Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada

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1 Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud Elaborado por Ligia Giovanella a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados parte del MERCOSUR de autoría de: Martín A Morgenstern (Argentina); Gilberto Ríos (Uruguay); Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu y Ximena PD Bermúdez (Brasil) Rio de Janeiro Agosto de 2013

2 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 1 Índice Presentación Contexto socioeconómico, político y sanitario Contexto socioeconómico Contexto político Situación de salud Antecedentes históricos del sistema de salud y reformas recientes Antecedentes históricos del sistema de salud de Argentina Antecedentes históricos del sistema de salud de Brasil Antecedentes históricos del sistema de salud de Uruguay Organización y gobernanza del sistema de salud Marco jurídico constitucional y legal Estructura del sistema de salud y componentes Estructura del sistema de salud de Argentina Estructura del sistema de salud de Brasil Estructura del sistema de salud de Uruguay Protección social en salud: aseguramiento y cobertura poblacional por subsistema/segmento Cartera de servicios cubierta Gobernanza y regulación Forma predominante de regulación y principales actores de la regulación Argentina Brasil Uruguay Regulación de los seguros privados y empresas de medicina prepaga Registro y regulación profesional Regulación de fármacos y equipos médicos... 53

3 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Participación social en salud y derecho de los pacientes Financiamiento en salud Gasto en salud Fuentes de financiamiento y flujos de fondos Fuentes de financiación pública Atención pública fuentes fiscales y flujos Participación de las esferas gubernamentales en el gasto público Cotizaciones obligatorias para los seguros sociales de salud Flujos y pooling de fondos de los seguros sociales de salud Fuentes de financiación privada Co-pagos en el sector público y seguros sociales presencia y modalidades Composición del pago de bolsillo por tipo de prestación Seguros privados de salud y planes de medicina prepaga voluntarios Mecanismos de pago de prestadores Mecanismos de pago a los trabajadores de la salud Provisión y organización del sistema de servicios de salud Visión general de la organización de los servicios de salud Atención primaria de salud Argentina Atención primaria en el subsistema público Atención primaria en el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales) Brasil Uruguay Atención primaria en el subsistema público (ASSE) Atención primaria en las IAMC Atención ambulatoria especializada Argentina Atención especializada en el subsistema público... 84

4 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 3 Atención especializada en el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales) Brasil Uruguay Atención especializada en el subsistema público (ASSE) Atención especializada en las IAMCs Atención hospitalaria Argentina Atención hospitalaria en el subsistema público Atención hospitalaria en el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales) Brasil Uruguay Atención hospitalaria en el subsistema público (ASSE) Atención hospitalaria en las IAMCs Atención de emergencias Atención farmacéutica ambulatoria Cuidados paliativos Atención en salud mental Atención en salud bucal Logros y desafíos compartidos para la universalidad y equidad en el acceso a los servicios de salud Avances en la situación de salud de los países y desafíos para la reducción de las desigualdades en el estado de salud Avances y desafíos en la reducción de desigualdades en el acceso a los servicios de salud Desafíos para la integración de los sistemas públicos de salud y campos seleccionados de aprendizaje mutuo Referencias Lista de siglas

5 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Tabla 1 Dimensiones y componentes de la Matriz descriptivo-analítica de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada* Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud... 9 Tabla 2 Indicadores demográficos. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000 y Tabla 3 Indicadores económicos. Argentina, Brasil y Uruguay, años 1990, 2000 y Tabla 4 Indicadores de salud. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000, 2005 y Tabla 5 Mortalidad y morbilidad. Indicadores seleccionados. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000 y Tabla 6 Marcos históricos de los sistemas de salud de Argentina Brasil y Uruguay Tabla 7 Protección social en salud: aseguramiento y cobertura poblacional por subsistema/segmento. Argentina, Brasil y Uruguay, año Tabla 8 Tendencias del gasto en salud. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000, 2005 y Tabla 9 Participación de los principales agentes en la financiación pública y privada en salud (%), Argentina, Brasil y Uruguay, Años 2005 y Tabla 10 Gasto público en salud por esfera gubernamental en % del PIB nacional, y participación por esfera gubernamental. Argentina y Brasil, años 2000, 2005 y Tabla 11 Indicadores de oferta de servicios de salud. Argentina, Brasil y Uruguay, año Tabla 12 Establecimientos de salud. Argentina, año Tabla 13 Establecimientos y organización del subsistema público de salud, ASSE. Uruguay, año Tabla 14 Asistencia farmacéutica y estrategias de acceso a medicamentos, Argentina, Brasil y Uruguay Figura 1 Dimensiones de la cobertura universal según el informe mundial de la OMS de Figura 2 Dimensiones de la cobertura universal según el informe mundial de la OMS de

6 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 5 Presentación Propuesto por el Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud, el análisis comparativo de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay pretende promover el conocimiento mutuo de los sistemas de salud en la perspectiva de contribuir para la integración regional en salud y para la garantía del derecho universal al acceso a servicios de salud. Se concibe la Salud como un componente central de los derechos humanos y el acceso a la atención de salud como parte de este derecho. El acceso a la atención a la salud de calidad es imprescindible para disminuir el sufrimiento y permitir el disfrute de una vida digna. A medida que la sociedad pueda garantizar a todos sus miembros la atención frente a sus necesidades de salud individuales y colectivas, se fortalece en la ciudadanía el sentimiento de mayor protección y pertenencia, favoreciendo la cohesión social. Se entiende que la configuración actual de los sistemas de salud de cada país está condicionada por trayectorias históricas, políticas y económicas distintas y que las comparaciones valorativas de desempeño con producción de índices sintéticos y ordenamiento son inapropiadas para el análisis. Existe cierto consenso sobre la insuficiencia en la clasificación de los sistemas de salud y que se debe examinar los rankings con escepticismo. El valor de los objetivos de los sistemas de salud (equidad, eficiencia, capacidad de respuesta) varía de un país a otro. La posición del país en el ranking depende del peso definido para cada característica que se incluye en el modelo con resultados de la clasificación muy diferentes, dependiendo de la perspectiva del modelo de evaluación (Oliver, 2012). Los tres países tienen características comunes: geográficas, situados en el Cono Sur de América del Sur e integrantes del MERCOSUR, con paralelos en sus trayectorias históricas de países de Suramérica (raíces culturales ibéricas, colonia, dictaduras en los años 1970 y 1980, procesos recientes de democratización), nivel socioeconómico no muy dispar (IDH entre 0,811 y 0,730 en 2012), desafíos demográficos y epidemiológicos similares. Sin embargo, son muy distintos en su tamaño poblacional (de 3,4 a 191 millones de personas), en la conformación de su Estado nacional (dos federados y un unitario), en su diversidad cultural y en la institucionalidad de su protección social en salud. Así, considerados los determinantes histórico-sociales y diversidad de los países, no se realiza una comparación estricto sensu, ni si valora el desempeño de los sistemas. En este trabajo comparativo, las características de los sistemas de salud en cada dimensión seleccionada son sintetizadas y se trazan paralelos, contrastándose similitudes, diferencias y desafíos compartidos.

7 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada El presente trabajo comparativo tiene por objetivos: Proporcionar a los tres países conocimientos mutuos de los sistemas de salud de MERCOSUR; Proveer un panorama sintético de los sistemas de salud de los tres países, ordenado con base a una concepción común e informaciones similares; Trazar paralelos, contrastar experiencias e identificar y comprender problemas compartidos; Conocer soluciones encontradas en cada país, ampliando la gama de opciones disponibles en los contextos nacionales; Proporcionar conocimientos de los sistemas de salud que identifiquen posibilidades y barreras a superar para la integración regional de MERCOSUR y subsidien acciones de los grupos de trabajo en Salud del MERCOSUR Como herramienta para la comparación fue elaborada una matriz descriptiva analítica que incluye las principales dimensiones de la intervención del Estado en salud: la financiación, la conducción, la regulación, la organización y la prestación de servicios de salud. La matriz descriptiva analítica construida pretendió proporcionar una síntesis de las principales características de los sistemas de salud de los tres países para permitir trazar paralelos en cada dimensión y contrastar similitudes y diferencias entre los tres países. La matriz fue construida a partir de la estructura propuesta por el Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud para la elaboración de los perfiles de los sistemas de salud de los tres países. La matriz está compuesta de dimensiones, componentes e indicadores cuantitativos y cualitativos. El presente trabajo tiene como fuentes de información los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados-Parte del MERCOSUR que fueron elaborados por investigadores de cada país, respectivamente: Uruguay por Gilberto Ríos; Argentina por Martín A Morgenstern; Brasil por Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu e Ximena PD Bermúdez. Agradecemos a los autores de los Perfiles de País por todo el apoyo en la elaboración del presente documento y por las pertinentes y actualizadas informaciones presentadas en los perfiles. 1 Agradecemos también las contribuciones de los representas de los ministerios de salud de cada país por la revisión final del documento. Cabe destacar algunos límites del presente trabajo comparativo. Como en cualquier trabajo comparativo, el primero es la disponibilidad de datos similares, con adecuada desagregación y series históricas. En la presentación de indicadores de países además de los datos más recientes es siempre importante observar la evolución longitudinal a lo largo de un período de tiempo para reconocer 1 Por definición de los Estados Parte del Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud el presente trabajo comparativo se basa exclusivamente en informaciones disponibles en los Perfiles País. Para facilitar la lectura se optó por no citar cada uno de los autores de los perfiles en cada párrafo. No obstante, en el inicio de cada capítulo se menciona como fuentes los autores y las respectivas partes de los perfiles trabajados para la síntesis de la dimensión; y en casos de citaciones literales se referencia los autores de los perfiles país.

8 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 7 tendencias; y también desagregar las informaciones de cada país por región y estrato poblacional (ingreso o nivel de instrucción) ilustrando asimetrías y desigualdades regionales o sociales, que datos en nivel nacional pueden enmascarar. Sin embargo, los perfiles de los sistemas de salud de los países presentaron parcialmente estos datos. Los análisis de la evolución y asimetrías dependieron de la disponibilidad de los datos. En el caso de nuestros países en Suramérica, enfrentamos un desafío adicional para la comparación de sistemas por causa de la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud y de la cobertura poblacional. La segmentación de los sistemas de salud es entendida como la presencia de diversos subsistemas responsables por la atención a distintos grupos poblacionales sector público, seguridad social, privado etc. y ausencia de coordinación entre estas instituciones del sistema público, de seguridad social y privado. Por otra parte, se entiende como fragmentación la ausencia de integración y coordinación de la atención entre los diferentes niveles asistenciales con ausencia o insuficiencia de los sistemas de referencia y contra referencia, lo que incide negativamente sobre la continuidad del cuidado del sujeto enfermo. Para un análisis comparativo abarcador y completo, la segmentación y fragmentación de nuestros sistemas de salud exigiría presentar para cada dimensión, las características de cada segmento de cobertura de la protección en salud / subsistema de salud (público, seguros sociales, seguros focalizados, seguros privados de salud). En el presente trabajo estos análisis fueron realizados con énfasis para los subsistemas público y de seguros sociales de enfermedad; dependiendo de la estructuración del sistema de salud en cada país y de las informaciones relevantes presentadas en los perfiles de los tres países. A partir de la matriz, el análisis en perspectiva comparada de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay fue desarrollado en seis dimensiones: 1. Contexto socio económico, político y sanitario; 2. Antecedentes históricos y reformas de los sistemas de salud; 3. Organización y Gobernanza; 4. Financiamiento en salud; 5. Provisión y organización del sistema de servicios de salud; 6. Logros y desafíos compartidos para la universalidad y equidad. Estas dimensiones contemplan las temáticas de casi todos los capítulos de los perfiles 2. Cada dimensión contempla diversos componentes (o subdimensiones) conforme se presenta en la Tabla 1. Para el trabajo comparativo fueron seleccionados aquellos componentes e indicadores considerados más importantes para presentar un panorama sintético analítico de los sistemas de salud de los tres países, ordenados con base a una concepción común e informaciones similares. Los componentes 2 Excepto el capítulo 9 Investigación e Innovación en Salud, y el capítulo 10 Cooperación Internacional.

9 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada son descritos en base a los respectivos contenidos e indicadores seleccionados de los perfiles elaborados para cada país conforme se indica en la Tabla 1.

10 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 9 Tabla 1 Dimensiones y componentes de la Matriz descriptivo-analítica de los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada* Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud Dimensiones Argentina Brasil Uruguay 1. Contexto socio económico, político y sanitario (1; 2.2; 6; 7) 1.1 Contexto socio económico (1.1; 1.2; 7) 1.2 Contexto político (1.3) 1.3 Situación de salud (2000, 2005, 2010) (1.4 y ) 2. Antecedentes históricos y reformas recientes del Sistema de salud (2.2 y 6) 3. Organización y gobernanza del sistema de salud (2) 3.1 Marco jurídico constitucional y legal (2.1) 3.2 Estructura del sistema de salud y componentes (2.1; 2.3) Subsectores/subsistemas/segmentos 3.3 Protección social en salud: aseguramiento y cobertura poblacional por segmento (3.3.1) 3.4 Cartera de servicios cubierta 3.5 Gobernanza y regulación (2.3; 2.4; 2.6; 2.9) (2.8; 3.3.4; 3.5) Forma predominante de regulación y principales actores de la regulación Regulación del catálogo de servicios y de la incorporación de tecnologías en salud Regulación de los seguros privados y empresas de medicina/planes prepagos de salud (2.8.1 y 3.5) Registro y regulación profesional (2.8.3) Regulación de fármacos y de equipos médicos (2.8.4 y 2.8.5): 3.6 Participación social en salud y derechos de los pacientes (2.3.4b; 2.9) 4. Financiamiento en salud (3; 11.2) 4.1 Gasto en salud (3.1) 4.2 Fuentes de financiamiento y flujos de fondos (3.2) Participación de los principales agentes en la financiación %: 4.3 Fuentes de financiación pública (3.3.2) Flujos de fondos para la financiación pública: segmentos público y de obras sociales/seguros sociales de salud; Participación de las esferas gubernamentales en el gasto público y mecanismos de asignación de recursos para transferencias entre entes gubernamentales y niveles sub-nacionales Flujos y pooling de fondos para los seguros sociales de salud 4.4 Fuentes de financiación privada (3.4; 3.5) Copagos en los subsistemas público y de seguros sociales Pagos directos de bolsillo composición Seguros privados de salud y planes de medicina prepaga 4.5 Mecanismos de pago de los prestadores 3.7 Mecanismos de pago a los trabajadores de salud 5. Provisión y organización del sistema de servicios de salud en cada subsistema (5; 4; 8) Atención primaria de salud (5.2; 5.3; 4.1.2; 4.2.) Atención ambulatoria especializada (5.4 y 4.1.2; y 4.2.) Atención hospitalaria (5.4 y 4.1.2; y 4.2.) Atención de emergencias (5.5) Atención farmacéutica ambulatoria (5.6; 8.1 y 8.2) Cuidados paliativos (5.10) Atención en salud mental (5.11) Atención en salud bucal (5.12) Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (5.1) 6. Logros y desafíos compartidos para la universalidad y equidad * Los números entre paréntesis corresponden a los respectivos capítulos, secciones y contenidos de los perfiles que fueron sintetizados y analizados en el trabajo comparativo de cada dimensión.

11 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada 1. Contexto socioeconómico, político y sanitario Contexto socioeconómico Situados en el Cono Sur de Suramérica Argentina, Brasil y Uruguay, no obstante las diferencias en el tamaño poblacional (40; 3,4 y 191 millones de residentes respectivamente) presentan dinámicas poblacionales con características similares de tendencia de gradual envejecimiento poblacional con reducción de la proporción de población de hasta 14 años y aumento de mayores de 65 años. Uruguay y Argentina se encuentran en proceso de envejecimiento poblacional más avanzado con 13,6% y 10,2% de mayores de 65 años en 2010, respectivamente. Brasil presenta la menor proporción de población mayor: 7,4% (Tabla 2). En consonancia, las tasas de fecundidad decrecen con número medio de hijos nacidos vivos por mujer menor que la tasa de reposición (2,1) en Brasil (1,9) y en Uruguay (2,0) en Tabla 2 Indicadores demográficos. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000 y 2010* Indicadores Argentina Brasil Uruguay Área total del país en millones km 2 3,8 8,5 0,18 Población total en millones 36,2 40,1 171,3 190,7 3,30 3,36 Población 0-14 años (% del total) 28,3 25,5 25,5 24,9 22,6 Población >65 años (% del total) 9,9 10,2 5,9 7,4 13,0 13,6 Tasa de fecundidad total 2,4 2,2 2,4 1,9 2,2 2,0 Tasa de analfabetismo (%) 2,6 1,9 13,6 9,6 2,0 Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013).Para Argentina: Fuente: INDEC, Censos Nacionales de Población Hogares y Vivienda 1980, 1991, 2001 y MSAL, Dirección de Estadísticas e Información de Salud.,INDEC, "Estimaciones y proyecciones de población. Total del país " Serie Análisis Demográfico Nº 30. INDEC. Buenos Aires, e INDEC, Encuesta Permanente de Hogares IV Cuatr Brasil: várias. DATASUS - RIPSA. Uruguay: Instituto Nac de Estadística. Censo Resultados En el contexto económico, se destacan la reducción del desempleo y de la pobreza como tendencias positivas comunes a los tres países en la última década. Superada la crisis económica del inicio de los años 2000 que provocó una profunda recesión, depreciación de las monedas y aumento sin precedentes de la pobreza, en especial en Argentina 4 y Uruguay, la tendencia actual es de descenso de la pobreza y de las desigualdades de ingreso con evolución positiva del índice de Gini en los tres países (Tabla 3). 3 Este capítulo fue elaborado a partir de las informaciones de las secciones 1, 2.2; 6 y 7 de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados-Parte del MERCOSUR de autoría de Gilberto Ríos (Uruguay), Martín A Morgenstern(Argentina), Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu y Ximena PD Bermúdez (Brasil). 4 En Argentina entre 2000 y 2002, la proporción de hogares pobres pasó de 20,8% a 45,7%.

12 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 11 La intensidad de las desigualdades sociales es una característica de los países de América Latina que se había acentuado en las décadas de 1980 y 1990 acompañando las políticas de ajuste macroeconómicos. Uruguay se destaca por presentar el índice de Gini más bajo 0,421 (es decir menor desigualdad), siguiendo Argentina con 0,439. Brasil permanece con las desigualdades de ingreso más acentuadas con un índice de Gini de 0,508 en , aunque también se observe descenso y la razón de ingresos entre el 20% más rico y el 20% más pobre haya disminuido de 27 veces en 2001 a 16,5 veces en La gradual caída del Índice de Gini, de la razón de ingreso entre el 20% más rico y el 20% más pobre y la importante reducción de la proporción de población bajo la línea de pobreza expresan una tendencia a la disminución de la concentración del ingreso en la Región. En 2010, la economía de los tres países se presentaba en fuerte expansión con tasas de crecimiento del PIB de 9,2% en Argentina, 8,9% en Uruguay y 7,5% en Brasil. Como se puede observar en la Tabla 3, en la última década, el PIB per cápita ajustado por paridad de poder de compra tuvo un aumento significativo y superó los 11 mil dólares en los tres países en 2010 (Argentina ; Brasil ; Uruguay ). Las posibilidades de garantía del acceso universal a la salud se encuentran condicionadas por la capacidad de recaudación fiscal de los países, que en América Latina en general, es baja. En la última década, en los tres países se observa el incremento del gasto público y aumento de la carga tributaria como proporción del PIB, alcanzando más del 30% del PIB en Brasil y Argentina 6 (Tabla 3). Los datos de Uruguay para carga tributaria no son comparables pues no computan las contribuciones sociales. Sería necesario realizar el análisis de la composición de la recaudación entre la carga tributaria directa (impuestos sobre ingreso/renta/patrimonio), la carga tributaria indirecta (impuestos de valor agregado sobre el consumo) y las contribuciones de la seguridad social, para indicar la regresividad o progresividad en la tributación, pero los datos disponibles no lo permiten. En la ausencia de un organismo del MERCOSUR que sistematice y uniformice datos e indicadores de los Estados Partes con metodología consensuada, diversos datos económicos presentados en los documentos de los perfiles de los sistemas de salud, no son comparables pues los indicadores no siguen una definición común. Además hay incoherencias en los datos de un mismo país, como se puede observar en la Tabla 3 cuando se compara la participación en el PIB de la carga tributaria, el gasto público y el superávit/déficit fiscal. 5 Para una comprensión de la profundidad de las desigualdades de ingreso en la Región, compare, por ejemplo, España con índice de Gini 0,317 o países escandinavos como Dinamarca, con índice de Gini de 0,248, en En los países de la OECD la carga tributaria es en promedio del 36% del PIB.

13 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Tabla 3 Indicadores económicos. Argentina, Brasil y Uruguay, años 1990, 2000 y 2010 Indicadores PIB millones de dólares corrientes PIB per cápita U$S corrientes PIB per cápita U$S ajustados ppp PIB tasa de variación anual (%) Gasto público (% PIB) Carga tributaria (% PIB)* Superávit /déficit fiscal (% PIB) Deuda del sector público (% PIB) % población bajo la línea de pobreza nacional** Argentina Brasil Uruguay sd sd ,34-0,79 9,2 1,0 4,3 7,5 0, ,4 33,7 43,2 sd 19,2 21,8 21,9 26,6 29,4 16,2 21,5 33,5 27,9 30,4 34,3 16,2 14,7 18,9* -0,3-2,4 0,21-3,2-2,4-2, sd 49,4 sd 31,6 40, sd 20,8 6,8 51,4 (1993) 44,2 (2003) 30,6 (2008) Cepal 20,9 en ,6 24,8 18,6 Cepal 6,5 Índice de Gini 0,509 0,510 0,439 0,580 0,594 0,508 0,492 0,467 0,421 Tasa de 6,3 14,7 7,3 6,2 9,0 6,7 8,5 13,6 6,8 desempleo (1998) Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013). Para Argentina: INDEC, Censos Nacionales de Población, Hogares y Vivienda 1991, 2001, INDEC, Dirección Nacional de Cuentas Nacionales.,INDEC. Encuesta Permanente de Hogares. Banco Central de la República Argentina, MEyFP, Dir. Nac. de Programación Macroeconómica. MEyFP, Dir. de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales Brasil: : Ministério da Fazenda, IBGE ; Banco Mundial Uruguay: Banco Mundial: Indicadores de desarrollo mundial. Evolución de empleo y desempleo. Total País (en tasas y miles de personas) Período , INE: Estimación de la Pobreza por el método de ingreso. 2011, Banco Central del Uruguay ** En Uruguay excluye la mayoría de las contribuciones al seguro social. ***Línea nacional de pobreza en Brasil <0,5 salario mínimo; Argentina % de hogares con ingreso insuficiente para cubrir una canasta básica de bienes y servicios. Estas distintas formas de definición de la línea nacional de la pobreza no permiten comparaciones internacionales En Argentina el gasto público mayor que la presión fiscal no resulta en déficit correspondiente pues Argentina ha venido cancelando deuda externa mediante la utilización de reservas y fondos públicos acumulados y por esto el superávit en En Brasil, la contabilización del gasto público es distinta, no incluye los pagos de los servicios de la deuda pública en el cómputo de gastos públicos, lo que resulta en una baja participación del gasto público en el PIB de Brasil (22%) en comparación con Argentina (43%). Del mismo modo, un gasto público muy inferior a la carga tributaria no se expresa en elevado superávit. En los tres países el crecimiento económico en la última década estuvo asociado con cierta estabilidad de las monedas, reducción de las tasas de inflación a un solo dígito, expansión del trabajo formal con descenso de los índices de desempleo, mejora de la remuneración del trabajo y políticas

14 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 13 activas de combate a la pobreza, con nuevos programas sociales y de transferencia de ingresos con progreso en las condiciones sociales. Contexto político Procesos de democratización florecieron en los tres países a partir de mediados de los años 1980, superando los regímenes autoritarios de las dictaduras militares (Argentina ; Brasil ; Uruguay ). Actualmente tienen gobiernos republicanos constitucionales con régimen presidencialista y gobernantes democráticamente elegidos por sufragio universal. La división de los poderes del Estado nacional es similar: Ejecutivo, Legislativo (con dos cámaras) y Judicial, pero la estructura del Estado es diversa: unitario en Uruguay y federal en Argentina y Brasil. La estructura federal de Argentina incluye los gobiernos de 24 jurisdicciones: 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Las provincias a su vez están territorialmente divididas en municipios. Con fuerte estructura federal, en Argentina cada una de las Provincias es considerada como preexistente a la Nación, conservan para sí y ejercen autónomamente todos los poderes no expresamente delegados al gobierno federal (Morgenstern, 2013:31), lo que puede derivar en fragmentación de políticas. La atención de la salud no es una función delegada por las provincias al nivel del gobierno central y los procesos de descentralización finalizados en la década del 90 que transfirieron los establecimientos sanitarios públicos a las 23 provincias y la CABA, impulsaron una mayor fragmentación de los modelos de atención pública de la salud (Morgenstern, 2013:34). Uruguay está dividido territorialmente en 19 departamentos. Cada departamento tiene un Gobierno Municipal compuesto por el Intendente y una Junta Departamental electos por voto popular. Un tercer nivel de gobierno y administración fue creado recientemente (2010) con una autoridad local denominada Municipio, aún en proceso de implementación. Como Estado Unitario las competencias en salud, excepto algunas de vigilancia sanitaria, no están delegadas a niveles locales. 7 En Brasil la organización del Estado nacional es federal, constituida por tres niveles de gobierno : federal (Unión), estatal (Estados) y municipal. La Constitución Federal de 1988 define que las tres esferas de gobierno gozan de autonomía y no están subordinadas jerárquicamente. La división territorial de Brasil abarca 26 estados y el distrito federal (Brasilia) y municipios. Las atribuciones en salud son compartidas entre la Unión, los estados y los municipios. Los gobiernos actuales (2013) de los tres países se autodefinen como coaliciones de centro izquierda o izquierda que pretenden mayor rol del Estado en la economía y en los sectores sociales. Uruguay es gobernado por el Frente Amplio, una coalición de izquierda que ejerce su segundo período de 7 En Uruguay, las Intendencias, según su ley orgánica, ejercen algunas competencias en materia de vigilancia en salud como el control de alimentos y de residuos, bajo la Superintendencia del MSP.

15 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada gobierno ( / ). En Brasil una coalición liderada por el Partido de los Trabajadores (PT) gobierna el país desde el 2003 en su tercer período de gobierno. Argentina es gobernada por la Alianza Frente para la Victoria, de tendencia peronista, en su tercer período de gobierno (primera elección en 2003). Situación de salud La esperanza de vida avanza en la región, alcanzando en Uruguay 76 años, con diferencias marcadas en todos los países en favor de las mujeres, que tienen expectativa de vivir 7 años más que los hombres en los tres países (Tabla 4). 8 El aumento de la esperanza de vida impone nuevos desafíos, entre ellos la necesidad urgente de diseñar estrategias que apunten a la convergencia entre el sector salud y el de asistencia social, para abordar de modo colaborativo las nuevas dimensiones que emergen de esta realidad: hogares unipersonales de adultos mayores, sobre todo mujeres, diferentes grados de dependencia para las actividades cotidianas, como se destaca en el perfil de Uruguay (Rios, 2012:31). Las tasas de mortalidad infantil registran progresiva mejoría en los tres países, con reducción de más de 40% en la década en Uruguay y Brasil, más intensa en el componente posneonatal (más de 50%) (Tabla 4). No obstante, solamente Uruguay alcanzó reducir su tasa para un dígito (menor de 10). Las tasas medias nacionales, sin embargo, encubren desigualdades regionales y sociales en cada país que suelen alcanzar importantes diferencias entre las regiones y estratos poblacionales de menores y mayores ingresos. Para la mortalidad materna no se observa estadísticamente una reducción progresiva y consistente similar. Los registros de tasas de mortalidad materna presentan importantes oscilaciones con comportamiento irregular que puede ser atribuido a diversas causas. Una de ellas se relaciona con la mejoría del registro, disminuyendo el subregistro (traduciéndose en un aumento de los casos identificados en Argentina y Brasil). En el caso de Uruguay las oscilaciones están asociadas al pequeño número de casos de muertes. En los tres países, los partos son hospitalarios (>98%) y se han emprendido iniciativas para la reducción de la mortalidad, pero este es uno de los Objetivos del Milenio de más difícil cumplimiento. Destácase el excesivo número de partos por cesárea en Brasil (cerca de 50%) lo que tiene repercusiones negativas sobre la mortalidad materna y en el aumento de neonatos de bajo peso (8,4%). Uruguay se subraya por las tasas de mortalidad materna más bajas y por implementar una serie de medidas de protección materna hasta aprobar en octubre 2012 la ley , que despenaliza el aborto, habilitando su realización dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), en aquellos embarazos de menos de 12 semanas. 8 Esta diferencia es mayor que en países europeos, Canadá y EUA, en los cuales la diferencia entre sexos es en general cerca de cinco años.

16 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 15 Tabla 4 Indicadores de salud. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000, 2005 y 2010 Indicadores Argentina Brasil Uruguay Esperanza de vida al nacer 73,2 74,3 75,2 70,4 72,1 74,0 74,3 75,2 76,0 Esperanza de vida al nacer 69,7 70,6 71,6 66,7 68,4 70,0 70,3 71,4 72,3 hombres Esperanza de vida al nacer 77,0 78,1 79,1 74,4 75,9 77,0 78,3 78,9 79,7 mujeres Tasa de mortalidad Infantil < 16,6 13,3 11,9 27,4 21,4 16,0 14,1 12,7 7,7 de 1 año por mil nacidos vivos Tasa de mortalidad Infantil 10,9 8,9 7,9 17,5 14,3 11,1 7,9 7,0 4,0 neonatal Tasa de mortalidad Infantil 5,7 4,5 4,0 9,9 7,1 4,9 6,1 5,7 3,7 pos-neonatal Tasa de mortalidad < 5 años por mil nacidos vivos 19,3 15,5 13,8 32,0 25,4 18,6 16,5 15,4 11,0 Tasa de mortalidad materna/ 100 mil nacidos vivos (2009) 15 (2008) 14,8 14,8 15,4 22,6 20,9 19,0 sd 15,8 sd % nacidos vivos por edad materna de 15 a 19 años Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013). Para Argentina: INDEC, Serie Análisis Demográfico N 30., MSAL, Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Brasil: INDEC, Serie Análisis Demográfico N 30,MSAL, Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Uruguay: Situación de la salud de las Américas. Indicadores básicos 2009 OPS/OMS. Fuentes: CELADE, Boletín Demográfico, Año 21, Nº 42, Santiago de Chile, 1988 Con el gradual envejecimiento poblacional, las principales causas de muerte en los tres países son enfermedades no transmisibles. La principal causa de defunción son las enfermedades del aparato circulatorio (enfermedades isquémicas del corazón y cerebro-vasculares) responsables por cerca de un tercio de los óbitos, correspondiendo a 31% de las muertes en Brasil y Argentina y 30% en Uruguay (Tabla 5). Entre los factores de riesgo se destaca el sobrepeso y obesidad que afectan a casi la mitad de la población adulta en Brasil y Argentina. Para el tabaquismo se observa reducción en los tres países como resultado de sus políticas activas. Las causas cardiovasculares, aunque permanezcan como la principal, presentan tendencia de descenso en Argentina. La segunda causa de mortalidad son las neoplasias, que en 2010 representaban 24% de las muertes en Uruguay, 18% en Argentina y 17% en Brasil, con tasas totales por 100 mil habitantes sin mucha variación en la última década. En Uruguay, el cáncer de pulmón, aunque haya disminuido en los últimos años, es el más frecuente entre los hombres, seguido por el cáncer colo-rectal y de próstata. A su vez, entre las mujeres el cáncer de mama es el de mayor tasa de mortalidad, seguido por el colorectal, de pulmón y de útero. La tercera principal causa de mortalidad es distinta entre los países. Las enfermedades respiratorias son la tercera causa en Argentina (15% de las muertes) y Uruguay (11%), con tendencia de aumento en la última década. En Brasil, las causas externas ocupan la tercera posición siendo responsables por 14% de las defunciones, con elevada tasa por homicidios (28 muertes/100 mil habitantes, cerca de

17 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada 53 mil muertes en 2010) y por lesiones causadas por tránsito (23 muertes/100 mil habitantes, cerca de 43 mil muertes en 2010). Las causas externas ocupan la cuarta posición en la mortalidad de Argentina (6%) y Uruguay (7%) con tendencia a disminución en Argentina. Las lesiones causadas por el tránsito son la más importante causa externa en los dos países. Tabla 5 Mortalidad y morbilidad. Indicadores seleccionados. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000 y 2010 Indicadores Principales causas de mortalidad (% en el total de defunciones) Enfermedades del aparato circulatorio (%) Argentina Brasil Uruguay ,0 30,5 32,1 30,9 31,0 29,5 Neoplasias malignas (%) 19,2 18,3 14,9 16,9 23,3 23,8 Enfermedades respiratorias (%) 11,5 15,3 10,9 11,3 7,5 10,6 Causas externas (%) 7,0 6,0 14,6 13,6 6,1 6,6 Mortalidad por causas mal definidas (%) Mortalidad por causas externas /100 mil 6,7 8,4 14,3 7,2 6,8 8, Tasa Incidencia SIDA / 100 mil 6,9 4,1 17,9 17,9 sd 7,5 Tasa Incidencia de TB / 100 mil 31,8 23,2 47,8 37,6 sd 20,7 % población adulta con sobrepeso sd IMC % % población adulta obesa sd IMC >30 18% Tabaquismo (%)** 29,7 (2005) 27,1 (2009) sd sd 16,2 (2006) Sobrepeso 52% en hombres y 44% mujeres Obesidad 14% en hombres y 16% mujeres 14,8 (2011) sd sd 30% (2009) Sobrepeso/ obesidad 57% sd 20% (2012) Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013) Para Argentina: MSAL, Dirección de Estadística e Información de Salud, Serie 5 nro. 23 (1980); 34 (1990); 44 (2000); 49 (2005): y 54 (2010). Brasil: MS. DATASUS RIPSA. Uruguay: Mortalidad en Uruguay División Epidemiología - MSP ** Para Uruguay: % en mayores de 16 años Las tasas de incidencia de tuberculosis están en descenso, permaneciendo más elevadas en Brasil (50% mayores). Las tasas de incidencia de SIDA cesaron de aumentar y presentan tendencia a la estabilización o disminución. El acceso universal al tratamiento antirretroviral para las personas viviendo con VIH está reglamentado en los tres países desde el 1995/6 con destaque para la iniciativa brasileña que empezó la distribución universal gratuita de AZT en 1991 (aunque la Ley sea de 1996).

18 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 17 En los tres países actualmente el acceso es universal con tratamiento gratuito. En Uruguay, una investigación específica estimó el acceso efectivo al tratamiento antirretroviral del 83% de las personas que lo necesitan. 9 9 Esto es, aunque el acceso universal está garantizado, el 83% de los enfermos que lo tendrían indicado, están efectivamente recibiendo tratamiento. según el Informe ODM Uruguay 2010 apud Rios, 2013:41.

19 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada 2. Antecedentes históricos del sistema de salud y reformas recientes Este capítulo sintetiza los principales marcos históricos de la protección social en salud y del sistema de servicios de salud en cada país a partir del siglo XVIII: sus orígenes en la asistencia de la caridad religiosa, el surgimiento de las primeras mutualidades, el sanitarismo campañista del combate a las endemias y la asistencia pública en los finales del siglo XIX e inicios del XX; la creación de seguros sociales por sector de actividad y de los departamentos o ministerios de salud a partir de los años 1930; las reformas de los años 1980 y 1990 con sus procesos de descentralización, hasta la búsqueda de la universalidad en los días actuales. Destaca los legados institucionales que condicionan las reformas actuales y la universalidad de los sistemas de salud en los países de MERCOSUR, sintetizados en la Tabla Antecedentes históricos del sistema de salud de Argentina El sistema de salud argentino fundado en seguros sociales de enfermedad se conformó a partir de las tempranas Sociedades de Socorro Mutuo que se organizaron para atender la salud de los inmigrantes y que edificaron hospitales de comunidades por nacionalidad a partir del 1832 hasta el inicio del siglo XX. Las primeras mutualidades incluían sociedades obreras, cajas patronales (iniciadas en 1876 con el Ferrocarril Central Argentino) además de las comunidades de inmigrantes (españoles, italianos, franceses). Otra modalidad de cobertura de asistencia a la salud existente ya en el inicio del siglo XX eran empresas médicas, tipo prepago (originadas en 1890) y político-religiosas (círculos católicos de obreros) (Veronelli y Veronelli, 2004 apud Morgenstern 2013:63). En la salud pública, el Departamento Nacional de Higiene, creado en 1880, tenía por objeto el cuidado de los puertos, fronteras y municipios. Hasta los inicios del siglo XX el Estado desarrolló acciones aisladas para el combate a las epidemias (fiebre amarilla, cólera, viruela, fiebre tifoidea, tifus), la implantación de hospitales para enfermedades específicas (tuberculosis, psiquiatría, infecciosas) y de servicios de salud destinados a atender la salud de los soldados. En los años 1940 y se impulsó una serie de políticas sanitarias a partir de la creación del Ministerio de Salud Pública en 1949 con aumento de capacidad hospitalaria pública y reducción de la mortalidad por enfermedades endémicas y epidémicas (tuberculosis, paludismo) en un proceso de centralización. Simultáneamente, el fuerte apoyo estatal a la incorporación de servicios de salud en la estructura sindical, a partir de 1944, generó la expansión de un modelo de seguro social, 10 Este capítulo, no pretende una revisión histórica de los sistemas de salud en cada país. Destaca los principales marcos históricos de la protección social en salud en el siglo XX en cada país y traza paralelos, a partir de las informaciones de los capítulos 2.2 y 6 de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados-Parte del MERCOSUR de autoría de Gilberto Ríos (Uruguay), Martín A Morgenstern(Argentina), Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu y Ximena PD Bermúdez (Brasil). 11 Gobiernos Perón

20 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 19 financiado por contribuciones de empleados y empleadores, que entre sus atribuciones de prestación de servicios sociales incluía la asistencia a la salud. 12 En 1970, la ley de las Obras Sociales definió el marco de un subsistema financiado por aportes de empleados y empleadores y una redistribución del eje de responsabilidades hacia los sindicatos mediante la administración de los fondos para financiar los servicios de salud, lo que consolidó un seguro social según el modelo bismarckiano, segmentado hasta los días actuales. La ley generalizó para todos los asalariados la obligación de aportar a una Obra Social y creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) para controlarlas. La Salud Pública quedó nuevamente relegada. En 1971 se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados con su Programa de Atención Médica Integral (INSSJP-PAMI), financiado por sus afiliados, más una proporción del aporte de los trabajadores activos y un aporte estatal. Se constituye así un nuevo segmento de cobertura y la mayoría de las obras sociales es liberada de la obligación de atender a los jubilados y pensionados de su rama de actividad. En este mismo año empezó la descentralización administrativa de los hospitales dependientes de la Nación, autorizándolos a establecer convenios con las Obras Sociales. Con estas reformas se amplía fuertemente la cobertura asistencial en salud. En 1970 la proporción de población cubierta por las Obras Sociales era de un 30% y en 1976 había alcanzado casi el 80%. Otros cambios significativos en el subsistema de seguro social de salud argentino se introducen en 1993 con la incorporación del derecho a la libre elección (y traspaso) de Obra Social y en 1995 con la definición del Programa Médico Obligatorio (PMO), una cartera de servicios de aplicación obligatoria para las instituciones del seguro social. No obstante, la conformación de un sistema de seguro social concretizado en Obras Sociales ligadas a la rama de actividad de trabajadores formales excluyó explícitamente extensos grupos sociales de trabajadores no formalizados que quedaron sin cobertura explícita. Paralelamente, en los años 70 se consolidó otro subsistema bajo la denominación general de empresas de medicina prepaga, en su mayoría asociadas a clínicas y equipos médicos, como medio de asegurar una actividad laboral complementaria a las funciones desarrolladas por los médicos en hospitales públicos. Por igual motivo, se consolidaron coberturas de planes prepagos también en los tradicionales hospitales de comunidades de inmigrantes. En los últimos 20 años, las empresas de Medicina Prepaga fueron objeto de múltiples fusiones con concentración principalmente a partir de la aplicación del Programa Médico Obligatorio (PMO) en Esta legislación estableció que también las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga en sus planes de 12 Las Obras Sociales tienen como marco fundacional un decreto de 1944, período en que Perón fue Secretario de Trabajo de la Nación.

21 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada cobertura médico asistencial deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas por las Obras Sociales Nacionales (OSN). Esas empresas en la actualidad poseen importante infraestructura propia que brinda servicios a un 10% de la población argentina. En los años 1990, la descentralización de establecimientos y hospitales públicos de la Nación para las provincias empezada en la década de 1970, cuando se aprobaron convenios suscriptos entre el Ministerio de Bienestar Social de la Nación (al cual estaba subordinado el Instituto Nacional de Obras Sociales) y los gobiernos provinciales, culminó con la descentralización de todos los establecimientos de salud de la Nación en En 1993 mediante el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión se define esta nueva categoría de hospitales que posteriormente es reemplazada en el 2000 por Hospitales de Gestión Descentralizada. La transferencia de hospitales públicos para las provincias no fue acompañada por ningún mecanismo de compensación financiera e implicó una mayor carga presupuestaria para las administraciones provinciales. Estas circunstancias contribuyeron a profundizar la fragmentación en los servicios de atención pública de la salud, ampliando la autonomía de las Provincias para decidir políticas sanitarias en sus respectivas jurisdicciones. Como contra tendencia a esta fragmentación, en los años 2000 se retomó un rol más preponderante del Estado. Se impulsó una mayor articulación del subsistema público con el fortalecimiento del Consejo Federal de Salud (COFESA), órgano de coordinación de políticas de salud que reúne a los Ministros de Salud de la Nación, de las Provincias y de CABA. El Plan Federal de Salud 2004/2007 buscó fortalecer la atención primaria de la salud (APS) y una mayor organización coordinada con la sociedad civil. El Programa Remediar + Redes facilitó el acceso de la población a los medicamentos esenciales para tratamientos ambulatorios. Con el Plan Nacer (2005) y posteriormente ampliado en el Plan SUMAR (2012) la Nación y las Provincias asumieron compromisos para reducir la mortalidad infantil y materna al brindar cobertura a embarazadas, niños, adolescentes y mujeres hasta los 64 años sin Obra Social o cobertura privada, con incentivos financieros de la Nación compartidos con las Provincias. Estas iniciativas lograron consensuar de forma más articulada planes nacionales de atención y servicios esenciales en todas las jurisdicciones. Con estos antecedentes, se constituyó en Argentina un sistema segmentado y fragmentario con tres subsistemas diferenciados, estructurados para brindar servicios de atención a diferentes segmentos de población: el subsistema de servicios públicos de salud direccionado a la población de menores recursos, el subsistema del seguro social de las Obras Sociales y el subsistema privado de empresas de medicina prepaga o del pago directo.

22 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 21 Antecedentes históricos del sistema de salud de Brasil En Brasil, los antecedentes de la protección en salud también remontan a las primeras asociaciones de ayuda mutua organizadas por trabajadores o patrones en la forma de un fondo privado y voluntario orientado a la protección en caso de discapacidad, enfermedad y muerte desde la segunda mitad del siglo XIX en el periodo del Imperio ( ) que se sumaron a los hospitales filantrópicos religiosos, las Santas Casas de Misericordia de la iglesia católica. Posteriormente, en la Primera República ( ) se realizaron las primeras iniciativas en políticas de salud pública, orientadas a la lucha contra las epidemias que asolaron el país y causaban daños a la economía nacional, predominando una visión de "campañas para combatir epidemias" (como las acciones para el combate al mosquito de la fiebre amarilla, la inmunización contra la viruela, el exterminio de las ratas en la lucha contra la peste) inicialmente en las áreas urbanas, expandiéndose en los años 1920 para el saneamiento de las regiones rurales. En 1923 se instituyen por ley las primeras Cajas de Jubilaciones y Pensiones (CAP), entidades de derecho privado organizadas por empresas, con la función de garantizar jubilaciones, pensiones y asistencia médica a trabajadores del ferrocarril y marítimos. A partir de 1933, durante el gobierno de Getúlio Vargas se amplían los derechos de los trabajadores y se instituyen seguros sociales obligatorios para categorías de trabajadores del mercado formal con la creación de los Institutos de Jubilaciones y Pensiones (IAP) vinculados al Ministerio del Trabajo. Administrados de forma tripartita (representantes del Estado, trabajadores y patrones) y financiados por contribuciones sociales obligatorias de los empleadores y de los empleados, proporcionales a los sueldos, estos Institutos de seguro social fueron organizados por rama de actividad económica y garantizaban jubilaciones y asistencia médica a las categorías profesionales de trabajadores urbanos (marítimos, bancarios estibadores, obreros industriales, empleados comerciales, funcionarios públicos federales). Los trabajadores rurales, empleados domésticos, autónomos y otras categorías de trabajadores, tanto urbanas como rurales permanecieron excluidos. La cartera de servicios de los institutos de seguro social no eran uniformes, con mayores beneficios para las categorías de trabajadores de ingreso más elevado e importantes desigualdades en la cobertura de salud. En 1960, la Ley Orgánica de la Previsión Social unificó las prestaciones de los IAPs. La salud pública, desarrollada desde los finales del siglo XIX (la Directoria General de Salud Pública fue creada en y sustituida por el Departamento Nacional de Salud Pública en 1920) pasó por importantes reformas en las décadas subsecuentes. En 1930 fue creado el Ministerio de Educación y Salud y en 1937 (en periodo dictatorial del llamado Estado Nuevo bajo el gobierno de Vargas) una 13 Las primeras instituciones de salud pública se crearon con la llegada de la corte portuguesa al Brasil en 1808: la Fisicatura-Mor y Provedoria-Mor con atribuciones de fiscalizar el ejercicio de la medicina y garantizar la salubridad de la corte con la fiscalización de navíos.

23 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada reforma centralizadora instituyó servicios nacionales de salud específicos por enfermedad o actividad (fiebre amarilla, paludismo, hanseniasis, cáncer, salud mental, bioestadística, etc.) a los cuales estaban subordinados sanatorios y hospitales públicos dirigidos al combate de enfermedades específicas. Simultáneamente se amplió la presencia del Departamento de Salud Pública en el territorio nacional, que pasó a coordinar los departamentos de salud de los estados. En 1953 fue finalmente creado el Ministerio de Salud, manteniéndose todavía la dicotomía entre la salud pública y la asistencia médica individual que permaneció a cargo de los Institutos de Previsión Social (IAP). Los ciudadanos no insertos en el mercado formal de trabajo eran atendidos como indigentes en los hospitales filantrópicos. Los servicios públicos, como centros de salud y hospitales públicos estaban orientados a acciones de salud pública para el control y prevención de enfermedades endémicas y epidémicas y atendían en general solamente a grupos específicos. En 1966, después del golpe militar (que dio inicio a la dictadura militar de ) se fundó el Instituto Nacional de Previsión Social (INPS), que unificó los Institutos de Jubilaciones y Pensiones, excluyó a los trabajadores de la gestión y concentró una gran cantidad de recursos financieros. Durante los años 1970 se observó un proceso de expansión de la cobertura de la asistencia médica de la Previsión Social con la inclusión de trabajadores domésticos, autónomos y rurales. Sin embargo, más de 50% de los ciudadanos permanecía sin derecho a la asistencia sanitaria. La asistencia médica de la Previsión Social en el sector ambulatorio era prestada por establecimientos propios de la Previsión Social, mientras que la atención hospitalaria era, en su mayor parte, comprada a proveedores privados. La preferencia de la asistencia médica de la previsión social (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - Inamps) por la compra de servicios, ocasionó la conformación de una capacidad instalada de camas predominantemente privada en el país un legado con repercusiones hasta los días actuales. En los años 1980, como resultado de una crisis financiera, una serie de iniciativas racionalizadoras en la asistencia médica de la Previsión Social (Inamps) generó una mayor integración entre los servicios del seguro social y los servicios públicos de salud, empezando un proceso de desconcentración y de articulación con servicios municipales y estatales de salud. Esto proceso fue intensificado al final de los años 1980 con la Nueva República ( ), cuando se empieza la descentralización de servicios de salud de la Previsión Social y de los estados para las municipalidades con el SUDS Sistema Unificado y Descentralizado de Salud. En el proceso de democratización del país, un amplio movimiento social en contra el régimen autoritario, formado desde finales de los años 1970 por intelectuales, académicos, profesionales de salud, estudiantes, asociaciones de vecinos y trabajadores el Movimiento Sanitario " defendió la creación de un sistema nacional de salud de acceso universal. Esto movimiento culminó en 1986

24 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 23 con la celebración de la 8ª Conferencia Nacional de Salud, que contó con amplia participación social y tuvo como tema: "La salud derecho de los ciudadanos y deber del Estado". Sus recomendaciones fueron incorporadas en el texto de la Constitución Nacional de Así, en contexto favorable, propiciado por las luchas por la democratización del país y por la conquista de derechos sociales y políticos, el sistema de salud en Brasil a partir de finales de la década de 1980, pasó por una reforma estructural: el cambio de un modelo bismarckiano de seguro social (que cubría solamente a los trabajadores formales) para un modelo de servicio nacional de salud beveridgiano con la creación del Sistema Único de Salud (SUS) de acceso universal y financiado con recursos fiscales. Como resultado de un intenso movimiento social, la salud se ha convertido en "un derecho de todos y un deber del Estado" con la promulgación de la Constitución de El Sistema Único de Salud (SUS) se estableció a principios de 1990 con la unificación de las instituciones de la asistencia médica del seguro social (Inamps) y del Ministerio de Salud, bajo el auspicio del Ministerio de Salud y la transferencia de los servicios de salud propios de la Previsión Social para los estados y municipios. El Sistema Único de Salud (SUS) tiene como principios: i) el acceso universal a la atención integral en servicios preventivos y curativos, individuales y colectivos en todos los niveles de complejidad (primario, secundario y terciario) para todos los ciudadanos y residentes en Brasil independientemente de ingresos, clase social, etnia, ocupación o contribución esto significa que todo ciudadano tiene derecho a la asistencia sanitaria; ii) la descentralización con funciones y responsabilidades compartidas por los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal; y iii) la participación social en la formulación e implementación de las políticas de salud a través de los consejos de salud constituidos a nivel federal, estatal y municipal. En los años 1990 una serie de reglamentaciones orientaron la implementación del SUS con asunción de responsabilidades en salud por las municipalidades. Este proceso de descentralización amplió acceso y cobertura, pero la descentralización excesiva ocasionó fragmentación del sistema. Actualmente, legislaciones de 2011 y 2012 buscan organizar el proceso de descentralización a través de la regionalización, impulsando la construcción de redes regionalizadas de salud para garantizar el acceso integral. No obstante, la universalización del acceso no fue acompañada por expansión equivalente del financiamiento público y durante los años 1990 se expande la cobertura privada por planes y seguros de salud con re-segmentación. Actualmente el 25% de la población tiene cobertura privada por seguros privados voluntarios de diversos tipos que se superponen a la cobertura y al derecho de acceso al SUS.

25 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Antecedentes históricos del sistema de salud de Uruguay En Uruguay la conformación del sistema de salud se origina en los hospitales de caridad de la época de la Colonia Española y más adelante en las asociaciones mutuales inicialmente focalizadas en comunidades de inmigrantes en la segunda mitad del siglo XIX y extendidas gradualmente a la población general. En 1856 fue creada la primera mutualista, la Asociación Española de Socorros Mutuos, en la órbita privada y a la cual se sumaron otras asociaciones de ayuda mutua de las diversas colectividades de inmigrantes. Son también de fines del siglo XIX los primeros hospitales públicos, con la estatización de hospitales y obras de caridad y comunidades religiosas. En 1934 se aprueba la Ley Orgánica de Salud Pública dando origen al Ministerio de Salud Pública (MSP) con sus cometidos normativos y asistenciales y unificando al Consejo Nacional de Higiene y la Asistencia Pública Nacional. 14 En 1935 se crea el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) en la órbita del subsector privado y se incorpora el Seguro de Enfermedad de los trabajadores privados. En 1943 se reglamentan la actuación de las sociedades mutualistas y otras organizaciones privadas de asistencia médica con y sin fines de lucro: las mutualistas inspiradas en propósitos de mutuo socorro que otorgaban a sus asociados asistencia médica sin perseguir lucro; las sociedades de producción sanitaria organizadas por instituciones gremiales médicas; las sociedades patronales de asistencia médicas creadas para prestar asistencia y socorro a sus empleados y obreros; y las empresas comerciales de asistencia a las fundadas por particulares o instituciones mercantiles (Decreto Ley de ). El conjunto de organizaciones mencionadas en este decreto expresa la diversidad de formas de prestación de asistencia médica existente en la época. Estos varios tipos de organizaciones originaron lo que dentro del subsector privado se agrupa actualmente como Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). En la década del 1960 se amplía el subsector público de atención a salud con el desarrollo del primer nivel con la creación de los Centros de Salud. También en los años 1960, se expandió la cobertura de los trabajadores privados que fueron incorporados a un sistema de cobertura por contribuciones obligatorias a la seguridad social que tiene como origen la Ley de Consejos de Salarios que instituyó los consejos de salarios y creó Cajas de Compensación en Fueron creados Seguros de Enfermedad, de Invalidez y de 14 La intervención gubernamental en salud pública en Uruguay se origina en el siglo XVIII. Bajo la Corona Española fue creado el Protomedicato del Rio de la Plata en 1779 con sede en Buenos Aires y en Junta de Sanidad Marítima; ya en el siglo XIX son instituidos en 1830 el Consejo de Higiene Pública; 1832 Junta Médica; 1836 Junta de Higiene; 1838 Policía Sanitaria; 1892 Consejo Nacional de Higiene; y la Asistencia Pública Nacional en 1910.

26 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 25 Asistencia Médica para los obreros y empleados de diversas ramas económicas. 15 Los Seguros de Enfermedad eran administrados de forma tripartita, por representantes del Poder Ejecutivo, delegados de los trabajadores y delegados patronales. Financiados por contribuciones patronales y de los trabajadores, proporcionales a los sueldos, garantizaban la continuidad de pago de salario en caso de enfermedad y asistencia médica. Para la asistencia médica, los Seguros de Enfermedad contrataban una mutualista o cooperativa médica (que dieron origen a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva - IAMC) reglamentadas por la ley de En 1975 se instituye la Administración, (después Dirección) de Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) subordinada al Banco de Previsión Social, que unifica y sucede a estos seguros de enfermedad obligatorios para los trabajadores formales. La fuente de financiamiento de este seguro obligatorio eran contribuciones sociales sobre la nómina con aportes patronales (5%) y aportes de los obreros (3%). La asistencia médica permaneció garantizada mediante contrato con las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Los empleadores además de la contribución de 5% sobre los sueldos debían cubrir la diferencia entre las contribuciones y el valor de la cuota mutual que el Banco de Previsión Social abonaba a las IAMC. La DISSE tenía un rol de mediador entre los trabajadores y las mutualistas elegidas, que permanecieron como sociedades privadas. Las distintas categorías de trabajadores del mercado formal del sector privado fueron progresivamente cubiertas por el Seguro de Enfermedad y en 1984 se finalizó la inclusión con la incorporación de los trabajadores rurales y domésticos que pasaron a tener el derecho de asociarse a una IAMC. No obstante, solamente los trabajadores activos estaban cubiertos por el Seguro de Enfermedad. Para afiliar a sus familiares (cónyuges, hijos, padres) a las instituciones de asistencia médica colectiva el pago de las cuotas correspondientes quedaba a cargo exclusivo de los trabajadores, al igual que para la mayoría de los trabajadores públicos y los trabajadores de ambos sectores una vez jubilados. En 1979 se crea el Fondo Nacional de Recursos (FNR), responsable del financiamiento de los Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE), los tratamientos y técnicas de alto costo y complejidad. En 1987 se crea la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), como órgano desconcentrado del MSP, organismo público responsable de administrar los establecimientos de atención a la salud pertenecientes al Ministerio de Salud Pública, en los cuales se asistía la población 15 Como por ejemplo, la Ley n que estableció el Seguro de Enfermedad, de Invalidez y de Asistencia Médica para los obreros y empleados de la industria de la construcción y ramas anexas, en 1960; o la Ley n que creó el Seguro de Enfermedad, Invalidez y Asistencia Médica para la Industria Textil en 1966.

27 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada de menores recursos que no podía afrontar el pago de la atención de su salud o la cuotas de una IAMC. Así, se conformó al largo del tiempo un sistema segmentado en que desde el punto de vista de la estructura coexistían dos subsectores: uno público y otro privado que funcionaban en paralelo con financiamiento inequitativo, dificultades para garantizar cobertura y diferentes respuestas frente a situaciones de salud similares. En el inicio de los años 2000, en términos de cobertura estaban constituidos cuatro segmentos: i) La población de bajos ingresos o desocupada cubierta por el sistema público con servicios prestados por la debilitada Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y en parte también cubiertos por los sistemas de emergencia y asistencia médica privada, como alternativa parcial a las carencias de atención del sector público. ii) población con baja capacidad de pago pero cubierta por el sistema mutual: trabajadores formales beneficiarios del sistema de seguridad social (seguro obligatorio de enfermedad), y población que pagaba individualmente las cuotas mutuales con cobertura por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Muchos tenían dificultad para afrontar el pago de las tasas moderadoras (copagos instituidos por las IAMC) por su elevado costo, lo que obstaculizaba el acceso; iii) población con mayor capacidad de pago cubierta por el sistema mutual: trabajadores formales beneficiarios del sistema de seguridad social (seguro obligatorio de enfermedad), y población que pagaba individualmente las cuotas mutuales, con cobertura por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) que podían afrontar el pago de los copagos y además acceder a los servicios de emergencia y asistencia médica privada, de mayor capacidad de resolución que los de las propias IAMC; iv) y un segmento menor de población con alta capacidad de pago cubierta por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), a la que se sumaban seguros privados voluntarios y /o la atención puramente privada. Para enfrentar esta segmentación y reducir las profundas inequidades generadas, en el período del primer gobierno del Frente Amplio ( ) se inicia un proceso de reforma estructural profunda del sector salud, sustentada en consensos sociales y políticos, con definición de bases jurídicas, económicas y un cronograma de implementación hacia la construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y un Seguro Nacional de Salud (SNS). El objetivo central de la reforma aún en curso de implementación es la universalización de la atención en salud a toda la población en niveles de accesibilidad y calidad homogéneos y con justicia

28 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 27 distributiva en la carga económica que el gasto en salud representa para cada ciudadano (Ríos, 2013:291). La construcción de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y un Seguro Nacional de Salud (SNS), se funda en la institucionalidad existente, en una lógica de complementación y coordinación entre efectores públicos y privados, integrando las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y los Servicios de Salud del Estado (ASSE y demás servicios públicos). Se proponen cambios en los modelos de financiamiento, de atención y de gestión. Durante el año 2007 se concretó la arquitectura legal de la reforma con la aprobación de las tres leyes pilares del Sistema: conformación del FONASA (Ley que define el modelo de financiación); creación del SNIS (Ley que define el modelo de atención y gestión) y la descentralización de ASSE (Ley 18161). Tabla 6 Marcos históricos de los sistemas de salud de Argentina Brasil y Uruguay Marcos Argentina Brasil Uruguay Primeras mutualidades Primeros órganos de salud pública Creación del Ministerio de Salud A partir de 1832 Sociedades de Socorro Mutuo, Cajas obreras, patronales, comunidades de inmigrantes Departamento Nacional de Higiene Asociaciones de ayuda mutua organizadas por trabajadores o patrones en la forma de un fondo privado desde la segunda mitad del siglo XIX 1808: la Fisicatura-Mor y Provedoria- Mor 1896 Diretoria General de Salud Pública 1920 Departamento Nacional de Salud Pública 1930 Ministerio de Educación y Salud A partir de 1856 asociaciones mutuales de comunidades de inmigrantes gradualmente diversificadas para la población en general 1935 creación del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU). En 1943 se reglamentan las sociedades mutualistas y otras organizaciones de asistencia médica (antecesoras de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva- IAMC) Protomedicato, bajo la Corona Española Junta de Sanidad Marítima 1830 Consejo de Higiene Pública Junta Médica; 1836 Junta de Higiene; 1838 Policía Sanitaria; 1892 Consejo Nacional de Higiene Ministerio de Salud Pública en 1949 Ministerio de Salud en 1953 Ministerio de Salud Pública en 1934 Primeros seguros sociales obligatorios Últimas dictaduras militares Ampliación de cobertura por seguros Obras Sociales por rama de actividad a partir de 1944 financiadas por contribuciones de empleados y empleadores, que entre sus atribuciones de prestación de servicios sociales incluyen la asistencia a la salud (Perón en la Secretaria de Trabajo y después Presidente) Cajas de Jubilaciones y Pensiones (CAP) de derecho privado organizadas por empresas; A partir de 1933 Institutos de Jubilaciones y Pensiones (IAP) por rama de actividad, vinculados al Ministerio del Trabajo, garantizaban jubilaciones y asistencia médica (Gobierno Getulio Vargas) En 1935 primera legislación de Seguro de Enfermedad de los trabajadores privados. Años 1960 creación de Seguros de Enfermedad, Invalidez y Asistencia Médica para los obreros y empleados de diversos ramos. Para la asistencia médica los Seguros contrataban IAMC Ley de 1970 generalizó para todos los asalariados la obligación de aportar a una Obra Social y creó 1966 creación del Instituto Nacional de Previsión Social (INPS) que unificó los Institutos de Jubilaciones y Pensiones y En 1975 se crea la Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) subordinada al Banco de

29 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Marcos Argentina Brasil Uruguay sociales el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) 1971 creación del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados con su Programa de Atención Médica Integral (INSSJP-PAMI), % cobertura poblacional por Obras Sociales alejó los trabajadores de la gestión. Durante los años 1970 proceso de expansión de la cobertura de la asistencia médica de la Previsión Social con inclusión de trabajadores domésticos, autónomos y rurales 50% de cobertura Previsión Social que unifica y sucede a los seguros de enfermedad obligatorios para los trabajadores formales finalización de la inclusión de trabajadores del sector privado con incorporación de trabajadores rurales y domésticos Uniformización de la cartera de servicios de salud de los seguros sociales Descentralizaci ón Reformas recientes 1995 definición del Programa Médico Obligatorio (PMO) cartera de servicios de aplicación obligatoria para las Obras Sociales 1991 finalización de la descentralización de todos los establecimientos de salud de la Nación para las Provincias 1993 incorporación del derecho a la libre elección de Obra Social 1996 creación del órgano descentralizado Superintendencia de Servicios de Salud ente regulador y de control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud" A partir de 2004 articulación del subsistema público, fortalecimiento del Consejo Federal de Salud que reúne los Ministros de Salud de la Nación y de las Provincias Programa Remediar + Redes garante acceso a medicamentos esenciales Plan Nacer y Plan Sumar brindan cobertura a embarazadas, niños, adolescentes y mujeres hasta 64 años sin Obra Social 1960 Ley Orgánica de la Previsión Social unificó las prestaciones de los IAPs 1966 unificación de los seguros sociales - INPS A partir de 1987 descentralización de servicios de salud de los estados para las municipalidades (SUDS) 1990 transferencia de los servicios de salud propios de la Previsión Social para los estados y municipios 1988 Constitución Nacional establece la salud como derecho de todos los ciudadanos y deber del Estado Creación del Sistema Único de salud (SUS) 1990 unificación de las instituciones de la asistencia médica del seguro social (Inamps) y del Ministerio de Salud, bajo el auspicio del Ministerio de Salud 1981 Ley regula a las IAMC y sus prestaciones (decretos reglamentarios del año 1982 y 1983) 1979 creación del Fondo Nacional de Recursos (FNR), responsable por financiamiento de los tratamientos en Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE) 1987 se crea la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como organismo desconcentrado del MSP creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) integrando las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y un Seguro Nacional de Salud (SNS), Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013)

30 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud Organización y gobernanza del sistema de salud Para describir la organización y estructura de los sistemas de salud este capítulo presenta el análisis comparativo de los marcos jurídicos constitucionales, las modalidades de segmentación de la protección social y los subsistemas componentes con su cobertura poblacional y cartera de servicios garantizada. Examina la gobernanza y regulación de los sistemas destacando las formas predominantes y agentes de la regulación y la participación social en salud. 16 Marco jurídico constitucional y legal En las Constituciones Nacionales de los países el derecho a la salud es abordado con distintos enfoques. En Argentina, la salud se conforma como un derecho a partir de la adhesión a instrumentos internacionales ratificados por la Constitución Nacional. En Uruguay, la salud como derecho universal es definida como derecho en la Ley que creó al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de En Brasil, la Constitución de 1988 define la salud como derecho de todos y el deber del Estado garantizarlo. La protección a la salud es mencionada en la Constitución Argentina (reforma de 1994) como derecho de los consumidores en el artículo 42 Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud La salud es considerada un derecho en virtud del reconocimiento de diversos tratados internacionales de derechos humanos que gozan de jerarquía constitucional, en especial el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales "Protocolo de San Salvador" de 1988 que define el derecho a la salud como un bien público. En 1995 y 1996 la legislación definió una cartera de servicios obligatoria para las Obras Sociales Nacionales (Decreto 492/95) y posteriormente para empresas y entidades de medicina prepaga (Ley /96). Este llamado Programa Médico Obligatorio (PMO) establece una canasta de prestaciones mínimas que deben ser aseguradas sea por Obras Sociales Nacionales o empresas de medicina prepaga, que a lo largo del tiempo fue incorporando nuevas prestaciones. Por otra parte, la mayoría de las constituciones provinciales contienen cláusulas expresas que implican el derecho a la vida y la salud. En Brasil, en el proceso de democratización, la salud se torna derecho constitucional. La Constitución Nacional de 1988 define: "La salud es un derecho de todos y un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas que busquen la reducción del riesgo de enfermedad y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación 16 Esta sección fue elaborada a partir de las informaciones de los capítulos 2; 3.3 y 3.5 de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados-Partes del MERCOSUR de autoría de Gilberto Ríos (Uruguay), Martín A Morgenstern (Argentina), Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu y Ximena PD Bermúdez (Brasil).

31 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada "(Constitución de la República Federativa de Brasil, 1988, artículo 196). En 1990 las leyes 8080 y 8142 (Leyes Orgánicas de la Salud) reglamentaron el SUS y sus directrices de descentralización con comando único en cada esfera gubernamental, atención integral y participación social. En Uruguay, la Constitución Nacional en vigor (1997) menciona el deber del Estado de prestar asistencia a los carentes de recursos. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar de su salud así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. (Artículo 44 Constitución de la República Oriental del Uruguay de 1997). No obstante, en 2007, con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) (Ley ) se define la salud como derecho de todos y se asegura gradualmente el acceso a servicios integrales de salud a casi todos los habitantes del país. 17 El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es reglamentado en 2007 por tres leyes pilares. La Ley creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA) reuniendo todos los fondos de la Seguridad Social destinados a financiar los servicios de salud, ajustó por riesgo (edad y sexo) las cuotas salud pagadas por el Banco de Previsión Social (BPS) a los efectores de salud, e incorporó a la ASSE como una nueva opción asistencial para contribuyentes. La Ley reglamentó el derecho a la protección de la salud de los residentes, estableció la creación, funcionamiento y financiación del SNIS y definió las competencias y obligaciones de cada uno de los actores del Sistema. La Ley otorgó autonomía a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) para gestionar de manera descentralizada los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública (MSP), concretizando la separación de las funciones de rectoría y de prestación de los servicios de salud. Estructura del sistema de salud y componentes Con sus distintos antecedentes y legados históricos, los sistemas de salud de los tres países presentan hoy configuraciones disímiles. Si bien están orientados para el alcance de la universalidad y la integración de los sistemas, en las últimas décadas aún se observa la permanencia de distintas modalidades de segmentación y fragmentación, históricamente características de los sistemas de servicios de salud de Latinoamérica. 17 No obstante, no todos los habitantes están cubiertos por el SNIS. Están por fuera los mayores de 18 años no indigentes y que no trabajan en el sector formal, como por ejemplo, los estudiantes mayores de 18 años. Extranjeros sin documentación uruguaya, tampoco tienen acceso asegurado más que a la emergencia y urgencia y deben pagar por su cobertura. La cobertura de jubilados es progresiva, quedando aún algunas categorías sin incorporar.

32 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 31 Estructura del sistema de salud de Argentina En Argentina, el sistema de salud es caracterizado como mixto o fragmentario, compuesto por tres subsistemas diferenciados, estructurados para brindar servicios de atención a diferentes segmentos de población: el subsistema de seguros sociales (o de Seguridad Social) conformado por Obras Sociales; el subsistema de servicios públicos de salud a cargo de los gobiernos nacional, provinciales y municipales; y, el subsistema privado. Además, a esta segmentación se suma la fragmentación dentro de cada uno de los tres subsistemas. En Argentina el 100% de la población tiene cobertura de salud por el subsector de servicios públicos (más allá que adicionalmente tengan cobertura de la Obra Social o prepagas) El subsistema de servicios públicos de salud está integrado por programas sanitarios que garantizan acciones de prevención y atención a salud y por los prestadores públicos de servicios que responden jerárquicamente y están a cargo de los gobiernos de las tres esferas, nacional, provincial y municipal, con baja integración. Está estructurado para atender a quienes no poseen una cobertura formal, o para brindar algunas prestaciones específicas a beneficiarios de los otros subsistemas. El subsistema público se financia por rentas generales provenientes de los tres niveles de gobierno. El subsistema público de prestación de servicios de salud es fragmentado. Cada provincia opera un sistema de salud provincial. Esto surge de la conformación federal en Argentina con elevada autonomía de las provincias. Cada Provincia es considerada como preexistente a la Nación y conserva para sí y ejerce autónomamente, todos los poderes no expresamente delegados al gobierno federal. Entre otras, las funciones de promoción, prevención y atención de la salud, no han sido nunca delegadas por las provincias al nivel del gobierno central (Morgenstern, 2013:65). Esta cobertura de carácter gratuito resulta un derecho para la totalidad de los habitantes del país; de todos modos, la población que utiliza exclusivamente los servicios públicos es aquella que no cuenta con un seguro. Dicha población se caracteriza por ser trabajadores no registrados y/o desempleados sin capacidad de pago. El Ministerio de Salud de la Nación debe entender en todo lo inherente a la salud de la población y a la promoción de conductas saludables de la comunidad (Decreto Nº 828/2006) y coordinar acciones con las autoridades sanitarias provinciales. Con los procesos de descentralización de la década de 1990, los establecimientos sanitarios públicos de la Nación fueron transferidos a los 23 gobiernos provinciales y la CABA. En 2012 aproximadamente 62% de los establecimientos públicos de salud (5.815 con y sin internación) son provinciales y 38% son municipales (3.571) y solamente 19 establecimientos son de dependencia

33 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada nacional 18. El proceso de descentralización profundizó la fragmentación del subsistema público, ampliando la autonomía de las provincias para definir sus políticas sanitarias. No obstante, al mismo tiempo, se han generado impulsos de mayor articulación entre las Provincias por intermedio del Consejo Federal de Salud (COFESA creado en 1981), órgano de coordinación de políticas de salud que reúne a los ministros de salud de todas las provincias y el de la Nación, y en el ámbito del Consejo Federal Legislativo de Salud (COFELESA) que reúne a todos los legisladores nacionales y provinciales que integran las comisiones de salud parlamentares. Cabe destacar que bajo la órbita de la Administración Pública Nacional, el Ministerio de Salud de la Nación ha incorporado en su estructura dos programas que garantizan a grupos poblacionales específicos garantías explicitas de prestaciones: el Programa Federal Incluir Salud (Ex PROFE) para los beneficiarios poseedores de una Pensión no Contributiva o una Pensión Graciable y el Programa SUMAR (Ex Plan Nacer) dirigido a niños y niñas menores de 9 años de edad, adolescentes entre 10 y 19 años y mujeres hasta los 64 años con la única condición que no tengan vinculación a alguna Obra Social. Por otro lado, el Ministerio de Salud de la Nación en la última década ha desarrollado en coordinación con las provincias un conjunto de programas nacionales de atención que buscan garantizar prestaciones a los más desfavorecidos, reducir brechas poblacionales de acceso, la prevención y control de enfermedades específicas, como por ejemplo, el Programa Nacional Remediar+REDES para acceso a medicamentos y el Programa de Médicos Comunitarios para ampliar la atención primaria, entre otros. El subsistema de seguros sociales (o de Seguridad Social) está integrado por 298 Obras Sociales Nacionales (sindicales, empresariales y de dirección), el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, conocido por PAMI 19, sigla de un antiguo Programa de Atención Médica Integral (INSSJP- PAMI), 24 Obras Sociales Provinciales y Obras Sociales de las fuerzas de seguridad. El subsistema de seguros sociales cubre a los afiliados obligatorios que se encuentran en relación laboral de dependencia (originalmente por rama de actividad) y jubilados y sus familiares dependientes. Este subsistema se financia mediante contribuciones obligatorias sobre los salarios de empleados y empleadores con tasa de 3% para el trabajador y de 6% para el empleador. Por otro lado, el INSSJP-PAMI es financiado por aportes de los trabajadores en actividad y patronal 20, de los pasivos (jubilados) y por el Tesoro Nacional. 18 Para conocer las informaciones actuales sobre establecimientos de salud consulte el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (SISA) en: https://sisa.msal.gov.ar/sisa/ 19 Desde el 2009 la sigla PAMI pasó a significar Por Argentina con Mayores Integrados. 20 La mayor parte de la financiación proviene de aportes de empleados activos y patrones.

34 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 33 Las 24 Obras Sociales Provinciales cubren a los empleados públicos que trabajan para los gobiernos provinciales y sus respectivos municipios. Cada provincia gestiona su propia Obra Social o Instituto financiado con aportes salariales de los empleados públicos y contribuciones de la Provincia en su rol de empleador. El Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, más conocido como PAMI, es la institución que otorga cobertura a la población jubilada y pensionada contando con más de 4 millones de afiliados. El INSSJP-PAMI opera bajo la forma de sistema de reparto y es financiado con aportes y contribuciones sobre la masa salarial activa y los haberes de pasivos y el Tesoro Nacional. Los beneficiarios del INSSJP-PAMI pueden ser las personas titulares de un beneficio de jubilación o pensión del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y del Régimen Nacional de Previsión y los familiares a cargo. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) es el ente de regulación y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud (exceptuando las Obras Sociales provinciales). El subsistema privado está integrado por efectores de seguros privados (empresas de medicina prepaga, planes médicos de hospitales de comunidades o privados, mutuales, cooperativas) y por prestadores privados independientes. El acceso es dependiente de la capacidad individual de pago. Cubre esencialmente a asociados voluntarios sin relación laboral de dependencia y se financia con el pago de cuotas/premios a las empresas de medicina prepaga, o, en el caso de uso de prestadores privados independientes, mediante pagos por acto médico. Se observa también casos de doble cobertura (Obras Sociales + planes privados de salud). Este sector también asegura a personas que por su condición aportan a la Obra Social correspondiente a su rama de actividad pero optan por transferir sus aportes a una empresa de medicina privada. 21 Son consideradas Empresas de Medicina Prepaga aquellas cuyo objeto consista en brindar prestaciones de salud a los usuarios, a través de asociación voluntaria mediante sistemas de pagos por adhesión, ya sea con prestadores propios o a través de terceros contratados. Las Obras Sociales pueden contratar una empresa de medicina prepaga para que brinde la cobertura de salud de sus afiliados. Las empresas de medicina privada se encuentran reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud y sus asociados gozan de las prestaciones médicas conforme lo establecido por el PMO. 21 En el censo de 2010, un 11% de la población dice poseer Prepaga a través de Obra Social y un 5% dice poseer Prepaga por contratación voluntaria (Morgenstern, 2013).

35 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Estructura del sistema de salud de Brasil En Brasil, con la creación del Sistema Único de Salud (SUS) se instituyó un sistema nacional de salud con financiamiento fiscal, de acceso universal a la atención integral, prestada por servicios de salud que deben integrar una red regionalizada y jerarquizada. No obstante, aproximadamente una cuarta parte de la población tienen doble cobertura a través de la compra de un plan o seguro de salud privado. Así se puede decir que el sistema de salud brasileño tiene dos componentes principales, el SUS que cubre y el cual es utilizado por la gran mayoría de los brasileños y el subsistema de salud suplementar que comprende a las empresas operadoras de planes y seguros de salud privados (medicina prepaga). El Sistema Único de Salud es descentralizado con responsabilidades compartidas por las tres esferas de gobierno: nacional (Unión), estatal (estados las provincias) y municipal. En nivel nacional el Ministerio de Salud define políticas comunes, regula y coordina. Los 26 Estados (+ el Distrito Federal, Brasilia) a través de sus Secretarias Estatales de Salud (SES) definen las políticas de los estados, apoyan a sus municipios en la implementación del SUS y prestan servicios especializados. Las municipalidades implementan y ejecutan las políticas de salud en su territorio con el apoyo de las otras esferas gubernamentales. La estructura institucional y de toma de decisiones del SUS involucra una estrecha coordinación entre los gestores del SUS de cada nivel de gobierno mediante instancias de negociación y decisión compartida, las Comisiones Intergestores, e incluye organismos de participación social instituidos en las tres esferas gubernamentales, los Consejos de Salud nacional, estatales y municipales. Como fue mencionado, con la unificación del sistema los establecimientos de salud de la seguridad social fueron transferidos para los estados y municipios. Al largo de los años 1990, mediante una serie de normativas, gradualmente los municipios asumieron la responsabilidad por la atención a la salud de sus habitantes, lo que promovió grandes cambios institucionales, administrativos, financieros y políticos. Cada municipio del país tuvo que crear una estructura de gestión, la Secretaria Municipal de Salud, para administrar el sistema de salud en su territorio e implantar servicios de salud, antes inexistentes. En la actualidad, los municipios brasileños son responsables de la atención primaria de la salud de sus habitantes, y en colaboración con las Secretarias Estatales de Salud y con municipios cercanos de su región, deben organizarse en regiones de salud y garantizar el acceso a la atención especializada y a la atención hospitalaria en el SUS. La asistencia sanitaria en el SUS es ofrecida en establecimientos públicos de salud de las tres esferas de gobierno y por prestadores privados contratados. En la atención primaria y unidades de consulta externa predominan los establecimientos públicos de salud municipales (unidades de atención básica

36 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 35 o de salud familiar). En los sectores de atención especializada, de diagnóstico y hospitalario predominan los establecimientos privados (con y sin fines de lucro) contratados por el SUS. El subsistema de salud suplementar comprende las empresas operadoras de los llamados planes y seguros de salud privados (medicina prepaga). El acceso a la medicina prepaga es dependiente de la capacidad de pago individual o de la inserción en el mercado de trabajo. Los individuos con capacidad de pago compran planes individuales y pagan primas equivalentes a sus riesgos. Parte de las grandes empresas contratan planes colectivos de salud para sus empleados, que pagan las primas (algunos empleadores hacen aportes parciales, aun así, la mayor proporción de aportes financieros proviene de los trabajadores mediante el pago de prima individual). Se estima que 64% de los contratos de seguros privados de salud son colectivos y 36% individuales. Tras el pago de las primas correspondientes al riesgo individual, los asegurados tienen acceso a servicios ambulatorios y hospitalarios diferenciados según el tipo de contrato y pago en una amplia red de servicios acreditados o propios de las operadoras de medicina prepaga. Operan en el país empresas de medicina prepaga (planes y seguros) estructuradas en distintas modalidades: las empresas de medicina de grupo, las cooperativas médicas, los planes de autogestión (organizados por empresa para sus empleados) y las aseguradoras estricto sensu. El subsistema de salud suplementar cubre alrededor de 25% de la población brasileña (48 millones de personas) con importantes variaciones sociales y geográficas, con mayores coberturas en la población de más elevado nivel de ingresos y en regiones con mayor desarrollo económico: 32% de cobertura en la región sudeste (São Paulo, Rio de Janeiro) y 7% de cobertura en la región Norte (Amazonas, Pará). Las empresas de salud suplementar son reguladas y supervisadas por la Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS) 22 creada en el año Legislación de 1998 reglamentó los planes y seguros de salud definiendo coberturas obligatorias para los nuevos contratos, pero se estima que solamente una cuarta parte de los contratos están bajo esta reglamentación. Además coexiste un sector privado más restricto constituido por independientes, de acceso mediante pago por acto médico. prestadores privados Estructura del sistema de salud de Uruguay En Uruguay, la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) a partir de 2007 articula un Seguro Nacional de Salud para la población del mercado formal y sus familiares a cargo, con el subsector público (Administración de Servicios del Estado ASSE) incluido como efector del seguro pero también como prestador de servicios para la población de bajos ingresos con el propósito de 22 Para conocer la ANS se puede consultar su sitio

37 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada asegurar cobertura universal. Con el SNIS la cobertura es de prácticamente el 100% de la población, por vía del Seguro Social-FONASA, la ASSE, las sanidades policial y militar y el pago de bolsillo de algunos sectores de población aún excluidos. El SNIS promueve la complementación asistencial y obligaciones prestacionales comunes, incluye un mecanismo de financiación para el seguro social de salud (el Fondo Nacional de Salud - FONASA), financiación fiscal para el subsistema público, y un Fondo Nacional de Recursos (FNR) único para reaseguro de las prestaciones de medicina altamente especializada. En el SNIS la prestación de servicios de salud está a cargo de dos subsectores: un subsector público (ASSE) y un subsector de servicios asistenciales privados. Con el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se está implantando un sistema de protección social en salud mixto integrado que incluye aportes al seguro social (seguridad social) específicas para salud y fondos fiscales con efectores privados y públicos. 23 En el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) están integrados dos subsectores: i) un subsector de seguros sociales, el Seguro Nacional de Salud (SNS) con el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en lo cual los beneficiarios pueden elegir entre efectores autorizados para la prestación de los servicios de salud (Instituciones de asistencia médica colectiva, el efector público ASSE o un seguro privado integral); ii) y un subsector público conformado predominantemente por establecimientos públicos de la Administración de Servicios del Estado (ASSE) que es el principal proveedor y además puede ser elegido como prestador por los contribuyentes al FONASA. El seguro social, el Seguro Nacional de Salud/ Fondo Nacional de Salud (SNS/FONASA), financiado con las contribuciones de trabajadores, empleadores y aportes del Estado, a partir de la elección de los contribuyentes contrata para la prestación de servicios de salud instituciones de atención médica que incluyen: i) las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) que suelen ser mutuales, cooperativas, o empresas de medicina prepaga sin fines de lucro; ii) la Administración de Servicios del Estado (ASSE); iii) y en menor grado seguros privados integrales. Se destaca que las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) tiene doble función de aseguradoras y prestadoras que prestan la mayor parte de los servicios de salud directamente (por veces contratan algunos servicios de terceros). 24 El subsector público, a través de la Administración de los Servicios del Estado (ASSE) garantiza la cobertura de los residentes de bajos ingresos que no pueden aportar al SNS/FONASA, mediante el 23 Se está ampliando el financiamiento público, que asociado a un cada vez menor financiamiento privado garantiza la cobertura del 98% de la población. 24 Las IAMC pueden contratar parcialmente servicios con terceros, pero no pueden ser solo aseguradoras.

38 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 37 Carnet de Salud gratuito 25. Además, ASSE es también un efector del Seguro Nacional de Salud y contribuyentes al FONASA pueden optar por la ASSE como prestador. Antes de la reforma de creación del SNIS, el sistema de salud era más segmentado. La atención brindada por hospitales y policlínicas del subsistema público a través de ASSE estaba dirigida a la población de menores ingresos, que no era contribuyente de la seguridad social y no podía hacer frente al pago de las cuotas de las mutuales/ medicina privada prepaga (las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva - IAMC). Los trabajadores privados del sector formal tenían cobertura por el Seguro de Enfermedad de la Seguridad Social. Para acceso a la cobertura, el Banco de Previsión Social era responsable por actuar como intermediario, recibiendo el aporte de los trabajadores y de los empleadores y contratando a las organizaciones de medicina prepaga, la Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Además, los grupos de ingresos medios y altos que no tuvieran cobertura por el Banco de Previsión Social, pagaban de su bolsillo las cuotas mutuales o primas de los seguros de atención médica. Con la creación del SNIS se integra el sistema con incorporación progresiva de la población al Seguro Nacional de Salud y garantizando un Plan Integral de Atención a la Salud. La gestión global y la gobernanza del SNIS es compartida por diversas instituciones. El Ministerio de Salud Pública como ente rector juega un rol de primer orden. Tiene entre sus atribuciones formular políticas y normas para la organización y funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud y controlar su observancia. Registra y habilita los prestadores de servicios de salud que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud y aprueba los programas de prestaciones integrales de salud que los prestadores privados y público del SNIS deben brindar a sus usuarios. La Junta Nacional de Salud (JUNASA) es el órgano de administración del Seguro Nacional de Salud con la atribución de garantizar que las obligaciones asumidas por los prestadores públicos y privados del SNIS se cumplan. Para esto, la JUNASA firma un contrato de gestión con cada uno de los prestadores del SNIS y dispone el pago de cuotas salud a los prestadores contratados de acuerdo a sus padrones de usuarios (cápitas ajustadas por edad y sexo) y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo (metas prestacionales). En 2011 empezó la instalación, en todo el país, de las Juntas Departamentales de Salud (JUDESAS), con estructura y composición similar a la central para análisis y toma de decisiones sobre la realidad territorial departamental. También se promueve la implantación de Consejos Asesores Honorarios Departamentales. El Banco de Previsión Social (BPS) es el instituto principal de la seguridad social y aún antes del SNIS era el recaudador de las contribuciones obligatorias de los trabajadores activos del sector privado 25 Existe también la posibilidad de aportar por una cuota no FONASA, pero el número de asegurados de esta forma es inferior a mil personas. En 2009, se estableció 3 tipos de cuotas mensuales (individual, colectiva y familiar) para quienes no reúnan los requisitos para acceder al carnet de asistencia gratuita.

39 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada para cobertura de servicios de salud. El BPS recolecta las contribuciones sociales en salud y las direcciona para el FONASA, del cual es el gestor. Articula la afiliación de cada usuario al efector de su elección (una de las IAMC, aseguradora integral o ASSE); y paga a estos prestadores 26. El BPS recauda los aportes de todos los contribuyentes de la seguridad social: los trabajadores públicos y privados, de los trabajadores fuera de la relación de dependencia, de los profesionales, de las empresas unipersonales y monotributistas y de los jubilados. El Fondo Nacional de Recursos (FNR), creado en 1979, funciona como un reaseguro para las prestaciones de medicina altamente especializada. Con el SNIS mantiene su rol de financiador, de control de la calidad y del análisis de las nuevas prestaciones y procedimientos. En el subsector público, la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) es el principal prestador público, la institución más grande estructuralmente, en extensión geográfica y cobertura. Tiene fundamentalmente como responsabilidad la cobertura de los sectores más desprotegidos de la población y que no tienen acceso al FONASA sectores de menores ingresos y sin vinculación formal al mercado de trabajo, además de ser también una opción para la población beneficiaria del FONASA. Con la legislación del SNIS en 2007 se incorpora a la ASSE como una nueva opción asistencial, aumentando las opciones para los beneficiarios de la Seguridad Social. La ASSE debe garantir atención integral cumpliendo con las mismas prestaciones obligatorias del subsector privado. La Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) cuenta con una red de atención integral a la salud, con una fuerte presencia de servicios del primer nivel distribuidos en todo el territorio nacional. Parte del proceso de reforma en Uruguay fue la descentralización de ASSE del MSP, separando las funciones de rectoría y provisión y concediendo a ASSE un estatuto jurídico con gestión más autónoma y flexible. Hasta entonces y desde 1987, ASSE era un servicio desconcentrado del MSP. Antes de esa fecha los servicios públicos de atención a la salud eran una de las actividades directas del MSP. Además de ASSE, que es el prestador público más importante (por población tributaria, capacidad instalada, presencia en todos los niveles de atención y distribución territorial), hay otros servicios públicos que se dedican a algunas prestaciones específicas o a poblaciones predeterminadas de acuerdo a su pertenencia funcional (algunas empresas públicas, las Fuerzas Armadas y Policía). Se destaca el Hospital Universitario dependiente de la Universidad de la República que actúa sobre la misma población de ASSE y tiene algunos servicios de alta complejidad. Las 19 Intendencias municipales de los Departamentos cuentan con servicios médicos municipales, en su gran mayoría 26 Además, en función de su desarrollo histórico, el BPS es responsable de una serie de prestaciones relacionadas a la salud materno infantil y las malformaciones congénitas pues era el responsable por cubrir el embarazo y el parto de las esposas de los trabajadores activos.

40 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 39 destinados a la promoción de la salud y algunas de las Intendencias poseen policlínicas del primer nivel, policlínicas móviles y odontológicas. En 2010 se crea la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS) que los integra a todos en una red pública. Actualmente (2012) el MSP está siendo desconcentrado para los Departamentos. Las Direcciones Departamentales de Salud son subordinadas a la Unidad de Descentralización Territorial del MSP, y deben constituir una red gestora con capacidad fiscalizadora de nivel nacional que posibilite la adecuación de la oferta a las necesidades del territorio. Disponen de presupuesto quinquenal ( ). Además, el subsector público está conformado por otros servicios dependientes de otros Ministerios como es el caso del Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas y el Servicio de Sanidad Policial y militar, que son de cobertura integral para los correspondientes grupos específicos. En el subsector de seguros sociales, el Seguro Nacional de Salud (FONASA) financiado con contribuciones de trabajadores, empresas y del Estado cubre en 2011 al 53% de la población. En 2012, 47 instituciones prestadoras integrales están habilitadas para la provisión de servicios para el Seguro Nacional de Salud y pueden ser elegidas por los contribuyentes. Para ello todas deben firmar un contrato de gestión con la JUNASA para acceder al financiamiento. Son 46 instituciones privadas: 40 IAMCs y seis seguros privados integrales y una pública: ASSE. Hoy, la cobertura de los contribuyentes del Seguro Nacional de Salud es garantizada predominantemente mediante la afiliación a una de las 40 Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) que tienen un doble rol de asegurador y prestador. Las IAMC son empresas privadas sin fines de lucro que agrupan a las históricas mutuales de inmigrantes, cooperativas médicas y corporaciones. Actualmente su forma jurídica predominante son las Cooperativas Médicas y mutuales. Tienen una larga trayectoria en el sector y fuerte regulación del Estado. Brindan atención integral y disponen de Infraestructura propia en los tres niveles de atención. En el subsector privado actúan las IAMCs y seguros privados. Las IAMCs además de prestar servicios de salud para los contribuyentes de la seguridad social por intermedio de contrato de gestión con JUNASA, como empresas de medicina prepaga son también aseguradoras y ofertan planes de salud individuales o colectivos mediante el pago de primas. En el subsector privado coexisten también seguros privados voluntarios que brindan atención integral. Hay también seguros parciales entre los cuales se destacan los seguros para unidades de emergencia móviles de asistencia pre-hospitalaria y los seguros quirúrgicos.

41 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Protección social en salud: aseguramiento y cobertura poblacional por subsistema/segmento Si bien la mayor parte de la población esté de alguna forma protegida, en los tres países la cobertura permanece diferenciada por segmento poblacional respecto al acceso a los diferentes subsistemas de atención a la salud. En Argentina si bien la totalidad de la población cuenta con cobertura pública, la mitad de la población (46%) está cubierta por seguros sociales, las Obras Sociales. Todos los trabajadores en relación de dependencia, esto es, integrantes del mercado formal de trabajo y sus familiares directos (cónyuge e hijos), así como los jubilados contribuyentes del INNSJP-PAMI, están cubiertos por el subsistema de la Seguridad Social (Obras Sociales) y tienen derecho como mínimo a recibir atención y servicios de salud en los tres niveles de atención de la cartera Programa Médico Obligatorio (PMO) desde el primer día de trabajo. Diversos tipos de trabajadores y profesionales autónomos o independientes están también obligados a aportar según categorías a una Obra Social Nacional (OSN) de elección (régimen simplificado para pequeños contribuyentes (monotributo) y trabajadores autónomos). Los trabajadores y profesionales autónomos que contribuyen con el monotributo, tienen garantizado un acceso progresivo a la cobertura de salud. Tienen acceso en forma inmediata a todas las prestaciones del nivel ambulatorio, urgencias y emergencias médicas del PMO. Quedan exceptuadas las prestaciones subsidiadas por la Administración de Programas Especiales (Decreto 01/2010), para las cuales existen tiempos de carencia accediendo a partir de los 6 meses a trasplantes, prótesis, medicamentos para HIV/SIDA, tratamientos de droga-dependencia. Están también cubiertos por Obras Sociales los beneficiarios del seguro de desempleo y estudiantes pasantes. Los empleados domésticos pueden también contribuir para Obras Sociales. 27 Todos los habitantes sin exclusión tienen derecho a recibir atención y servicios de salud gratuitos en el subsistema público argentino (con accesibilidad en los tres niveles de atención), tanto en centros públicos de atención primaria (CAPS), centros especializados u hospitales públicos pertenecientes a las tres jurisdicciones de gobierno (nacional, provincial y municipal). Sin embargo se estima que el subsistema público cubre al 36% de la población sin Obra Social o medicina prepaga. Seguros públicos para población especifica como el Plan Nacer (2005). posteriormente ampliado en el 27 Sin embargo, la fragmentación entre e intra subsistemas con ausencia de coordinación de la Seguridad Social entre OSN, OSP y otras OS impide la portabilidad de beneficios de una situación de participación en el mercado de trabajo a otra, como por ejemplo del empleo a jubilación, de empleo en relación de dependencia a empleo autónomo, generando la duplicación de contrataciones, servicios y diferentes coberturas, además de la exclusión de grupos sociales de trabajadores no formalizados.

42 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 41 Programa SUMAR (2012) que brinda cobertura a embarazadas, niños, adolescentes y mujeres hasta los 64 años sin Obra Social o cobertura privada, cubren al 2% de la población. La cobertura privada exclusiva por medicina prepaga se estima en 5% de la población, mientras que el 11% de la población cuenta con cobertura de medicina prepaga financiada a través del redireccionamiento de sus aportes desde alguna Obra Social Nacional (Tabla 7). En Brasil, la cobertura del SUS es universal (100%) de los 191 millones de brasileños y residentes. Sin embargo, aproximadamente una cuarta parte de la población (25%) tiene doble cobertura a través de la compra de un seguro voluntario privado. En Uruguay, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) cubre la gran mayoría de la población: en 2011 el 53% de la población está incluido en el Seguro Nacional de Salud/FONASA (entre estos, el acceso para prestación es predominantemente por las IAMC 88,4%, el 9,6% por ASSE y el 2% por seguros integrales); y el 30% está cubierto por ASSE en forma gratuita, totalizando 83% de la población en el SNIS. Para la cobertura gratuita por ASSE de los residentes que no pueden aportar al SNS/FONASA es necesario presentar comprobación de bajos ingresos. La cobertura por el FONASA está en expansión. 28 Anteriormente al SNIS, el Seguro Social de Enfermedad no abarcaba todo el universo de trabajadores. Algunos colectivos se agrupaban en sus propias cajas de auxilio, creaban su propio seguro y contrataban la provisión de los servicios de salud. Todos los trabajadores públicos estaban por fuera de ese beneficio y en el colectivo de jubilados, solo accedían aquellos que percibían montos jubilatorios más bajos y aceptaban la cobertura privada ofrecida. La cobertura no se extendía al núcleo familiar y en la mayoría de los casos cesaba en el momento de la jubilación. Con la reforma y creación del SNIS se amplió el universo de colectivos que deben ir incorporándose como contribuyentes obligatorios al Seguro Nacional de Salud (FONASA). Se estableció un cronograma de inclusión progresiva que finaliza en 2015 que incluyó: hijos menores de 18 años, discapacitados, jubilados de menores ingresos, trabajadores del sector público, cónyuges, jubilados, trabajadores no dependientes, titulares de empresas unipersonales. Al mismo tiempo se escalonó las tasas de contribución relacionándolas con los ingresos, para la incorporación de dependientes y extensión de la cobertura al núcleo familiar. 28 La población usuaria de ASSE al momento del inicio de la reforma, correspondía a poco menos del 50% de la población del país. Estaba caracterizada por el predominio de población de bajos ingresos (el 80% pertenecía al estrato del 50% más pobre de la población general), mujeres, niños y ancianos, pues el sistema de aseguramiento de la seguridad social garantizaba cobertura exclusivamente para los trabajadores de empleo formal, sin incluir sus familiares dependientes y jubilados. En 2006 la cobertura por IAMC era de 45% y de ASSE 39%.

43 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Solamente las sanidades de las fuerzas armadas y policía no están integradas en el SNIS y cubren el 7% de la población. Se estima además que el 12% de la población sigue cubierta por IAMC mediante la compra voluntaria y pago de cuotas. Los seguros privados integrales, que tienen menos regulación del Estado y que brindan una atención correspondiente a una prima acordada con el asegurado, cubren un porcentaje de población que no supera el 2%. Hay superposiciones y dobles coberturas. En los tres países se observa situaciones de doble afiliación y/o cobertura. En Argentina se observan diversas formas de doble afiliación y cobertura entre Obras Sociales y medicina prepaga; entre Obra Social Nacional y Obra Social Provincial (caso de cónyuges con distinta afiliación laboral) y la doble cobertura representada por el uso de servicios públicos de salud por afiliados a Obras Sociales o empresa de medicina prepaga. En Brasil, siendo el SUS de acceso universal, la afiliación voluntaria a una empresa de medicina prepaga, llamada operadora de planes y seguros privados de salud representa una forma de doble cobertura, pues los beneficiarios de seguros privados de salud no pierden su titularidad al SUS. 29 Uruguay se observa dobles coberturas por IAMC y seguros parciales y IAMC y Sanidad de Fuerzas Armadas. Tabla 7 Protección social en salud: aseguramiento y cobertura poblacional por subsistema/segmento. Argentina, Brasil y Uruguay, año 2010 Subsistemas Argentina Brasil Uruguay* Cobertura del subsistema público 100% Cobertura por seguros sociales (o Seguridad Social) Cobertura por medicina prepaga/ seguros privados de salud Cobertura por seguros públicos focalizados en población en situación de pobreza o grupo específico Acceso universal 46% Obras Sociales 5% 11% a través de Obra Social 2% (Plan Nacer y Plan Federal Incluir Salud) 100% Acceso universal 30% ASSE (no FONASA) En solamente para personas de bajos ingresos (en su variedad gratuita) - 53% SNS/FONASA (IAMC, ASSE FONASA, seguros integrales) 7% Seguridad de las Fuerzas Armadas y Policía 25% 12% IAMC sin FONASA 2% seguros privados - - Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013). Para Argentina Censo 2010 INDEC. * Año más próximo para Uruguay El resarcimiento del SUS por los planes privados de salud está reglamentado pero es poco operativo.

44 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 43 Cartera de servicios cubierta En Argentina está definida desde 1995 una cartera de servicios obligatorios, el Programa Médico Obligatorio (PMO), que lista prestaciones que deben ser aseguradas a afiliados a Obras Sociales Nacionales y empresas de medicina prepaga. El PMO encierra un conjunto amplio de prestaciones que incluyen plan materno infantil, atención primaria y secundaria, atención programada en domicilio, internación, salud mental, rehabilitación, odontología, medicamentos (40% en ambulatorio y 100% en internación), hemodiálisis, HIV y drogadependencia. Esta regulación, sin embargo, no afecta a las Obras Sociales Provinciales y el subsistema público, de modo que poco más de la mitad tiene el derecho a recibir, como mínimo, una canasta de servicios de salud garantizada por el Programa Médico Obligatorio (PMO). No obstante, la cobertura prestacional de las Obras Sociales Provinciales está alineada con lo establecido dentro de dicha canasta. Hay copagos para diversos servicios ambulatorios del PMO y para medicamentos en ambulatorio, en general del 60% pero para enfermedades crónicas el copago es de 30% y para aquellos de alto costo no hay copagos. En el subsistema público, todos los habitantes sin exclusión tienen derecho a recibir atención y servicios de salud gratuitos con accesibilidad en los tres niveles de atención, en centros públicos de atención primaria, centros especializados y hospitales públicos pertenecientes a las tres jurisdicciones de gobierno (nacional, provincial y municipal). El acceso gratuito a los medicamentos esenciales está garantizado en los centros de atención primaria. Todos los asociados a aseguradores privados con o sin fines de lucro (prepagas, mutuales, etc.) deben también recibir como mínimo los servicios y beneficios comprendidos en el PMO. En Brasil, en el SUS no hay criterios preestablecidos para acceso a los servicios. Financiado con recursos fiscales de las tres esferas de gobierno, el acceso al SUS es independiente de cualquier forma o cuantía de contribución financiera. El SUS debe garantizar cobertura integral de acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Las acciones de atención individual ofrecidas en el SUS incluyen servicios de todos los niveles de complejidad desde la atención primaria, atención especializada de mediana complejidad y hasta la atención de alta complejidad/alto costo como trasplantes. Sin embargo, en función de la gestión local y disponibilidad de servicios, hay obstáculos prácticos para el acceso. Teniendo en cuenta el tamaño del país con sus municipios es fácil comprender que existen restricciones y asimetrías en materia de accesibilidad (áreas remotas, suburbios de las grandes ciudades) dependiendo de la disponibilidad de servicios y de la coordinación entre los municipios y el Estado, de manera de garantizar acceso a varios servicios de diferentes complejidades.

45 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada En el SUS hasta poco tiempo atrás no estaba definida una cartera explícita de servicios. Recientemente (Decreto presidencial n º 7508 de 2011) se estableció la Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud (RENASES) que encierra todas las acciones y servicios de salud que el SUS ofrece a los usuarios para garantizar atención integral a la salud. En 2012 fue publicada la primera versión de la Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud (RENASES) que incluyó todos los servicios de la Tabla de Precios de Procedimientos, Órtesis, Prótesis y Medicamentos del SUS, agrupados en cinco grandes categorías de acciones y servicios: de atención primaria; de atención de urgencia y emergencia; de atención psicosocial; acciones y servicios ambulatorios de atención especializada y hospitalaria y vigilancia de la salud. El catálogo es general 30, define acciones a garantizar, pero no enumera los procedimientos uno a uno. No hay copagos en el SUS; aun así, hay insuficiencias en la cobertura de medicamentos en el ambulatorio. El acceso a medicamentos en el SUS se procesa por distribución en los centros de salud, pero es parcial. Actualmente se está expandiendo con la distribución gratuita de medicamentos para enfermedades crónicas en las farmacias privadas (Farmacia Popular). La salud bucal, antes poco garantizada, se está expandiendo con los equipos de salud bucal desde mediados de los años En el subsistema de salud suplementar, tras el pago de las primas correspondientes al riesgo individual, los asegurados privados tienen acceso a servicios ambulatorios y hospitalarios diferenciados según el tipo de contrato, pago y de la red de servicios habilitados por la empresa de medicina prepaga. No incluyen medicamentos, excepto en las internaciones y para casi todos los servicios hay participación del asegurado de 10% a 20% del precio. Para la atención odontológica son necesarios planes prepagos especiales. En Uruguay, el SNIS garantiza atención integral en una red de servicios públicos y privados, distribuidos en todo el territorio nacional. Las prestaciones a las que la población tiene derecho y que tanto las 40 IAMCs como la ASSE y los 6 seguros privados integrales deben garantizar están listadas en un catálogo de prestaciones que sumadas a un conjunto de programas nacionales integrales dirigidos a grupos poblacionales por ciclo de vida (niño, adolescente, adulto mayor mujeres, etc.) constituyen lo que se denomina Plan Integral de Atención en Salud (PIAS). El PIAS fue establecido por decreto del poder ejecutivo en Define las modalidades y servicios de internación y atención ambulatoria, establece las especialidades médicas, otros profesionales y técnicos para el control y la recuperación de la salud, enumera procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación obligatorios; describe las prestaciones obligatorias de salud bucal y lista medicinas a cubrir. Determina también plazos máximos de espera para acceso a los servicios. Por ejemplo, para la atención ambulatoria los plazos son los siguientes: 24 horas para las consultas 30 Para conocer la cartera de servicios del Renases consultar el sitio:

46 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 45 de medicina general, pediatría y ginecotocología; 48 horas para las consultas de cirugía general; 30 días para las demás especialidades médicas y quirúrgicas. Al Plan Integral de Asistencia a la Salud (PIAS), patrón de prestaciones obligatorias para todos los efectores del sistema, se suma una lista positiva de medicamentos, el Formulario Terapéutico de Medicamentos, único y obligatorio para todos los prestadores del SNIS. En Uruguay, hay un fondo especial para la atención altamente especializada, el Fondo Nacional de Recursos (FNR), que se nutre de recursos públicos y privados, es persona pública no estatal cogobernada por representantes de ambos sectores, y financia las prestaciones de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Por la vía del FNR, todos los habitantes del país que cuenten con cobertura formal de salud acceden a las prestaciones de medicina altamente especializada y a los medicamentos de alto costo. El FNR regula estas prestaciones y actúa como un seguro de cobertura universal. Los usuarios que necesitan de atención altamente especializada en acuerdo con su médico tratante pueden elegir el IMAE que desean utilizar. Presentan la solicitud de la prestación correspondiente al FNR a través de las instituciones que les brindan cobertura asistencial, sean públicas o privadas. Una comisión técnica analiza el caso y asesora a una Comisión Honoraria Asesora sobre el otorgamiento o no de la prestación solicitada, con criterios exclusivamente médicos y basados en la evidencia científica. En Uruguay hay copagos en los efectores privados del SNIS, IAMCs y seguros integrales. En ASSE, el prestador público, no hay copagos. Los copagos en el SNIS están regulados, son variables con un tope máximo. 31 En las IAMcs hay copagos para medicamentos, estudios paraclínicos y consultas especializadas. Gobernanza y regulación Forma predominante de regulación y principales actores de la regulación Argentina En Argentina la regulación del sistema de salud se instaura por procesos legislativos nacionales y también provinciales, actuación de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias, consejo interterritorial, y agencias reguladoras en forma de organismos descentralizados. El Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) actúa en todo lo inherente a la salud de la población, ejerciendo su función de rectoría por medio de Programas Nacionales que se articulan a nivel 31 Fueron prohibidos incrementos de los copagos del 2008 al Se estima que los copagos disminuyeron en 40% desde el 2005

47 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada jurisdiccional para ser operacionalizados a través de los servicios que responden jerárquicamente a diferentes autoridades, nacional, provinciales y municipales. La promoción, prevención y atención de la salud no es materia delegada por parte de las jurisdicciones al nivel central. Las jurisdicciones ejercen autónomamente todos los poderes y funciones de promoción, prevención y atención de la salud, contando bajo su órbita con la mayor parte de los establecimientos de efectores públicos. El órgano de coordinación entre la Nación y las Provincias en materia de políticas de salud es el Consejo Federal de Salud, que reúne a los ministros de salud de todas las provincias y el Ministro de la Nación. Hace parte también de la gobernanza nacional del sistema el Consejo Federal Legislativo de Salud (COFELESA) que reúne a todos los legisladores nacionales y provinciales que integran las comisiones de salud de las legislaturas nacional y provinciales y ha cumplido un rol importante en los intentos por compatibilizar programas y normas vinculadas a la atención y el cuidado de la salud para todas las jurisdicciones. Cada provincia tiene su legislación propia en materia de salud y la mayoría de las constituciones provinciales contienen cláusulas expresas sobre el derecho a la vida y la salud. Algunas provincias tienen legislación sobre derechos de acceso a determinados servicios de salud y otras reafirman para sí la potestad del poder de policía en materia de legislación y administración sobre salud El subsistema público nacional cuenta con diversos organismos autárquicos autónomos, con jurisdicción nacional, que actúan como entes reguladores en sus respectivas áreas, destacándose, entre otros, los órganos responsables por la vigilancia sanitaria, laboratorios de salud pública y trasplantes. La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), fue creada en 1992, con jurisdicción que abarca todo el territorio nacional. Su rol es garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos, alimentos y dispositivos médicos. Depende técnica y científicamente de las normas y directivas que le imparte la Secretaria de Políticas, Regulación e Institutos del Ministerio de Salud de la Nación, con un régimen de descentralización económica y financiera. La Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) (creada en 1996) integra diversos institutos nacionales de investigación y laboratorios de salud pública. Tiene como funciones supervisar acciones del laboratorio de referencia nacional de salud para prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades transmisibles, garantizando la calidad del diagnóstico en el país; supervisar la elaboración y el control de calidad de productos biológicos y coordinar la investigación sobre agentes etiológicos, ambiente y social. enfermedades con base genética y sus consecuencias en el medio

48 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 47 El Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) regula, coordina y fiscaliza las actividades de donación y trasplante de órganos, tejidos y células en el ámbito nacional, para garantizar transparencia, equidad y calidad. Actúa en las provincias argentinas junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante. El subsistema de Seguridad Social de las Obras Sociales es regulado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). La Superintendencia de Servicios de Salud, 32 organismo descentralizado creada en 1996, es el ente regulador y de control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud". Su misión es supervisar, fiscalizar y controlar a las Obras Sociales Nacionales y desde 2011 también a las empresas y entidades de medicina prepaga. Debe asegurar el cumplimiento de las políticas para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho de los usuarios a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación. Las Obras Sociales Provinciales (OSP) son reguladas por cada Provincia a partir de sus propias leyes o normas específicas que dan lugar a su gobernanza. Las Obras Sociales creadas por ley para el personal de las FFAA y otras fuerzas de seguridad, el Poder Judicial de la Nación, Universidades, no son reguladas nacionalmente y no están bajo el control de la Superintendencia de Servicios de Salud. Regulación de la cartera de servicios e incorporación de tecnologías La cartera de servicios de las Obras Sociales Nacionales es regulada por el Ministerio de Salud de la Nación. La incorporación de nuevos procedimientos a la cartera de servicios obligatorios, el Programa Médico Obligatorio (PMO), es resultado de decisiones técnicas del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Servicios de Salud, que determinan la conveniencia de incluir o excluir determinadas prácticas o medicamentos entre las prestaciones cubiertas por el PMO y el SUR. Por otra parte, leyes nacionales específicas sobre tratamiento de determinadas patologías o discapacidades, implican que todos los pacientes afectados tienen derecho a recibir la atención sanitaria determinada en la legislación, por consiguiente estos nuevos servicios son incluidos en el PMO. La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), es la responsable de regular la producción y comercialización de equipamientos médicos e incorpora normas acordadas en el ámbito del MERCOSUR. La evaluación de tecnologías sanitarias es una atribución de la Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en Salud (UCEETS) del Ministerio de Salud de la Nación en su rol de rector del sistema de salud. Esta Unidad tiene el objetivo de coordinar iniciativas y producir de manera eficiente información científica sobre la efectividad, los costos y el impacto global de las tecnologías sanitarias, actuando de este modo como 32 Para conocer la Superintendencia de Servicios de Salud visitar el sitio

49 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada facilitador de la toma de decisiones. Integran la UCEETS representantes de diversas direcciones del Ministerio de Salud de la Administración de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), de la Superintendencia de Servicios de Salud, del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante, además de diversos hospitales e institutos nacionales. Un Comité Consultivo está integrado por representantes de la Academia Nacional de Medicina, Universidades Nacionales y ONG s. El Ministerio de Salud en acuerdo con algunas provincias, también ha promovido la creación de la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedArets) para la cooperación interjurisdiccional e intercambio de información y experiencias; estandarizar procesos y promover proyectos colaborativos de evaluación de tecnologías en salud. Brasil La gobernanza y regulación del sistema de salud brasileño involucra legislación nacional, amplia normalización federal, fórums intergubernamentales, agencias autónomas para regulación de la Vigilancia Sanitaria (ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária) y de la medicina prepaga/salud suplementar (ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar) e instancias de participación social. La organización descentralizada del SUS implica una estructura institucional y de toma de decisiones que posibilite la coordinación entre los gestores del SUS de cada nivel de gobierno mediante instancias de negociación y decisión compartida. La negociación para la planificación e implementación de las políticas de salud en el SUS se desarrolla en Comisiones Intergestores. En el nivel federal está constituida la Comisión Intergestores Tripartita (CIT) con participación de gestores de las tres esferas de gobierno, integrada paritariamente por representantes del Ministerio de Salud (7), del Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conass que reúne los secretarios estatales/provinciales) (7), y del Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud (Conasems) (7). En cada uno de los 26 Estados está constituida una Comisión Intergestores Bipartita (CIB), con participación de representantes de la Secretaría Estatal de Salud y de las Secretarías Municipales de Salud de cada Estado. Además, en cada una de las 435 Regiones de Salud del país, está constituido un Consejo Intergestor Regional (CIR) que reúne a los secretarios municipales de la Región y representantes de la Secretaría de Salud del Estado. El CIR debe regular la organización de la red de servicios e intenta garantizar la oferta de servicios de salud en la región para cubrir las necesidades de salud. Vale señalar, sin embargo, que las SES tienen una gran responsabilidad de garantizar el acceso de la población,

50 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 49 especialmente derivaciones de pacientes para la atención especializada que necesitan atención en otra municipalidad o en la capital del Estado. Una norma del Ministerio de Salud de 2008 que trata de la regulación del SUS, define tres dimensiones de la regulación: los sistemas de salud, la asistencia sanitaria y el acceso a la atención. La regulación de los sistemas de salud se refiere a la regulación de los sistemas municipales, 27 estatales (26 Estados + DF) y el nacional. Se fundamenta en los principios y directrices constitucionales del SUS, en la legislación infra constitucional (leyes 8080 y 8142), en las normas nacionales del Ministerio de Salud 33 en acuerdo con la Comisión Intergestores Tripartita (CIT) y reglas y acciones para el monitoreo y evaluación. Desde el año 2006, con la promulgación del Pacto por la Salud consensuado en la CIT, la negociación y acuerdos intergubernamentales se basan en este pacto que abarca tres grandes áreas: Pacto por la Vida, Pacto de Defensa del SUS y Pacto de Gestión. La regulación de la atención de salud tiene por objeto garantizar la adecuada prestación de servicios a la población, se dirige a los proveedores públicos y privados y es ejercida por la Secretaria de Salud del Estado y por las Secretarias Municipales de Salud. La regulación del acceso a la atención tiene como objeto la organización de flujos de atención y priorización de acceso al SUS en base a protocolos y clasificación de riesgo. En esta perspectiva, en el SUS se entiende la regulación asistencial como una función de gestión para organizar la red de atención en salud (centros de salud de atención primaria, ambulatorios especializados y hospitales) y garantizar el acceso de los usuarios a los diferentes niveles de complejidad (básica, media y alta) de acuerdo a sus necesidades de salud. Son instrumentos para la regulación asistencial las Centrales de Internación que regulan el acceso a camas hospitalarias, las Centrales de citas para consultas y procedimientos diagnósticos especializados y los protocolos de atención y guías clínicas. La participación social (el llamado "control social en salud" en Brasil) tiene un rol importante en la gobernanza y regulación del SUS. La participación social está institucionalizada en el aparato de conducción del SUS con el establecimiento de Consejos de Salud (nacional, estatales y municipales) y Conferencias de Salud en las tres esferas de gobierno. Su función es intervenir en la formulación de las políticas, establecer directrices, orientar estrategias y controlar la ejecución de las políticas de salud en cada esfera de gobierno. Otro importante órgano de regulación en salud en Brasil es la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), autarquía con autonomía administrativa y financiera creada en 1999, bajo contrato de gestión que es apreciado y debe ser aprobado por la Secretaría de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud. La ANVISA es una agencia reguladora y con poderes de policía, que reglamenta y registra a 33 Durante los años 1990 una serie de Normas Operacionales Básicas (NOB) fueron emitidas por el Ministerio de Salud con el objetivo de orientar la puesta en funcionamiento y la consolidación del SUS.

51 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada nivel nacional los medicamentos, establece las normas y estándares en relación a medicamentos, alimentos, desinfectantes, sangre y hemoderivados, servicios e insumos para diagnóstico, biomateriales y trasplante. La ANVISA integra el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud y actúa en conjunto con los órganos de vigilancia de la salud de los estados y municipios y con una red de laboratorios de salud pública, ejerciendo acciones de fiscalización y vigilancia de la salud. Regulación de la cartera de servicios e incorporación de tecnologías La definición de una cartera de servicios del SUS a nivel nacional Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud (RENASES) es responsabilidad del Ministerio de Salud, en base a directrices concertadas en la Comisión Intergestores Tripartita (CIT). La Relación Nacional de Acciones y Servicios de Salud (RENASES) debe incluir todas las acciones y servicios que el SUS ofrece al usuario para suministrar atención sanitaria integral y la Unión, los Estados, el Distrito Federal y los municipios deben pactar en las respectivas comisiones Intergestores sus responsabilidades en relación a la prestación del elenco de acciones y servicios de la RENASES. La definición y actualización de la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (RENAME) es también atribución del Ministerio de Salud en base a directrices acordadas en la CIT. La regulación de incorporación de tecnologías en el SUS es responsabilidad de La Secretaria de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos (SCTIE) del Ministerio de Salud con apoyo de su Departamento de Gestión e Incorporación de Tecnologías Sanitarias. En 2011 se creó la Comisión Nacional para Incorporación de Tecnologías en el SUS (CONITEC), órgano colegiado permanente con el objetivo de asesorar al Ministerio de Salud en la toma de decisiones para la incorporación de tecnologías por el SUS y en el establecimiento de protocolos clínicos y directrices terapéuticas. Los Estados y los Municipios deben presentar a la CONITEC sus solicitudes para incorporación de tecnologías en sus carteras de servicios. Una red de centros colaboradores, universidades e instituciones de investigación, la Red Brasileira de Evaluación de Tecnologías en Salud (REBRATS) 34, creada en 2011, apoya en la decisión de incorporación de tecnologías. La Red tiene como objetivo promover y difundir la evaluación de tecnología en salud, así como generar y sintetizar evidencias científicas en el campo de la evaluación de tecnologías. Uruguay La regulación del sistema de salud en Uruguay se fundamenta en el proceso legislativo nacional que definió directrices y atribuciones para las instituciones integrantes del sistema de gobernanza del Sistema Nacional Integrado de Salud. 34 Para conocer la Red Brasileira de Evaluación de Tecnologías en Salud consulte:

52 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 51 La gobernanza y regulación del SNIS es compartida por diversas instituciones. Como fue mencionado, el Ministerio de Salud Pública es el ente rector del SNIS: formula políticas y normas, habilita los prestadores de servicios de salud para el SNIS, define el Plan de Atención Integral de Salud, catálogo de prestaciones, medicamentos y programas integrales que los prestadores públicos y privados del SNIS deben brindar a sus usuarios. En el nivel central del MSP hay dos áreas que tienen la responsabilidad principal: la Dirección General de la Salud (DIGESA) y la Junta Nacional de Salud (JUNASA) como organismo desconcentrado dependiente del MSP. La Junta Nacional de Salud (JUNASA) regula el Seguro Nacional de Salud/Fondo Nacional de Salud (FONASA) y debe garantizar que las obligaciones asumidas por los prestadores públicos y privados del SNIS se cumplan. Integran la JUNASA representantes de los diversos actores: usuarios, trabajadores, empresas del sector salud, Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Economía y Finanzas y de la seguridad social (Banco de Previsión Social-BPS). La JUNASA firma un contrato de gestión con cada uno de los prestadores del SNIS. Los Contratos de Gestión son la principal herramienta con que cuenta la JUNASA para cumplir sus objetivos. Son importante instrumento de regulación para reorientar el modelo asistencial pues articulan las decisiones de asignación de recursos económicos con las orientaciones de políticas que establece la autoridad sanitaria. El pago a los efectores por el FONASA se realiza previa verificación por JUNASA del cumplimiento de las obligaciones y metas prestacionales. Los contractos de gestión de JUNASA con las IAMC/Seguros Integrales y ASSE contemplan y definen: informaciones económicas y asistenciales; los derechos de los usuarios, asistenciales y no asistenciales; precios y forma de pago. Además estos prestadores deben cubrir todos los servicios, programas y metas previstos en el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) y brindar los medicamentos previstos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), la lista positiva de medicamentos única y obligatoria para todos los prestadores del SNIS. El PIAS y el FTM, en la medida que establecen las prestaciones obligatorias que deben brindar los efectores del SNIS, son también instrumentos de regulación y control. Regulación de la cartera de servicios e incorporación de tecnologías La Dirección General de la Salud (DIGESA) del MSP es responsable por la definición del PIAS vigente y por el estudio de la incorporación de nuevas prestaciones. Las modificaciones de la lista positiva FTM, tanto en lo relacionado con los medicamentos obligatorios para todos los prestadores como para modificar el anexo relacionado a los medicamentos de alto costo que financia el Fondo Nacional de Recursos (FNR), son procesadas con la participación de la División Evaluación Sanitaria del MSP, la División Economía de la Salud de la DIGESNIS y del Ministerio de Economía y Finanzas,

53 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Regulación de los seguros privados y empresas de medicina prepaga En Argentina, a partir de la Ley Nº y los Decretos nº 1991 y 1993 de 2011, se estableció un marco normativo aplicable a las todas las entidades de medicina prepaga y a los planes de adhesión voluntaria, superadores o complementarios que comercializan las OSN, las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones que brindan prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana. A partir de estas normativas las empresas de medicina prepaga y seguros privados de salud pasaron también a ser controladas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que regula y controla las Obras Sociales. Los aseguradores privados con o sin fines de lucro (prepagas, mutuales, etc.), desde el año 1996 deben también garantizar, como mínimo, los servicios y beneficios comprendidos en el PMO. En Brasil, la Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS) reglamenta y supervisa las empresas de medicina prepaga (operadoras de planes de salud) y seguros privados de salud. Creada en el año 2000, es una agencia autónoma con dirección aprobada por el congreso nacional, bajo contrato de gestión con el Ministerio de Salud. Sus acciones incluyen el monitoreo de los precios de los planes privados de salud, el registro y permiso de operación de las operadoras de planes de salud y el establecimiento de normas para el resarcimiento de los servicios prestados a asegurados privados por los establecimientos del SUS. La actuación de la ANS se basa en legislación de 1998 que reglamentó los planes y seguros de salud y especificó coberturas obligatorias para los nuevos contratos. Todos los contratos están bajo este control sean individuales o colectivos (entre una empresa empleadora y la operadora de planes privados de salud para la cobertura del grupo de trabajadores) que son la mayoría. Los ajustes de precios de los contratos colectivos quedan fuera de esta regulación. Así se estima que solamente una cuarta parte de los contratos tienen sus ajustes de precios reglamentados. En Uruguay, las IAMCs (cooperativas médicas, mutualistas, empresas de medicina prepaga) sin fines de lucro y los seguros integrales de salud que integran el SNIS son regulados por los organismos del SNIS ya mencionados. El mercado de seguros privados voluntarios es pequeño (entre 1 y 2% de la población) y está comparativamente poco regulado. Los seguros privados son instituciones con fines de lucro y en su mayoría operan como sociedades anónimas. Ofrecen cobertura mediante el régimen de libre contratación y cobran una cuota no regulada por el Estado, según el riesgo asistencial de la persona. Registro y regulación profesional La regulación de las profesiones de salud es diversa: Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias en Argentina; auto-regulación corporativa por colegios profesionales en Brasil; Ministerio de Salud Pública en Uruguay.

54 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 53 En Argentina, la regulación para el ejercicio profesional en salud como Medicina, Odontología y profesiones afines, no es única para todo el país; es fragmentaria y puede ser atribución del Ministerio Salud de la Nación, de los Ministerios de Salud provinciales, u ocurrir la auto-regulación corporativa por colegios profesionales. Una ley de ejercicio profesional que data de 1967, que regula el registro profesional y determina que el control del ejercicio sea por la autoridad de salud está vigente solamente en la Capital Federal y en el territorio nacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur. Se encuentra también en vigor en aquellas provincias que explícitamente hayan adherido. En otras provincias existen leyes provinciales propias similares y algunas provincias dan a los Colegios profesionales el rol de normatizar el ejercicio profesional. En Brasil, las profesiones de salud son auto-reguladas. El registro profesional y la regulación de la práctica profesional de las diversas carreras de la salud es corporativa, ejercida por los consejos de profesionales (Colegios o Cámaras profesionales), entes públicos no estatales creados por ley con el poder para supervisar los aspectos éticos y legales de la práctica profesional, como el Consejo Federal de Medicina, El Consejo Federal de Enfermería, entre otros. Cabe señalar que el Consejo Federal de Medicina actúa en la planificación de la creación de cursos de pregrado y residencia. La regulación de la formación es responsabilidad del Ministerio de Educación y solamente a finales de los años 2000 el Ministerio de Salud pasó a tener algún grado de influencia en la definición de plazas para las residencias médicas por especialidad. En Brasil, un marco importante para la formación profesional ha sido la Ley de Directrices y Bases de la Educación de 1996, que estableció las directrices para la formación de profesionales de la salud; entre éstas la necesidad de acercar y profundizar las prácticas pedagógicas de enseñanza en los servicios del SUS. En Uruguay, corresponde al MSP reglamentar y vigilar el ejercicio de las profesiones de la salud. El registro y habilitación para el ejercicio de la profesión es atribución del MSP. Todo trabajador de la salud, luego de egresado de su escuela formadora debe registrar su título en el MSP y solamente entonces está habilitado para el ejercicio profesional y suscribir un contrato de trabajo. Para poder ejercer la profesión médica, la ley exige además estar inscripto en el Colegio Médico. Regulación de fármacos y equipos médicos En Argentina como se ha dicho antes, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) es el ente que regula, autoriza y registra los productos farmacéuticos y equipamientos médicos para comercialización. La ANMAT es responsable por garantizar que los medicamentos, alimentos y dispositivos médicos a disposición de la población posean eficacia (cumplimiento del objetivo terapéutico, nutricional o diagnóstico), seguridad (alto coeficiente beneficio/riesgo) y calidad (respondan a las necesidades y expectativas de la ciudadanía).

55 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada En Brasil, la regulación de la producción y comercialización de equipamientos y dispositivos médicos, licenciamiento y registro de medicamentos a nivel nacional es atribución de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), ya mencionada. En su función de regulación de los productos farmacéuticos, la ANVISA debe ejercer el control sanitario de la producción y comercialización de medicamentos, legislar sobre todos los aspectos relacionados con la seguridad del medicamentos, su fabricación, distribución y consumo, regular y supervisar los centros de bioequivalencia de fármacos y ejecutar las medidas de farmacovigilancia y control de fase IV post-comercialización. En Uruguay, la regulación de fármacos es atribución directa del Ministerio de Salud Pública. La regulación, autorización del mercado y evaluación de la calidad de la medicación de fabricación local e importada, corresponden a la Dirección General de la Salud del MSP. Participan en la regulación: la División Evaluación Sanitaria/Departamento de Medicamentos, División de Fiscalización y Comisión para el Control de Calidad de Medicamentos, que en su conjunto constituyen la Autoridad Regulatoria de Medicamentos. Todos los medicamentos que se comercializan en Uruguay deben contar con registro previo en el Departamento de Medicamentos del Ministerio de Salud Pública, dependiente de la Dirección General de la Salud (DIGESA), donde las solicitudes son evaluadas por personal técnico altamente capacitado, siguiendo la normativa vigente. Las empresas farmacéuticas son inspeccionadas por la División de Fiscalización en cuanto al cumplimiento de la normativa vigente y de las buenas prácticas de fabricación, control y distribución. Una vez iniciada la comercialización, los medicamentos registrados son muestreados y analizados por la Comisión para el Control de Calidad de Medicamentos (CCCM),en el laboratorio oficial de control de medicamentos, acreditado por la Organización Mundial de la Salud. La Unidad de Farmacovigilancia de DIGESA actúa como coordinadora del Sistema Nacional de Farmacovigilancia Participación social en salud y derecho de los pacientes En Argentina, hay libertad de elegir la Obra Social a la que el contribuyente desea aportar y en general, hay alternativas de elección de los prestadores La Ley de 2009, reglamentada en 2012, estableció los derechos del paciente al trato digno, confidencialidad, a la autonomía para aceptar o rechazar terapias, a la información, a la segunda opinión, a la documentación e historia clínica (definida como propiedad del paciente) y al consentimiento informado.

56 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 55 En los últimos años, la Justicia Federal ha adoptado un rol activo en defensa de los derechos de los pacientes, obligando a los diferentes subsistemas a brindar ciertas coberturas no contempladas, o resarcir por práctica catalogadas de mala praxis. Están establecidos procedimientos de reclamo y mediación para todas las instituciones supervisadas por la Superintendencia de Servicios de Salud. El reclamo puede ser frente a la Obra Social o a la Superintendencia, que está obligada a responder. Debe remitir al beneficiario una nota como constancia del envío del reclamo a la Obra Social correspondiente, e informarle de sus derechos y plazos para ejercerlos. La participación social en salud no está formalizada en órganos específicos en Argentina. No obstante, en la implementación de programas de atención primaria y el desarrollo de prácticas de prevención y promoción, se busca la activa participación de la comunidad; a partir del diagnóstico territorial, se debe intentar establecer acuerdos con instituciones del territorio para la definición y desarrollo de actividades. Desde la implementación del Programa de Médicos Comunitarios, se ha fortalecido la formación del profesional para la actuación comunitaria, que implica involucrar a los grupos poblacionales y actores locales. En Brasil como corolario del fuerte movimiento social en el proceso de democratización del país en los años 1980, la participación social está institucionalizada en la estructura de conducción del SUS. La participación de la comunidad es una directriz del SUS y la Ley de 8142 de 1990 estableció dos instancias para la participación colectiva de la comunidad en la gestión del SUS en cada esfera de gobierno, como ya fue mencionado: las Conferencias de Salud y los Consejos de Salud. Los Consejos de Salud son colegiados de carácter permanente y deberían participar en la formulación de las políticas y toma de decisión pero en general asumen un rol consultivo. Están constituidos y funcionan regularmente con reuniones mensuales en los tres niveles de gobierno: el Consejo Nacional de Salud, los Consejos de Salud del Estado (que son 26 más el del DF), los Consejos Municipales de Salud. Los consejos de salud tienen una composición de paridad entre prestadores y usuarios del SUS: 50% de los integrantes son entidades representativas de los usuarios del SUS; y por los prestadores, 25% son representantes de los órganos gubernamentales de salud y proveedores de servicios y 25% son representantes de los trabajadores de salud. Las Conferencias de Salud reúnen delegados de los distintos actores en salud y grupos de interés para analizar la situación y definir las directrices generales de la política sanitaria. Del mismo modo que en la composición de los Consejos de Salud, cuentan con la participación de entidades de la sociedad civil en igualdad de representación de los segmentos de los gobiernos, profesionales de la salud y proveedores de servicios. Deben celebrarse cada cuatro años en los tres niveles de gobierno, de acuerdo con un calendario de secuencia ascendente, para debate de temas comunes y elección de

57 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada delegados a los otros niveles: empiezan por las Conferencias municipales, siguiendo las estatales y por último, la Conferencia Nacional de Salud. En muchas municipalidades están también establecidos en los establecimientos de salud los consejos locales de salud con participación de los trabajadores de salud y entidades de la comunidad local. En 2006 se publicó la Carta de Derechos del Usuario del SUS, consensuada por el MS, el Consejo Nacional de Salud y la Comisión Tripartita. La Carta garantiza: el acceso ordenado al sistema de salud; tratamiento adecuado y eficaz para el problema con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios prestados; atención cálida y libre de discriminación y define los valores y los derechos del paciente. La Política Nacional de Humanización de la Atención y Gestión en el SUS HumanizaSUS busca garantizar los derechos de los usuarios y comprometer a los gestores para asegurar que se cumplan estos derechos. Para quejas y reclamos, en la Secretaria de Gestión Estratégica y Participativa (SGEP) del Ministerio de Salud fue creada en 2003 la Oficina de Atención al Usuario de los Servicios de Salud (Ouvidoria/servicio de Ombudsman). La Ouvidoria es el espacio donde los ciudadanos pueden expresar, por teléfono o correo electrónico, sus quejas, sugerencias, peticiones y felicitaciones. El Ministerio de Salud ofrece incentivos financieros para que las Secretarias Municipales de Salud implementen Oficinas de Atención al Usuario de los Servicios de Salud. El MS facilita también un servicio telefónico nacional gratuito Disque 136 para brindar información en salud y recepción de quejas y/o sugerencias. En Uruguay, todos los ciudadanos que acceden al FONASA/Seguro Nacional de Salud tienen la opción de elegir su institución de asistencia médica de un listado de 47 (IAMC, ASSE y seguros privados). Después de un plazo de tres o más años de afiliación, los asegurados pueden cambiar y afiliarse a otra institución. En caso de una denuncia por insatisfacción respecto a la calidad o seguridad de los servicios pueden cambiar en cualquier momento. Todos los usuarios pueden cambiarse a ASSE en cualquier momento. Los derechos y obligaciones de los usuarios de servicios de salud están definidos por Ley. Fue desarrollada una cartilla como instrumento para que usuarios y usuarias conozcan sus derechos en salud y los mecanismos para reclamarlos y/o defenderlos en caso de que sean vulnerados. La cartilla está estructurada en ocho capítulos: afiliación, beneficiarios del seguro nacional de salud, cobertura, acceso a los servicios, participación e información, historia clínica, consentimiento informado y deberes de pacientes y usuarios. Las instituciones de asistencia médica del SNIS están obligadas a entregarla a todos sus usuarios.

58 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 57 Desde el 2002, están establecidas Oficinas de Atención al Usuario en los Servicios de Salud y procedimientos para la tramitación de peticiones, reclamos o consultas de los usuarios. Los contratos de gestión entre JUNASA e instituciones de asistencia médica del SNIS establecen la obligación de todas las instituciones de asistencia médica del SNIS de poseer Oficinas de Atención al Usuario como espacio de resolución de problemas y para reclamos, quejas, denuncias de los usuarios. En el MSP, el Área de Atención al Usuario canaliza esos procedimientos y debe brindar al usuario información adecuada y oportuna. Los Contratos de Gestión también establecen la obligación de los prestadores de realizar encuestas de satisfacción del usuario. Aparte de esto, el MSP implementó un servicio telefónico gratuito nacional ( ) que brinda información general de los servicios de salud y del SNIS, orientación en salud y recepción de quejas y/o sugerencias. La participación social fue institucionalizada en el SNIS. Uno de los objetivos de la reforma para creación del SNIS es fomentar la participación social de trabajadores y usuarios. En la estructura del SNIS fueron instituidos diversos espacios con representación de trabajadores y usuarios para materializar este objetivo. En la Junta Nacional de Salud (JUNASA) que administra el Seguro Nacional de Salud participan: un representante de los usuarios 35 uno de los trabajadores en general 36 y otro de las empresas del sector salud. Los Consejos Asesores Honorarios Departamentales tienen composición similar a la junta central con participación de usuarios y trabajadores de salud. Son presididos por los Directores Departamentales de Salud. La Federación de Funcionarios de Salud Pública participa del Directorio de ASSE con un integrante. Las instituciones de asistencia médica del SNIS deben constituir un organismo consultivo y asesor (Consejo Consultivo) integrado por la propia empresa, usuarios y trabajadores de la empresa. 35 Representante del Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada (MNUSPP), organización social, autónoma, apartidaría, voluntaria y democrática integrada por personas físicas 36 Representa todos los trabajadores pero, actualmente es un representante de la Federación Uruguaya de la Salud (FUS), gremio nacional de los trabajadores de salud del subsector privado, mutuales, cooperativas médicas, seguros privados, seguros parciales e IMAES.

59 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada 4. Financiamiento en salud Las características del financiamiento en salud son determinantes de la protección social en salud en cada país y condicionan la universalidad del sistema. Sistemas de salud universales del tipo beveridgiano, se caracterizan por tener fuente de financiamiento predominantemente pública de origen fiscal (impuestos sobre el ingreso o sobre el consumo) como es el caso de Inglaterra, Suecia o España. En sistemas de salud universales bismarckianos en base a seguros sociales, la financiación pública se origina en aportes obligatorios de trabajadores y empleadores como una proporción de los sueldos, como en Alemania o Francia. Los sistemas de salud en América Latina, en sus trayectorias históricas tienen influencia de estos modelos clásicos europeos, pero en su mayoría no alcanzan coberturas poblacionales amplias por un sólo esquema, permaneciendo segmentos poblacionales con coberturas, redes de prestadores y fuentes de financiación diversas. No obstante el predominio de de componentes de uno u otro modelo y la búsqueda de la universalidad, los tres países presentan segmentación en su protección en salud. Cotejar indicadores de financiación en salud entre países no es tarea simple. La información no siempre está disponible, o no es comparable pues puede diferir en las formas de recolección, las definiciones de los términos y los métodos de estimación. Hace pocos años se vienen implementando metodologías de cuentas nacionales de salud en la Región, siguiendo una sistemática similar 37. Sin embargo, los indicadores seleccionados ilustran los rasgos principales de la financiación en salud de los tres países, aunque los datos deban ser considerados indicativamente. 38 Además, se aclara que en Argentina no se calcula de manera oficial el gasto privado en salud. Gasto en salud La salud es un muy importante sector de la economía y la participación del gasto nacional total en salud como proporción del producto Interno Bruto (PIB) por año tiende al crecimiento, alcanzando en 2010 el 9,5% del PIB en Argentina y el 8,4% en Brasil (Tabla 8). Como destaca Morgenstern (2013) este aumento sucede debido un doble efecto combinado de incremento de los precios relativos, que en salud crecen más aceleradamente que el resto de la economía (inflación médica) y por expansión de coberturas y aumento de las cantidades de servicios y productos consumidos. 37 En Argentina una evaluación de Cuentas Nacionales de Salud fue realizada solamente en Ninguna publicación oficial de la Argentina provee de modo sistémico datos agregados sobre todos los componentes del gasto total en salud (incluyendo el gasto privado). Las pocas estimaciones agregadas disponibles, provienen de organismos internacionales (OMS, BM) o estudios efectuados por consultores privados 38 Esta sección fue elaborada a partir de las informaciones del capítulo 3 de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados-Parte del MERCOSUR de autoría de Gilberto Ríos (Uruguay), Martín A Morgenstern (Argentina), Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu y Ximena PD Bermúdez (Brasil).

60 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 59 La excepción es Uruguay, donde la participación relativa del gasto en salud en el PIB decreció en la última década pues, pasada la crisis de , el ritmo del crecimiento económico del país en la última década fue más intenso que el importante aumento del gasto público en salud. De hecho, con la decisión del gobierno del Frente Amplio de aumentar el presupuesto de ASSE y con la reforma de 2007 el gasto público en salud en Uruguay tuvo un aumento substantivo. Por otra parte, hay que recordar que el gasto en salud en América Latina es muy pro-cíclico, siendo vulnerable a las crisis económicas, con ajustes post-crisis con cierto rezago (Sojo, 2011) como fue el caso de la crisis del inicio de los años 2000 en Argentina y Uruguay. Un indicador crucial de la universalidad de los sistemas de salud es la participación del gasto público (fuentes fiscales + contribuciones para la seguridad social) en el gasto total en salud. En los tres países se observa tendencia a una mayor participación del gasto público en salud en el conjunto del gasto, lo que fortalece la posibilidad de uso de servicios, independiente de la capacidad individual de pago y contribuye para la equidad de los sistemas de salud. En Argentina y Uruguay, el aumento de la participación del gasto público en los últimos cinco años es substantiva, alcanzando dos tercios (66% y 65% respectivamente). En Brasil, aunque se observe aumento de esta participación, el gasto público corresponde a menos de la mitad (47%) 40 del gasto total en salud. Brasil es también el país con la más baja participación del gasto público en salud en el PIB. En Brasil, el gasto nacional público en salud está entre 3,6% y 4% del PIB, en Argentina el gasto público corresponde al 6,2% del PIB, y en Uruguay al 5,5%. Esta importante asimetría se refleja también en el gasto público en salud per cápita en dólares ajustados por paridad de poder de compra (ppp): en Argentina es 851 dólares, en Uruguay es 740 dólares y en Brasil 474 dólares ppp (OMS, 2013) 41, por poco, la mitad del gasto público argentino (2009). Al tiempo que el gasto público en salud presenta tendencia a crecer en los tres países, el gasto privado (primas de seguros/prepagas y gastos de bolsillo) como proporción del PIB tiende a disminuir en Argentina y Uruguay. En Argentina en 2005 la participación del gasto privado de salud en el PIB era de 3,9% y pasó a 3,2% en En Uruguay el gasto privado en salud decreció de 4,3% del PIB en 2005 para el 2,9% en 2009, con una disminución en términos reales de un 11% entre 2005 y En Brasil, la participación relativa del gasto privado en salud en el PIB permanece estable (4,8%), aunque en valores absolutos la tendencia sea de incremento. 39 En el 2002 con la grave crisis económica el PBI bajó en forma abrupta. 40 En otra estimativa de las Cuentas Satélite de Salud de Brasil se calcula la participación de los gastos públicos en 43,6%. 41 Estos valores de gastos en salud per cápita presentan variaciones entre fuentes pero estas diferencias entre los tres países son constantes en diversas fuentes de datos.

61 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada El gasto público en salud entre 2005 y 2010 crece en los tres países en términos reales. En Argentina alcanzó (2009) US$ millones, con crecimiento en valores constantes de 83% entre 2005 y En Brasil, en 2010 el gasto público en salud de las tres esferas gubernamentales fue de US$ millones con aumento real de 82% entre 2003 y En Uruguay, entre 2005 y 2008 se observa un importante aumento real (en valores constantes) del financiamiento público en salud a partir de ambas fuentes públicas: la financiación través de impuestos creció un 37% y los recursos provenientes de la seguridad social se incrementaron en 76%, teniendo como principales destinos ASSE y FONASA, respectivamente. En Uruguay, el crecimiento de las fuentes públicas se inicia en el 2005, afectado por un importante incremento presupuestal de los agentes públicos, y a partir del 2007 se suma el incremento en las fuentes del Seguro Nacional de Salud, resultante de la inclusión de nuevos colectivos, del aumento en el valor real de salarios y de la tasa de empleo, que resultaron en gran incremento en los ingresos recaudados por el BPS para financiar el Seguro Nacional de Salud.En síntesis, en la última década, la evolución de la participación del financiamiento público en el total del gasto en salud en los tres países, es positiva: con incremento en la participación en el PIB y aumento real del gasto público. Tabla 8 Tendencias del gasto en salud. Argentina, Brasil y Uruguay, años 2000, 2005 y 2010 Gasto en salud Argentina Brasil Uruguay Gasto en salud en % del PIB* Total (público + privado) 9,2 8,5 9,5 8,0 8,0 8,4 11,2 8,5 8,4 Público** 4,9 4,5 6,2 3,1 3,1 3,6 6,1 4,2 5,5 Privado* 4,2 3,9 3,2 4,9 4,9 4,8 5,1 4,3 2,9 % del gasto público en salud (impuestos + seguridad social) en el total de gastos salud* % de gasto privado en salud** (primas seguros/prepagas y gastos de bolsillo) en el total de gastos salud Gasto total en salud per cápita (US$ dólares corrientes)* Gasto total en salud per cápita (US$ dólares ppp)*** Gasto público en salud per cápita (US$ dólares corrientes)* Gasto público en salud per cápita (US$ dólares ppp)* Gasto público en salud en millones US$ dólares 53,9 54,2 66,4 40,0 40,0 47,0 54,6 59,3 65,3 60,0 60,0 53,0 45,4 50,7 34, Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR: Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, *,**Para Argentina Gasto público y S. Social sobre datos de Direccion de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, Secretaria de Política Económica apud Morgenstern Brasil: IPEA; SIAFI/SIDOR; DATASUS, Uruguay: MSP, Div. Economía de la Salud. ***gastos per cápita en dólares ppp a partir de las Estadísticas de Salud de la OMS 2013 disponible en acceso en En valores de moneda corrientes crecieron más de 200%

62 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 61 Fuentes de financiamiento y flujos de fondos La composición del gasto público en salud es distinta en los tres países, en coherencia con sus modelos de protección social en salud. En 2009, en Argentina y Uruguay las contribuciones para la seguridad social predominan en los gastos públicos de salud, con cerca de 58%, en cuanto en Brasil predominan (100%) las fuentes fiscales generales (gravadas sobre renta y consumo, facturación y lucro de empresas) como se puede observar en la Tabla 9. La composición del gasto privado también difiere entre los países. En Uruguay predomina el gasto en planes prepagos de salud (60%). En Brasil en los gastos privados predominan los pagos directos de bolsillo (cerca de 60%) (Tabla 9). Vale recordar que conocer el gasto en salud de los hogares (principalmente pagos directos de bolsillo) exige la realización de encuestas nacionales de hogares específicas, que no siempre se realizan con periodicidad, siendo necesario mirar estos datos con reserva. Tabla 9 Participación de los principales agentes en la financiación pública y privada en salud (%), Argentina, Brasil y Uruguay, Años 2005 y 2010 Agentes de la financiación/ origen del gasto Argentina Brasil Uruguay Gastos públicos subtotal 53,9 66,4 40,0 47,0 54,6 65,3 % Fuentes fiscales 40,4 41,4 100,0 100,0 *50,3 **34,7 % Contribuciones seguridad social 59,6 58,7 0,0 0,0 *49,7 **57,5 Gastos privados subtotal 46,1 33,6 60,0 53,0 45,4 34,7 % Seguros privados de salud 34,0 40,0 68,8 60,0 % Pagos directos de bolsillo 64,0 58,0 31,2 40,0 Fuentes: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013); Para Argentina Gasto Público y Seguridad Social sobre datos de Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, Secretaria de Política Económica apud Morgenstern 2013.Brasil: Siga Brasil, disponible em: Uruguay: MSP, Div. Econ de la Salud *2005 **2008 Fuentes de financiación pública Atención pública fuentes fiscales y flujos En Argentina las fuentes de recursos para el subsistema de atención pública (sin Obras Sociales) provienen de rentas generales (presupuestos nacionales, provinciales y municipales). El presupuesto nacional es financiado mediante impuestos directos e indirectos de alcance federal. Una parte es redistribuida a las provincias mediante el régimen de coparticipación federal.

63 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Los principales tributos nacionales que financian el presupuesto nacional y también se coparticipan a las Provincias son: impuesto a las ganancias con tasa del gravamen de personas jurídicas, 35% del monto de la ganancia neta y para personas físicas escala progresiva del 9% al 35%; impuesto al valor agregado con tasa de gravamen de 21% del precio neto; impuesto sobre movimientos de débito o crédito en cuentas bancarias (tasa del gravamen 0,60%). De estos tributos 41,6% de la masa coparticipable neta se destinan a la Nación y un 57,4% al conjunto de provincias. Las provincias financian sus presupuestos mediante la coparticipación e impuestos de jurisdicción provincial como: impuesto a los sellos que gravan los contratos celebrados en su jurisdicción; patentes que gravan a los automotores; inmobiliarios que gravan a los inmuebles; impuesto a los ingresos brutos. En Argentina, el presupuesto público del Ministerio de Salud, sin considerar los aportes para la Seguridad Social, contempla diversos programas. Los principales programas en términos presupuestarios del gasto en salud que depende del Ministerio en 2011 fueron: transferencias para organismos descentralizados y hospitales (28%); atención médica a beneficiarios de Pensiones no Contributivas (20%); atención de la madre y el niño (11%); prevención y control de enfermedades. (12%); lucha contra el SIDA y enfermedades de transmisión sexual (6%); Salud familiar y comunitaria (5%). Además incluye transferencias al INSSJP-PAMI para la Atención de Programas Especiales (APE) que subsidia las prestaciones médicas de alto costo y baja incidencia de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. En Brasil, la financiación pública en salud es compartida por las tres esferas gubernamentales. Unión, estado y municipalidades están obligados constitucionalmente a destinar recursos para la atención de la salud. La asignación de recursos públicos para acciones y servicios de salud por las esferas gubernamentales (Unión, Estados y Municipios) se define por la Enmienda Constitucional Nº 29 de 2000 (EC 29), reglamentada por Ley complementaria en La regla para la Unión es distinta de los estados y municipios. La Unión debe aplicar la cantidad de recursos gastados en el año anterior, ajustada por la tasa de variación del PIB. Los estados deben asignar a la salud 12% y los municipios 15%, de sus recursos propios, que incluyen los impuestos directamente recaudados y las transferencias constitucionales generales de la Unión. Las fuentes de financiación del Ministerio de Salud son tributos nacionales, principalmente contribuciones sociales que conforman el presupuesto de la seguridad social (que engloba previsión social, salud y asistencia social). En 2011, el 52% de los recursos del Ministerio de Salud fueron provenientes de la Contribución al Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS), un impuesto 43 El largo tiempo entre la promulgación de la Enmienda Constitucional y su reglamentación expone la dificultad para consensuar y la magnitud de los conflictos políticos para asignación de recursos en salud en Brasil.

64 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 63 federal que grava la facturación bruta de las empresas y el 38% de la Contribución Social sobre el Lucro Neto (CSL) de las empresas. Hasta el 2007 la CPMF, Contribución Provisoria sobre los Movimientos Financieros (débitos y créditos en las cuentas bancarias), respondía por el 31% de los ingresos del Ministerio de Salud. 44. El SUS es descentralizado, lo que significa que la mayor parte de los fondos federales (Unión) son transferidos a los estados y municipios por un mecanismo de transferencias directas del Fondo Nacional de Salud a los fondos estatales y municipales. Además de los fondos que provienen del nivel federal, hay inversión de fondos propios que provienen del presupuesto fiscal de los municipios y estados. La asignación de recursos propios incluye impuestos de recaudación propia por estados y municipalidades y las transferencias constitucionales de la Unión para los entes federados (participación de estados y municipalidades en los tributos recaudados por la Unión). El sistema tributario en Brasil es bastante centralizado. Los mecanismos de asignación de recursos para transferencias financieras entre entes gubernamentales y niveles sub-nacionales están bien reglamentados en Brasil. 45 La implementación del SUS y su proceso de descentralización fue reglamentado por una serie de Normas Operacionales Básicas del SUS (NOB), establecidas por decretos ministeriales. Estas normativas establecieron las responsabilidades de cada nivel de gobierno y definieron los criterios para las transferencias financieras del Fondo Nacional de Salud para estados y municipalidades. En el inicio del SUS se efectuaban pagos directos a los prestadores heredados de la asistencia médica de la Previsión Social y gradualmente fueron establecidos criterios distintos conforme las capacidades de gestión de las municipalidades y se establecieron techos financieros para atención ambulatoria y hospitalaria. La NOB 1996 significó un cambio importante al instaurar transferencias financieras para la atención básica en base per cápita (Piso de Atención Básica-PAB). En 2006, un nuevo pacto entre los directivos de las tres esferas de gobierno en la Comisión Intergestores Tripartita (Pacto de Gestión) estableció cinco bloques de transferencias federales: atención primaria, asistencia secundaria y terciaria (mediana y alta complejidad), vigilancia a la salud, asistencia farmacéutica y gestión del SUS. En Uruguay, el subsistema de atención pública, constituido básicamente por ASSE, es financiado principalmente por aportes de las Rentas Generales (impuestos) que constituye la base fundamental de su financiación. Secundariamente tiene como fuente de financiación el FONASA (seguridad social) de acuerdo al número de usuarios que tiene el beneficio y opta por ASSE como prestador. Los servicios municipales se financian con recursos departamentales. El Hospital Universitario está a 44 Este tributo fue abolido por el congreso nacional en aquel año, en una disputa política que restringió avances en la financiación pública de la salud en Brasil 45 Los mecanismos de asignación de recursos para transferencias financieras entre entes gubernamentales y para niveles sub-nacionales están descritos solamente en el documento Perfil de Brasil.

65 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada cargo de la UDELAR. Por otra parte, Sanidad Policial y Militar son servicios para los respectivos funcionarios y se financian con aportes obrero-patronales. Participación de las esferas gubernamentales en el gasto público La composición del gasto público por esfera gubernamental refleja la estructuración del subsistema público y las formas de descentralización en cada país. En Argentina, el gasto público para la atención de salud en el subsistema público por esfera gubernamental (sin seguros sociales en salud), es predominantemente provincial (68%) (Tabla 10). En Brasil, como fue mencionado, los tres niveles de gobierno son responsables por la financiación de la atención de salud en el SUS. La mayor proporción del gasto público en salud es del gobierno nacional que es también la esfera gubernamental que detenta la mayor proporción de los ingresos públicos en el país. En Brasil, el 56,3% de los ingresos tributarios quedan en la Unión, el 25,2% está disponible para los estados y el 18,5% para los municipios. La participación de las tres esferas de gobierno en el gasto público en salud se relaciona con la disponibilidad de ingresos, pero en la actualidad sólo el 48% del gasto en salud se cubre con fondos de origen federal, 25% es cubierto por los estados y 28% por los municipios. Como resultado del proceso de descentralización y principalmente desde la promulgación de la Enmienda Constitucional 29 en el año 2000, el gasto en salud de los estados y municipios tuvo un aumento significativo. La participación de los recursos estatales y municipales se ha incrementado constantemente, observándose una reducción relativa de la participación del gasto del gobierno federal (Unión), debajo de su participación en el ingreso tributario nacional. En Uruguay, casi la totalidad del gasto público en salud es del gobierno nacional, porque es un Estado unitario. Tabla 10 Gasto público en salud por esfera gubernamental en % del PIB nacional, y participación por esfera gubernamental. Argentina y Brasil, años 2000, 2005 y 2010 Argentina Brasil Gasto público en salud % PIB % PIB % PIB % ente % esferas % PIB % PIB % PIB % esferas Gobierno nacional (Nación, Unión) 0,29 0,29 0,47 7,6 18,3 1,7 1,6 1,9 47,5 Gobiernos provinciales + DF 1,39 1,34 1,75 28,2 68,1 *0,7 0,8 *1,0 25,0 Gobiernos municipales 0,33 0,31 0,35 5,6 13,6 *0,8 0,9 *1,1 27,5 Obras Sociales nacionales + provinciales+ jubilados 3,64 58, Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR (Morgenstern, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013). Argentina Gasto Público y Seguridad Social sobre datos de Direccion de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, Secretaria de Política Económica apud Morgenstern Para Brasil IDB Brasil. Uruguay: MSP, Div. Economía de la Salud. *año más próximos 2002 y 2009 para Brasil.

66 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 65 Cotizaciones obligatorias para los seguros sociales de salud En Argentina y en Uruguay la principal fuente de financiación pública (58%) son las contribuciones compulsorias a la previsión social para la cobertura en salud mediante cotizaciones de empleadores y trabajadores proporcionales a los salarios. En Argentina, las normas que obligan a la afiliación y financiamiento compulsorio a la Seguridad Social definen también los valores de las contribuciones para salud que deben aportar trabajadores y empleadores. Las cotizaciones para las Obras Sociales Nacionales (OSN) son tasas proporcionales al salario, de 3% para los trabajadores y de 6% para los empleadores. Las Obras Sociales Provinciales (OSP) se financian con aportes y contribuciones sobre los salarios de los empleados provinciales, en un rango entre el 8% y 10%. La cobertura para salud de los jubilados (INSSJP-PAMI) se financia con aportes de los trabajadores activos, jubilados, empleadores y contribuciones del tesoro nacional. Los trabajadores en actividad contribuyen con el 3% de aporte personal, al cual se suma 2% de contribución patronal. El aporte de los pasivos varía entre 6% y 3% de sus ingresos. En Uruguay, el Seguro Nacional de Salud tiene como fuentes aportes obligatorios de trabajadores, empresas, jubilados y Estado. Los trabajadores públicos y privados tienen tasas de cotización que varían entre 3% a 8% según su nivel de ingreso, presencia de hijos dependientes y cónyuge (3% para los de menores ingresos; de 4,5 a 8% para los de mayores ingresos según tengan o no cónyuge e hijos a cargo). 46 Los trabajadores fuera de relación de dependencia también tienen la obligación de un aporte compulsivo al FONASA de acuerdo a su nivel de ingresos y estructura familiar, con un tope máximo. Las empresas contribuyen con el 5% de los salarios., Cuando la suma del aporte del trabajador y el patronal no alcanza a financiar la cuota promedio salud, en el caso de trabajadores con bajos salarios, el Estado aporta un complemento variable (complemento cuota mutual). Los jubilados tienen una tasa de contribución que varía de acuerdo con el ingreso y menores a cargo: 3% para jubilados de menores ingresos; 4,5% para jubilados sin menores dependientes y 6% del ingreso para jubilados con menores a cargo. En este caso no hay aportes patronales. Así, el FONASA financia la cobertura de la población afiliada. El Estado, como tercer pilar de la financiación del Seguro Nacional de Salud complementa los recursos del fondo tripartito. 46 La separación entre el valor de la contribución y la utilización de los servicios es máxima: todos los beneficiarios del SNS/FONASA tienen derecho al Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) independiente del valor de sus cotizaciones.

67 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Flujos y pooling de fondos de los seguros sociales de salud En Argentina, la Administración Federal de Impuestos (AFIP) es la recaudadora de las contribuciones de la seguridad social. Del total de ingresos recaudados con las cotizaciones de patrones y trabajadores para las Obras Sociales nacionales, la Administración Federal retiene un 0,9% para el Fondo Solidario de Redistribución. Una parte de estos recursos es de redistribución automática para completar el aporte de los afiliados de menores ingresos en la financiación de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro (Subsidio de Mitigación de Asimetrías SUMA). Otro montante es destinado a financiar prestaciones de alto costo y baja incidencia o enfermedades catastróficas (Sistema Único de Reintegros SUR); ambos son gestionados por la Superintendencia de Servicios de Salud. Se conforman así modelos de financiación con fondos específicos para tratamientos de enfermedades catastróficas o especiales La AFIP asigna los recursos a cada Obra Social en base a una cápita ajustada según riesgo. En Uruguay, el Banco de Previsión Social recauda las cotizaciones sociales obligatorias para cobertura de salud y administra el Fondo Nacional de Salud (FONASA). 47 El BPS por orden de la Junta Nacional de Salud (JUNASA), que contrata las instituciones integrales de asistencia médica, paga mensualmente a los prestadores integrales una cuota salud por beneficiario. Esta es una cápita ajustada por riesgos que considera el sexo y edad según los grupos: < 1, 1 a 4, 5 a 14, 15 a 19, 20 a 44, 45 a 64, 65 a 74, >74 años. Asociado a esta cápita ajustada se incorpora un pago por desempeño por el cumplimiento de metas asistenciales establecidas en los contratos de gestión. Por otra parte, el Fondo Nacional de Recursos (FNR) organiza el pool de riesgos de la atención de alta complejidad. Fuentes de financiación privada El gasto privado del hogar en salud comprende la adquisición de seguros voluntarios y planes de medicina prepaga y los desembolsos directos para copagos en el subsistema público de salud o en el subsistema de seguros sociales y los pagos directos realizados por el hogar en el momento de consumir los bienes o servicios de salud. Co-pagos en el sector público y seguros sociales presencia y modalidades En Argentina, para los afiliados a las Obras Sociales existen copagos para medicamentos y eventualmente para la utilización de diversos servicios del PMO. Para medicamentos el copago seria de un 60%, una vez que la mayoría de los medicamentos para tratamientos ambulatorios de venta bajo receta posee un descuento del 40% sobre el precio nominal en farmacias, para los afiliados a 47 En Uruguay, el Fondo Nacional de Salud, creado en agosto de 2007 inició un proceso que tiene como imagen objetivo a largo plazo la constitución de un fondo único, público y obligatorio que integre financiación de diversas fuentes. Busca constituir un pool de riesgos más amplio que permita distribuir recursos de forma más solidaria y equitativa entre la población beneficiaria del SNIS, además de ampliar el poder de compra (monopsonio).

68 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 67 OSN y prepagas. En el caso de ciertas enfermedades crónicas y beneficiarios del INSSJP-PAMI, los descuentos pueden ser mayores (80% y 100%). La mención a precio nominal, refiere a que el 40% descontado es distribuido entre los laboratorios, farmacias y sólo una pequeña parte es realmente afrontado por los financiadores (OSN o prepaga). Los copagos para la utilización de servicios están establecidos en el PMO y generalmente son aplicados en OSN sindicales. Están libres de estos denominados coseguros las consultas en atención primaria médicas y odontológicas y las internaciones. Las tasas varían entre $3, $5 y $10 pesos como por ejemplo para rehabilitación ($3), consulta de especialista ($5), e domiciliaria ($10). 48 En el subsistema de atención pública en general no hay copagos, pero en hospitales públicos provinciales o nacionales, a veces se cobra un bono contribución para la cooperadora de la institución, antes de recibir ciertos servicios. Sin embargo, en caso del que el paciente informe la carencia de recursos, el copago no es obligatorio. En Brasil no hay copagos en el Sistema Único de Salud, pero cuando hay problemas de acceso o en casos de desabastecimiento, los usuarios suelen tener que comprar medicamentos o pagar por procedimientos en el sector privado. En Uruguay no hay copagos en ASSE. Hay copagos en los efectores privados del SNIS, IAMCs y seguros integrales. En las IAMcs hay copagos para medicamentos 49, estudios paraclínicos, consultas especializadas (excepto pediatría y ginecología) y para acceder a algunas prestaciones determinadas: cirugía laparoscópica 50, tratamientos odontológicos, atención domiciliaria, internaciones psiquiátricas de larga estancia. Los copagos están regulados, son variables con un tope máximo. No se permiten copagos por internación y no se cobra ningún medicamento en internación. Hay exoneración total del copago de algunos medicamentos para ECNT como la medicación antihipertensiva y del tratamiento de la diabetes y para estudios para el control del embarazo y del niño. A la vez, las IAMC en sus políticas de competencia en el mercado hacen exoneraciones, totales o parciales, para poblaciones específicas. 48 Entre, 0,5 y 1,8 US$ dólares. 49 En Uruguay estos copagos se llaman Tasas Moderadoras, porque no son un porcentaje del costo del servicio o producto. Es una tasa fija. Así, el copago puede significar cualquier % del costo, porque es igual para un blíster de aspirinas que para un medicamento de alto costo. En los 90s estas tasas se desregularon y llegaron a tener un peso enorme, porque contribuían a financiar el déficit de las IAMC. A partir de 2005 se ajustó su regulación y control, con definición de topes máximo muy estrictos. 50 Hay copagos para acceder a una cirugía laparoscópica en sustitución de la cirugía convencional, algunos procedimientos de cirugía vascular, como la colocación de endoprótesis aórtica, cuyo acceso solo es posible con un pago directo no regulado y también la compra de la prótesis por parte del usuario.

69 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Composición del pago de bolsillo por tipo de prestación La composición del gasto de bolsillo puede ser mejor conocida mediante encuestas poblacionales. En Argentina una Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud estimó el gasto de bolsillo en $91,8 mensuales en 2010 (cerca de 23US$): con el 40,5% en medicamentos; el 5,1% en consultas médicas privadas; el 10,4% en consultas odontológicas, el 3,4% en consultas con otros profesionales, el 6,6% en análisis o tratamientos, el 15,4% en seguros voluntarios y el 10% en otros bienes. En Brasil, el gasto privado de hogar se divide en tres componentes principales: el 45% se destina al pago de primas de planes y seguros privados de salud, el 38% del gasto privado corresponde a la compra de medicamentos y el 17% son gastos directos en la compra de otros servicios. Estos porcentajes corresponden a 24%, 20% y 9% del gasto total en salud respectivamente. En Uruguay el gasto directo de bolsillo como proporción del gasto nacional presenta una tendencia decreciente, así como los gastos de medicina prepaga. Se estima que los gastos de prepaga disminuyeron un 15% entre , reflejando el ingreso al SNIS de un importante grupo de población que con anterioridad a la reforma pagaba las primas de prepago individualmente, beneficiando principalmente hogares con menores de 18 años de trabajadores del sector formal. En 2009, el gasto directo de bolsillo correspondió a 13,8% del gasto total en salud. Seguros privados de salud y planes de medicina prepaga voluntarios En Argentina el 5,1% de la población ( personas) informa poseer plan de salud prepago por contratación voluntaria. Otro 10,6% ( personas) dice poseer prepaga a través de Obra Social (Censo 2010). No hay informaciones precisas sobre la participación de la compra de seguros privados en el gasto en salud. En los últimos años se observa una dinámica de concentración del mercado de planes prepagos y seguros privados de salud en pocas empresas (cinco empresas operadoras de planes prepagos concentran 70% de los asegurados) y una mayor integración vertical de los servicios prestados con incorporación de estructuras prestacionales propias (centros de atención y hospitales) a las operadoras. En Brasil, el mercado de la denominada salud suplementar es muy importante. La adquisición de planes y seguros privados de salud corresponde al 24% del gasto total en salud en el país (2010). Se estima que el 25% de la población está cubierta por seguros privados o por planes de medicina prepaga (cerca de 48 millones de personas). Operan en el país empresas de medicina prepaga (planes y seguros) estructuradas en distintas modalidades: las empresas de medicina de grupo (con servicios propios) y responsables por el 37% de los contratos; las cooperativas médicas (con servicios propios) responsables por el 35% de los contratos; los planes de autogestión (organizados por

70 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 69 empresa para sus empleados con servicios acreditados) y las seguradoras estricto sensu, cada cual responsable por el 12% de los contratos, respectivamente. Las empresas de salud suplementar son reguladas por la Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS) en el intento de reglamentar el mercado y evitar abusos. En Uruguay, el mercado de seguros privados voluntarios estricto sensu es pequeño, estimado entre 1% e 2% de la población ( a personas) concentrado en Montevideo en 8 aseguradoras principales y está poco regulado. Los seguros privados son instituciones con fines de lucro y en su mayoría operan como sociedades anónimas. Ofrecen cobertura mediante el régimen de libre contratación y cobran una cuota no regulada por el Estado, según el riesgo asistencial de la persona. Las IAMCs (cooperativas médicas, mutuas) sin fines de lucro que integran el SNIS son reguladas por los organismos del SNIS ya mencionados. El mercado de planes de medicina prepaga, no obstante, es mayor. Se estima una cobertura del 12% de la población por compra de planes de medicina prepaga voluntaria (población no cubierta por el FONASA). La participación de los seguros y planes voluntarios de salud en 2009 fue de 20,4% del gasto total en salud. Mecanismos de pago de prestadores En Argentina, hay diversidad de sistemas de pago y modelos de contratos de prestadores en los diversos segmentos y sectores de atención. Los salarios son la forma más corriente en el subsistema de servicios públicos de salud para pagos de los profesionales sin exigencia de dedicación exclusiva. Las otras formas presentes son: concesiones de cierto tipo de servicios como laboratorio o imágenes; honorarios por acto; pagos por procedimiento (prospectivo tipo DRGs); cápitas con definición de valor fijo por beneficiario por mes, como contraprestación por servicios a ser brindados con independencia de la tasa de uso que efectúen estos beneficiarios, modalidad de pago muy utilizado por el INSSJP-PAMI y las OSN Sindicales (Obras Sociales que contratan una tercera empresa de medicina prepaga para la cobertura de salud de sus afiliados). En Brasil, también existen diferentes sistemas de pago en el SUS. En el sector hospitalario el sistema es de pago prospectivo en base a grupos relacionados por el diagnóstico (DRG). Los hospitales públicos también cuentan con un presupuesto anual para cubrir su costo, financiado por el gobierno de la esfera gubernamental correspondiente, basado en una serie histórica de gasto. Para los hospitales universitarios de las universidades públicas la financiación es distinta, el Ministerio de Educación también es responsable y recientemente fue creada por ley una empresa pública para administrarlos. El SUS también compra servicios de diagnóstico, tratamiento (hemodiálisis) y de consulta externa especializada a prestadores privados. Los pagos a los proveedores privados para estas acciones ambulatorias son por acto (fee for service) en base a una lista nacional de precios con 8.383

71 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada procedimientos: Tabla Unificada de Procedimientos, Medicamentos, Órtesis, Prótesis y Materiales Especiales del SUS. En Uruguay, los principales mecanismos de pago en el SNIS son el pago capitativo y el presupuesto. El pago capitativo es entendido como el monto que se asigna por persona asegurada con determinadas características para cobertura de servicios sanitarios independiente de su uso en el periodo. El pago capitativo ajustado por riesgo (sexo y edad) y metas de desempeño se aplica para los contratos entre FONASA e Instituciones de asistencia médica integrantes del SNIS, inclusive ASSE. El otro mecanismo es el pago por presupuesto, que consiste en la financiación de la oferta, que rige para todos los servicios propios de ASSE de medicina general, ambulatorios de especialidades, hospitales etc. Mecanismos de pago a los trabajadores de la salud En Argentina, el pago para los trabajadores de salud para aquellas actividades en que existe una relación laboral directa (relación de dependencia), los salarios y demás condiciones son acordados en negociaciones paritarias entre los representantes de empleadores y trabajadores en los denominados Convenios Colectivos de Trabajo (CCT). Diferentes CCT son aplicables para ramas de actividades específicas vinculadas a la salud, por ejemplo: el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (empleador) y la Asociación de Médicos Municipales (representante sindical) junto la Federación de Profesionales de la Salud (representante sindical), firman el CCT aplicable a todos los profesionales del subsistema de servicios públicos de salud de la Ciudad de Buenos Aires. En Brasil, para los trabajadores del sector público de salud, en general, la forma de pago son salarios. Hay diversidad de contratos. Son empleados de los estados y municipalidades y en menor proporción de la Unión. Suelen ser funcionarios estatutarios con más amplia garantía de estabilidad en el empleo y jubilaciones integrales, o tener contratos de acuerdo a las reglas del sector privado, o aún contratos precarios tipo beca, por plazo determinado, contrato por terceros como cooperativas etc. En Uruguay, los trabajadores del sector privado de salud determinan sus salarios en espacios de negociación colectiva, los Consejos de Salarios, con participación tripartita: trabajadores, empresas y el Estado. Se reúnen periódicamente (cada 2 años) y se acuerdan salarios y condiciones de trabajo. La forma de pago para todas las categorías laborales de la salud privada es salario. Todos los médicos, en Montevideo e Interior, integran su remuneración en base a salario y componente de pago variable (acto médico). Hay diferencias notorias en el peso del pago variable entre especialidades, como es el caso de los anestésico quirúrgicos en Montevideo, que es muy alto. En el sector público el pago es también por salario para todas las categorías pero las negociaciones son menos flexibles.

72 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud Provisión y organización del sistema de servicios de salud En los tres países la organización del sistema de salud sigue distintas lógicas y presenta diferentes formas de fragmentación en cada subsistema, que se suman a la segmentación de la protección social en salud. En este capítulo se presenta la provisión y la organización de los sistemas de servicios de salud de los tres países con destaque para la atención primaria, especializada y hospitalaria para los subsistemas público y de seguros sociales de acuerdo a las características de cada país. 51 Además se describe sucintamente la atención de emergencias, la asistencia farmacéutica, los cuidados paliativos, la atención en salud bucal y salud mental. Llama la atención la insuficiente uniformidad de informaciones disponibles sobre recursos y prestaciones en salud en los tres países. La organización de información más uniforme, comparable y validada por los países, sería un campo proficuo para la actuación del Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud. En nuestros sistemas de salud segmentados, las redes de prestadores en general son distintas en cada subsistema (aunque con superposiciones), lo que exige el análisis de la organización de la asistencia sanitaria por subsistema/segmento. Así, serán realizadas descripciones de la atención primaria, atención secundaria y atención hospitalaria para los subsistemas/segmentos con financiación pública en cada país, a saber: en Argentina para el subsistema público y para el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales); en Brasil para el Sistema Único de Salud; en Uruguay para el subsistema público de ASSE y para el subsistema de seguros sociales (FONASA). Uruguay presenta una particularidad. El principal prestador público, ASSE, que cubre las personas de bajos ingresos que no pueden contribuir al seguro social (FONASA) es también un efector elegible por los contribuyentes del seguro social. ASSE, como prestador 52, oferta los mismos servicios para contribuyentes FONASA y para los usuarios de acceso gratuito. Las IAMCs, por su parte, organizan y prestan los mismos servicios para contribuyentes FONASA o para asegurados voluntarios. De esta forma para Uruguay el análisis será hecho por los principales prestadores, no por financiador, a saber: ASSE e IAMC. El capítulo empieza con una síntesis analítica de la organización del sistema de servicios de salud en los tres países. 51 Este capítulo fue elaborado a partir de las informaciones de los capítulos 5, 4 y 8 de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados-Parte del MERCOSUR de autoría de Gilberto Ríos (Uruguay), Martín A Morgenstern(Argentina), Edgar Merchán-Hamann, Helena E. Shimizu y Ximena PD Bermúdez (Brasil) 52 Cerca del 20% de los usuarios ASSE son contribuyentes FONASA.

73 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Visión general de la organización de los servicios de salud En Argentina, la organización del subsistema público es diferenciada entre la Nación y las Provincias. El Ministerio de Salud de la Nación cuenta con diversos organismos e instituciones descentralizadas y especializadas con funciones de rectoría, investigación o prestación de atención en hospitales nacionales. La mayor proporción de la prestación pública es compartida entre provincias y municipios existiendo poca integración entre servicios provinciales y municipales. La experiencia de conformación de redes de atención es reciente. La mayor parte de los establecimientos de atención primaria son municipales (61%) y el 39% es provincial. En general, no está establecido un sistema de filtro con derivación obligatoria a orden de los servicios de atención primaria para acceso a la atención especializada. 53 La atención especializada del subsistema público es realizada mayoritariamente en consultas externas de establecimientos públicos con internación, de acceso directo o por derivación de los centros de atención primaria. En general, en el subsistema público existen pocos servicios de atención especializada fuera de los establecimientos con internación. La atención hospitalaria es ofrecida principalmente en establecimientos de los gobiernos provinciales (65%) y municipales (32%). El acceso se realiza por derivación de otros niveles y de servicios de urgencia y emergencia. El 32% del total de los hospitales del país son públicos (21% provinciales y 10% municipales) (Tabla 12). En Argentina en el subsistema de Obras Sociales la atención ambulatoria no está organizada en niveles y el acceso puede ser directo a un médico generalista o especialista. La atención especializada de diagnóstico y tratamiento es ofrecida en establecimientos sin internación, efectores propios de las Obras Sociales, centros de tratamiento y diagnóstico y consultorios contratados por las Obras Sociales. Parte de la atención de primer nivel y de las consultas especializadas se realiza en consultorios privados contratados por las Obras Sociales. La atención hospitalaria se brinda en los hospitales privados que representan el 68% del total en el país (Tabla 12). En Brasil la atención en el Sistema Único de Salud SUS (el subsistema público) es responsabilidad de las tres esferas gubernamentales y presenta desigualdades regionales. La atención primaria de la salud en el SUS es responsabilidad de los municipios. Es ofrecida en unidades básicas de salud, en su mayoría establecimientos públicos municipales, en más de la mitad de los cuales actúan equipos de salud familiar con profesionales médicos, de enfermería y agentes comunitarios de salud. 53 La trayectoria habitual de un paciente con diabetes en el sistema de salud para acceso a la atención necesaria fue propuesta como un marcador para ilustrar la organización del sistema de salud mediante el recorrido de un paciente con una enfermedad crónica lo que exige la atención por distintos prestadores desde la atención primaria hasta la especializada, sin embargo la información en los documentos país no es uniforme y no permite una comparación. Se optó por utilizar la información de la trayectoria en la descripción de los flujos asistenciales, cuando pertinente.

74 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 73 En el SUS no está reglamentada una función de filtro para el médico de atención primaria, pero progresivamente en la mayoría de las municipalidades, el acceso de la población a la atención especializada se realiza a partir de la derivación de los servicios de atención primaria, organizada por una central de regulación de citas para procedimientos y consultas especializadas. La responsabilidad por la atención especializada y hospitalaria es compartida por municipalidades y por los Estados. Las consultas especializadas se garantizan en centros de especialidades, en parte públicos y los procedimientos diagnósticos en establecimientos predominantemente privados, mediante compra de servicios. La atención hospitalaria se brinda en hospitales públicos y privados contratados. La oferta de camas en Brasil es predominantemente privada (65%), sin embargo, dos tercios (72%) de las camas existentes en el país está disponible para el SUS. La atención de alto costo es garantizada en hospitales de referencia públicos y privados contratados. En Uruguay, la oferta y organización del sistema de salud también es diferenciada entre el subsistema público de ASSE y el subsistema de seguro social FONASA que para la atención contrata instituciones prestadoras de asistencia médica integral (IAMC, ASSE, seguros). Además, permanecen acentuadas asimetrías entre Montevideo y el interior, condicionadas por la historia del desarrollo de la protección y de la infraestructura de atención a la salud en el país. En el subsistema público, la atención es ofrecida por la Administración de Servicios del Estado (ASSE) organismo descentralizado con autonomía, desconcentrada para los departamentos. La atención primaria es brindada por ASSE en centros de salud, policlínicas y consultorios médicos de área que deben formar una Red de Servicios de Primer Nivel de Atención, una por Departamento, pero está mejor desarrollada y organizada en Montevideo. Lo más común es que el usuario contacte a un generalista para el primer contacto pero no hay un sistema de filtro obligatorio para acceder a la atención especializada. La atención especializada es ofrecida por ASSE principalmente en los consultorios externos de sus hospitales y la atención hospitalaria de ASSE se brinda en hospitales públicos propios. El acceso ocurre por derivación o por atención de emergencia. ASSE también compra servicios en el sector privado para sus usuarios de Montevideo e Interior, en el caso de picos de demanda. También es usual que los prestadores privados del interior comprencontraten servicios a ASSE. Esto último no ocurre en Montevideo Para los asegurados del seguro social FONASA la organización de la prestación es diferenciada conforme el tipo de institución que elijan para la prestación de salud: IAMC, ASSE o seguro integral. La mayor parte de los asegurados del SNIS elijen una IAMC. Gran parte de la atención de las IAMC es prestada en establecimientos propios que combinan niveles asistenciales concentrando en una misma infraestructura atención ambulatoria general y especializada y servicios de internación. En las IAMC es común que el usuario busque un médico generalista para el primer contacto pero no hay

75 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada una puerta de entrada obligatoria. Para los contribuyentes que eligen ASSE como prestador, su asistencia es la misma que para el subsistema público. 54 La atención terciaria (alto costo) para todos los usuarios, sean del sistema público como del privado, en Uruguay es organizada en los Institutos de Medicina Altamente Especializada (privados y públicos) financiados por el Fondo Nacional de Recursos. La oferta de servicios en los tres países es diferenciada cuantitativamente y por tipo de prestador. En Argentina y Uruguay la disponibilidad de camas y de profesionales médicos en relación a la población es superior a la de Brasil. En Uruguay, en la oferta de camas hospitalarias hay predominio de la prestación pública, principalmente cuando se incluyen las camas de internación crónica, que son casi todas de ASSE. 55 En Brasil y Argentina la mayor parte de los prestadores hospitalarios son privados (Tabla 11). Los prestadores públicos en Argentina son en su mayor parte provinciales, en Brasil son municipales y en Uruguay nacionales. 54 En 2011, 221 mil contribuyentes optaban por ASSE. 55 En internación de agudos en Uruguay hay también un número un poco mayor de camas públicas, pero la diferencia se compensa con promedios de estadía más largos en el sector público. La diferencia en las tasas de egresos hospitalarios por 1000 usuarios en cada subsistema es pequeña: 131/1000 usuarios para ASSE y 118/1000 usuarios para las IAMC en 2010.

76 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 75 Tabla 11 Indicadores de oferta de servicios de salud. Argentina, Brasil y Uruguay, año 2010 Indicadores Argentina Brasil Uruguay Médicos por 1000 habitantes* 3,2 1,9 2,9 Enfermeros por 1000 habitantes* 0,5 1,5 0,8 Odontólogos por 1000 habitantes* 0,9 1,3 0,7 Camas Agudas por 1000 habitantes 3,1... 3,4 Camas Crónicas por 1000 habitantes** 1,6... 0,2 Total de Camas por 1000 habitantes 4,7 2,3 3,5 Total de Camas*** % de camas públicas. 35,4% 63,0% % de camas privadas. 64,6% 37,0% Hospitales total*** % hospitales públicos 31,9% 31,7% 47,3% % hospitales privados 68,1% 68,3% 52,7% Número de tomógrafos computadorizados por millón de habitantes 14,2 13,1 Atención de emergencias Teléfono 107 Parte de las provincias Teléfono 192 Nacional: cobertura 70% Teléfono 911 SAME para emergencias en vía pública Diferenciada por IAMC y ASSE Seguros parciales específicos Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR: Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013; complementado por informaciones según OPS. Situación de la Salud en las Américas. Indicadores Básicos: para los indicadores de profesionales de salud por mil habitantes. Para Argentina, dados para establecimientos e camas a partir del SISA - Sistema Integrado de Información Sanitaria. Brasil: Ministerio da Saúde. Uruguay: MSP, ASSE *Año más próximo disponible para Argentina 2004, para Uruguay 2009; **Camas Psiquiátricas; ***Para Uruguay los indicadores de camas hospitalarias incluye solo IAMCs y ASSE. Para Argentina los datos corresponden al año 2012 según el SISA. Atención primaria de salud Para caracterizar la atención primaria de salud (APS) de un país es necesario describir los tipos de prestadores/unidades de salud de primer contacto, la composición del equipo de APS, los servicios ofrecidos en este nivel de atención (cartera de servicios) y analizar el ejercicio de la función de filtro (gatekeeping) y los proceso de derivación, identificando la posición de los prestadores de APS en la red de servicios de salud. Para esta caracterización y análisis de la sostenibilidad de la APS sería aún importante conocer los tipos de vínculos de empleo de la fuerza de trabajo en APS (estatutarios/servidores civiles, empleados públicos formales, temporarios, becas y otros vínculos informales) pues inciden en la adhesión de los profesionales a la estrategia de APS; así como la disponibilidad de médicos generalistas y especialistas en medicina familiar y comunitaria (GP/ mil habitantes) y las estrategias para formación de recursos humanos para APS.

77 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Argentina Atención primaria en el subsistema público En Argentina todos los habitantes, como fue mencionado, tienen derecho a recibir atención gratuita en el subsistema público, con accesibilidad en los tres niveles de atención: centros públicos de atención primaria (CAPS), centros especializados de diagnostico u hospitales públicos pertenecientes a las tres jurisdicciones de gobierno nacional, provinciales y municipales. Hay diversas modalidades de servicios de atención primaria, como Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), Centros Integradores Comunitarios (CIC) y Postas Sanitarias. Los principales prestadores de atención primaria son los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) que organizan la asistencia sanitaria de proximidad, en el contexto más cercano posible, para los grupos sociales más vulnerables. Ejecutan acciones curativas, preventivas y de promoción de la salud, correspondientes al primer nivel con diferentes tipos de prestaciones, dependiendo de sus características y localización. Parte de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) cuentan con clínicos, pediatras, ginecólogos y otras especialidades, servicios de vacunación, atención de primeros auxilios y servicios pre-hospitalarios de urgencia. En lugares más remotos son menos estructurados y cuentan con agentes sanitarios, visitas periódicas de médicos y medios de traslado para el caso de urgencias. Algunas características de los CAPS pueden ser comprendidas a partir de los criterios mínimos para inclusión en el Programa Remediar+Redes, cuyo objetivo principal es la provisión de medicamentos esenciales en forma gratuita a través de los centros de atención primaria en todo el país, con cobertura del 90% de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención (ISAGS, 2012). Aproximadamente siete mil CAPS en todo el país son efectores del Programa Remediar+Redes y para tal deben cumplir con los siguientes requisitos: estar situados en zonas de mayor pobreza, realizar un promedio de 300 o más consultas mensuales, ofrecer por lo menos 16 horas semanales de atención médica y 6 horas semanales de enfermería profesional o auxiliar, y no cobrar bajo ningún concepto la atención médica ni los medicamentos. Las unidades de atención primaria son provinciales o municipales. La mayor parte de los establecimientos de salud sin internación que realizan acciones de diagnóstico y tratamiento corresponden en el sector público a los CAPS y Centros Integradores Comunitarios (CICs), que son unidades de APS. De un total de de estos establecimientos en el año 2012, el 61% pertenece al sector público provincial y el 39% a las municipalidades (Tabla 12). La atención se organiza de distintas formas en las provincias, pero en general no hay una puerta preferencial definida, y para el acceso a especialidades no es obligatoria la derivación desde el

78 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 77 profesional de atención primaria. Son diversas las puertas de ingreso al subsistema de atención ambulatoria, por los CAPS, consultorios externos de hospitales, centros de guardia, con las habituales barreras organizacionales de acceso. Se estima que cerca de la mitad de las consultas médicas son en el primer nivel de atención, como se observa en la Provincia de Buenos Aires. En Argentina en los años 2000 se desarrollaron esfuerzos para fortalecer la estrategia de APS, principalmente mediante el Programa de Médicos Comunitarios (PMC) y el Programa Remediar + Redes. El Programa de Médicos Comunitarios (PMC), implementado desde 2004 en cogestión entre las autoridades sanitarias provinciales y de la Nación y con apoyo de facultades de medicina, busca el fortalecimiento de recursos humanos para el primer nivel de atención. 56 El PMC se desarrolla en CAPS, Centros Integradores Comunitarios (CICs) y Postas Sanitarias. Se busca construir vínculos con la población para impulsar la prevención, promoción y atención de los problemas sociales y de salud prevalentes. Se incentiva la participación comunitaria, reforzando la identificación y el abordaje conjunto de las diferentes problemáticas sanitarias locales. En la actuación del Programa de Médicos Comunitarios en la salud indígena se revalorizan prácticas de medicina ancestral y la forma de vida de cada uno de los Pueblos Originarios con delineamientos de interculturalidad en salud. El Programa Remediar + Redes promueve el fortalecimiento de la estrategia de APS mediante la consolidación de redes provinciales de salud, además de la distribución gratuita de medicinas. Se entiende que proveer medicamentos esenciales a la red de atención primaria es la forma más eficaz de reactivar la capacidad de respuesta de los servicios públicos de APS. El objetivo es incrementar los niveles de accesibilidad de la población al sistema mediante un abordaje integral de las problemáticas socio-sanitarias, apuntando hacia un cambio en el modelo de gestión y atención de la salud. Se realiza un trabajo conjunto con las autoridades provinciales y/o municipales, promoviendo la participación de todos los actores de las redes seleccionadas por cada provincia para la implementación de Proyectos Provinciales basados en Diagnósticos de Redes de Salud. El Programa Remediar + Redes distribuye de manera directa botiquines a CAPS. Atención primaria en el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales) Las Obras Sociales Nacionales están obligadas a brindar la cartera de servicios del PMO que incluye el acceso a todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional, entre éstas la especialidad en medicina familiar y general. La atención a la salud garantizada por Obras Sociales para sus asegurados no está organizada en niveles de atención. La mayoría de las consultas con los 56 El PMC consta de tres etapas: Posgrado en Salud Social y Comunitaria, con dos años de duración; Posgrado en Metodología de la Investigación durante un año; y en la 3ª etapa los profesionales se integran a los equipos de salud (ISAGS, 2012).

79 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada diferentes especialistas no requiere de la derivación previa de un clínico o médico generalista de familia, aunque algunas especialidades impliquen prácticas o intervenciones que requieren de una orden médica previa y una autorización explícita de la entidad aseguradora. No existe por lo tanto, ninguna acción específica de gatekeeping o barrera de entrada. Los asegurados pueden solicitar directamente turnos y acceder libremente a la atención especializada a partir de la lista de prestadores contratados por su Obra Social, lo que produce en algunos casos sobre-utilización de servicios. En algunas Obras Sociales la atención ambulatoria se realiza por centros y efectores propios, mientras que en otras los pacientes concurren a los servicios contratados de consultorios privados de cada profesional, que son pagados directamente por La Obra Social. Brasil En el Sistema Único de Salud (SUS) la atención ambulatoria se clasifica en: i) atención básica, la denominación de la atención primaria en Brasil; ii) atención especializada de complejidad intermedia prestada por diversos especialistas; y III) atención de alta complejidad, que requiere el uso de equipos y tecnologías más complejas y de más alto costo. La atención primaria de salud en el SUS es ofrecida en 38 mil unidades básicas de salud (UBS) de acuerdo con el censo realizado en 2012 por el Programa para Mejoría del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB). Las UBS engloban centros de salud, unidades de salud de la familia y postas de salud (28%), en general pequeñas, donde actúa un equipo de salud de la familia o profesionales de las especialidades básicas. Realizan acciones de promoción de salud, prevención de enfermedades, así como la asistencia en especialidades básicas y el control de enfermedades, lo que incluye atención materno-infantil, inmunizaciones, monitoreo de enfermedades crónicas y control de enfermedades transmisibles, entre otros. En su gran mayoría son unidades públicas municipales (96%) una vez que en el SUS la atención básica está a cargo de las municipalidades. Con el SUS, en los últimos años se ha producido un notable incremento en la atención primaria que permitió la expansión de los servicios de todo el Brasil, sobre todo beneficiando a pequeños pueblos que hasta entonces no disponían de ningún tipo de servicio de salud. Desde mediados de la década de 1990 se ha impulsado el fortalecimiento de la atención primaria en el SUS con incentivos financieros federales, principalmente las transferencias per cápita de la Unión para municipalidades, a partir de 1998 con la implantación del Piso de Atención Básica. Se promovieron también cambios en el modelo asistencial con la implantación inicialmente del Programa de Agentes Comunitarios de Salud en el Norte y Nordeste (1991), la creación del Programa

80 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 79 de Salud Familiar en 1994 y su transformación en 1997, en Estrategia de Salud de la Familia. Esta debería convertir el modelo asistencial en la APS. La Estrategia de Salud de la Familia significa cambios en el modelo de atención al proporcionar asistencia sanitaria a una población adscrita de un territorio determinado por un equipo multiprofesional, compuesto por al menos un médico (que debería ser generalista), un enfermero, dos auxiliares o técnicos de enfermería y 5 a 6 agentes comunitarios de salud, todos con contratos de trabajo de 40 horas semanales. Cada equipo es responsable de la atención de salud de en promedio personas (700 familias). Debe registrar y hacer el seguimiento de la población residente en el área, ser de fácil acceso y el primer punto de atención, crear vínculos, coordinar la atención integral y fomentar la acción comunitaria intersectorial y la participación social. Durante más de una década la sostenida inducción financiera federal impulsó la implementación de equipos de salud familiar por todo el país. Se estima en el año 2011 una cobertura de 101 millones de personas, (el 53% de la población), con más de equipos de salud de la familia implantados en la gran mayoría de los municipios (94%) y agentes comunitarios de salud trabajando en todo el país. Además actúan en conjunto con los equipos de salud familiar equipos de salud bucal. La población no cubierta por equipos de salud de la familia accede a la atención de primer nivel en unidades básicas de salud tradicionales o de pronto atendimiento (UPA). El trabajo de los equipos de salud de la familia es apoyado por Núcleos Multidisciplinares de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF) compuestos por como mínimo tres (NAFS I) o cinco (NASF II) de las siguientes profesiones: trabajador social, educador físico, farmacéutico, fisioterapeuta, logopeda, ginecólogo, médico homeópata, médico acupuntor, nutricionista, pediatra, psicólogo, psiquiatra y terapeuta ocupacional. En 2012 estaban implantados cerca de NASF en el país. La promoción de la salud es una de las atribuciones de la atención básica y desde el 2011 el Ministerio de Salud incentiva la creación de Academias de Salud, espacios públicos con equipo y personal calificado para la orientación y práctica de actividades físicas y estilos de vida saludables. En 2013 están implementadas 530 Academias de Salud en el país. En el SUS en general no hay libertad de elección del médico por parte del paciente. En los territorios de los equipos de salud familiar, la adscripción es automática por lugar de residencia: es decir, cada equipo de salud de la familia registra las familias de un área determinada y debe ser responsable por su atención. Se pretende que la unidad básica de salud constituya la puerta de entrada preferencial al sistema local, el servicio de primer contacto, debiendo estar integrada y garantizar el acceso a la red de

81 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada servicios especializados, más complejos. Sin embargo, en el SUS como un todo, no está reglamentada una función de filtro para el médico de atención primaria, quedando esta definición a criterio de las secretarias municipales de salud. La tendencia que se observa es que gradualmente en la mayoría de de las municipalidades el acceso a la atención especializada solamente es posible a partir de la derivación del profesional de atención primaria. La derivación se procesa a través de una central de regulación de citas para procedimientos y consultas especializadas. Esta central en general consiste en un sistema informático, el SISREG, (suministrado por el Ministerio de Salud), que permite hacer una cita con el especialista desde la unidad básica de salud, en el caso de los establecimientos informatizados. El acceso a la atención especializada es muy desigual, dependiendo de la oferta y porte municipal y región del país. Para municipios pequeños, con frecuencia significa el desplazamiento del paciente para otro municipio mayor o para la capital del estado que ofrezca el servicio. Los profesionales que trabajan en la atención básica son dependientes de los municipios y tienen vínculos de trabajo diversos. Solamente una parte de los profesionales de salud son funcionarios de carrera (< del 50%). La contratación a través de terceras organizaciones como ONGs, contratos por plazo determinado o vínculos precarios son frecuentes. Hay importante dificultad de fijación de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas. La escasez relativa de médicos en el país y principalmente, las desigualdades regionales con intensa concentración de profesionales en grandes ciudades y estados del sudeste y centro-oeste obstaculiza la adhesión de médicos a las unidades básicas de salud y al SUS. 57 Otro obstáculo para la implementación efectiva de la Estrategia de Salud de la Familia es la falta de tradición de la formación generalista en las facultades de medicina y la insuficiente valorización y reconocimiento de los profesionales de atención primaria. Sólo en 2002, la especialidad de Medicina de Familia y Comunidad fue reconocida por el Consejo Federal de Medicina y desde finales de los años 1990, el Ministerio de Salud incentiva la apertura de residencias y especialización en salud de la familia (Giovanella y Mendonça 2012). 58 Cambios curriculares en las escuelas de medicina desde el 2001 buscan reorientar la formación y direccionarla para la atención primaria. La atención ambulatoria en el sector privado no está organizada en niveles y es ofrecida para los beneficiarios de los planes de medicina prepaga y seguros privados en consultorios de profesionales autónomos o en clínicas con médicos empleados o pagados por producción. El asegurado privado 57 Recientemente (2013) un programa federal para la contratación de médicos en zonas alejadas y desfavorecidas (Mais Médicos) ha producido importantes conflictos con la corporación médica. 58 Se estima que en todo el país solamente 5 mil médicos tengan el título de especialista en medicina de familia y comunidad.

82 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 81 puede elegir el médico entre los acreditados por la operadora de medicina prepaga cualquier especialidad disponible sin necesidad de derivación. y utilizar Uruguay Atención primaria en el subsistema público (ASSE) La atención primaria es ofrecida por ASSE en más de 800 puntos de atención entre centros de salud, policlínicas 59 y consultorios médicos de área que deben formar la Red de Servicios de Primer Nivel de Atención, una por Departamento (Tabla 13). La red de atención primaria tiene como primer pilar estructural los Centros de Salud, coordinando con éstos están policlínicas propias, policlínicas comunitarias (barriales, rurales) y policlínicas municipales, finalizando con una red de consultorios dispersos en el territorio y servicios de traslado. El primer nivel de ASSE presenta características diferentes en Montevideo y en el interior del país. En la capital, está organizado a través de la Red de Atención del Primer Nivel (RAP-ASSE). Esta Red es unidad ejecutora con autonomía de gestión y presupuesto propio para gastos de funcionamiento y recursos humanos, integra 114 puntos de atención de salud (12 centros de salud, 32 policlínicas, 70 consultorios de área) y un sistema de unidades móviles para emergencia, urgencia y traslados. Algunos Centros de Salud funcionan 24 horas con atención de emergencia para desahogar la puerta de los hospitales. Además, se ha logrado un convenio de complementariedad con la red de policlínicas de la Intendencia Departamental de Montevideo (21 efectores), ampliando la oferta territorial de servicios. En los últimos años las iniciativas para ampliar la capacidad de resolución de la RAP-ASSE incluyeron: remodelación de Centros de Salud, aumento de la accesibilidad a medicamentos mediante convenios con farmacias comunitarias, aumento de efectores con recolección de muestras para el laboratorio e incorporación de equipamiento y tecnología como ecógrafos portátiles, equipos de Rayos X, sillones odontológicos, cardiodesfibriladores, electrocardiógrafos, soporte informático. En el interior del país, las redes de primer nivel de ASSE fueron creadas como tales en 2010, a partir de los servicios ya existentes, y están en proceso de desarrollo, con menor capacidad de resolución y a veces con dificultad de acceso geográfico. A diferencia de la RAP-ASSE Montevideo, no tienen presupuesto propio y son dependientes de la unidad hospitalaria de ASSE en el territorio. 60 En la tensión permanente entre desarrollar el primer nivel o fortalecer el nivel hospitalario, en general la balanza se inclina hacia esta última opción (Rios; 2012). Los efectores de primer nivel de ASSE en el 59 En Uruguay se denomina policlínicas a establecimientos de atención de primer nivel de baja complejidad. Las policlínicas comunitarias son en general gestionadas por comunidades organizadas en el territorio y no tienen fines de lucro, ni siempre ofertan atención médica todos los días. 60 Los hospitales de ASSE en el interior tienen un alto componente de atención ambulatoria, además de la puerta de emergencia.

83 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada interior superan en número a la red privada, sobre todo en las zonas suburbanas y rurales y en general tienen una buena articulación con las policlínicas municipales y comunitarias. La cartera de servicios que se brinda en el primer nivel es variada y depende del tipo de establecimiento. Los Centros de Salud y las Policlínicas de ASSE ofertan: atención en medicina general, especialidades básicas (pediatría, ginecología y cirugía general) y por lo general cardiología, psiquiatría y oftalmología; atención prenatal y control del recién nacido; atención odontológica; inmunizaciones; recolección de muestras de laboratorio (que van a un nivel central para procesamiento, con devolución de resultados de los exámenes en una semana); ecografías y radiografías simples 61 ; control de pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos); salud mental; dispensación de la medicación en farmacia (existen en la gran mayoría de las policlínicas y en todos los centros de salud); acciones de promoción de salud; e incentivo a la participación de la comunidad. Todos los usuarios de ASSE, los que acceden de forma gratuita y los contribuyentes del seguro social FONASA que eligen ASSE como prestador, reciben la misma asistencia en el subsistema público. Todos los recursos humanos vinculados al primer nivel, con diferentes formas de contrato son dependientes de ASSE, salvo en los acuerdos de complementación con policlínicas municipales y comunitarias, donde la dependencia contractual es de la organización correspondiente. Tanto en ASSE como en las IAMC el paciente puede elegir el médico tratante, condicionado por la oferta disponible. No hay restricciones formales para el cambio de médico. Lo más común es que el usuario busque un generalista para el primer contacto y éste, si es necesario, haga la derivación para el especialista. No hay un sistema de filtro obligatorio para acceder a la atención especializada. En todo el sistema (ASSE y IAMC) los pacientes pueden acceder a un especialista por dos vías: referido por el médico que lo atendió en el primer nivel, o directamente solicitando cita con especialistas en el nivel hospitalario. Esto quiere decir que hoy el primer nivel no logra ser en un 100% la puerta de entrada al sistema (Rios; 2012). Para el desarrollo del primer nivel, el MSP pretende implementar un equipo básico de salud, con médico general o de familia, enfermera, partera y trabajador social. Un colectivo que además de las tareas asistenciales curativas, sea el responsable por incorporar actividades de promoción, prevención y educación para la salud. Hay insuficiencia de médicos para atención primaria. Se pretende tornar la actuación médica en el primer nivel más atractiva, por lo que hay incentivos para la formación de médicos en la especialidad médica de primer nivel: Medicina General, Familiar y Comunitaria. 61 Procedimientos invasivos y de mayor costo como tomografías, se coordinan con los niveles hospitalarios.

84 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 83 La formación de médicos se encuentra en proceso de cambio. En el año 2007 la Facultad de Medicina de la Universidad de la República aprobó un nuevo currículo que recoge los estándares del MERCOSUR y que apunta a la formación de un médico generalista, con una visión humanística, con una fuerte formación en comunidad. Se espera que cuando egresen las cohortes con ese perfil, se irá atenuando progresivamente el déficit de médicos para el primer nivel. Atención primaria en las IAMC Como fue mencionado, la atención de salud para los asegurados del seguro social FONASA es garantizada mediante el contrato de una institución prestadora de asistencia médica integral (IAMC, ASSE o seguro). El principal prestador del seguro social FONASA son las IAMCs. 62 Las IAMCs ofertan servicios en establecimientos propios, en gran parte en unidades que combinan niveles asistenciales ambulatorios de medicina general (primer nivel) y especializada (segundo nivel) e internación. Los establecimientos de las IAMCs contemplan atención de policlínica, farmacia ambulatoria y servicios de diagnóstico comunes a la atención ambulatoria y hospitalaria. Igualmente todas las IAMCs tienen en el territorio algunas estructuras periféricas como policlínicas, sedes secundarias, consultorios y prestan atención domiciliaria. La atención prestada por las IAMCs no está organizada en niveles y no hay una puerta de entrada obligatoria al sistema. No obstante, lo más común es que el usuario elija un generalista para el primer contacto. Además, las instituciones de asistencia médica colectiva que contratan con el FONASA están obligadas a establecer un sistema de médico de referencia para su población. Cada usuario de los prestadores debe tener un Médico Generalista responsable de su asistencia. El esquema viene avanzando de manera lenta y progresiva, debido a la débil oferta de especialistas en atención general o familiar y a las pautas de utilización de servicios de los usuarios uruguayos. El sistema de referencia es más eficaz en el subsector privado, pero también ASSE tiene buena respuesta. La contrarreferencia al primer nivel es donde, todavía, no se logra una sistemática comunicación que mantenga la continuidad de la atención (Ríos, 2012). El establecimiento de metas asistenciales vinculadas al control del embarazo y del niño en los primeros 2 años ha jugado un papel positivo en la coordinación entre niveles, que se ha ido extendiendo a otras prestaciones. Los servicios que se brindan en primer nivel son similares a los de la RAP-ASSE, con mejores opciones en algunas especialidades y una mejor coordinación para pruebas diagnósticas (Ríos, 2012). Como 62 Las IAMC son prestadores integrados, o sea, detienen doble función de asegurador y prestador. Para el FONASA son prestadoras; para los asegurados voluntarios son aseguradoras y prestadoras.

85 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada fue mencionado, hay copagos para consultas médicas de especialistas, dispensación de medicamentos y exámenes complementarios. Todo el personal que trabaja en la atención ambulatoria es empleado de la IAMC correspondiente, excepto algunos servicios que son contratados a otros prestadores como la emergencia móvil o algunos estudios diagnósticos. Atención ambulatoria especializada Para caracterizar la atención especializada en los subsistemas público y de seguro social es necesario conocer la regulación del acceso (acceso directo o por derivación), tipos de prestadores/ establecimientos de salud de atención especializada, las facilidades o dificultades de acceso y los tiempos de espera y las estrategias para integración entre primer y segundo nivel para garantizar la coordinación y continuidad de los cuidados. Sin embargo no están disponibles indicadores de acceso. Argentina Atención especializada en el subsistema público La atención especializada ambulatoria del subsistema público en el segundo y tercer nivel se desarrolla en los consultorios externos de los hospitales y centros con internación pertenecientes a las tres esferas de gobierno. El acceso a estos centros de atención se realiza por derivación de otros niveles y estructuras asistenciales, como CAPS y los servicios de urgencia y emergencia de cada hospital, o por la búsqueda directa de atención en los consultorios externos. En general, en el subsistema público existen pocos servicios de atención especializada fuera de los establecimientos con internación (Morgenstern 2012). Algunos Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS) disponen también de algunas especialidades médicas; hay algunos establecimientos de salud ambulatorios públicos que realizan solamente acciones de diagnóstico (14 establecimientos provinciales y 12 municipales) y otros que brindan exclusivamente tratamientos en régimen ambulatorio, como por ejemplo, centros de diálisis (18 establecimientos provinciales y 20 municipales). Atención especializada en el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales) Para la atención especializada de asegurados de Obras Sociales, a diferencia de lo que ocurre en el subsistema público, la mayor parte de la atención especializada de diagnóstico y tratamiento es ofrecida en establecimientos sin internación y en la mayoría de los casos, en consultorios privados (consultas especializadas), centros de diagnóstico y centros de tratamiento contratados y/o pertenecientes a las propias aseguradoras (fenómeno en tendencia creciente) (Morgenstern 2012).

86 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 85 En Argentina, en el sector privado existen establecimientos de salud sin internación 63 que realizan acciones de diagnóstico, diagnóstico y tratamiento o sólo tratamiento (este número excluye los consultorios privados). Para el acceso a la atención especializada no es exigida derivación desde el médico general, como ya fue mencionado. Brasil El acceso de la población a la atención ambulatoria especializada en el Sistema Único de Salud (SUS) se debe realizar a partir de la derivación de los servicios de atención primaria (Merchán-Hamann et al 2012). Son clasificadas como de mediana complejidad las acciones y procedimientos que requieren profesionales especializados y el uso de determinados aparatos, como las consultas médicas especializadas y los principales servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico. Los servicios ambulatorios especializados públicos en el SUS reciben diversas designaciones: Ambulatorio de Especialidades Médicas, Centro de Especialidades, Policlínicas, Centro de Referencia Especializado. Hay también ambulatorios de especialidades vinculados a hospitales públicos. La oferta de servicios especializados ambulatorios en Brasil es predominantemente privada en la mayor parte de los estados. Por ejemplo, de los 27 mil establecimientos registrados en el Catastro Nacional como ambulatorios o clínicas especializadas (incluye especialidades médicas y fisioterapia), 24 mil (87%) son privados. Para suplir la insuficiente oferta pública, las municipalidades contratan a los prestadores privados o compran determinados procedimientos diagnósticos pagando por acto realizado. La mayor parte de estos establecimientos y equipamientos privados especializados están disponibles solamente para los beneficiarios de servicios de medicina prepaga. Por ejemplo, de todos los aparatos de ultrasonografía existentes en el país en 2010(23.930), solamente el 37% estaban disponibles para el SUS (equipamientos públicos o privados contratados). De hecho, la oferta de servicios especializados de complejidad intermedia es el mayor cuello de botella en el SUS, con dificultades de acceso y prolongados tiempos de espera. La oferta privada se ha organizado y financiado basada únicamente en el suministro de procedimientos en el mercado, sin tener en cuenta las necesidades y el perfil epidemiológico de la población. Por otra parte, los sistemas de referencia aún están en proceso de organización y la regulación de flujos no es adecuada, es insuficiente u obstaculiza el acceso. A pesar de la persistencia de brechas en 63 Parte de estos establecimientos son propios de las Obras Sociales, pero las estadísticas no los diferencian. Este número excluye los consultorios privados.

87 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada la atención en algunas regiones, un número creciente de municipios realiza procedimientos ambulatorios especializados por el SUS, facilitando el acceso de los usuarios. El proceso de organización de redes regionales de atención está en curso con la reciente creación de las comisiones intergestoras regionales que congregan a los secretarios municipales de salud de la región. Uruguay Atención especializada en el subsistema público (ASSE) La atención especializada es ofrecida por ASSE principalmente en los consultorios externos de los hospitales propios de ASSE. El acceso suele ser por derivación del primer nivel pero se puede marcar una cita directamente en el hospital. Parte de los Centros de Salud de primer nivel, además de las especialidades básicas (pediatría, ginecología y cirugía general) ofrece algunas otras especialidades como la cardiología u oftalmología. Atención especializada en las IAMCs La atención especializada para los usuarios de las IAMC, sean beneficiarios de FONASA o paguen directamente la cuota de afiliación, se brinda principalmente en servicios propios que concentran en un mismo establecimiento el sistema ambulatorio general y especializado y los servicios de internación y algunas veces también servicios de tercer nivel. Para tener acceso a la atención especializada no es necesaria la derivación desde el primer nivel. Las IAMCs cuentan con importante infraestructura propia en los tres niveles de atención y un fuerte desarrollo de la atención domiciliaria en modalidad urgente y coordinada. El sistema ambulatorio de las IAMCs optimiza la cirugía de día y la internación domiciliaria. Atención hospitalaria Para caracterizar la atención hospitalaria es necesario describir la oferta pública y privada de establecimientos y camas, las formas de regulación del acceso e integración con otros niveles de atención para garantizar la continuidad asistencial, los tiempos de espera para procedimientos electivos y las modalidades de gestión de hospitales públicos Las modalidades de gestión y los tiempos de espera son poco analizados en los Perfiles País.

88 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 87 Argentina Atención hospitalaria en el subsistema público La atención hospitalaria del subsistema público se desarrolla en hospitales públicos pertenecientes principalmente a las esferas de gobierno provincial (65%) y municipal (32%). El acceso se realiza por derivación de otros niveles y de servicios de urgencia y emergencia. En Argentina el subsistema público oferta un total de establecimientos con internación, lo que corresponde a un 32% del total de hospitales existentes en el país según el Sistema Integrado de Información Sanitaria (SISA). Los hospitales públicos son en su mayor parte provinciales (947) y municipales (476) correspondiendo a 21% y 10% del total de establecimientos con internación del país, respectivamente (Tabla 12). El país dispone de un total de camas (públicas y privadas), con una oferta de 4,7 camas por mil habitantes (Tabla 11). Más de la mitad de las camas están en establecimientos hospitalarios generales (58%), el 21% en establecimientos para la tercera edad y el 11% son camas en unidades de salud mental. Atención hospitalaria en el subsistema de seguros sociales (Obras Sociales) Para todos los beneficiarios de Obras Sociales nacionales y otras organizaciones alcanzadas por la obligación de brindar el PMO, se asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). La cobertura se extiende sin límite de tiempo, a excepción de salud mental. El acceso ocurre por derivación o por atención de emergencia. Para algunas intervenciones electivas se requiere una orden médica y una autorización explícita de la entidad aseguradora. Los asegurados por las Obras Sociales se atienden en hospitales propios de las Obras Sociales o en hospitales privados contratados, dependiendo del tipo de Obra Social y la ubicación geográfica del paciente. Algunas Obras Sociales tienen infraestructura de atención importante en las grandes ciudades y otras tercerizan (subcontratan) la mayor parte de los servicios. Se registran, según el SISA, en el sector privado establecimientos de salud con internación, lo que corresponde a 68% de los hospitales del país (Tabla 12). Los servicios propios de las Obras Sociales son contabilizados entre los prestadores privados pues las Obras Sociales son instituciones de derecho privado, asociaciones civiles sin fines de lucro, que administran fondos públicos. Así su financiación es pública pero sus establecimientos son privados sin fines de lucro.

89 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Tabla 12 Establecimientos de salud. Argentina, año 2012 Tipo de establecimiento Público Total Nacional Provincial Municipal Privados Total n % n % n % n % n % n Ambulatorio de diagnóstico y tratamiento ,9 7 58* 0, , , , Ambulatorio de diagnóstico exclusivo Ambulatorio de tratamiento exclusivo 27 1,3 1 0,0 14 0,6 12 0, , , ,9 20 2, ,0 948 Hospitales ,9 32 0, , , , Fuente: elaboración propia a partir de Morgenstern (2012) según el SISA- Sistema Integrado de Información Sanitaria. *Establecimientos de universidades y fuerzas de seguridad. Brasil La atención hospitalaria en el Sistema Único de Salud (SUS) es garantizada por hospitales públicos y privados contratados. La oferta de camas en Brasil es predominantemente privada. De las camas existentes en el país en 2009, solamente el 35% ( ) corresponde a hospitales públicos (Tabla 11). Entre los hospitales generales del país, 34% son públicos (1.765), 41% (2.131) son privados con fines de lucro y 25% (1.306) son privados sin fines de lucro. Sin embargo, el 72% de las camas existentes en el país están disponibles para el SUS y dos tercios (68%) del total de internaciones en el país son financiadas por el SUS, según la encuesta domiciliaria PNAD-Salud de El total de hospitales del país en 2010 según el registro nacional CNES, era de hospitales, incluyendo hospitales especializados (Tabla 11). Existen 2,4 camas por mil habitantes (2009) siendo 0,8 por mil públicas y 1,5 por mil privadas, con importantes desigualdades regionales. En la Región Norte están disponibles 1,8 camas por mil habitantes y en la región Sur 2,6 camas por mil habitantes. La mayor parte de los hospitales del SUS son pequeños, con hasta 50 camas (58%). Los hospitales del SUS se concentran en dos polos distintos: por un lado, pequeños hospitales instalados en municipios chicos en regiones económicamente desfavorecidas, y por otro lado hospitales dinámicos de grande y mediano porte con elevada densidad tecnológica, más sostenibles económicamente. Éstos realizan intervenciones más complejas como la red del Sistema Nacional de Trasplantes, que consta de 555 hospitales acreditados y equipos médicos autorizados por el Ministerio de Salud para realizar trasplantes. La admisión directa al hospital sólo se realiza en casos de emergencia. Para los procedimientos electivos el ingreso hospitalario requiere una derivación del especialista y autorización previa del departamento de control y evaluación de la secretaria de salud. Esta autorización para la

90 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 89 hospitalización (AIH) es la base del sistema de pagos. Registra todos los procedimientos médicos realizados y la cantidad a pagar es definida prospectivamente por Grupos Relacionados por el Diagnóstico (DRG). La Atención Especializada de Alta Complejidad es garantizada por el SUS 65 en hospitales acreditados y así como para la mediana complejidad, los aparatos tecnológicos de alto costo son en gran parte de propiedad privada. Del total de tomógrafos computarizados del país en 2010, 86% son de propiedad privada y 44% están disponibles para el SUS. Del total de 995 equipamientos de resonancia magnética del país, el 93% es privado y el 38% se encuentra disponible para el SUS. La oferta de servicios del SUS presenta desigualdades geográficas con mayores dificultades de acceso en la regiones Norte y Nordeste. Sin embargo, se observa en los últimos años una gradual reducción de las asimetrías regionales en el SUS a partir de incentivos e iniciativas del Ministerio de Salud para mejorar la oferta en las regiones menos favorecidas. Uruguay Atención hospitalaria en el subsistema público (ASSE) La atención hospitalaria es ofrecida por ASSE en 43 hospitales públicos propios con camas de cuidados básicos y moderados y 214 camas de cuidados intensivos / intermedios. Son 25 hospitales generales de segundo nivel de atención, distribuidos en todo el país; 7 hospitales generales de tercer nivel distribuidos estratégicamente en diferentes regiones del país (polos de desarrollo) y 8 hospitales de referencia nacional en Montevideo; dos colonias psiquiátricas y un hospital geriátrico. Además ASSE cuenta también con tres Institutos nacionales especializados: traumatología, cáncer y reumatología (Tabla 13). ASSE es el mayor prestador y aporta 56% de las camas de agudos. El 63% de las camas del país son públicas. La UdelaR participa del subsistema público con el Hospital de Clínicas, que se integra a la red pública como hospital de adultos especializado de nivel terciario. El hospital Policial, el Hospital del Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, el Hospital del Banco de Previsión Social y el Hospital del Banco de Seguros del Estado completan la red hospitalaria pública, pero tienen poblaciones de usuarios determinadas. El acceso a la atención hospitalaria para la población adscripta a ASSE se procesa a partir de la derivación desde los servicios ambulatorios de primer y segundo nivel o por los puntos de atención de emergencia. Para el acceso a la atención altamente especializada que se procesa en los Institutos 65 Por ejemplo, el 95% de los trasplantes realizados en Brasil son financiados por el SUS, totalmente gratuitos para los usuarios. En el 2012 fueron realizados por SUS trasplantes en el país, siendo el (63%) trasplantes de córnea, de riñón y de hígado.

91 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada de Medicina Altamente Especializada públicos o privados financiados por el Fondo nacional de Recursos es necesario además de orden y justificación médica, la autorización previa de ASSE. Tabla 13 Establecimientos y organización del subsistema público de salud, ASSE. Uruguay, año 2012 Establecimientos ASSE APS Centros de Atención, Policlínicas y Consultorios Médicos formando la Red de Servicios de Primer Nivel de Atención, una por cada Departamento - total país 833 Número Red de Atención Primaria RAP de Montevideo: 12 centros de salud, 32 policlínicas, 70 consultorios de área 114 Hospitales generales de 2º Nivel de Atención, distribuidos en todo el país 25 Hospitales generales de 3º Nivel de Atención regionales (polos de desarrollo) distribuidos estratégicamente en diferentes regiones del país Hospitales de Referencia Nacional en Montevideo: Hospital de la Mujer, Hospital Pediátrico, 3 hospitales de adultos, Centro Hospitalario del Norte, 1 Hospital Psiquiátrico, 1 Hospital de Ojos 7 8 Camas de cuidados básicos y moderados Camas de cuidados intensivos / intermedios 214 Institutos especializados: traumatología, cáncer, reumatología 3 Centro de referencia red de drogas: atención a consumidores ambulatoria/internación 1 Centro geriátrico para adultos mayores 1 Colonias para pacientes psiquiátricos crónicos 2 Hospital penitenciario 1 Fuente: Ríos, 2012 Atención hospitalaria en las IAMCs Las 40 IAMC en todo el país disponían en 2012 de camas, siendo para cuidados moderados, 425 camas de CTI/CI adultos, 144 de CTI/CI pediátricos y 300 camas psiquiátricas. Los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) son responsables de las prestaciones complejas de baja incidencia y alto costo, accediendo a las mismas todos los usuarios, sean del sistema público como del privado. Son 23 IMAEs habilitados, 18 instalados dentro de hospitales de una IAMC y 5 instalados en hospitales públicos. Para el acceso a la atención altamente especializada es necesario autorización previa de la institución aseguradora. Atención de emergencias En Argentina, si bien no se aplica en todas las provincias, existe un número único para la solicitud de servicios de emergencia (107). En las zonas más desarrolladas de las grandes ciudades se cuenta con servicios de emergencias (pertenecientes al subsistema público y privado) de unidades móviles con diversa complejidad que interactúan con Centros o Servicios de Trauma al cual son derivados los pacientes. Cada Provincia organiza sus servicios de distintas formas. En la Ciudad de Buenos Aires, el Sistema de Atención Médica de Emergencias (SAME) brinda servicios gratuitos en caso de cualquier

92 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 91 evento en el territorio e interactúa con todos los hospitales generales y especializados de la Ciudad. En la provincia de Buenos Aires se están instalando en áreas más lejanas Unidades de Pronta Atención (UPA 24), servicios públicos equipados para brindar servicios de emergencias y urgencias (con un helipuerto) y que también realizan consultas para la población vecina. Los asegurados de Obras Sociales en caso de emergencia deben llamar por teléfono el servicio contratado de su Obra Social, o llamar el SAME en Buenos Aires. En todas las ciudades existen empresas privadas que brindan servicios de emergencia a asociados directos (mediante pago de una cuota mensual) o para aquellos beneficiarios de la seguridad social y la medicina prepaga. Muchas de estas compañías trabajan coordinadas en redes, de modo de poder brindar un mayor alcance de cobertura; en los últimos años también en este sector se ha dado una concentración ya que ciertas empresas han ido adquiriendo a las más pequeñas (Morgenstern; 2012). En Brasil, una política nacional busca desde 2003 organizar la Red de Atención a las Urgencias y Emergencias. Está constituida por el Servicio de Atención Móvil a las Urgencias (SAMU) que atiende los pacientes en cualquier sitio a partir de un llamado y primera evaluación por teléfono. Marcando el número 192, el ciudadano accede a una central en la cual médicos orientan los primeros socorros y definen el tipo de atención, ambulancia y personal necesario en cada caso. En caso de necesidad de internación, el SAMU se comunica con la central de regulación de emergencias o de camas para buscar una cama disponible en la especialidad requerida. Se estima una cobertura por el servicio 192 SAMU de 70% de la población del país, lo que equivale a 134 millones de personas (Merchán- Hamann et al 2012). Otro servicio que forma parte de la Red de Emergencia es la Unidad de Pronta Atención (UPA 24 horas), que busca reducir las esperas en las salas de emergencia de los hospitales, con atención de casos de menor riesgo por clínicos generales. Una política federal ha incentivado la implantación de UPAs que terminan compitiendo con las unidades básicas de salud como servicio de primer contacto. Hay 569 unidades públicas de pronta atención registradas en el país (2013). En Uruguay no hay un número de teléfono único para todas las emergencias para todo el territorio nacional. Existe un servicio nacional, el SAME 911, coordinado por el Ministerio del Interior y la Unidad Nacional de Seguridad Vial, que es responsable de responder a los reclamos de emergencia en la vía pública. El convenio es financiado por el MSP y los servicios se contratan con empresas de emergencia móvil de todo el país. En el caso de las IAMC, la atención a emergencia se superpone con la llamada atención de día que incluye dos entidades diferentes como la atención pre hospitalaria móvil y el tradicional sistema de atención domiciliaria de las IAMC. La atención domiciliaria incluye llamados de radio (para patologías no urgentes) y llamados de urgencia-emergencia. Los llamados para consultas

93 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada domiciliarias no urgentes deben ser realizados en el mismo día y son distribuidos por el nivel central entre médicos contratados para esos fines que visitan al paciente. Los llamados de urgenciaemergencia son filtrados por una central en cada IAMC y deben ser respondidos en el menor tiempo posible con el desplazamiento de una ambulancia con un médico y un enfermero. Paralelamente, están muy difundidos en el país servicios móviles de atención pre hospitalaria ofrecidos por aseguradoras parciales que brindan exclusivamente estos servicios, captando usuarios por la vía del prepago o convenios específicos con empresas. Las unidades de emergencia móvil trasladan los pacientes para las áreas de atención de emergencia, que funcionan 24 horas en todos los hospitales públicos y privados y a la cual los usuarios pueden también acceder directamente. La central telefónica de la emergencia de las unidades de emergencia móvil está a cargo de un médico con experiencia para valorar adecuadamente cada llamado, categorizarlo y luego del reporte del equipo médico actuante, preparar la puerta de emergencia para la recepción. La atención de emergencia de usuarios de ASSE se procesa en Montevideo y zonas aledañas, a partir de llamada a la central telefónica 105 de la Red de Atención Primaria ASSE que cubre toda el área metropolitana para urgencias, traslados y médico de radio. Coordina ambulancias y la atención es realizada en un hospital de ASSE. En el interior, el servicio se realiza a través de las ambulancias de las que disponen los centros hospitalarios departamentales. Atención farmacéutica ambulatoria La asistencia farmacéutica en los tres países presenta desafíos compartidos significativos para el acceso equitativo y uso racional de medicamentos, considerados la importancia financiera del sector con fuertes intereses económicos, la expansión creciente en volumen y valores de unidades comercializadas 66, la dependencia tecnológica y el peso del consumo de medicamentos en los gastos privados en salud. Estos retos son acentuados por el reconocido doble y paradojal rol del Estado frente a la salud como sector económico industrial. Simultáneamente, el Estado necesita incentivar el desarrollo económico en el sector (lo que significa ampliar el consumo y el mercado), al mismo tiempo que para promover el acceso equitativo y uso eficiente de los recursos públicos debe controlar gastos y contener el consumo innecesario (Moran, 1995; Viana y Baptista, 2012). Las estrategias para promover el acceso equitativo a los medicamentos en los países son diversas 67 y esto es sin dudas, un campo de aprendizaje mutuo en que la cooperación internacional produce sinergias positivas como demuestran experiencias en curso en MERCOSUR y UNASUR. 66 En 2010 las ventas de medicinas fueron de US$ 4 mil millones en Argentina y de US$ 22,1 mil millones en Brasil. 67 Esta sección fue elaborada a partir de los ítems 5.6; 8.1 y 8.2 de los perfiles país.

94 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 93 En Argentina la asistencia farmacéutica para los asegurados de las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga se realiza mediante dispensación en farmacias privadas habilitadas/contratadas por cada asegurador. El formulario terapéutico del PMO lista medicamentos incluidos con cobertura obligatoria por los subsistemas de seguros sociales y medicina prepaga. Incluye los principios activos con efectividad clínica comprobada y que demostraron ser la mejor alternativa, seleccionados por la Comisión de Revisión Permanente del Formulario Terapéutico (creada en 2002). Hay participación financiera de los asegurados en la adquisición de medicamentos para tratamientos ambulatorios en las farmacias habilitadas. Los beneficiarios poseen diferentes descuentos sobre los precios de lista, del 40% al 70%. Los medicamentos que constan en el Formulario deben en general ser garantizados con descuento de 40% del valor de referencia. Para las patologías crónicas más frecuentes los descuentos son de 70% desde el 2004/2005. Fueron seleccionadas enfermedades de curso crónico y gran impacto sanitario, que demandan de modo permanente y/o recurrente el uso de fármacos. Esta categoría incluye enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca), respiratorias (asma bronquial y fibrosis pulmonar), neurológicas (Parkinson y epilepsia) y psiquiátricas, entre otras. Para patologías de alto costo y baja incidencia incluidas en el esquema de financiación específico (SUR-Sistema Único de Reintegros) o para ciertas prescripciones para jubilados del INSSJP-PAMI, la cobertura obligatoria es del 100% (sin copago). Incluye tratamientos para insuficiencia renal crónica, medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad, VIH/SIDA, tuberculosis y hanseniasis, entre otras. En Argentina, en el subsistema público, el Plan Remediar+Redes, implementado a partir de la crisis económica del 2002, garantiza la provisión pública de medicamentos esenciales en la atención primaria sin cargo para los usuarios. El Plan Remediar + Redes busca garantizar a la población el acceso a los medicamentos esenciales. Actualmente son distribuidos a Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), botiquines que dan respuesta al 90% de los principales motivos de consulta del primer nivel de atención, asistiendo a 15 millones de personas. Los botiquines son cajas estandarizadas, de tamaño único, que contienen entre 240 y 400 tratamientos de primer nivel. Para acceder a los medicamentos los usuarios deben consultar en un CAPS, recibiendo el tratamiento prescripto de forma enteramente gratuita. El sistema de información desarrollado en el Plan Remediar+Redes, con estandarización de formularios y recolección de datos administrativos de prescripciones, pacientes, control de stock etc. ha permitido planificar compras y adaptar la oferta a las necesidades de los CAPS. Otra estrategia para el acceso a medicamentos de los usuarios del subsistema público de salud es a través del ordenamiento y el apoyo a la producción estatal de medicamentos. El Programa para la

95 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Producción Pública de Medicamentos, Vacunas, y Productos Médicos, creado en 2008 por el MSAL, procura ordenar la red de más de 40 laboratorios farmacéuticos estatales existentes en todo el país e incorpora pautas estratégicas para la reconversión de las actividades productivas de las plantas y también el apoyo técnico brindado por la agencia nacional de medicamentos ANMAT, fomentando la producción de drogas estratégicas, innovación tecnológica, sustitución de importaciones y garantía de calidad. En Brasil, en el subsistema público SUS, los medicamentos son dispensados en farmacias de los establecimientos públicos de salud municipales y estaduales y más recientemente en farmacias privadas habilitadas en el Programa Farmacia Popular. Para promover la expansión del acceso de los ciudadanos a los medicamentos y el fomento del uso racional, la política nacional de asistencia farmacéutica en el SUS contempla tres componentes principales: i) programa de medicamentos básicos, que garantiza la financiación y distribución de medicamentos e insumos esenciales para la atención primaria, ii) medicamentos especializados, que proporciona medicación de alto costo gratuitamente y iii) medicamentos estratégicos para enfermedades específicas, tales como el SIDA, la hanseniasis o la malaria. La Atención Farmacéutica en Atención Primaria es garantizada mediante la acción coordinada entre el MS y secretarias de salud de municipios y estados. Busca asegurar la financiación y el suministro de medicamentos esenciales 68 para el cuidado de las enfermedades prevalentes y prioritarias en el primer nivel. Estos medicamentos son dispensados en las propias unidades básicas de salud; en su mayoría unidades públicas municipales. Los medicamentos del programa de atención farmacéutica especializada tienen por objeto garantizar la integralidad del tratamiento farmacológico, brindando medicamentos de alto costo (como inmunosupresores o para enfermedades raras) de forma gratuita para pacientes ambulatorios a partir de directrices terapéuticas y protocolos clínicos estandarizados por el MS. Estos medicamentos son financiados por el gobierno federal y los estados. Son distribuidos por las secretarias estaduales de salud en farmacias propias de centros especializados públicos de los estados. Los medicamentos estratégicos (como para SIDA o tuberculosis) son adquiridos centralizadamente por el Ministerio de Salud y distribuidos gratuitamente en las unidades públicas de salud municipales y estaduales siguiendo protocolos de atención. Cabe destacar el papel de liderazgo asumido por el gobierno brasileño para garantizar el acceso universal y gratuito a algunos medicamentos de alto costo de patologías postergadas como la tuberculosis y hanseniasis y desde el 68 Como medida para orientar la adquisición de medicamentos por la red pública del SUS está definida una Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (RENAME).

96 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud para SIDA, cubriendo en 2011 cerca de 250 mil personas viviendo con el HIV en el país (Malta y Bastos, 2012). Como otra estrategia para mejorar el acceso, especialmente de los ciudadanos de bajos ingresos 69, el Ministerio de Salud ha creado en 2004 el Programa Farmacia Popular, que ofrece medicamentos subvencionados por el gobierno federal. Fue definida una lista de medicamentos esenciales prioritarios que son distribuidos en farmacias privadas habilitadas, o propias del programa. Los usuarios pagan el 10% del valor en la compra (siendo el 90% restante pagado por el MS de acuerdo con una tabla de valores predeterminados). Más recientemente, en acción complementaria de la "Salud no tiene Precio", medicamentos para diabetes, hipertensión, asma y anticoncepción pasaron a ser de entrega gratuita (el MS paga el 100% del precio a las farmacias). Actualmente, estos medicamentos son dispensados gratuitamente (o con pago del 10%) por 554 farmacias populares públicas y farmacias privadas integradas al programa, que se identifican en la puerta por un cartel: "Aquí hay Farmacia Popular". Una ley de 1999 reglamentó e incentivó la producción de medicamentos genéricos para reducir precios e incentivar la producción nacional. Una estrategia reciente en Brasil para ampliar el acceso a los medicamentos son las asociaciones público -privadas. Las Asociaciones para el Desarrollo Productivo (PDP por su sigla en portugués) entre laboratorios farmacéuticos públicos y privados procuran incentivar la innovación y la producción de medicamentos estratégicos. Hasta el final de 2012 habían sido firmadas 55 Asociaciones para el Desarrollo Productivo-PDPs. Otra iniciativa es el Programa Nacional de Plantas Medicinales y Fitoterápicos que prevé incentivos para garantizar el acceso seguro y el uso racional de las plantas medicinales y fomentar la explotación sostenible de la biodiversidad. En Uruguay, la cartera de servicios del SNIS, Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) incluye el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), una lista de medicamentos única y obligatoria, para cobertura por todos los prestadores del SNIS. El Formulario Terapéutico de Medicamentos incluye 670 principios activos de medicamentos esenciales. Los medicamentos del Formulario Terapéutico deben estar disponibles para los beneficiarios del seguro social, para todos los afiliados de las IAMC y del subsistema público ASSE, con la diferencia que ASSE no tiene ningún copago y las instituciones de asistencia médica colectiva tienen una gran variabilidad de copagos. Tradicionalmente las «farmacias mutuales», entregaban los fármacos a sus afiliados a través del pago de un ticket moderador (copago) que con la reforma de creación del SNIS fueron reducidos en 40% pero aún permanecen variaciones entre las IAMCs. Los medicamentos para 69 El acceso es universal mediante la presentación de una receta médica.

97 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada diabetes e hipertensión son gratuitos. Algunos colectivos de jubilados tienen subsidios de 50% del costo de los medicamentos. El Formulario Terapéutico de Medicamentos tiene un anexo, donde se incluye un grupo de medicamentos de alto costo y baja frecuencia de uso que son financiados por el Fondo Nacional de Recursos (FNR). 70 Cualquier usuario tanto del sector público como del privado puede acceder a estos medicamentos de alto costo si cumple los requisitos previstos en un protocolo de indicación. Para los usuarios de las IAMC y del subsistema público ASSE, los medicamentos son dispensados en farmacias propias. Todos los prestadores integrales del SNIS tienen sus propias farmacias, donde hacen sus stocks y expiden los medicamentos para sus usuarios, tanto internados como los de la consulta ambulatoria. Estas farmacias también están presentes en los establecimientos del Primer Nivel de Atención de ASSE. Parte de los medicamentos distribuidos por ASSE son producidos en un laboratorio propio (Laboratorio Dorrego). Una estrategia para mejorar el acceso a los medicamentos en el subsistema público es la compra centralizada y unificada. Hay un centro de compras para medicamentos que depende directamente del Ministerio de Economía y Finanzas, que consolida los pedidos de todos los prestadores públicos y alcanza menores precios. En el 2008 se estableció también un mecanismo de adquisición y distribución de medicamentos de alto costo financiados por el FNR. La creación de mecanismos alternativos para la financiación de los medicamentos de alto costo, el uso de la evidencia científica para la toma de decisiones en el marco de amplios consensos para elaboración de las guías de práctica clínica y la concertación de acciones con otros países a nivel regional son otras estrategias para mejorar el acceso equitativo a los medicamentos. 70 El sistema de financiación de medicación de alto costo financiado por el FNR ha significado un gran aporte al sistema, pero dentro de una tensión permanente, de medicamentos que la industria propone ingresen a ese grupo y aquellos que deberían salir y pasar a ser financiados por los prestadores (Ríos, 2012).

98 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 97 Tabla 14 Asistencia farmacéutica y estrategias de acceso a medicamentos, Argentina, Brasil y Uruguay Estrategias para acceso Argentina Brasil Uruguay Asistencia farmacéutica ambulatoria subsistema público Asistencia farmacéutica ambulatoria subsistema seguros sociales Asistencia farmacéutica ambulatoria planes privados de medicina prepaga Programa Remediar+Redes botiquines de medicamentos esenciales distribuidos gratuitamente en centros de APS (240 a 400 tratamientos) Dispensa en farmacias privadas habilitadas PMO Formulario terapéutico descuentos en general del 40%, para enfermedades crónicas el 70%, y alto costo gratuito PMO Formulario terapéutico dispensa en farmacias privadas habilitadas descuentos en general del 40%, para enfermedades crónicas el 70% ; alto costo gratuito Dispensa en farmacias de los establecimientos públicos del SUS gratuitamente Tres componentes: básicos, estratégicos y de alto costo alto costo. No están cubiertos Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) lista única y obligatoria sin copago 670 principios activos de medicamentos esenciales Dispensa en farmacias propias de las IAMC Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) único y obligatorio Variabilidad de copagos entre las IAMCs; 50% descuento para algunos jubilados; medicamentos para diabetes y hipertensión gratuitos Poco regulado fuera del sistema IAMC tickets moderadores Asistencia farmacéutica en la internación 100% cobertura PMO y subsistema público 100% en el SUS planes privados pueden tener copagos para internación 100% IAMC y ASSE Legislación para genéricos 2002 Ley de prescripción por nombre genérico o denominación común 1999 Ley de Genéricos reglamenta la producción 2007 Decreto regula genéricos Producción pública de medicamentos Mercado nacional (2010) 2008 Programa para la Producción Pública de Medicamentos, Vacunas, y Productos Médicos del MSAL reconversión de las actividades productivas de la red de 40 laboratorios estatales para producción de drogas estratégicas y garantía de calidad 20 laboratorios públicos producción diversificada antirretrovirales, vacunas 2012 Política del Complejo Industrial de la Salud Asociaciones público privadas incentivan la innovación y la producción de medicamentos estratégicos Laboratorio Dorrego, propio de ASSE es responsable por el 7% de la producción nacional en volumen US$ millones US$ millones Fuente: elaborado a partir de los Perfiles Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Parte del MERCOSUR: Morgenstern, 2013; Ríos, 2013; Merchán-Hamann et al, 2013.

99 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada Cuidados paliativos Los cuidados paliativos como modalidad asistencial son de incorporación reciente y tienen desarrollo incipiente en los tres países. En Argentina está definida desde el año 2000, la inclusión de los cuidados paliativos en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Existen casi cien equipos de cuidados paliativos en los subsistemas público y privado, integrados a programas específicos de atención en diversas provincias, con profesionales nucleados en la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos (www.aamycp.org.ar). Estos programas refieren los cuidados paliativos como la asistencia a pacientes con enfermedades crónicas, evolutivas, irreversibles, limitantes para la vida, sin respuesta a tratamientos curativos y tienen por principal objetivo lograr la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias (Morgenstern, 2012). Preconizan atención integral abarcando los aspectos físicos, psicológicos, sociales, emocionales y espirituales, mediante equipos multiprofesionales constituidos por médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y voluntarios entrenados. El Programa Nacional de Cuidadores Domiciliarios, 71 integrado al Ministerio de Desarrollo Social trabaja de manera coordinada con el INSSJP-PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) con el objetivo de planificar, facilitar y articular acciones que promuevan la calidad de los cuidados domiciliarios para adultos mayores, incluyendo aquéllos con enfermedades crónicas o terminales. En Brasil, se encuentran en proceso Directrices Nacionales para la Atención en Cuidados Paliativos y Control de Dolor Crónico, pero no hay aún una política nacional específica. Una Cámara Técnica a nivel nacional, subordinada a la Secretaria de Atención a la Salud del Ministerio de Salud (SAS-MS) es responsable por el desarrollo de las directrices que ya fueron discutidas por representantes de instituciones y sociedades de especialidades, pero aún deben ser consensuadas y aprobadas en la Comisión Intergestores Tripartita. Según las directrices nacionales en discusión, los cuidados paliativos deben abarcar acciones en todos los niveles de atención. En la atención básica, los cuidados paliativos deben estar integrados a las responsabilidades de los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia basados en la asistencia en domicilio humanizada y articulados con acciones de la Política Nacional de Prácticas Integrativas y Complementares (homeopatía, acupuntura, fitoterapia etc). En el nivel de la atención especializada, los cuidados paliativos deben incluir cuidados 71 El Programa Nacional de Cuidadores Domiciliarios desarrollado por el Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, en conjunción con provincias y municipios, forma cuidadores domiciliarios por medio de cursos de actualización y profundización de contenidos relacionados al cuidado y la atención primaria de personas con algún grado de dependencia, en los domicilios.

100 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 99 domiciliarios, ambulatorios y hospitalarios con la posibilidad de ofrecimiento de opiáceos, internaciones cortas e internaciones de larga permanencia. En Uruguay, la cartera de servicios del Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) incluye cuidados paliativos, pero no hay un formato uniforme exigible por las autoridades sanitarias para esta modalidad de atención. Hay experiencias diversas que se desarrollan según especialidades, como oncología o tratamiento del dolor por anestesiología y otras más integrales como la de ASSE-RAP en Montevideo. A partir de algunas experiencias en los servicios públicos (Hospital de Clínicas, Hospital Maciel), se fue desarrollando la modalidad de atención de cuidados paliativos domiciliarios en todo el sistema. El cuidado paliativo es ofrecido en servicios propios de ASSE o de las IAMC, pero con sesgos en función del grupo de especialistas que los impulsa. Las IAMC ofrecen esta modalidad más centralizada y en el subsistema público la tendencia es a instalarse en el primer nivel de atención. El equipo de ASSE-RAP atiende todo Montevideo brindando cuidados paliativos a todos los pacientes. Los médicos tienen una carga horaria destinada exclusivamente a las visitas domiciliarias y fueron capacitados en cursos específicos. Se cuenta con un servicio de enfermería domiciliario, apoyo de estudiantes de psicología y se puede solicitar el apoyo de asistentes sociales. Atención en salud mental La atención en salud mental pasó por profundas transformaciones en las últimas décadas, con sustitución gradual del modelo asilar por servicios ambulatorios en el territorio y rehabilitación psicosocial en los tres países. En Argentina, la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones del MSAL debe promover y coordinar redes locales, regionales y nacionales, ordenadas según criterios de riesgo, que contemplen el desarrollo adecuado de los recursos para la atención primaria de la salud mental y de las adicciones. Debe articular los diferentes niveles y establecer los mecanismos necesarios que aseguren y normalicen la atención en salud mental. El MSAL es también responsable por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones, un sistema de registro nacional, accesible, que permita definir prioridades, planificar y monitorear las intervenciones en salud mental. En el país se registran 324 establecimientos con internación especializados en salud mental neuropsiquiatría y/o adicciones, con camas, con gran concentración en el sector privado: 300 establecimientos pertenecen al sector privado; 2 pertenecen al sector público nacional y 34 al sector público provincial. La cartera de servicios PMO contiene un conjunto de prestaciones obligatorias de salud mental. Incluye acciones de promoción de la salud mental; actividades preventivas específicas para la

101 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil; atención ambulatoria hasta 30 visitas por año; internación hasta 30 días por año para patologías agudas en la modalidad institucional u hospital de día. En Brasil, desde los años 1990 se procesa una reforma psiquiátrica que gradualmente redireccionó los recursos, sustituyendo las internaciones psiquiátricas de larga duración por nuevas modalidades asistenciales con incentivos para la creación de nuevos servicios de salud mental de atención comunitaria, públicos de base territorial. En 2001, la ley de la Política Nacional de Salud Mental (Ley Paulo Delgado), estableció los servicios que componen la red de atención en salud mental. En 2011 fueron instituidas las Redes de Atención en Salud Mental que organizan los puntos de atención en salud mental y preconizan la expansión y calificación de la atención psicosocial en diversos niveles de atención y cuidado. Componen la Red: atención primaria, atención psicosocial estratégica, atención de urgencia y emergencia, atención residencial de carácter transitorio, atención hospitalaria en hospital general, además de la estrategia de desinstitucionalización y de la estrategia de rehabilitación psicosocial. La base del sistema brasileño de salud mental del SUS son los Centros de Atención Psicosocial (CAPS), que son servicios substitutivos al hospital psiquiátrico, que promueven la atención clínica en régimen de atención diaria y la inserción social y regulan la puerta de entrada de la red de atención en salud mental. En 2013 existen CAPS en todo el Brasil. Los Centros de Atención Psicosocial (CAPS) son clasificados de acuerdo con el nivel de especialización, dependiendo del tamaño de la población del territorio y demandas específicas: CAPS I (municipios de hasta habitantes, funciona 8 horas por día); CAPS II, tipo más común en Brasil (municipios de hasta habitantes, funciona 8 horas por día;); CAPS III (municipios con más de habitantes, funciona 24 horas por día; para trastornos mentales más graves); CAPS-Ad para personas dependientes del alcohol y/o drogas (municipios con más de habitantes); CAPS-AD III (para dependientes del alcohol y/o drogas con funcionamiento 24 horas por día, municipios con más de habitantes; hasta doce camas para observación) y CAPS-IA (para niños y adolescentes). Se suman a estos centros las residencias terapéuticas que responden a las necesidades de habitación de personas con trastornos mentales. Al mismo tiempo, el Programa de Vuelta para Casa instituido en el 2003, propicia la asistencia y acompañamiento e integración social, fuera de la unidad hospitalaria, para personas con trastornos graves con historia de largo tiempo de internación. Todo el sistema es parte del proceso de rehabilitación psicosocial que busca la inserción del usuario en la red de servicios básicos, organizaciones y relaciones sociales de la comunidad. En la atención primaria, los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF) cuentan con profesionales psicólogos o psiquiatras que hacen apoyo matricial y comparten responsabilidades con

102 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 101 los equipos de salud de la familia (EqSF). El profesional de salud mental del NASF participa de reuniones de los equipos EqSF, realiza acciones de supervisión, discusiones de casos, interconsultas y atención compartida y realiza actividades de educación continua. En Brasil, con la reforma psiquiátrica se observa una reducción continua de camas psiquiátricas desde los años En 2013 se registran camas psiquiátricas, lo que corresponde a 2,3 camas por 10 mil habitantes (en 2005 eran ). El 76% está disponible para el SUS, pero en su mayor parte las camas para internación psiquiátricas son privadas (77%). A pesar de todas las iniciativas de la política nacional de salud mental, permanecen muchos desafíos para garantizar el acceso a la atención psicosocial, consolidar la red de atención en salud mental basada en el territorio y en la comunidad y fortalecer el protagonismo de los usuarios y sus familiares. En Uruguay, hasta los años 1980 la atención a la salud mental estaba basada en el modelo asilar. A partir de 1986, con la aprobación del Plan Nacional de Salud Mental se cambia el modelo asistencial progresivamente con énfasis en la promoción y la rehabilitación. A partir del Plan Nacional, en ASSE se insertan actividades vinculadas a la salud mental en la atención primaria. Se implantan 34 equipos de salud mental en el territorio con 200 mil consultas anuales (11 de los equipos actúan en Montevideo y el resto en el interior). Son creadas unidades de salud mental en los hospitales generales de Montevideo, asistiendo a las consultas de emergencia, en sala general y policlínicas especializadas. Se incorporan nuevas modalidades de atención a pacientes que padecen psicosis y otros trastornos psiquiátricos graves y se reestructuran las colonias y hospital psiquiátrico. A su vez, en el sector privado también se avanzó en cambios que mejoraron la atención de la salud mental. Los promedios de internación se encuentran en el entorno de los días y en el caso de ASSE, la internación se hace en salas especiales de hospitales generales. La capacidad instalada para episodios críticos (agudos) es de 600 camas (1,8 camas por habitantes), 63% públicas. de ellas Con todos los avances logrados, igualmente hay brechas a resolver, por eso la administración del MSP para el período estableció la salud mental como prioridad y a partir de 2012, se incorpora la psicoterapia en la prestación de salud. Atención en salud bucal La atención en salud bucal en general fue olvidada en los sistemas públicos de la región. En la última década fue incorporada en la cartera de servicios obligatoria de los seguros sociales en Argentina y Uruguay. En los subsistemas públicos se viene enfatizado su inserción en la atención de primer nivel, con destaque para Brasil con sus 21 mil equipos de salud bucal.

103 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada En Argentina, se asegura atención odontológica para el subsistema de seguros sociales y para beneficiarios de medicina prepaga. La cartera de servicios PMO incluye tratamientos dentarios y todas las Obras Sociales nacionales y las operadoras de medicina prepaga están obligadas a brindar atención individual en salud bucal y cubrir una serie de prestaciones que incluyen la mayor parte de los procedimiento en salud bucal (pero no prótesis). En el subsistema público, las acciones colectivas en salud bucal incluyen campañas de odontología preventiva, fluorización y campañas de educación para la salud bucal. Los gobiernos provinciales y municipales brindan atención en salud bucal individual en centros especializados públicos o dentro de centros de atención médica, con diversidad entre provincias. El Programa de Abordaje Sanitario Territorial utiliza unidades móviles equipadas con tecnología, que además de servicios médicos brinda atención odontológica. En Brasil, en el SUS la atención en salud bucal fue recientemente ampliada. Desde 2001 se vienen implantando en todo el territorio nacional, con incentivos federales, equipos de salud bucal que actúan en la atención primaria en conjunto con los equipos de salud familiar, realizando acciones colectivas de promoción y prevención en salud bucal y atención individual a población adscrita de sus territorios. Hoy actúan equipos de salud bucal en todo el país (más de 84% de los municipios). En el año de 2004 fue lanzado el programa Brasil Sonriente que reorganizó el modelo de atención a la salud bucal y fortaleció las acciones de los equipos de salud bucal de la Estrategia Salud de la Familia. Se reorganiza la red con la creación de Centros de Especialidades Odontológicas, Laboratorios Regionales de Prótesis Dentaria y la Asistencia Hospitalaria para los casos más graves, como los cánceres bucales. Además, se incentiva la fluorización de los sistemas de abastecimiento de agua. Con el Plan se amplía la cobertura de atención odontológica gratuita por el SUS y se pasa a cubrir atención especializada y brindar prótesis. En 2012 fueron producidas 413 mil unidades de prótesis dentarias por los laboratorios de prótesis dentarias habilitados por el Programa Brasil Sonriente en el país. En el subsector privado de planes de medicina prepaga de Brasil la salud bucal no está incluida. Para acceder a la atención odontológica es necesario establecer un contrato y pago de una prima específico. 72 En Uruguay, el Programa Nacional de Salud Bucal del MSP procura mejorar la situación bucal de la población incorporando la atención odontológica al enfoque integral de la salud, utilizando la estrategia de atención primaria y abordaje territorial con el desarrollo de acciones educativas, preventivas y asistenciales. 72 En 2012, la ANS estima 17,6 millones de contratos de planes privados odontológicos exclusivos, lo que corresponde a cerca de 9% de la población de Brasil.

104 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 103 La cartera de servicios del SNIS, el Plan Integral de Atención a la Salud, incluye acciones de salud bucal, principalmente prestaciones básicas. Tradicionalmente los servicios odontológicos de mayor complejidad se concentran en la actividad privada de pago directo de bolsillo. En contrapartida, el subsistema público (ASSE) y las instituciones de asistencia médica colectiva privadas (IAMC) prestaban servicios de promoción, educación y procedimientos orientados al alivio del dolor y la atención de tipo emergente (exodontias). Con la reforma de 2005 se diseñó una estrategia, gestionada por un lado desde el Programa de Salud Bucal del MSP con recursos propios y por otro, un Programa de Salud Bucal Escolar gestionado desde Presidencia de la República. Un factor común de ambos es su enfoque desde la APS, actuando en el territorio, coordinando con los actores locales, escuelas, municipios, organizaciones barriales, etc., concentrando el esfuerzo en la educación, prevención y promoción. Desde el año 2005 el Programa Nacional para la Promoción de Salud Bucal Escolar se desarrolla en escuelas rurales seleccionadas por el Consejo de Educación Primaria y en centros educativos urbanos de contexto crítico de todo el país. La atención odontológica entre los prestadores integrales del SNIS fue ampliada en función de la ratificación de muchas prestaciones básicas en el PIAS.. Se logró una mayor inserción de recursos humanos a las instituciones asistenciales, mejorando la cobertura para prestaciones odontológicas. El sector privado, dirigido a las necesidades del mercado, ofrece atención a través de diferentes modalidades: en las IAMC, sociedades de responsabilidad limitada, seguros parciales, sindicatos que brindan atención odontológica, cooperativas, consultorios de ejercicio liberal. El ejercicio privado liberal es el predominante e involucra al 83% de los odontólogos, con predominio de acciones individuales curativas.

105 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada 6. Logros y desafíos compartidos para la universalidad y equidad en el acceso a los servicios de salud La universalidad y la equidad en el acceso a los servicios de salud son objetivos primordiales de las políticas públicas de salud y un permanente reto en nuestros países. A partir del 2005, cuando la 58ª. Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución instando a los países a promover la cobertura universal (WHO, 2005) el tema de la universalidad está más presente en el debate internacional. Desde entonces asumió prioridad en la agenda de diversas agencias multilaterales y la OMS dedicó su Informe sobre la Salud en el Mundo de 2010 al tema Financiamiento de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. Sin embargo hay ambigüedad en cuanto al significado de la universalidad en el concepto de cobertura universal. En la literatura la universalidad puede entenderse como: i) atención universal a la salud (universal health care), término más comúnmente usado para describir las políticas de salud en los países de altos ingresos con sistemas públicos universales de salud con financiamiento y prestación públicos, principalmente europeos; y ii) cobertura universal (universal health coverage) término más utilizado para describir políticas en los países de ingresos medios y bajos dirigidas a coberturas básicas de algunos programas o por algún tipo de seguro de salud, público o privado, diferenciado conforme capacidad de pago. Al proponerse coberturas diferenciadas por seguros en general se consolidan desigualdades, carteras de servicios distintas conforme capacidad de pago; además de olvidarse que la cobertura poblacional puede no traducirse en el efectivo acceso y uso de servicios de salud y no alcanzar la gama de servicios requeridos para dar respuesta integral a las necesidades de salud (Stuckler et al, 2010). 73 Esta ambigüedad se expresa también en los documentos de la OMS, que proponen avances en la cobertura universal en tres dimensiones, pero su significado cambió en los últimos años. En el Informe sobre la Salud en el Mundo de 2008 Atención primaria ahora más que nunca el nivel de la cobertura universal significaba la proporción de gastos de salud cubiertos con financiación pública, por entenderse que la financiación pública es más equitativa (Tabla 15). La financiación pública se entendía como la única forma de garantizar cuidados de acuerdo con las necesidades de salud, independiente de la capacidad de pago de las personas (Stuckler et al, 2010). No obstante, en el Informe de la OMS de 2010 Financiamiento de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal, el nivel de cobertura pasó a ser entendido como la proporción de gasto en salud cubierta 73 Se enfatiza así modalidades de intervención gubernamental en salud dirigidas a subsidios a la demanda como fue recomendado en las reformas pro-mercado de los años 80 y 90. Al mismo tiempo se desestimula la expansión de servicios públicos de salud y la construcción de sistemas públicos universales.

106 Observatorio MERCOSUR de Sistemas de Salud 105 por fondos mancomunados (Figura 2) (OMS, 2010). Por lo tanto, el mensaje es que el camino no sería ampliar la financiación y prestación públicas, sino reducir los pagos directos de bolsillo fomentando la medicina prepaga, esto es, ampliando la cobertura por seguros específicos (poolings de recursos, fondos mancomunados). La cobertura universal pasa a ser entendida solamente como entitlement, esto es, estar asegurado, olvidándose que esto no es suficiente para garantizar acceso y uso efectivo. Además, pierde énfasis la garantía de acceso con equidad, una vez que se sugieren seguros y beneficios diferenciados por grupos poblacionales. Tornar transparente el significado de la universalidad deseada es crucial para dar direccionalidad a las políticas en el sentido de la garantía del derecho universal a la salud y al acceso a servicios de salud de todas las personas, independiente de sus ingresos, sin distinción de cualquier orden, como expresa la propia Constitución de la OMS: El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. (OMS [1946], 2006). Retomando el Informe OMS de 2008, la universalidad de un sistema de salud involucra distintas dimensiones: i) Amplitud: cobertura poblacional Quién está cubierto con fondos públicos solidarios (impuestos o cotizaciones para seguridad social/seguros sociales)?; ii) Nivel: cobertura pública En qué proporción están cubiertos los costos con fondos públicos? o sea Cual es la participación de los gastos públicos en el total de gastos en salud en el país?; iii) Profundidad: cobertura de servicios /cartera de servicios Qué prestaciones están incluidas? o sea La cobertura pública cubre la gama de servicios requeridos para dar respuesta integral a las necesidades de salud individuales y colectivas? (Figura 1) (OMS, 2008). Así, cuanto más extensa sea la proporción de la población cubierta por financiación pública mayor la amplitud de la cobertura. Cuanto mayor es la participación del gasto público en salud en los gastos totales y menor la participación de pagos directos de bolsillo que son altamente regresivos, más alto el nivel de la cobertura: más universal. La integralidad de la atención es el otro componente de la cobertura universal; si no se garantiza atención integral de acuerdo a las necesidades individuales y colectivas, la profundidad de la universalidad estará comprometida. La equidad en el acceso a los servicios de salud a su vez es dependiente de la amplitud y del nivel de la universalidad. Cuanto mayor es la proporción de población cubierta por financiación pública y la proporción de gastos públicos en el conjunto de los gastos en salud, tendencialmente mayor la equidad en el acceso a servicios de salud para los grupos poblacionales, independiente de su nivel de ingreso (Giovanella et al, 2012; Stuckler et al, 2010).

107 L.Giovanella. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en Perspectiva Comparada En esa perspectiva, universalidad, integralidad y equidad son interdependientes y permanecen como importantes desafíos para nuestros países, no obstante los avances en la última década, con particularidades en cada país. Se avanza en el nivel de la universalidad: la participación del gasto público en el total del gasto en salud creció: en Uruguay y Argentina alcanza el 65%, pero en Brasil permanece por debajo del 50%. En los tres países se avanza en la amplitud y en la profundidad de la universalidad con aumento de garantías de cobertura pública y acceso a servicios necesarios y reducción de desigualdades de acceso. Según el Ministerio de Salud de la Nación Argentina el desafío para los tres países radica en el trabajo de la universalidad desde la perspectiva del Acceso Universal a la Salud siendo un concepto más amplio y abarcativo que incorpora no sólo aspectos de la universalización de la cobertura sanitaria y protección financiera sino que incluye el abordaje en los determinantes sociales de la salud. Figura 1 Dimensiones de la cobertura universal según el informe mundial de la OMS de 2008 Fuente: extraído de OMS, 2008:28. Informe sobre la Salud en el Mundo Atención primaria ahora más que nunca Figura 2 Dimensiones de la cobertura universal según el informe mundial de la OMS de 2010 Fuente: Extraído de OMS, Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 Financiamiento de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal Avances en la situación de salud de los países y desafíos para la reducción de las desigualdades en el estado de salud En la última década, superada la crisis económica del 2000/2 y en presencia de nuevos gobiernos progresistas que impulsaron avances en las políticas sociales la situación de salud presenta mejoras significativas con reducción sostenida de la mortalidad infantil e incremento en la esperanza de vida en los tres países.

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