Catholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)
|
|
- Carlos Rivero Palma
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas para verificar si usted 1) Nombre del Paciente Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento 2) Nombre del Garante del Paciente Relación con el Paciente Fecha de Nacimiento Número de Cuenta Número de Seguro Social 3) Dirección del Garante del Paciente Condado donde vive Número telefónico Cuanto tiempo ha vivido en su residencia actual? 3) Ciudad Estado Código Zip 4) Dirección Previa (Si tiene menos de 2 Años de vivir en la Dirección actual) Ciudad, Estado, Código Zip Estado marital Número de dependientes viviendo en su residencia 5) Ha solicitado ayuda de Medicaid u otra ayuda estatal o local/condado? (Marque una de las Si respuestas) Fecha de la Solicitud Nombre del Trabajador Social / Teléfono / Estado de la Solicitud Si su respuesta a la pregunga #5 es Si, por favor no completer el resto de este formulario. Para obtener informacion adicional, por favor contacte a un consejero financiero mediate el siguiente medio: 6) Provea una lista con los nombres y edades de personas dependientes viviendo en su residencia: No 7) Nombre de la Compañía donde trabaja actualmente (del Garante o del Paciente) 8)Nombre de la Compañía donde rabajo Previamente (del Garante o del Paciente) 9) ) Nombre de la Compañía donde trabaja actualmente el Esposo (del Garante o del Paciente) Dirección Dirección Dirección Título del Trabajo/Duración Título del Trabajo/Duración Título del Trabajo/Duración Número Telefónico del Trabajo # Número Telefónico del Trabajo Número Telefónico del Trabajo Ingreso laboral por hora Ingreso laboral por hora Ingreso laboral por hora Ingreso Mensual Antes de Deducciones: Ingreso Mensual Antes de Deducciones: Ingresso Mensual Antes de Deducciones: Ingreso Neto Mensual Ingreso Neto Mensual Ingreso Neto Mensual 10) Otra fuente de Ingreso/Cantidad Ingreso mensual de la familia Ingreso Familiar en los últimos 12 meses 11) Otros Beneficios (Acciones, Bonos, Propiedades, Botes, Negocios, etc.) 12) Ha solicitado estado de Bancarota? Si No Capítulo 7 Capítulo 13 Fecha de Solicitud Fecha de Descargo 13) Es propietario de su vivienda? Valor Aproximado en US$ Balance aproximado del préstamo Años sobrantes del
2 Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 2 de 6) Si No préstamo 14) Empresa bancaria donde tiene cuenta de cheques Promedio del balance de la cuenta de cheques Empresa Bancaria donde tiene cuenta de ahorros Promedio del balance de la cuenta de ahorros 15) AUTOMOVILE(S) 1. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: 2. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: 3. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: 4. Marca: Modelo: Año: Cantidad Mensual del Pago: Balance del Préstamo: Gastos Mensuales : Descripción Cantidad Mensual Nombre del Proveedor Balance del Préstamo Límite del Pago Renta/Hipoteca Tarjetas de Crédito Préstamos Bancarios Préstamos Educativos Liste otros egresos/gastos abajo: Cantidades Mensuales Cantidades Mensuales Cantidades Mensuales ALIMENTOS $ MEDICAMENTOS $ SEGURO DE $ AUTO UTILIDADES $ SEGURO DE VIDA $ OTRO $ COMBUSTIBLE $ FACTURAS $ OTRO $ DEL AUTOMOVIL MEDICAS GASTOS MENSUALES $ TOTALES Nota: Si es necesario, adjunte páginas adicionales. Importante: Pruebas de ingresos deberán ser adjuntas, tales como prueba de ingresos laborales (W2), talons de pago, inpuestos con todos los adjuntos apropiados, etc. POR FAVOR LEER LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR Y FECHAR ESTA SOLICITUD Por favor tomar nota de que al firmar este document usted está de acuerdo en adjuntar todas las pruebas/confirmaciones de sus ingresos. Ademas de los documentos requeridos por esta solicitud, usted también puede adjuntar documentos bancarios, copias de cheques de seguro social. Si usted no tiene ninguna fuente de ingreso, por favor indicar la forma en que sus gastos están siendo pagados. Es importante de que usted explique en forma complete la falta de ingresos para que su solicitud reciba consideración completa. Si el garante/paciente o el esposo del paciente trabajan para si mismos, por favor adjuntar estados financieros bancarios pertinentes a los 2-3 meses recientes. Es posible de que el consejero financier requiera que usted provea información adicional. Todos los documentos relevantes a la solicitud deberán ser adjuntados para asegurarse de que su solicitud reciba atención completa. Si la solicitud es incompleta, sera retornada. Nosotros no seremos responsables por contactarlo referente a solicitudes incompletas.
3 Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 3 de 6) CERTIFICACION 1. Yo, quién firmo abajo, certifico que la información proveída en esta solicitud está basada en la verdad y es correcta basado en mi conocimiento mejor. 2. Yo solicitaré cualquier tipo de asistencia que pueda ayudarme a pagar la cuenta médica. 3. Yo comprendo que la información proveída está sujeta a verificación; por lo tanto, yo autorizo a cualquier banco, aseguranza, compañía de muebles inmobiliarios o instituciones financieras y proveedores de cualquier tipo para que provean a un agente autorizado de información ya sea por cuentas pasadas o actuales, pólizas, experiensas y toda informacion pertinente. Yo autorizo a a que haga un chequeo de crédito para ambos el paciente, el garante o el esposo del paciente. Firma del Paciente o Garante Firma del Esposo Fecha Fecha
4 Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 4 de 6) INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO PARA SOLICITAR ASISTENCIA FINANCIERA 1: Complete el formulario con el nombre del paciente, el número de seguro social, fecha de nacimiento del paciente, y los números de cuenta con el hospital si los sabe. 2: Complete el formulario con el nombre del garante, la relación de éste con el paciente, la fecha de nacimiento del garante, y el seguro social del garante. Si el garante es la misma persona que el paciente, note Mismo en el espacio proveído. 3: Complete con la dirección del garante, el número telefónico de la residencia del garante, y el tiempo que éste ha estado viviendo en esa dirección. 4: Complete con la dirección previa del garante si el garange tiene menos de 2 años de habitar en la residencia actual, el estado marital del garante y el número de dependientes quienes viven en la residencia del garante. Si el garante no tiene dependientes, marque el espacio para dependientes con un zero. 5: Complete las preguntas referents al Medicaid y cualquier otra oficina estatal de ayuda financiera. Favor informarnos si usted ha solicitado ayuda y proveer la fecha en que lo hizo. Por favor proveer el número del caso social, el número telefónico y el estado de la solicitud. Si es necesario, puede adjuntar información adicional. Si su respuesta es Si, no es necesario que complete las secciones adicionales en este formulario. Por favor contactar a un consejero financiero para obtener información adicional. Si esta sección no es aplicable a su situacion, por favor de indicarlo mediante la nota N/A. 6: Provea los nombres y edades de sus dependientes. 7: Complete el formulario con la información del empleador del garante o del paciente dependiendo de quien es responsible por la cuenta. Complete con el nombre del empleador, la dirección del empleador, el título del trabajo del garante o del paciente y el tiempo que ha estado empleado. Por favor incluya el número telefónico del trabajo del garante o del paciente, salario por hora y salario mensual (ambos, bruto y neto). Si el garante o el paciente no tienen empleo, indique como ellos cubren sus gastos. 8: Complete la información de trabajos previos del garante o del paciente. Incluya el nombre y dirección del empleado, títulos de los trabajos del garante o el paciente, desde cuando han estado trabajando, número telefónico del trabajo, salario por hora y salario mensual (ambos bruto y neto). Si no hay empleo previo, por favor de indicarlo mediante la nota N/A. 9: Complete la información de ingresos del garante o del esposo del paciente. Incluya el nombre de la empresa, la dirección del trabajo, el título del trabajo, número telefónico del trabajo, el salario por hora, el salario mensual (ambos bruto y neto). Si el esposo no tiene trabajo, o si el paciente no tiene esposo, por favor de indicarlo con la nota N/A. 10: Complete las fuentes y cantidades de otros ingresos. Esta sección es referente a la manutención de los hijos, seguro social, cantidades de bonos recibidas de los empleados, etc. Esta sección también incluye ingresos de renta, pensión marital, ingresos de pension, beneficios de gobierno (Welfare, VA). Por favor completer el ingreso familiar total (incluya el ingreso neto del garante o del paciente), luego complete el ingreso familiar total en los últimos 12 meses. Si no ha tenido ningún tipo de ingreso, por favor indicar la forma en que está cubriendo sus gastos. 11: Por favor listar otros bienes que usted posea. Estos incluyen acciones, bonos, propiedades, botes y negocios que usted posea. Si es necesario, use papel adicional para proveer detalles completos. Si no hay bienes adicionales, por favor de indicarlo mediante la nota N/A. 12: Por favor indicar si usted ha solicitado solvencia mediante bancarrota (bankruptcy). Si usted nunca ha solicitado solvencia mediante bancarrota, por favor indicar No. Por favor verifique que todas las preguntas hayan sido completadas. Adjunte información adicional con sus explicaciones. 13: Por favor completer la información correspondiente a la vivienda donde usted vive. Si usted es el dueño, por favor proveer el valor aproximado de la propiedad, el balance del préstamo, y el número de años restantes del préstamo. Si usted no es el dueño de la vivienda, indique No.
5 Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 5 de 6) 14: Por favor completer la información bancaria tal como se solicita y listar los nombres de los bancos. Complete la información referente a cuentas de cheques y provea el balance promedio de su cuenta de cheques. Por favor completer tal información en los espacios referents a las cuentas de ahorros. 15: En cuanto a la información de vehículos, por favor listar la marca, el modelo y el año del vehículo. Por favor liste el pago mensual y el balance del préstamo. Si tiene más de cuatro vehículos, por favor adjuntar la información. INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SECCION DE GASTOS MENSUALES (es posible de que a usted se le pida que provea copias de facturas) GASTOS DE RENTA / HIPOTECA-PRESTAMO DE VIVIENDA: Por favor verificar la cantidad del pago de su renta o préstamo de vivienda. Indique a favor de quien hace los pago, el número de cuenta y el balance pendiente. Si usted no paga renta o hipoteca, for favor indique la razón por la cual usted no tiene que hacer tal pagos o indique si usted vive en casa de familiares u otras personas. Si es necesario, adjunte información adicional. TARJETAS DE CREDITO: Por favor de indicar los pagos contra las tarjetas de crédito que usted esta haciendo actualmente. Por favor indicar el límite de crédito de cada tarjeta. Adjunte información adicional si es necesario. Si usted no tiene targetas de crédito/cargo, indique N/A. PRESTAMOS BANCARIOS: Por favor indicar los préstamos bancarios los cuales están siendo pagados al presente. Indique la cantidad mensual, la institución a quien el pago es hecho, numeros de cuentas y el balance pendiente actual. Adjunte información adicional si es necesario. Si usted no tiene préstamos bancarios, indique N/A. PRESTAMOS EDUCATIVOS: Por favor incluir todos los préstamos los cuales usted esta pagando. La lista puede incluir, pero no está limitada a esto, préstamos universitarios, préstamos de escuelas/colegios, centros educativos privados (o matrículas), centros de cuidado de niños o cualquier otro préstamo relacionado a educación. Adjunte información adicional si es necesario. Por favor especificar si usted esta pagando préstamos escolares, etc. Si esto no se aplica a su situación, indique N/A. LISTE OTROS GASTOS MENSUALES: ALIMENTOS: Por favor liste sus gastos mensuales de alimentos. UTILIDADES: Por favor liste sus gastos mensuales relacionados al servicio electrico, gas, agua potable, basura y otro tipo de utilidad que usted tenga. Por favor sume todas las cantidades y coloque el total en el espacio para utilidades. Si usted no tiene gastos de utilidades mensuales, por favor indique N/A en esta sección y provea explicaciones. Adjunte información adicional si es necesario. COMBUSTIBLE (DE AUTOMOVIL): Por favor liste sus gastos mensuales de trasporte relacionado con su vehículo. Si usted no tiene gastos de combustible mensuales, por favor indique N/A. MEDICAMENTOS: Por favor incluya sus gastos mensuales relacionados a medicamentos. Si tiene various medicamentos, ya sean recetados o no, inclúyalos en las suma total de gastos de medicamentos. Si usted no tiene ningun gasto de medicinas, indique N/A. SEGURO DE VIDA: Si usted tiene una póliza de seguro de vida, por favor indicar los pagos mensuales que usted hace contra esa póliza. Si no tiene ningún pago relacionado a seguro de vida, por favor indicar N/A en esta sección. FACTURAS MEDICAS: Por favor incluya sus gastos mensuales relacionados a tratamientos médicos. Tal gastos incluyen fácturas médicas, deducibles de seguro, copagos, otro tipo de factura de hospitals, facturas de radiología, facturas por servicio de ambulancia, etc. Si es necesario, por favor incluya una página adicional con todos sus gastos médicos. Incluya la suma total de todos los gastos médicos mensuales en el espacio proveído. Si no tiene ningún gasto médico mensual, indíquelo mediante la frase N/A en esta sección. SEGURO DE AUTOMOVIL: Por favor incluya los pagos mensuales relacionados al seguro de su automóvil. Si tal pagos son trimestrales, por favor divida la suma trimestral en tres y coloque la cantidad en esta sección. Si tal pagos son semestrales, por favor divida la suma semestral en seis y coloque la cantidad en esta sección. Si no tiene ningún pago relacionado a seguro de automovil, por favor marcar con la frase N/A en esta sección.
6 Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 6 de 6) OTROS GASTOS Esta sección incluye otros pagos mensual que usted esté hacienda al presente los cuales no han sido incluídos en las secciones anteriores. Por favor incluya detalles de los pagos, a favor de quien los pagos son hechos, y las cantidades de los balances pendientes. Por favor adjunte otra página si es necesario. Si esta sección no es applicable indíquelo con la frase N/A. GASTOS MENSUALES TOTALES: Por favor calcule sus gastos mensuales totales y coloque la cantidad de estos en esta sección.
University Healthcare Alliance PO BOX 3062 Hayward, CA 94540-9700
UNIVERSITY HEALTHCARE ALLIANCE SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA University HealthCare Alliance ( UHA ) ofrece una variedad de opciones para las personas sin seguro médico o con un seguro insuficiente. Estos
Más detallesAyudé a mi mamá a ahorrar $3,600 en medicamentos recetados. Usted también puede! www.segurosocial.gov
Ayudé a mi mamá a ahorrar $3,600 en medicamentos recetados. Usted también puede! www.segurosocial.gov Conoce a alguien que necesita ayuda con sus gastos de medicinas recetadas? Ahora, usted puede ayudar
Más detallesNúmero de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546
Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.
Más detallesINFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social
Estado Financiero Personal (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. El Acta de Privacidad
Más detallesAtentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente
Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera
Más detallesSolicitud de ayuda financiera
Solicitud de ayuda financiera El Hospital y Clínicas de Stanford tienen una variedad de opciones disponibles para los pacientes que no tienen seguro médico o que no tienen cobertura completa. Nuestras
Más detallesCUESTIONARIO DE LA BANCARROTA
CUESTIONARIO DE LA BANCARROTA Fecha: INFORMACIÓN PERSONAL NOMBRE: CUALQUIER OTRO NOMBRE USADO ANTERIORMENTE EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS? DIRECCIÓN: CIUDAD: CÓDIGO POSTAL: SI USTED TIENE VIVIENDO EN LA DIRECCIÓN
Más detallesEstado Financiero 2012
Estado Financiero 2012 Year Ended December 31 Reporte Financiero Oficial de Fin de Año de la Iglesia Iglesia: Pastor: Districto: Código de la Iglesia: Fechas importantes para recordar 15 DE FEBRERO, 2013
Más detallesCambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.
Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver
Más detallesAlgunas cosas que debería saber: (Por favor, lea atentamente)
Los miembros de AAHC son voluntarios que recaudan fondos para ayudar a sufragar gastos que no sean médicos de pacientes que están recibiendo un tratamiento activo contra el cáncer. Se apoya en los esfuerzos
Más detallesDentro de los 30 días hábiles de haber recibido su solicitud completa, se enviará una carta de determinación para la asistencia financiera.
Adjunta encontrará una solicitud de asistencia financiera. Guiada por la misión y los valores de Ministry Health Care, la asistencia financiera se encuentra disponible para los pacientes elegibles que
Más detalles$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$
$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a
Más detallesSJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda:
Anexo B SJMH la documentación necesaria para la atención médica de la demanda: Ingresos brutos: Última semana de 4 talones de pago con año a la fecha de total Si no dispone de talones de pago, el año pasado
Más detalles1. Información Personal del Solicitante Apellido(s): Primer Nombre: Segundo Nombre: Seguro Social/ITIN: - - Fecha de Nacimiento: / /
* 2010 Lloyd Center. Portland, OR 97232 * (503) 249-5205 * (503) 961-7163 (f) * contact@innovativechanges.org PRÉSTAMO DE DREAMER Fecha: Crédito Individual: Complete sección 1. Solicitante si está usando
Más detallesLista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund
Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Prestamos de $50,001 hasta $250,000 Empresas existentes: Nuevas empresas Solo préstamo SBA (máximo de $100,000; menos de 24 meses en operación):
Más detalles2. Agregue una página adicional si necesita más espacio para responder cualquier pregunta.
INSTRUCCIONES 1. Por favor complete toda la información que se le pide en la solicitud adjunta. Si encuentra una sección o pregunta que no le corresponde, por favor escriba N/A (No Aplica) en el espacio
Más detallesAPLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN
APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted
Más detallesOffice Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690
Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL
Más detalles(Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo 3. FECHA DE LA SOLICITUD 4. FECHA INICIAL DEL SERVICIO 5.FECHA DEL SERVICIO SOLICITADA
Programa de Asistencia de Atención Hospitalaria de New Jersey SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN A ESTA SOLICITUD DEBE ANEXARSE LA PRUEBA DE IDENTIFICACIÓN, EL COMPROBANTE DE INGRESOS Y EL COMPROBANTE DE ACTIVOS.
Más detallesInstrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana
Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Urbana 50% VENDIDOS!!!! FONDOS DE BECAS SON LIMITADOS!!! Gracias por su interés en Vista Urbana. Usaremos este cuestionario para determinar si usted
Más detallesUso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland
Suburban Hospital, Johns Hopkins Health System Attention: Patient Financial Services 3910 Keswick Road, 5 th Floor Información sobre usted: Uso De la Ayuda Financiera Del Uniforme Del Estado De Maryland
Más detallesFecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica
Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline
Más detallesMERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera
Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si
Más detallesForma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP
1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:
Más detallesInstrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica
Instrucciones para el Cuestionario para Vivienda Vista Pacifica Gracias por su interés en Vista Pacifica. Usaremos este cuestionario para determinar si usted satisface los requisitos básicos para obtener
Más detallesDECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA
DECLARACIÓN O AFIDAVIT EN APOYO DE LA PETICIÓN DE AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER POR RAZONES DE POBREZA Yo,, soy el demandante en la causa de referencia. Para apoyar mi petición de autorización para proceder
Más detallesEstado Financiero 2013
Apostolic Assembly of the Faith in Christ Jesus Estado Financiero 2013 Year Ended December 31 Reporte Financiero Oficial de Fin de Año de la Iglesia Iglesia: Pastor: Distrito: Código de la Iglesia: FECHAS
Más detallesNo tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?
Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.
Más detallesCUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC
Instrucciones: FECHA: CUESTIONARIO INFORMATIVO CABLAW PSC a. Conteste las preguntas para usted y si está casado, también para su cónyuge (aún cuando esté considerando protección legal para usted solamente).
Más detallesBAKER & ASSOCIATES SU SS# SS# ESPOSO/A EL NOMBRE Y EDAD DE SUS HIJOS: Numero de teléfono (casa):
BAKER & ASSOCIATES Gracias por completar el siguiente questionario. Nosotros entendemos que la informacion solicitada es confidencial, pero para darles la mejor recomendacion a su situacion particular,
Más detallesDEFINICIONES DE LOS TÉRMINOS USADOS EN ESTA SOLICITUD: SOLICITANTE: El niño o adulto joven de hasta 21 años de edad que va a usar el audífono.
INSTRUCCIONES: (Favor de leer antes de completar la solicitud.) El formulario de solicitud adjunto debe ser completado y firmado por un padre o tutor, o por el solicitante (sólo se aplica cuando el solicitante
Más detallesSolicitud de Ayuda Financiera
Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesEstado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio
Estado de Minnesota Solicitud para defensor de oficio Condado: Número de causa: Distrito judicial: Tipo de delito: Delito menor Delito menor grave Delito mayor Infracción de la libertad probatoria Otro
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesSECCIÓN 1 - PERSONAS CUBIERTAS POR SU BENEFICIOS DE DINERO EN EFECTIVO Y/O BENEFICIOS DE SNAP CIRCULE LA RESPUESTA
DTA - DPC P.O. Box 4406 Taunton, MA 02780-0420 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Nombre: Dirección: Ciudad/Pueblo: Si ha cambiado, su nombre, dirección ó teléfono COMPLETE, por favor,
Más detallesCDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION
CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION Para uso de la oficina FECHA DE SOLICITUD: Ingreso $ Tamaño de Familia Límite de Ingresos % Tipo de Asistencia: Rehabilitación Reparaciones de Emergencia Reconstrucción
Más detallesREPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT
WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F10183S (11/13) REPORTE DE CAMBIOS DE BADGERCARE PLUS BADGERCARE PLUS CHANGE REPORT Usted tiene que reportar, dentro
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detallesGESTION DEL ADELANTO DE MUTUALIDAD Código: RP-CP02-FO02 Versión: 2 SD-2014-10 Fecha de aprobación: 25/02/2014 / Fecha que rige: 04/03/2014
INDIQUE EL MOTIVO DE LA SOLICITUD: 1. Datos Generales del agremiado 1.1. Nombre y apellidos: 1.2. Carne 1.3. Estado Civil: Casado(a) ( ) Soltero(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Unión Libre ( ) 1.4.
Más detallesCuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal
Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta
Más detallesMorris y Wrobel // Abogados
Morris y Wrobel // Abogados Avenida W. Belmont 6743. Chicago Illinois Teléfono: 773-573- 5552 Fax: 312-268-1101 E-mail:jeffmorris@morrisandwrobel.com Hoja de información del Cliente Nombre: Fecha de nacimiento:
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesP E N N S Y L V A N I A H O U S I N G F I N A N C E A G E N C Y Loan Servicing Division Declaración Financiera
Se le pide que proporcione esta información financiera para poder evaluar su situación y determinar que si en su caso, tiene opciones para resolver la morosidad de su hipoteca y evitar juicio hipotecario.
Más detallesSOLICITUD DE FRANQUICIA
SOLICITUD DE FRANQUICIA La información registrada en este formato tendrá un uso estrictamente confidencial por parte de Grupo Inmobiliario Rentohouse de Mexico SA de CV. Por favor proporciónenos la información
Más detallesDeclaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses
STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses NOMBRE DEL PADRE CON CUSTODIA NOMBRE DEL
Más detallesConceptos Básicos Sobre Préstamos. Programa de Educación Financiera de la FDIC
Conceptos Básicos Sobre Préstamos Programa de Educación Financiera de la FDIC Bienvenidos 1. Agenda 2. Normas básicas 3. Presentaciones Conceptos Básicos sobre Préstamos 2 Objetivos Definir crédito y préstamo
Más detallesCiudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio
Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Aplicación para el Año 2015 Declaración Juramentada sobre el Ingreso Bruto Familiar
Más detallesTexas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS
Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS El Estado permite que se otorgue a ciudadanos mexicanos con necesidades económicas documentadas una exención de pagar
Más detallesEste formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.
FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en
Más detallesRed de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah
Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información
Más detallesCarta intención de Franquicia y/o Distribución
Carta intención de Franquicia y/o Distribución "La importancia del capital humano, es el motor y el espíritu de cualquier empresa. Podremos tener el mejor producto y la mejor estrategia pero si no tenemos
Más detallesSolicitud para Asistencia de Indiana
*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted
Más detallesPaquete de Solicitud para el Propietario
Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100
Más detallesGuía para el instructor
Versión para adultos Guía para el instructor 2003, 2012 Wells Fargo Bank, N.A. Todos los derechos reservados. Miembro FDIC. Lección 2: Qué es el crédito? Esta lección ofrece una introducción sencilla al
Más detallesSOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA
SOLICITUD DE ATENCION NO COMPENSADA El sistema de salud de Beloit tiene como una norma proporcionar una cierta cantidad de sus servicios gratuitamente 0 con cargos reducidos, a personas aceptables que
Más detallesFundamentos del seguro médico:
Fundamentos del seguro médico: Palabras y frases clave que necesitas saber Buscar seguro médico puede ser confuso, pero la Ley de Cuidado de Salud lo hace más fácil. Esta guía sencilla te ayudará a tomar
Más detallesLos proyectos son basados en la disponibilidad de fondos y recursos en la hora de solicitud, igual como la ubicación de la casa.
Gracias por contactar Home Builders Foundation. La fundación ofrece soluciones para la accesibilidad y modificaciones en la casa para las personas con discapacidades y la necesidad financiera. Nuestros
Más detallesHelping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico
Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría
Más detallesSOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL
SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL ESTOY DE ACUERDO PARA PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN Y VERIFICACIÓN NECESARIAS PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD. Yo estoy solicitando: (Tipo de Asistencia) Solicitante:
Más detallesReach Out/Alcanza: Coste y Gastos de Alojamiento Texto
Introducción En este capítulo aprenderás: Tus derechos como inquilino Cómo determinar qué tipo de apartamento o casa te conviene más La cantidad de gastos iniciales que te costará para rentar un apartamento
Más detallesSinceramente, Neighborhood Partnership Housing Services. Estimado propietario,
Estimado propietario, Estoy muy contenta que ha tomado el primero paso de contactarnos sobre su hipoteca. Entendemos lo difícil que es tratar este tema. Trabajaremos con usted para encontrar una solución
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social
Facility # (For office use only) SOLICITUD DE ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE CARIDAD Nombre del Paciente (Apellido, Nombre(s)) Fecha de Naci. # De Seguro Social Fiador (Si el paciente es menor de 18 anos.de
Más detallesLCDA. MIRIAM LOZADA RAMIREZ TEL (787)834-3004 FAX (787)986-7346 miriamlozada@gmail.com
LCDA. MIRIAM LOZADA RAMIREZ TEL (787)834-3004 FAX (787)986-7346 miriamlozada@gmail.com LISTA DE COTEJO DE DOCUMENTOS PARA PODER RADICAR CASO DE QUIEBRA Información y Documentos Requeridos Sobre Ingresos,
Más detallesde débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225
El Manual de cobro Programa de protección y educación para el consumidor de débito www.njconsumeraffairs.gov 1-888-656-6225 Cobro de débito introducción } Manual de cobro de débito Todos, ya sea que tengamos
Más detallesProceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional
Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es
Más detallesSOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN de Beca
Favor de usar esta lista de cotejo e incluirla con su formulario de re-solicitud: Solicitud remitida electrónicamente ANTES del 30 de marzo de 2011. Foto remitida electrónicamente claramente identificada
Más detallesPrograma de Educación Financiera de El Salvador
Programa de Educación Financiera de El Salvador Objetivo del Programa Educación Financiera Fortalecer la comprensión de usuarios e inversionistas, actuales y potenciales sobre los beneficios, costos y
Más detallesPASOS UN PRÉSTAMO PARA OBTENER HIPOTECARIO ASEQUIBLE. www.idahohousing.com
5 PASOS PARA OBTENER UN PRÉSTAMO HIPOTECARIO ASEQUIBLE www.idahohousing.com 1 Verifique su elegibilidad para un préstamo hipotecario en www.idahohousing.com. Visite o llame al 866.432.4066 www.idahohousing.com
Más detallesCity of Newburgh DEPARTMENT OF PLANNING & DEVELOPMENT City Hall 83 Broadway Newburgh, New York 12550
City of Newburgh DEPARTMENT OF PLANNING & DEVELOPMENT City Hall 83 Broadway Newburgh, New York 12550 TEL: (845) 569-9400 FAX: (845) 569-9700 SOLICITUD DE REHABILITACIÓN DE VIVIENDA (Préstamos de Rehabilitación
Más detallesUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA DIRECCIÓN DE FINANZAS COORDINACIÓN DE BECAS Y ASISTENCIA FINANCIERA CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA DIRECCIÓN DE FINANZAS COORDINACIÓN DE BECAS Y ASISTENCIA FINANCIERA FOTO RECIENTE CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO Este cuestionario será empleado únicamente para la realización
Más detallesFormulario de Solicitud de Beca **Porfavor lee con atención y completa con letra clara el siguiente formulario**
Formulario de Solicitud de Beca **Porfavor lee con atención y completa con letra clara el siguiente formulario** 1 Nombre del postulante Título y fecha del curso a que postula Programa de Becas El programa
Más detallesRequisitos para Extranjeros comprando inmuebles en E.U.
Requisitos para Extranjeros comprando inmuebles en E.U. En este archivo encuentran los requisitos para Extranjeros comprando en E.U. Las cartas de ejemplo sirven como modelo para que los clientes se las
Más detallesLa tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.
Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para
Más detallesGenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher
PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado
Más detallesDA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA:
OFICINA DEL ABOGADO DEL DISTRITO DEL CONDADO DE MARION DECLARACION DE IMPACTO A LA VICTIMA DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA: PART A: INFORMACIÓN GENERAL Sus pensamientos sobre el crimen en el que
Más detallesFORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA
Financial Counseling Office 44405 Woodward Avenue Pontiac, Michigan 48341-5023 248-858-6196 FORMA PARA ASISTENCIA FINANCIERA Nombre del Paciente: Este cuestionario financiero sera utilizado por el personal
Más detallesCSP # Información sobre el fallo de manutención de hijos
Oregon Child Support Program (Programa de Manutención de Hijos de Oregón) CSP # Cuestionario de Manutención de Hijos Este formulario pide información que ayudará a ejecutar su caso de manutención de hijos.
Más detallesPASOS UN PRÉSTAMO PARA OBTENER HIPOTECARIO ASEQUIBLE. www.idahohousing.com
5 PASOS PARA OBTENER UN PRÉSTAMO HIPOTECARIO ASEQUIBLE www.idahohousing.com 1 Verifique su elegibilidad para un préstamo hipotecario en www.idahohousing.com. Visite o llame al 866.432.4066 www.idahohousing.com
Más detallesINFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar:
La Autoridad de Viviendas de Reno se ha comprometido a ofrecer accesibilidad a sus programas y actividades para todos los clientes elegibles, inclusive para aquellas personas limitadas en sus habilidades
Más detallesNombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)
New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesForm SSA-1171-KIT-SP (02-2010)
Form SSA-1171-KIT-SP (02-2010) Lo que usted necesita saber antes de solicitar los beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) por incapacidad para un niño Desde su nacimiento hasta los 18 años
Más detallesCÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.
Más detallesFinancial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231
Financial Assistance Application Instructions Para la ayuda a completar aplicación, contacta al Consejero Paciente de Financiero en 308-882-7231 Chase County Hospital favorece a solicitar ayuda financiera
Más detallesCuestionario de Cliente
de Cliente Su nombre: Nombre: Inicial del 2do. Nombre: Apellido: Tel. Casa # Tel. Celular # No me llamen No me envíen correo Dirección: Ciudad: Estado: C.P.: Sobre Usted: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Más detallesGuía Informativa: Cómo Financiar la Compra de su Casa?
Guía Informativa: Cómo Financiar la Compra de su Casa? El sueño de comprar una casa El sueño de toda familia es tener un hogar propio y en este momento usted puede hacer ese sueño realidad. Para ello,
Más detallesAPLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.
APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto
Más detallesMary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016
Uso de la Oficina de la Escuela : de recepción: $ 25 Cuota pagada: Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 NOMBRE DEL ESTUDIANTE: NOMBRE DEL PADRE / GUARDIÁN: TELÉFONO DE CONTACTO:
Más detallesCosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted
Más detallesFamily Shared Cost Program
Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero
Más detallesFundamentos del seguro médico:
Fundamentos del seguro médico: Palabras y frases clave que necesitas saber Buscar seguro médico puede ser confuso, pero la nueva ley de cuidado de salud lo hace más fácil. Esta guía sencilla te ayudará
Más detallesAplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011
Aplicación para Ayuda Financiera para 2010/2011 Para que su aplicación sea procesada usted debe incluir una copia de su declaración personal de impuestos 2008 IRS 1040 y del documento W-2. Toda información
Más detallesLa quiebra personal. Ejercicios para hacer en clase. www.money-wise.org
La quiebra personal Ejercicios para hacer en clase www.money-wise.org Consumer Action 2009 Están en dificultades Julee y Jimmy? Actividad para la clase MoneyWi$e Utilizando las siguientes normas, evalúe
Más detallesPROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ
2100 Middle Country Road Centereach New York 11720 (631)471-1215 x158 PROGRAMA DE COMPRADOR DE VIVIENDA POR PRIMERA VEZ Lista de Verificación de Documentos Requeridos Sírvase presentar copias solamente,
Más detallesLagos Regional de Salud. Solicitud de Asistencia Financiera y. Paciente Información Financiera
ANEXO I CONFIDENCIAL Lagos Regional de Salud Solicitud de Asistencia Financiera y Paciente Información Financiera Esta forma es proporcionar información para ayudarle a satisfacer su obligación financiera
Más detallesMDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program
MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la
Más detallesSuplemento de la Solicitud
Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda
Más detallesNueva Guía del usuario para el Sistema de pago de nómina por Internet. Tabla de contenido
Nueva Guía del usuario para el Sistema de pago de nómina por Internet Tema Tabla de contenido Información General para Hojas de asistencia para empleados Información General Para Vendedores Contratistas
Más detalles