OBJETIVOS Objetivo general Realizar un estudio piloto para identificar los factores que favorecen la adherencia a un programa de tratamiento de sobrepeso y obesidad para adolescentes. Objetivos específicos Identificar factores demográficos, psicosociales, socioeconómicos, de empatía con el profesional de la salud y antropométricos, que favorecen la adherencia al programa de tratamiento de sobrepeso y obesidad para adolescentes. Evaluar el proceso propuesto en el presente protocolo, con la finalidad de detectar áreas de oportunidad para finalmente plantear un ensayo clínico de mayor escala que identifique los factores individuales y de contexto que favorecen el apego del adolescente con sobrepeso u obesidad a una intervención que promueve la adquisición de hábitos saludables. 13

14 Estudio piloto, exploratorio, prospectivo METODOLOGÍA Figura 1. Resumen del diseño y procedimiento Reclutamiento a través de COAINP n = 36 / Adolescentes con diagnóstico de sobrepeso u obesidad Lectura de la carta de consentimiento (todos) y asentimiento (adolescente 12 años cumplidos) Sí aceptan participar SESIÓN 0 (T0) Recolección de datos antropométricos basales, NSE, evaluación psicosocial COAINP, cuestionario basal, empatía, EDAK Orientación alimentaria y de actividad física No aceptan participar Continúan en consulta regular COAINP SESIÓN 8 (T8) Registro de asistencia Última toma de antropométricos y aplicación de empatía, EDAK Revisión de resultados Referir a COAINP para agendar consulta regular de seguimiento Análisis estadístico descriptivo y no paramétrico de variables y cruces con apego SESIONES 1 7 (T1 T7) Registro de asistencia Recolección de datos antropométricos, Empatía, EDAK Revisión de cumplimiento de objetivos de la semana Análisis de resultados, conclusiones y recomendaciones Población de estudio La población objetivo estuvo constituida por los individuos de 10 a 19 años de edad con sobrepeso u obesidad, que asistieron a la Clínica de Obesidad y Clínica de Adolescentes del Instituto Nacional de Pediatría (COAINP). La población elegible incluyó aquellos que acudieron por primera vez a la COAINP, los días martes a viernes entre 07:00 y 09:00 am durante el periodo de reclutamiento de 9 semanas y que cumplieron con los criterios de selección que se describen a continuación: Criterios de inclusión Adolescentes con diagnóstico de sobrepeso (Puntaje Z del IMC por arriba de +1 DE y hasta +2 DE para edad/sexo) u obesidad (Puntaje Z del IMC por arriba de +2 DE para edad/sexo) de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud. 14

15 Criterios de exclusión Adolescentes que: 1. Presentaron síndromes genéticos como Prader-Willi, Bardet-Biedl, Alström, Albright o desórdenes endócrinos como Cushing, hipotiroidismo, deficiencia de hormona del crecimiento u otros relacionados con obesidad. 2. Consumían fármacos inductores de apetito como glucocorticoides, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, ácido valproico, carbamazepina, betabloqueadores, tiazolidinedionas, insulina y sus secretagogos e inhibidores de recaptura de serotonina. 48,49 3. Presentaron padecimientos psiquiátricos que imposibilitaron la toma de decisiones o el seguimiento de recomendaciones. 4. Presentaron padecimientos músculo esqueléticos primarios limitantes de actividad física. Consideraciones Éticas El protocolo se sometió al Comité de Investigación del Instituto Nacional de Pediatría. Referente a las consideraciones éticas hacia el paciente, una vez verificado que el adolescente cumplía con los criterios de elegibilidad se explicó al adolescente y a su acompañante adulto el objetivo del estudio haciéndoles saber que su participación era completamente voluntaria; al aceptar, se les leyó la carta de consentimiento informado (Anexo A) pidiendo su firma y se les proporcionó una copia de la misma. En el caso de adolescentes cuya edad era 12 años, se les leyó la carta de asentimiento (Anexo B) y se les entregó una copia. 15

16 No se presentaron casos en los que el adolescente y/o el acompañante adulto se negaran a participar, sin embargo, se tenía contemplado que en caso de que hubiera negación, éstos continuarían con la consulta y seguimiento regular de la Clínica. Instalaciones, Equipo para mediciones antropométricas y Recursos Humanos Las entrevistas, evaluaciones y seguimiento se realizaron en el consultorio 4 o 6 de consulta externa del INP de martes a viernes de 07:00 a 09:00 am durante el estudio. El peso corporal y estatura se midieron en una báscula mecánica de columna con pesas deslizantes y estadímetro integrado marca SECA modelo 700 localizada en la sala de somatometría en consulta externa del INP. No se requirió una calibración específica para la báscula ya que fue suficiente con la calibración periódica que se realiza de manera rutinaria en el INP. Para la medición de perímetro de cintura, se utilizó un cinta antropométrica ergonómica milimétrica de fibra de vidrio marca SECA modelo 200 con rango de medición de hasta 200 centímetros. A continuación se mencionan los profesionales y especialistas que participaron e hicieron posible el estudio: 1. Ana Paola Campos Paniagua (en lo subsecuente APCP). Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos, Especialista en Obesidad y Comorbilidades, aspirante al título de Maestra en Nutriología Aplicada en la Universidad Iberoamericana y responsable de la presente tesis. 2. Arturo Perea Martínez (en lo subsecuente APM). Pediatra Internista, Coordinador de la Clínica de Obesidad y Clínica de Adolescentes del Instituto Nacional de Pediatría (COAINP), asesor de la presente tesis. 16

17 3. Gloria Elena López Navarrete (en lo subsecuente GELN). Médico Pediatra de COAINP, lector de la presente tesis y responsable médico de las consultas realizadas como parte del estudio. 4. Ariadna Guadalupe Lara Campos (en lo subsecuente AGLC). Licenciada en Nutrición de COAINP, auxiliar en dar seguimiento, proporcionar orientación alimentaria y consejería para realizar actividad física en algunas de las citas programadas. 5. Flavio Hernández Estrada (en lo subsecuente FHE). Actuario, responsable del análisis estadístico multivariado. Actualmente laborando en Mares Consumer Intelligence. Tamaño Muestral Se planteó un tamaño de muestra de 36 sujetos bajo los siguientes criterios: El tamaño muestral recomendado para un estudio piloto es de 30 a 50 sujetos con la condición de que todos representen adecuadamente a la población objetivo. 50,51 Se estimó reclutar un adolescente por día entre martes y viernes, obteniendo 4 sujetos por semana durante un periodo de reclutamiento de 9 semanas. Dicho periodo se planteó a conveniencia para lograr tener suficiente tiempo para análisis de datos, obtención de resultados, presentación de los mismos y autorización final de la tesis. Variables Las variables recolectadas y analizadas se describen en el cuadro 2. 17

18 Cuadro 2. Variables analizadas en el estudio piloto Variable Tipo Clasificación Definición operativa Sociodemográficas Edad Independiente Ordinal Periodo de vida expresado en años cumplidos dividido en 3 grupos: 10-14, 15-17, Sexo Independiente Nominal dicotómico Condición biológica: Mujer u Hombre. NSE Independiente Ordinal Capacidad para satisfacer las necesidades de los integrantes de un hogar en términos de: vivienda, salud, energía, tecnología, prevención y desarrollo intelectual. La norma establece siete niveles pero permite agrupar en 3: alto (AB/C+), medio (C/C-) y bajo (D+/D/E). Antropométricas Peso Independiente Numérico Peso corporal en kilogramos. Estatura Independiente Numérico Estatura en posición erguida. Índice de Masa Corporal Perímetro de cintura Independiente Numérico Peso en kilogramos dividido entre la estatura en metros al cuadrado (Kg/m 2 ). Independiente Numérico Medición en centímetros tomada a nivel de la línea axilar media, en el punto medio entre el borde costal y la cresta iliaca, en posición erguida con los brazos relajados a los costados y al final de una espiración. Factores Psicosociales Disposición cambio al Independiente Nominal Disposición a aplicar cambios para mejorar el peso con 5 opciones de respuesta: Muy Dispuesto, Dispuesto, Algo Dispuesto, Poco Dispuesto y Nada dispuesto. Depresión Independiente Nominal dicotómico Posiblemente deprimido (puntaje 6) o posiblemente no deprimido (puntaje < 6) en el 18

19 cuestionario EDAK (Escala de depresión para Adolescentes Kutcher). Ansiedad Independiente Nominal dicotómico Haber respondido sentir preocupación, nerviosismo, inquietud, tensión, ansiedad o pánico en escala: 1. Casi Nunca 2. A veces o casi todo el tiempo. Conocimiento Independiente Nominal Declarar conocer o no las consecuencias derivadas sobre las dicotómico de padecer sobrepeso u obesidad. consecuencias de la obesidad Factores Externos Tiempo llegar al INP para Independiente Ordinal Tiempo que tardaron en llegar al INP en 3 categorías: Menos de 30 minutos, de 30 minutos a 1 hora, más de una hora. Tiempo de Independiente Ordinal Tiempo de espera en la sala previo a pasar a la espera previo a consulta consulta en 3 categorías: Menos de 30 minutos, de 30 minutos a 1 hora, más de una hora. Tipo de Independiente Nominal Transporte público o privado. Transporte dicotómico Empatía con el Profesional de la Salud (PdS) Empatía PdS con Independiente Ordinal La empatía se reportó en dos grupos: el primero, empatía del adolescente con el PdS que se definió como haber respondido MUCHO en los tres reactivos correspondientes, y el segundo, empatía del acompañante adulto con el PdS definido como haber respondido MUCHO en un reactivo 19

20 correspondiente. Apego o Adherencia al Programa Apego o Dependiente Nominal Sí: Aquellos que atendieron presencial o vía Adherencia al dicotómico telefónica a la consulta por lo menos en un 50% (4 programa de 8 citas de seguimiento). No: Aquellos que asistieron presencial o vía telefónica a menos de 4 citas. Las variables se analizaron utilizando estadística descriptiva y no paramétrica. La captura y análisis de datos se realizó utilizando los paquetes estadísticos IBM SPSS Statistics Inc. (USA) para Windows versión 19.0 y R. Es importante comentar que el grupo o población de estudio de este trabajo, no pretendió ser representativo del universo total de adolescentes con sobrepeso u obesidad en México por lo que no se hacen inferencias poblacionales y sólo se mostrarán frecuencias y porcentajes aplicables al grupo estudiado. 52 Se utilizaron las siguientes pruebas no paramétricas: 1. Chi-cuadrado para prueba de independencia. Se aplicará para comparar las variables en aquellos adolescentes que se apegaron al programa y los que no. La hipótesis nula de esta prueba propondrá que las variables analizadas son independientes. 2. U de Mann-Whitney para comparar la diferencia de medianas. La hipótesis nula propondrá que las medianas de las variables analizadas son iguales. Las variables se recolectaron a lo largo del estudio mediante los siguientes cuestionarios: 20

21 1. Cuestionario del Protocolo (Anexo C). Debido a la ausencia de un cuestionario ya validado que explorara las 4 dimensiones de factores que favorecen la adherencia al tratamiento de obesidad y que están descritos en la introducción, nos dimos a la tarea de diseñar un cuestionario que recolectó información acerca de los factores demográficos y psicosociales del adolescente, así como factores externos, mediciones antropométricas y cambios de comportamientos elegidos. Este cuestionario no está validado y contiene las siguientes secciones: a. Consulta basal I. Datos Generales. Registra sexo, edad, Nivel Socioeconómico. II. Filtros. Ayuda a tener presentes los criterios de selección. III. Evaluación Psico-social COAINP. Explora las variables psicosociales descritas en el cuadro 2. IV. Factores externos. Explora los factores externos descritos en el cuadro 2. V. Mediciones Antropométricas Basales. Registra peso, estatura y perímetro de cintura basales. VI. Hábitos Saludables y Cambios elegidos. Explora los hábitos de alimentación, actividad física, tiempo pantalla del adolescente así como los cambios de comportamientos semanales. b. Consultas semanales subsecuentes I. Factores externos. Explora los factores externos descritos en el cuadro 2. 21

22 II. Mediciones Antropométricas. Explora las variables antropométricas descritas en el cuadro 2. III. Apego al cambio elegido y elección de cambio. Explora si el adolescente cumplió el cambio elegido y le permite elegir nuevos cambios para la semana subsecuente. 2. Cuestionario de nivel socioeconómico auto-aplicable de la AMAI (Asociación Mexicana de Inteligencia de Mercado y Opinión Pública). 53 (Anexo D). Instrumento que permite conocer el NSE. Está validado en México por AMAI, permite agrupar y clasificar a los hogares mexicanos en siete niveles (AB, C+, C-, C, D+, D, E) de acuerdo con su capacidad para satisfacer las necesidades de sus integrantes en términos de vivienda, salud, energía, tecnología, prevención y desarrollo intelectual; las ocho variables que se toman en cuenta son: i. Escolaridad del jefe del hogar o persona que más aporta al gasto ii. iii. iv. Número de habitaciones Numero de baños completos Número de focos v. Número de autos vi. vii. viii. Posesión de regadera Posesión de estufa Tipo de piso 22

23 3. Escala auto-aplicable de depresión para Adolescentes Kutcher EDAK en español (Anexo E). Instrumento validado con adolescentes para determinar riesgo de depresión, compuesto por 6 reactivos. Con sensibilidad y especificidad no encontrada en otros instrumentos que comparten el mismo objetivo Escala de Likert para Factores de Empatía con el Profesional de la Salud (Anexo F). Escala no validada. Consta de 4 reactivos, de los cuales tres exploran si el adolescente se sintió escuchado, comprendido y motivado; y uno si la madre o acompañante se sintió comprendida y apoyada por el Profesional de la Salud tratante. 23

24 Procedimiento El reclutamiento inició el 29 de abril de 2014 y finalizó el 27 de junio de 2014, sumando un total de 9 semanas, con adolescentes que cumplieron los criterios de elegibilidad. El seguimiento semanal se llevó a cabo de martes a viernes de 07:00 a 09:00 am en la Clínica de acuerdo con la disponibilidad del acompañante adulto y del adolescente. En el cuadro 3, se describe el proceso, desde la cita basal, el seguimiento y hasta la última consulta. Cuadro 3. Proceso de reclutamiento y seguimiento. Proceso / Pasos Tiempo Descripción Responsable 1 Evaluación médica inicial Cita basal (T0) A los participantes que llegaron por 1ª vez a la Clínica, se les realizó una evaluación médica acorde a Perea et GELN al que incluye en la fase I, la elaboración de la historia clínica con los siguientes componentes: ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, perinatales, personales patológicos y no patológicos, exploración física y evaluación antropométrica. Si ya contaban con evaluación bioquímica (solicitada previamente por otros servicios) también se revisaba, de lo contrario se pedía para la siguiente cita. 24

25 De acuerdo con el diagnóstico médico, aquellos adolescentes que cumplían con los criterios de selección, pasaban a reclutamiento. 2 Reclutamiento Cita basal (T0) A todos los participantes APCP (adolescentes y acompañante adulto) se les explicó el objetivo del estudio y se les preguntó si deseaban participar o no. En caso afirmativo, se les leyó la carta de consentimiento informado pidiendo que la firmaran y se les proporcionó una copia de la misma. Para los adolescentes 12 años se les leyó la carta de asentimiento. En caso negativo, se tenía contemplado que continuaran con la consulta y seguimiento regular de la Clínica. 3 Cuestionario auto- Cita basal (T0) Se pide al acompañante adulto que APCP aplicable de Nivel llene el cuestionario de NSE a la par GELN Socio Económico que se hace la exploración física del adolescente. 4 Aplicación del Cita basal (T0) Los datos que se registraron fueron: APCP cuestionario para el Datos de identificación y contacto estudio piloto Número de expediente, domicilio, teléfono, sexo, edad. Datos clínicos Área que refiere a la Clínica, 25

26 padecimientos y medicamentos actuales, mediciones antropométricas basales (peso, estatura, IMC con diagnóstico de sobrepeso u obesidad), evaluación psicosocial (explora a través de 20 reactivos de opción múltiple, con tarjeta de respuesta circular, si el adolescente se reconoce con exceso de peso, si conoce las causas y consecuencias del sobrepeso u obesidad, si quiere bajar de peso, si está dispuesto a hacer cambios en su vida y qué tan dispuesto está a realizarlos; esto ayudará a detectar en qué etapa de cambio se encuentra). Datos de estilo de vida Explora consumo de frutas, verduras, si desayuna o no y con qué frecuencia, frecuencia de comidas fuera de casa, tiempo pantalla, si tienen TV o computadora en la habitación en la que duermen, si realizan o no actividad física, así como consumo de bebidas azucaradas, leche entera o light y agua potable simple. 26

27 Factores Externos Explora el tipo de transporte que utilizaron para asistir al INP, cuánto tiempo les tomó llegar al INP y cuánto tiempo esperaron antes de pasar a la consulta. Esta información se recopiló en cada cita. 5 Orientación Cita basal (T0) Se realizó la orientación alimentaria APCP Alimentaria y de dando recomendaciones generales, AGLC Actividad Física destacando qué alimentos pueden consumir, cuáles no se aconsejan (nunca se habla de alimentos prohibidos), explicándoles el sistema mexicano de equivalentes con el objetivo de que aprendan a intercambiar alimentos dentro los mismos grupos y que logren una alimentación correcta de acuerdo con la NOM-043-SSA En cuanto a la actividad física, se recomendó seguir el programa FITT (Frecuencia diaria, Intensidad moderada sin fatiga excesiva o molestia física, Tiempo en 3 fases que se describen en el anexo, Tipo de actividad adecuada al estado clínico del paciente), destacando la importancia del calentamiento previo y 27

28 el estiramiento posterior a la actividad física. 6 Modificación del estilo Cita basal (T0) Posterior a la orientación y aplicando APCP de vida la teoría cognitivo-conductual y la AGLC entrevista motivacional centrada en el paciente, se pide al adolescente que elija pequeños cambios que deberá realizar en periodos de una semana esforzándose para cumplirlos a lo largo del tratamiento de 8 semanas para lograr la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables. El adolescente eligió uno o varias de las 12 acciones que se mencionan a continuación: comer más frutas, comer más verduras, menos tiempo pantalla, comer menos alimentos desaconsejados, sacar la TV de la habitación en la que duerme, jugar o hacer caminatas al aire libre más seguido, beber menos refresco o bebidas azucaradas, cambiar la leche entera por light, beber más agua, hacer un desayuno completo, comer si ver la TV, practicar algún deporte. Es muy importante que en este paso se incite el auto-cuidado y la auto- 28

29 eficacia de tal manera que el adolescente se sienta capaz de lograr objetivos semanales que se vean reflejados en su peso y perímetro de cintura. Antes de concluir la consulta, se hizo un resumen junto con el paciente de los compromisos que adquirió. 7 Cuestionario de Cita basal (T0) Se pidió al adolescente y a su APCP empatía con el acompañante adulto que llenaran el AGLC Profesional de la cuestionario de opción múltiple de Salud y Cuestionario empatía explicándoles que era EDAK (Escala de anónimo y dándoles privacidad para Depresión Adolescentes Kutcher) para que lo completaran. También se pide al adolescente que complete el cuestionario EDAK con el Profesional de Salud presente explicándole que es importante conocer su estado anímico y dándole a conocer si el resultado indica que posiblemente está o no deprimido. 8 Programación de la Cita basal (T0) Para finalizar, se programó junto con APCP cita subsecuente el acompañante adulto la cita AGLC subsecuente de la próxima semana dando la opción de ser entre martes y viernes de 07:00 a 09:00 am en la Clínica y se anotó la fecha y horario 29

30 en el carnet del INP. 9 Evaluación Citas Para las citas subsecuentes, de la 1ª APCP antropométrica y semanales a la 3ª, se pesó a los adolescentes y AGLC apego a cambios subsecuentes se midió el perímetro de cintura elegidos la semana (T1 a T3) dándoles a conocer los resultados. previa Retomando la entrevista motivacional como parte de la teoría cognitivo conductual, se revisó junto con el adolescente si logró apegarse al cambio elegido y la frecuencia semanal; en base a la experiencia obtenida se le pregunto qué acciones quería continuar y se motivó para que cada vez las lograra con mayor frecuencia, si mencionaba obstáculos se le preguntaba cómo creía que podía vencerlos de tal manera que siempre fuera el adolescente quien proponía las soluciones viables y a su alcance. Al finalizar la conversación, se hacía un resumen junto con el adolescente de los compromisos adquiridos y sus estrategias o acciones propuestas para alcanzar sus objetivos. 10 Cuestionario de Citas Igual a la fila 7 APCP empatía con el semanales AGLC 30

31 Profesional de la Salud y Cuestionario subsecuentes (T1 a T3) EDAK (Escala de Depresión para Adolescentes Kutcher) 11 Programación de la Citas Igual a la fila 8 APCP cita subsecuente semanales AGLC subsecuentes (T1 a T3) 12 Evaluación médica, Cita semanal Dado que en este momento era la GELN antropométrica y subsecuente mitad del tratamiento, se realizaba APCP apego a cambios (T4) nuevamente una evaluación médica AGLC elegidos la semana con exploración física, revisión de previa evaluación bioquímica y en caso necesario, adecuación terapéutica o referencia a otra área para atención pertinente gastroenterología, (dermatología, ginecología, endocrinología, neurología, entre otras). Adicional a lo anterior, se aplica lo descrito en la fila Cuestionario de Cita semanal Igual a fila 7. APCP empatía con el Profesional de la Salud y Cuestionario EDAK (Escala de subsecuente (T4) AGLC 31

32 Depresión para Adolescentes Kutcher) 14 Programación de la Cita semanal Igual a fila 8. APCP cita subsecuente subsecuente AGLC (T4) 15 Evaluación Citas Igual a fila 9. APCP antropométrica y semanales AGLC apego a cambios elegidos la semana subsecuentes (T5 a T7) previa 16 Cuestionario de Citas Igual a fila 7. APCP empatía con el semanales AGLC Profesional de la subsecuentes Salud y Cuestionario (T5 a T7) EDAK (Escala de Depresión para Adolescentes Kutcher) 17 Programación de la Citas Igual a fila 8. APCP cita subsecuente semanales AGLC subsecuentes (T5 a T7) 18 Evaluación Última Cita Se pesó a los adolescentes y se midió APCP antropométrica, apego a cambios elegidos la semana semanal (T8) el perímetro de cintura dándoles a conocer los resultados. Retomando la entrevista motivacional 32

33 previa como parte de la teoría cognitivo conductual, se revisó junto con el adolescente si logró apegarse al cambio elegido y la frecuencia semanal. Dado que esta era la última cita como parte del protocolo, se hacía un resumen de los resultados logrados y se pidió al adolescente que expresara todas las dudas para poder aclararlas pidiendo que él hiciera un resumen de las acciones, compromisos y estrategias para mantener hábitos saludables y seguir trabajando en aquellos hábitos que no se lograron modificar a lo largo del tratamiento. 19 Cuestionario de Última Cita Igual a fila 7. APCP empatía con el semanal (T8) Profesional de la Salud y Cuestionario EDAK (Escala de Depresión para Adolescentes Kutcher) 20 Cierre y Última Cita Se agradeció a los adolescentes y APCP Programación de la cita subsecuente en semanal (T8) acompañantes adultos el haber participado en el estudio y se 33

34 la Clínica compartieron los logros en cuanto a peso y perímetro de cintura motivándolos a seguir adelante y fomentar el autocuidado y la autoeficacia. Se explicó a ambos que esta era la última consulta como parte del protocolo y que a partir de este momento se agendarían citas en la clínica cada dos a tres meses aproximadamente de acuerdo a disponibilidad. 34

35 RESULTADOS Cabe mencionar como primera consideración que, en las fechas establecidas para el reclutamiento, se logró una n de 19 adolescentes que cumplieron con los criterios de elegibilidad lo cual es considerado como una limitación importante del estudio. A continuación se describen los resultados. Información Sociodemográfica y Antropométrica De los 19 adolescentes, 10 fueron mujeres y 9 hombres; no hubo ningún representante del grupo de edad de 18 a 19 años; el nivel socioeconómico más frecuente fue el más bajo (D+/D/E). En la consulta basal, 15 adolescentes fueron diagnosticados con obesidad y 4 con sobrepeso de acuerdo con los criterios de IMC de OMS; de los adolescentes con obesidad, 11 tuvieron un perímetro de cintura igual o mayor al percentil 90 comparado con la población de referencia según Fernández et al. 55 En el cuadro 4 se describen las características sociodemográficas así como las interpretaciones antropométricas basales. 35

36 Cuadro 4. Características sociodemográficas e interpretaciones antropométricas basales. Descripción de la población de estudio N % SEXO Mujer % Hombre % EDAD años % años % NIVEL SOCIOECONÓMICO AB/C % C/C % D+/D/E % IMC PARA SEXO/EDAD Sobrepeso % Obesidad % PERÍMETRO CINTURA* <P90 P90 (OB central) % 57.9% *Se compararon las mediciones obtenidas con la población de referencia de acuerdo con los criterios de IDF 2007, con punto de corte para evaluar riesgo de al percentil

37 Recuento Recuento Referente a la procedencia, 11 adolescentes acudieron de 9 distintas delegaciones del Distrito Federal mientras que 8 desde 5 distintas delegaciones del Estado de México como se muestra en la gráfica 1 y 2 correspondientemente. 3 Gráfica 1. Procedencia de adolescentes del D.F Delegación en el Distrito Federal 3 Gráfica 2. Procedencia de adolescentes del Estado de México Ecatepec Cuautitlán Chicoloapan Villa del Carbón Delegación en el Estado de México Jilotepec 37

38 Adherencia al programa Como mencionado en las variables, el apego o adherencia al programa se definió, de manera arbitraria, como haber atendido de manera presencial o telefónica al menos a 4 de 8 citas sin tomar en cuenta la basal. Se observó una adherencia al programa de la población estudiada del 68% (n=13). Gráfica 3. Porcentaje de adherencia al programa Adherencia No adherencia 32% n=6 68% n=13 En el cuadro 5 se muestran los cruces de apego versus no apego con la información sociodemográfica. 38

39 Cuadro 5. Información demográfica y socioeconómica versus adherencia No adherencia Adherencia n % n % SEXO Mujer % % Hombre % % EDAD años % % años % % NIVEL SOCIOECONÓMICO AB/C+ 0.0% % C/C % % D+/D/E % % Asimismo, la gráfica 4 muestra el apego por estado de procedencia (D.F. o Estado de México); aquellos que no se apegaron del D.F. venían de las delegaciones de Iztapalapa, Magdalena Contreras y Tlalpan, mientras que los no apegados del Estado de México venían de Cuautitlán Izcalli y 2 de Ecatepec Gráfica 4. Estado de Procedencia versus Apego 8 D.F. 5 Estado de México 3 3 Apego No Apego 39

40 Factores Psicosociales y Adherencia De los 19 adolescentes, 18 reconocieron padecer sobrepeso u obesidad y todos ellos declararon disposición al cambio para dejar de padecerlo; 9 declararon estar muy dispuestos a hacer cambios, de los cuales 8 sí lograron adherencia, 8 declararon estar dispuestos y sólo la mitad logró adherencia, y 2 declararon estar algo dispuestos y sólo la mitad logró adherencia como se muestra en la gráfica 5. Gráfica 5. Disposición al cambio versus adherencia Qué tan dispuesto estás al cambio? Del total de la población de estudio (n=19), 13 declararon conocer las consecuencias médicas derivadas de la obesidad de los cuales, 10 lograron apegarse como se muestra en la gráfica 6. 40

41 Gráfica 6. Conocimiento de las consecuencias de la obesidad versus adherencia Las consecuencias médicas de padecer obesidad o sobrepeso mencionadas por los adolescentes con más frecuencia son: 1. Diabetes (n=12) 2. Bullying (n=9) 3. Enfermedades cardiovasculares (n=8) Las razones más frecuentes, en orden de prioridad, para perder el exceso de peso son: 1. Quiero estar saludable 2. Quiero sentirme mejor 3. Quiero verme bien La mayoría (n=16) están conscientes de que para lograr mejorar su peso deberían combinar dos acciones: comer menos y hacer ejercicio. El resto (n=3), respondieron 41

42 que lo podrán lograr sólo con una de las acciones mencionadas. No se observó diferencia entre estas respuestas y el apego. En cuanto al cumplimiento de su objetivo (bajar de peso), 9 declaran requerir el apoyo específico de su mamá y los dos principales obstáculos que declaran para lograrlo son su indisciplina y la falta de tiempo. De acuerdo con la interpretación del cuestionario EDAK (escala de depresión para adolescentes Kutcher) aplicado en cada consulta a los adolescentes a lo largo del estudio, ninguno mostró posibilidad de estar deprimido ya que el puntaje para determinar un estado posiblemente deprimido es a 6 y el máximo puntaje encontrado fue de 5, correspondiente a una adolescente que no se apegó. En cuanto a actividad física, 2 declararon hacer más de 30 minutos diarios de algún tipo de actividad física, 9 entre 10 y 30 minutos diarios y 8 declararon no realizar ningún tipo de actividad física. Referente a la intención y disposición para hacer actividad física a partir de la charla con el Profesional de la Salud, 12 declararon pretender realizar 60 minutos o más diarios y 7 menos de 60 minutos, lo cual se relacionó con apego y se muestra en la gráfica 7. 42

43 Gráfica 7. Tiempo declarado de actividad física por día versus apego. 43

44 Factores de Empatía con el Profesional de la Salud (PdS) y Adherencia Para el análisis, dividimos empatía en 2 grupos de la siguiente manera: 1. Empatía del adolescente con el PdS 2. Empatía del adulto responsable acompañante con el PdS Se realizaron los cruces entre adherencia y los 2 grupos, y en ninguno se encuentra una p<0.05. Factores Externos y Adherencia A continuación se muestran los cruces de adherencia con los tres factores externos propuestos: tiempo que tardan en llegar al Instituto desde su hogar, tiempo de espera en la sala y tipo de transporte. Gráfica 8. Tiempo de espera en la sala versus adherencia 44

45 Gráfica 9. Tipo de transporte versus adherencia Gráfica 10. Tiempo para llegar al INP versus adherencia 45

46 Recuento Factores Antropométricos y Adherencia A continuación se muestran las medianas de peso corporal y perímetro de cintura basales y terminales (última consulta) cruzadas con apego. Cuadro 6. Medianas de peso y perímetro de cintura versus apego Medianas Peso Corporal (kg) Perímetro Cintura (cm) Basal Terminal Basal Terminal Apego No Apego Del total de adolescentes con obesidad, 10 se apegaron y 5 no; aquellos con sobrepeso, 3 lograron apego y 1 no Gráfica 11. Diagnóstico de obesidad o sobrepeso versus apego Obesidad Sobrepeso 2 0 Apego 3 1 No Apego 46

47 Del total de adolescentes con perímetro de cintura al percentil 90 (n=11), 7 se apegaron y 4 no; aquellos por debajo del percentil 90 (n=8), 6 se apegaron y 2 no. Gráfica 12. Perímetro de cintura versus adherencia 47

48 DISCUSIÓN Factores Psicosociales y Sociodemográficos Sexo, Edad y NSE. No se encontró una tendencia entre sexo y apego aunque DiMatteo et al reportaron en sus revisiones que las mujeres en edad pediátrica tendían a generar mejor adherencia que los hombres de la misma edad. 27,29 La edad sí parece influir en la adherencia, ya que el grupo de 10 a 14 años mostró mayor apego versus el de 15 a 17 años. Gráfica 13. Edad versus adherencia Este hallazgo es consistente con lo descrito por DiMatteo ya que encontró mayores tasas de adherencia en poblaciones pediátricas de menor edad versus adolescentes tardíos (individuos de 17 a 19 años) 29, probablemente por la influencia positiva que aún ejercen los padres en este grupo y que, conforme crecen hacia la adolescencia tardía se vuelven más independientes en la toma de decisiones, las cuales ya no 48

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