Utilización de herramientas de calidad durante la Reanimación Cardiopulmonar.

Transcripción

1 REVISIONES UTILIZACIÓN DE HERRAMIENTAS DE CALIDAD DURANTE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR. Cuesta Aguirre, Eugenia J. Enfermera de unidades Extrahospitalarias en Ambulancias Henares y Cruz Roja Española. Comunidad de Madrid. Enfermera de Urgencias en Atencion Primaria. Comunidad de Madrid. Enfermera de traslados internacionales en Transworld Medical. Use of quality tools during Cardiopulmonary Resucitation RESUMEN La reanimación tras una parada cardíaca continúa siendo un desafío. En Estados Unidos, entre y personas sufren cada año un episodio de parada cardíaca (1), superando el millón de afectados si se suman las ocurridas en los países de la Unión Europea (2) ; en España la incidencia de paradas cardíacas extra hospitalarias de todas las causas supera los casos anuales, siendo la mayoría de ellas en el ámbito extrahospitalario (3,4). Sin embargo, menos del 10% de estos individuos son resucitados con éxito y regresan a sus hogares para vivir vidas productivas (5-7). En España se cree que la cifra es incluso menor, no llegando al 5%. Por consiguiente, hay una urgente Desde las recomendaciones publicadas en el 2005 tanto por parte de la AHA (American Heart Association) como del ERC (European Resucitation Council), se empezó a enfatizar en la necesidad de una RCP (Reanimación Cardiopulmonar) de calidad. Desde entonces se han ido desarrollando técnicas y herramientas, que nos ayudan - en la mayoría de los casos en los que la RCP no se hace correctamente, es por motivo de unas compresiones rrollado varias herramientas de calidad de gran utilidad como es el HeartStart MRx with Q-CPR y la lectura los incorporan (Lifepak 12 y 15). Ambas herramientas han sido diseñadas tanto para el uso hospitalario como el Extra hospitalario, y no requieren de un entrenamiento complicado para los equipos de reanimación. esperanza de vida de las PCR (Paradas Cardiorrespiratorias) extra hospitalarias. Palabras Clave: Reanimacion Cardiopulmonar, calidad, herramientas, parada cardiorespiratoria. ABSTRACT Resuscitation after cardiac arrest remains a challenge. In the United States, between 400,000 and 460,000 people each year suffer an episode of cardiac arrest (1), if we add those that happen in the European Union, these numbers rise to one million affected (2). In Spain the incidence of cardiac arrests exceeds 50,000 cases per year, with most of them happening outside the Hospital (3-4). However, less than 10% of individuals who suffer a cardiac arrest are successfully resuscitated and return home to live productive lives (5-.7). In Spain it is believed that the percentage is even lower, not reaching 5%. Consequently, there is an urgent need for new approaches that can substantially improve this poor outcome. The recommendations published in 2005 by the AHA (American Heart Association) and the ERC (European Resuscitation Council) began to emphasize the need to improve the quality of CPR (cardiopulmonary resuscitation). Since then, new techniques and tools that help us to evaluate the effectiveness of compressions and ventilation, and ultimately compressions (depth and rate) or hyperventilation are the main causes of CPR failure.. To control these aspects, useful tools have been developed such as the HeartStart MRx with Q -CPR, and systematic reading of capnography, thanks to carbon dioxide detector devices and new portable monitors that incorporate them (Lifepak 12 and 15). Both tools are designed for hospital use as well as Extra hospitalary use, and do not require a complex training for resuscitation teams. Their use could lead to an improvement in the quality of the compression and therefore an increase in life expectancy of patients with extrahospitalary cardiac arrests. Key Words: Cardiopulmonary Resucitation, quality, tools, cardiac arrest. 13

2 INTRODUCCIÓN daciones acerca de las compresiones desde que los organismos competentes de las mismas (AHA y ERC) hiciesen especial hincapié desde el 2005 en la calidad de las mismas: Comprima más fuerte, comprima más rápido, permita la re-expansión torácica después de cada compresión y disminuya la interrupción entre compresiones (8). Las compresiones son especialmente importantes los 4 o 5 segundos después de haberse producido la parada cardiaca (9). Es sabido que las probabilidades de supervivencia de los pacientes en PCR están en estrecha relación con la calidad de las maniobras de reanimación cardiopulmonar, y dentro de éstas, las compresiones guíneo coronario mínimo durante la RCP. Desafortunadamente estudios recientes han mostrado que la calidad de la RCP tanto en el ambiente extra hospitalario como en el intrahospitalario, es a (9-8). Para garantizar una buena RCP y con ello aumentar la supervivencia, debemos garantizar lo siguiente: Compresiones torácicas con la frecuencia y profundidad adecuada. Permitir una expansión torácica completa entre compresiones. Minimizar las interrupciones y los tiempos sin compresión torácica. Evitar la ventilación excesiva. Para esto es necesaria la utilización de dispositivos que nos guíen por la calidad de nuestra RCP y con - - cánicos estrechamente relacionados con la calidad. Hasta la fecha los parámetros que se venían utilizando para monitorizar la calidad de las maniobras era el ECG y la palpación de pulso, que han demostrado no ser útiles para valorar la calidad, de ahí el desarrollo, el estudio y la utilización de parámetros como la Presión Espirada de CO 2, la PAD (Presión Arterial Diastólica) o la profundidad y frecuencia de las compresiones (mediante mecanismos de impedancia). COMPRESIONES: Hay actualmente un creciente reconocimiento de la neo para el éxito de la resucitación. El mensaje marco de las nuevas recomendaciones para RCP y cuidados cardíacos de emergencia (8-9) es que los reanimadores deben centrar sus esfuerzos en proporcionar RCP de calidad reduciendo al mínimo las interrupciones rela- nistración de fármacos o la valoración del pulso. El análisis detallado de la hemodinámica de la RCP revela que una clave determinante de la resucitación inicial es la presión de perfusión coronaria. Esta pre- aorta y la aurícula derecha durante la fase de relajación de la compresión torácica. Ya que la isquemia induce máxima vasodilatación coronaria, el aumento de la presión de perfusión se sigue de aumentos animales y en seres humanos que tuvieron paradas cardíacas se han observado umbrales críticos de esta presión de perfusión coronaria para una resucitación con éxito. Tales umbrales se corresponden con > 10 mmhg en cerdos, > 20 mmhg en ratas y perros y > 15 mmhg en humanos (10). Por lo tanto, los esfuerzos para aumentar la presión de perfusión coronaria por encima del umbral de resucitabilidad son esenciales para el éxito de la maniobra. Una vez que se ha superado ese umbral, dichas presiones deben ser mantenidas durante varios minutos para promover las condiciones metabólicas miocárdicas necesarias para el éxito de la resucitación, y las interrupciones pueden ser muy perjudiciales en la RCP. Como en clínica rara vez se cuenta con la PPC, un sustituto razonable es la presión arterial diastólica invasiva. Aunque no hay estudios que establezcan la correlación entre la presión arterial diastólica invasiva (PAD) y el retorno a la circulación espontánea, parece razonable considerar la PAD como parámetro de monitorización de la calidad de la reanimación (1) : si es < 20 mmhg es imprescindible tratar de mejorar la calidad de la reanimación, optimizando las compresiones torácicas y/o usando vasopresores. Debe considerarse una PAD sobre 40 mmhg como valor ideal durante las maniobras de reanimación (11). CONTENIDO Antes de pasar a explicar las distintas herramientas desarrolladas entorno a la calidad en la RCP, debe- para comprender el funcionamiento de dichas herramientas. 14

3 El principal determinante de la perfusión coronaria es tencia vascular periférica. La presión diastólica auricular derecha se mantiene sin cambios durante la resucitación a tórax cerrado y es mínimamente susceptible de manipulación terapéutica. Por lo tanto, pueden conseguirse incrementos en la presión de perfusión la resistencia vascular periférica o ambos. El primero se aumenta mediante intervención mecánica y la otra, mediante administración de agentes vasopresores. El mecanismo por el que la compresión torácica ma- guíneo anterógrado es en parte o completamente el resultado de la compresión directa del corazón entre el esternón y la columna vertebral. Desde esta perspectiva, la profundidad de la com- sanguíneo anterógrado. Se ha demostrado en estudios con modelos animales que debe excederse un neo anterógrado pueda generarse y que, tras supe- profundidad de la compresión. Sin embargo, una vez alcanzada una profundidad de compresión máxima pero aumenta el riesgo de lesionar la pared torácica o las vísceras abdominales. Por lo tanto, la compresión torácica manual actúa dentro de una estrecha tarse gran atención a la calidad de la técnica para maximizar su efectividad hemodinámica (10). neo anterógrado generado por la compresión torácica también produce un retorno venoso y una precarga adecuados. El retorno venoso hacia el tórax lo origina el gradiente de presión establecido entre las estructuras vasculares extra torácicas e intratorácicas, pues son en el retorno venoso, de aquí surge la necesidad de una correcta re-expansión del tórax tras la compresión, he incluso algunos estudios apuntan la necesidad de utilizar herramientas para generar vacío intratoracico. La hiperventilación se asocia a un deterioro en la hemodinámica durante la RCP al producirse un aumento de la presión intratorácica y reducir el retorno venoso. Esta también asociada a un aumento de la isquemia cerebral (12). El CO 2 es producido por el metabolismo celular y trans- capnografía mide la concentración de CO 2 exhalado al presión parcial (valor normal: 35 a 40 mmhg). Durante un paro cardiaco el CO 2 se sigue produciendo, pero al el valor de la capnografía con ventilaciones continuas, tiende a cero. Una vez iniciadas las compresiones torácicas y en condiciones de ventilación constantes, la ETCO 2 se correlaciona con el gasto cardiaco logrado con las maniobras de RCP. La persistencia de valores bajos de ETCO 2 (< 10 mmhg) durante la RCP en pacientes intubados, sugieren un retorno a la circulación espontánea poco probable (13) RESULTADOS A continuación se exponen las distintas herramientas que se han desarrollado para el control de la calidad en la RCP. La necesidad de control, surge de la necesidad de mejora y aprendizaje, y en muchos casos parece inverosímil que hasta el 2005 no se hiciese especial hincapié en el desarrollo de estas. : Son numerosos las marcas y modelos de monitores que se utilizan en extra hospitalaria, que ya incluyen idea, mediante numerosos estudios, que avalan los valores de ETCO 2 para valorar la calidad de las maniobras y de la colocación de TOT (14). - (13) : Con valores mayores de PETCO 2 a 5 mmhg traqueal. Valores de 14.3 mmhg o menos medidos a los 20 minutos de iniciar la RCP avanzada, predice la muerte del paciente, si el paro cardiaco ha Valores de 11.3 mmhg o menos, medidos a los 20 minutos de iniciar la RCP avanzada, predice la muerte del paciente, si el paro cardiaco ha Una PETCO 2 menos a 12,5 mmhg después del primer minuto de RCP, indica que deben mejorarse los esfuerzos durante la reanimación, hasta alcanzar valores ubicados entre 12,5 y 25, lo que nos indicara que se están realizando correctamente las maniobras. Un aumento repentino de la PETCO 2 por encima de 40 mmhg, nos indica que se ha restablecido de forma espontánea la circulación. 15

4 Sistemas de control de las compresiones: Aunque menos extendidas en su uso en España, desde hace unos años se han desarrollado herramientas que nos ayudan a medir no solo la frecuencia de la compresiones, sino la intensidad y profundidad proporcional a la calidad de la RCP. Así se han desarrollado materiales como el CPREzy, que consiste en un dispositivo que se coloca sobre el pecho del paciente y sobre el que posteriormente se colocaran las manos del resucitador para iniciar las compresiones. Esta herramienta también emite un sonido que emite 100 veces por minuto, así como unos indicadores lumínicos. Con la utilización de este tipo de mecanismos debe- Que seguimos el ritmo que emite, consiguiendo así 100 compresiones por minuto Que el indicador lumínico llega a la presión requerida para cada paciente. Que el indicador lumínico se apaga en la fase de relajación de la compresión, para asegurar así una correcta expansión del tórax. 16

5 Aunque las desventajas de la utilización de estos dispositivos son tales como el aumento en la fatiga, que se necesita de un entrenamiento adicional y que produce mayor molestia en las manos y en las muñecas, recientes estudios han demostrado su efectividad: En un estudio realizado se observó que la efectividad de la compresiones en cuanto a frecuencia, utilizando el dispositivo era del 93.7 % frente al 19.8% del grupo que no utilizaba el dispositivo. Y en cuanto a la profundidad el dispositivo se alcanzó un 71.2% frente al 34.1% (15). Por ultimo y como venimos describiendo, uno de los principales handicap de los equipos es la calidad del masaje cardíaco, en muchas situaciones y por dife- masiados reanimadores, con las consecuencias que de ello se deriva (diferente complexión física, diferente nivel de entrenamiento etc ), estas situaciones de múltiples reanimadores son muchas veces no deseadas por los profesionales, pero sin duda se producen. Hay casos en los que la multiplicidad de reanimadores es inevitable (por ejemplo, hay equipos HEMS en España que sólo llevan dos tripulantes sanitarios) pero en las dotaciones estándar SEM españolas de 4 miembros se debe tratar de limitar el número de reanimadores a los integrantes del equipo de forma que administremos un masaje cardiaco homogéneo y de calidad. Con el propósito de solventar estos problemas, de calidad de la RCP tenemos a nuestra disposición en el mercado diversos productos para ello. Aunque existen varios modelos como el Autopulse o el Cardipump. El mas comercializado y usado por los equipos HEMS es el dispositivo de compresión torcica Lucas. conectarlo a red durante su uso. Como el resto de sus competidores existen estudios que evidencian sus ventajas frente al masaje cardíaco convencional, demostrando la mejora de la perfusión sanguínea durante la RCP y por consiguiente aumento de la viabilidad de los órganos de donantes (16). Además son compatibles con otros procedimientos que pueden realizarse de forma simultanea, como aérea. Sistemas combinados: Hoy en día la herramienta que más nos acerca a la RCP de calidad, son los dispositivos combinados y pensar en un SVA sin un monitor, pues algunas marcas como Philips han creado monitores polivalentes que introducen el llamado QCPR (Quality Cardio pulomary resucitation). Estos monitores combinan lo anteriormente citado, así como un programa que nos guía verbalmente a través de la reanimación con un mecanismo de feed back que va obteniendo de distintos parámetros, controlando las ventilaciones y su volumen, el ritmo de las compresiones y su profundidad. Esto junto con la de control disponibles y desarrolladas hoy en día. El dispositivo consta fundamentalmente de dos partes, una tabla ligera donde se apoya la espalda del paciente y el arco superior en el que va instalado el compresor. Los programas de reanimación que lleva el dispositivo han sido diseñados acorde a las recomendaciones AHA/ERC. Dispone de dos programas de compresión, uno 30:2 y otro de compresión contínua con alarma acústica de ventilación. La autonomía del dispositivo es de 45 minutos, siendo posible Así mismo, este dispositivo cuenta con avisos sonoros, que nos indican si debemos disminuir o aumentar las ventilaciones, así como las compresiones. Algo que es único de este dispositivo es la herramienta hands off que avisa mediante una señal acústica de la necesidad de iniciar maniobras, si el tiempo que pasamos sin realizarlas es demasiado alto. Estos momentos de hands Off muchas veces se dan por que los sanitarios enfocan sus esfuerzos a otro tipo de tareas, como conseguir un acceso vascular o una vía aérea segura. Este tiempo perdido se ha visto que es altamente perjudicial para la supervivencia del paciente, y que nuestros esfuerzos se deben centrar en un inmediato inicio de las compresiones o 17

6 BIBLIOGRAFÍA