Guía de Manejo del Paciente con Asma: Ultimos Tratamientos

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1 Guía de Manejo del Paciente con Asma: Ultimos Tratamientos Mario Castro MD, MPH Asthma & Airway Translational Research Unit Washington University School of Medicine St Louis, MO

2 % de prevalencia 300 millones de personas padecen asma en todo el mundo 100 millones Más de personas de todo el mundo padecerán asma en millones Personas padecen asma en Europa Occidental, donde la prevalencia se ha doblado en la última década Tasa de prevalencia en los países de la OCDE OCDE, Organización de Cooperación y Desarrollo Económico *Franja del Reino Unido: Inglaterra 15,3% y Escocia 18,4%

3 Cambios en Asma Vaso sanguíneo Edema Aumenta de Membrana bajo Epitelio Moco Proliferación Glandula de moco Musculo liso proliferación Fibrosa Subepitelio Daño Epitelio Células De Inflamación

4 Síntomas de Asma Dificultad para respirar Silbidos cuando respira Cerrazón o presión del pecho Tos

5 Initial presentation of uncontrolled/difficult asthmatic (severity yet unknown) Spirometry with inspiratory and expiratory loops (pre and post BD) and clinical evaluation 1. Is this asthma? 2. Have common co-morbid conditions been evaluated? 3. Have therapy-induced co-morbidities been evaluated, especially those due to steroids? 4. Is asthma education adequate, including self-management and respiratory device technique? Is patient understanding? 5. Are controller medications and amounts appropriate for level of control? 6. Is patient adherent to management plan? 7. Have environmental and occupational triggers have been assessed and control measures have been implemented?

6 Co-Morbidities/Contributing factors* Rhinosinusitis / nasal polyps Psychologic factors: Personality trait, symptom perception, anxiety, depression Vocal cord dysfunction Obesity Smoking/smoking related disease Obstructive sleep apnea Hyperventilation syndrome Hormonal influences: Premenstrual, menarche, menopause, thyroid disorders Gastroesophageal reflux disease (symptomatic) Drugs: Aspirin, NSAID s, -blockers, ACE-inhibitors *Listed in order of prevalence in severe asthma

7 Evaluación de Pacientes con Asma Recomendado en todos los pacientes con asma: IgE total (por ABPA & tx con omalizumab) (D) CBC con diferencial (D) Placa de pecho (D) Espirometria, Volúmen pulmonar, y DLCO (D, A) Recomendado en pacientes con asma persistente: Pruebas de alergia: piel o sangre - alergia específico IgE (immunoabsorbant assay) (D) *D=diagnóstico, A=evaluar la severidad, G=guiar la terapia {Very high IgE levels, elevated (even marginally) blood eosinophils may suggest alternative diagnoses including ABPA, hypereosinophilic syndrome, Churg Strauss which should be further evaluated}

8 Evaluación de paciente con asma Usa cuando indicado: Broncoprovocación de metacolina o mannitol (D) Esputo por eosinofilos (A, G) Fracción de oxido nítrico exhalado (FE NO ) (A) Rinoscopía de fibra óptica (D) CT de senos paranasales (D) MDCT de pecho (D) Ground glass : HSP Bronquiectasia: ABPA, CF, Mycobacteria atípica *D=diagnóstico, A=evaluar la severidad, G=guiar la terapia

9 Stepwise Approach to Managing Asthma Classify asthma control at each visit based upon review of patient s symptoms Start high then step down; gain control as quickly as possible Provide asthma action plan/written plan Provide environmental modification suggestions Refer to asthma specialist for severe persistent, comorbidities, difficult-to-control asthma Review treatment every 1-6 months and reduce therapy if possible

10 Está su asma bajo control? En las ultimas 2 semanas: Ha tosido, ha tenido silbidos, dificultad de respirar o ha sentido presión o apretazón en el pecho? - Durante el día? - En la noche y lo hizo despertar? - Durante o después de hacer ejercicio? Ha necesitado usar mas de su medicina para el alivio rápido de la que acostumbra tomar? Le ha impedido el asma hacer algo que quería hacer? Le han causado algún problema las medicinas que toma para el asma? En los ultimos meses: Ha faltado a la escuela o al trabajo por causa del asma? Ha ido a la sala de emergencia o al hospital por causa del asma?

11 Asthma Control Test (ACT) 1. In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home? Score 2. During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath? 3. During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night, or earlier than usual in the morning? 4. During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)? 5. How would you rate your asthma control during the past 4 weeks? Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Asthma Control Test Is a Trademark of QualityMetric Incorporated. Patient Total Score

12 Assessing Asthma Control in Patients 12 Years of Age Components of Control Well Controlled Not Well Controlled Very Poorly Controlled Impairment Risk Symptoms Nighttime awakenings Interference with normal activity SABA use for symptom control (not prevention of EIB) FEV 1 or peak flow Validated questionnaires ATAQ ACQ ACT Exacerbations requiring oral systemic corticosteroids Progressive loss of lung function Treatment-related adverse effects Recommended Action for Treatment days/week 2x/month None 2 days/week >80% predicted/ personal best 0-1/year Evaluation requires long-term follow-up Maintain current step Regular follow-ups every 1-6 months to maintain control Consider step down if well controlled for at least 3 months >2 days/week 1-3x/week Some limitation >2 days/week 60%-80% predicted/ personal best Step up 1 step and Reevaluate in 2 to 6 weeks For side effects, consider alternative treatment options 3-4 N/A 15 2/year Consider severity and interval since last exacerbation Throughout the day 4x/week Extremely limited Several times per day <60% predicted/ personal best Medication side effects can vary in intensity from none to very troublesome and worrisome. The level of intensity does not correlate to specific levels of control but should be considered in the overall assessment of risk Consider short course of oral systemic corticosteroids Step up 1-2 steps, and Reevaluate in 2 weeks For side effects, consider alternative treatment options National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR ). U.S. Department of Health and Human Services. Available at: Accessed August 29, 2007.

13 National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR ). U.S. Department of Health and Human Services. Available at: Accessed August 29, Stepwise Approach for Managing Asthma in Children 12 Years of Age and Adults Intermittent Asthma Step 1 Preferred: SABA PRN Step 2 Preferred: Low-dose ICS (A) Alternative: Cromolyn (A), LTRA (A), Nedocromil (A), or Theophylline (B) Quick-Relief Medication for All Patients Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 4 care or higher is required. Consider consultation at step 3. Step 3 Preferred: Low-dose ICS + LABA (A) OR Medium-dose ICS (A) Alternative: Low-dose ICS + either LTRA (A), Theophylline (B), or Zileuton (D) Step 4 Preferred: Medium-dose ICS + LABA (B) Alternative: Medium-dose ICS + either LTRA (B), Theophylline (B), or Zileuton (D) Step 5 Preferred: High-dose ICS + LABA (B) SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms: up to 3 treatments at 20-minute intervals as needed. Short course of systemic oral corticosteroids may be needed Use of SABA >2 days a week for symptom relief (not prevention of EIB) generally indicates inadequate control and the need to step up treatment AND Consider Omalizumab for Patients Who Have Allergies (B) Each Step: Patient education, environmental control, and management of comorbidities Steps 2-4: Consider subcutaneous allergen immunotherapy for patients who have allergic asthma Step 6 Preferred: High-dose ICS + LABA + Oral Corticosteroid AND Consider Omalizumab for Patients Who Have Allergies Step Up if Needed (first, check adherence, environmental control and comorbid conditions) Assess Control Step Down if Possible (and asthma is wellcontrolled at least 3 months)

14 Enhancing Treatment Outcomes With Asthma Management Education Requires continual repetition and reinforcement Begins at diagnosis and involves the entire health care team Occurs at all points of care including clinics, EDs, hospitals, pharmacies, homes, and community sites Includes: Environmental modification Asthma action plan and self-monitoring Goals of treatment & pharmacotherapy (including expectations, potential side effects, and importance of adherence) Inhaler techniques National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR ). U.S. Department of Health and Human Services. Available at: Accessed August 29, 2007.

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16 Controla las Cosas que Empeoran el Asma Caspa de animales - Mantenga los animales peludos fuera de la casa o dormitorio. Cubra las salidas de aire de su dormitorio con tela gruesa para filtra el aire. Cucarachas - Mantenga todo alimento fuera del dormitorio. Use cebo con veneno o trampas. El polen y el moho fuera de la casa - Mantenga las ventanas cerradas, especialmente durante mediodia y la tarde

17 Controla las Cosas que Empeoran el Asma Moho (hongos) en el interior de la cas Limpie las superfiecies que tengan moho con limpiador que tenga lejía ( bleach ) Ácaros del polvo Ponga su colchón y almohada dentro de una funda especial a prueba de polvo Lave todas las semanas con agua cliente las sábanas y frazadas de su cama (>130 F) Baje la humedad del interior de su casa <50% Si puede saque las alfombras de su dormitorio Trate de no dormir o acostarse en muebles o almohadones forrados de tela

18 Medicamentos de Asma Medicamentos de alivio rápido Agonistas beta 2 : Salbutamol Medicamentos de mantenimiento Corticosteroides para inhalar Agonistas beta 2 de accion prolongada Tiotropium Modificadores de leucotrienos Terapias biologicas Termoplastia bronquial Courtesy Stuart Stoloff, MD

19 Puntos de acción y efectos potenciales de los cisteinil-leucotrienos que intervienen en la fisiopatología del asma Aumento de la secreción de moco Disminución del desplazamiento del moco Proteínas catiónicas (dañan las células epiteliales) Epitelio de las vías respiratorias Aumento de la liberación de taquicininas Fibras C sensitivas Vaso sanguíneo cisteinil-leucotrienos Músculo liso Edema Células inflamatorias (p. ej., células cebadas, eosinófilos) Contracción y proliferación Adaptado de Hay DWP, Torphy TJ, Undem BJ Trends Pharmacol Sci 16: , 1995

20 Estudio comparativo con beclometasona Comparación de los ataques de asma 100 Porcentaje de pacientes sin ataques de asma Beclometasona Montelukast Placebo Días después de la distribución al azar Malmstrom: Ann Int Med 130: ,1999 *Cálculo por el método de Kaplan-Meier

21 Beneficios de Esteroides Inhalados Mejora el control del asma en los adultos y en los niños Mejora la calidad de vida Mejora función pulmonar Disminuir ataques de asma Es generalmente bien tolerado

22 Estimated Comparative Daily Dosages for ICS in Patients Aged 12 Years Drug Low Daily Dose Medium Daily Dose High Daily Dose Beclomethasone HFA 40 or 80 µg/puff µg > µg >480 µg Budesonide DPI 200 µg/inhalation µg > µg >1200 µg Flunisolide 250 µg/puff µg µg >2000 µg Ciclesonide HFA 80, 160 µg/puff 320 µg µg >640 µg Fluticasone HFA MDI 44, 110, or 220 µg/puff µg µg >440 µg Fluticasone DPI 50, 100, or 250 µg/inhalation µg µg >500 µg Mometasone DPI 200 µg/inhalation 200 µg 400 µg >400 µg Triamcinolone acetonide 75 µg/puff µg µg >1500 µg Available at:

23 Dosages for ICS/LABA in Patients 12 Yrs Old Drug Fluticasone Propionate/Salmeterol DPI 100/50, 250/50, 500/50 g/inhalation Daily Dose 1 inhalation BID Fluticasone Propionate/Salmeterol HFA 45/21, 115/21, 230/21 g/puff 2 puffs BID Budesonide/formoterol HFA 80/4.5 or 160/4.5 µg/puff 2 puffs BID Mometasone/formoterol HFA 100/4.5 or 200/4.5 µg/puff 2 puffs BID Available at:

24 Step-Down Therapy: Leukotriene or Corticosteroid or Corticosteroid-Salmeterol (LOCCS) Can patients with mild asthma well controlled on low dose ICS (Fluticasone Propionate 100 mg bid) be switched to either Montelukast 5 or 10 mg qpm (Primary Hypothesis) or Fluticasone/Salmeterol 100/50 one puff qpm (Secondary Hypothesis) And maintain similar levels of asthma control? Peters & ALA ACRC. NEJM 2007;356:2027

25 Cumulative Probability of Treatment Failure LOCCS: Kaplan-Meier Weeks to Treatment Failure Montelukast Flutic/Salm Fluticasone Weeks Peters & ALA ACRC. NEJM 2007;356:2027

26 LOCCS: Conclusions Fluticasone bid and Flutic/Salm qhs provide better Asthma Control than Montelukast hs Reduced Treatment Failures Nocturnal Awakenings Pre-BD FEV 1 (~ 3% predicted) ACQ (~ 0.1 unit) All 3 groups Most days Symptom Free (79-86%) Infrequent Rescue Inhaler Use (17-23% of days) Peters & ALA ACRC. NEJM 2007;356:2027

27 Step Up Therapy: TALC Protocol 4 wk 14 wk 2 wk 14 2 wk 14 2 wk wk wk TB/1x 1xICS LB/1x 1xICS 2xICS 1xICS 1xICS 2xICS 1xICS TB/1x 1xICS LB/1x 1xICS 80 g bid LB/1x 1xICS 2xICS 1xICS TB/1x 1xICS Randomize Weeks In patients with asthma not well controlled on an inhaled corticosteroid alone (beclomethasone), addition of tiotropium bromide (tio/1xbeclo) is superior to bling the dose of an inhaled corticosteroid (2xbeclo). Peters & ACRN et al NEJM 2010; 363:1715

28 Tiotropium in Asthma (TALC) Peters & ACRN et al NEJM 2010; 363:1715

29 Omalizumab effect on Asthma Exacerbations Stable Steroid Phase 16 weeks Steroid Reduction Phase 12 weeks P = P<0.001 P = P< % 75% 50% 33% Omalizumab Placebo Xolair (Omalizumab) Full Prescribing Information

30 Termoplastia Bronquial - Sistema Alair El sistema Alair es un medio para administrar energía térmica a las vías respiratorias a través de un broncoscopio con el fin de reducir el músculo liso El catéter Alair es un tubo flexible con una cesta de electrodos expansible en la punta El controlador de radiofrecuencia Alair suministra energía a través del catéter para calentar la pared de las vías respiratorias

31 Termoplastia bronquial

32 Método de tratamiento El sistema Alair se ha diseñado para tratar las vías respiratorias distales a los bronquios principales hasta las vías respiratorias de 3 mm de diámetro 2 El procedimiento lo realiza un médico especializado en tres sesiones de tratamiento, separadas entre sí por unas tres semanas y centradas en una sección diferente del pulmón 2 Cada sesión dura aproximadamente entre 45 y 60 minutos 3 3 Primer procedimiento: lóbulo inferior derecho 1 * 2 Segundo procedimiento: lóbulo inferior izquierdo Tercer procedimiento: los dos lóbulos superiores *Actualmente, el lóbulo medio derecho (LMD) no se trata con BT

33 AIR2 demuestra los importantes beneficios de la BT Tasa (eventos/pacientes/año) 32% de reducción de las exacerbaciones graves 84% de reducción de las visitas a Urgencias 73% de reducción en hospitalizaciones 66% de reducción del número de días perdidos de trabajo, escuela y otras actividades diarias * Probabilidad posterior de superioridad = 95,5% Probabilidad posterior de superioridad = 99,9% Castro et al AJRCCM 2010, BT, termoplastia bronquial

34 Asma: Guía de Manejo La evaluación require una re-evaluación de la causas y co-morbilidades El manejo require la re-evaluación de control cada visita El tratamiento esta moviendo hacia la monoterápia (combinado cuando necesario) Estrategia del futuro incluye el tratamiento guiada por fenotipo y termoplastia bronquial

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