Registro de visitantes durante la noche

Transcripción

1 Registro de visitantes durante la noche Nombre del huésped o huéspedes: Guest(s) Name(s) N.º habitación: Room # Fecha de nacimiento: Date of birth Relación con el/la paciente: Relationship to patient Nombre del/la paciente: Patient name Dirección del hogar: Home address Ciudad: City Teléfono de contacto: ( Contact phone ) Estado: State Código postal: Zip code Información para determinar si califica Hay algún antecedente de consumo abusivo de sustancias químicas, violencia o abuso doméstico en su historial? Is there any history of substance abuse, violence or domestic abuse in your history? Si contestó Sí, por favor explique: If yes, please explain Ha sido procesado por un delito grave? Have you been convicted of a felony? Si contestó Sí, por favor agregue detalles del delito grave y las fechas: If yes, please supply details of felony and dates Importante: La información falsa proporcionada en este formulario tendrá como consecuencia la expulsión inmediata de la Casa. Tiene una identificación con foto vigente? Do you have a valid photo ID? Si no tiene, por favor explique por qué, ya que es un requisito para quedarse en la Casa: If no, please explain as this is a requirement in order to stay in the House Ha estado expuesto recientemente a alguna enfermedad infecciosa o ha tenido fiebre sin diagnóstico? Have you recently been exposed to any infectious diseases or been running an undiagnosed fever? Importante: Si se enferma durante su estadía, por favor informe inmediatamente al encargado de guardia. Fuma? Do you smoke? Si contesto Sí, por favor tenga en cuenta que se permite fumar SOLO en el porche para fumadores.

2 Acepto cumplir las reglas anteriores, que se explicaron a mi familia, durante toda mi estadía. Entiendo que si no lo hago se me puede pedir que abandone la Casa y que se pueden revocar privilegios de huésped en el futuro. También acepto total responsabilidad por cualquier daño causado a RMHC o a la propiedad o contenidos por mí, mi familia y/o mis huéspedes. Entiendo las políticas de la Casa que fueron explicadas al miembro de la familia que hizo el registro. I understand the House policies as they were explained to the family member who checked in. Firma del huésped: Guest Signature Firma del encargado: Manager Signature Fecha: Date Fecha: Date

3 SOLICITUD PARA RESIDENCIA TEMPORAL AUTORIZACIÓN DE INFORME DE ANTECEDENTES PENALES Ronald McDonald House Charities of Greater Cincinnati ( RHMC ) hace un control de antecedentes penales de todas las personas (de 18 años o más) que solicitan residencia temporal en RMHC. Al realizar la selección de miembros de la familia para residencia temporal, RHMC verifica la conducta de la familia y la capacidad de la persona para vivir en una residencia temporal con otras familias. Los antecedentes de condena penal que revelen una conducta que pueda afectar de manera negativa la salud, seguridad, bienestar y capacidad de disfrutar con tranquilidad las instalaciones de RHMC de otra persona (por ejemplo otros residentes temporales, huéspedes, personal, voluntarios) tendrán como consecuencia que se rechace su solicitud para residencia temporal. Por ejemplo, y sin limitaciones, las condenas por delitos violentos, violencia doméstica, abuso de menores, agresiones sexuales, actividad con drogas ilegales, robo y/o robo de identidad tendrán como consecuencia el rechazo de su solicitud. Este formulario incluye un formulario de Autorización de informe de antecedentes penales para que usted lo revise y firme. Cada miembro de la familia o visitante durante la noche (de 18 años o más) que tenga intención de solicitar residencia temporal debe completar por separado este formulario y el formulario de Autorización de informe de antecedentes penales. Después de que recibamos el formulario completo, RMHC pedirá a un tercero independiente que realice un control de antecedentes penales. Ronald McDonald House of Charities of Greater Cincinnati (RMHC) intentará obtener y usar un informe de consumidor de los antecedentes penales de una agencia de informes de consumidores cuando considere su solicitud para residencia temporaria mientras su hijo/a (o pariente) está recibiendo tratamiento médico en Cincinnati Children s Hospital Medical Center u otro hospital en el área. Los términos citados están definidos en la Ley de informe de crédito justo (FCRA, en inglés), que RMHC considera aplicar en su caso. 1 Como solicitante de residencia temporal en nuestras instalaciones, RMHC considera que usted es un consumidor con derechos según la ley de informe de crédito justo (FCRA). Por favor tenga en cuenta que RMHC solo obtendrá un informe de antecedentes penales para ayudar a determinar si se le brindará residencia temporal. RMHC no obtendrá un informe de consumidor para ninguna otra información y NO realizará un control de crédito. Si RMHC tiene en cuenta cualquier información en el informe de antecedentes penales cuando toma una decisión sobre residencia temporal que lo afecte directamente de manera negativa, se le proporcionará una copia de ese informe. También puede contactar a la Comisión Federal de Comercio sobre sus derechos bajo la ley de informe de crédito justo (FCRA) como consumidor con respecto a los informes de consumidores y agencias de informes de consumidores. Para ayudar a RMHC a obtener información de antecedentes penales, por favor responda de manera sincera y completa la siguiente pregunta: 1 Una agencia de informes del consumidor es una persona o una empresa que, a cambio de una tarifa, cuota o en base a un sistema cooperativo sin fines de lucro, elabora o evalúa regularmente información de crédito de consumidores u otra información sobre consumidores para el propósito de suministrar informes de consumidores a otros, por ejemplo RMHC. Un informe de consumidor es cualquier información escrita, oral o cualquier otra comunicación de cualquier información por parte de una agencia de informes del consumidor basado en el mérito para obtener crédito, estatus de crédito, capacidad de crédito, referencias, reputación general, características personales, registro de vehículo motorizado o modo de vida que se usa o se recoge con el propósito de servir como factor para establecer la elegibilidad del consumidor para el propósito particular que se considera. Un informe del consumidor también puede incluir, sin limitaciones, información sobre sus antecedentes de empleo, antecedentes educativos o sus antecedentes penales.

4 Alguna vez ha sido condenado por CUALQUIER falta menor (que no sean infracciones de vehículos en movimiento o de estacionamiento) o delito grave? Para los propósitos de esta pregunta, la palabra procesado incluye, sin limitaciones, declaración de culpabilidad, no contestar los cargos (nolo contendere) o un fallo judicial de culpabilidad. Have you ever been convicted of ANY misdemeanor (other than moving vehicle or parking violations) or felony? For purposes of this inquiry, the word convicted includes, without Limitation, pleading guilty, pleading no contest, or having a judicial finding of guilt. Si contestó Sí, indique el delito, la fecha o fechas del procesamiento y dónde (ciudad, estado, país) se dictó la condena. Por favor use una hoja adicional si es necesario. If Yes, please list the criminal offense, the date(s) of the conviction and where (city, state, country) the conviction took place. Please use additional paper if necessary. Ha sido arrestado por cualquier delito menor o delito grave que implique violencia, violencia doméstica, abuso de menores, actividad con drogas ilegales, delitos sexuales, robo y/o robo de identidad en los últimos 3 años? Have you been arrested for any misdemeanor or felony involving violence, domestic violence, child abuse, illegal drug activity, sex offenses, burglary and/or identity theft in the last 3 years? Si contestó Sí, indique el delito penal, describa las circunstancias que llevaron al arresto, la fecha o fechas del arresto y dónde (ciudad, estado, país) ocurrió el arresto. Por favor use una hoja adicional si es necesario. If yes, please list the criminal offense, describe the circumstances leading to the arrest, the date(s) of the arrest and where (city, state, country) the arrest took place. Please use additional paper if necessary. Actualmente está participando en un programa de tratamiento para drogas? Are you currently participating in a drug treatment program? Si contestó Sí, por favor proporcione detalles. Por favor use una hoja adicional si es necesario. If yes, please provide details. Please use additional paper if necessary. Actualmente tiene algún caso abierto ante Servicios de Protección para Menores o algún menor ha sido retirado de su cuidado debido a una investigación de Servicios de Protección para Menores? Do you currently have any open cases with Child Protective Services or have any children ever been removed from your care due to a Child Protective Services investigation? Si contestó Sí, por favor proporcione detalles. Por favor use una hoja adicional si es necesario. If yes, please provide details. Please use additional paper if necessary.

5 Para ayudarlo a responder de manera sincera y completa este formulario, por favor recuerde que su aplicación estará en riesgo si ha sido condenado por cualquiera de los siguientes delitos (aunque el delito haya sido nombrado de otra manera en su estado o país de residencia). Esta no es una lista exhaustiva. Asesinato o asesinato con agravante Murder or Aggravated Murder Homicidio voluntario Voluntary Manslaughter Agresión o agresión grave o con agravante Assault or Felonious or Aggravated Assault No brindar manutención a una persona con discapacidad funcional Failing to Provide for a Functionally Impaired Person Amenaza con agravante Aggravated Menacing Secuestro Kidnapping Abducción Abduction Extorsión Extortion Coacción Coercion Violación Rape Agresión sexual con lesiones Sexual Battery Imposición sexual bruta Gross Sexual Imposition Imposición sexual Sexual Imposition Asedio Importuning Voyeurismo Voyeurism Procesamiento ilegal de documento para fármaco Illegal Processing Drug Document Indecencia pública Public Indecency Penetración sexual criminal Felonious Sexual Penetration Prostitución Prostitution Distribución de material o sustancias dañinos para menores Disseminating Matter Harmful to Juveniles Proxenetismo y obscenidad Pandering Obscenity Proxenetismo y obscenidad involucrando a un menor Pandering Obscenity Involving a Minor Proxenetismo con material sexualmente orientado involucrando a un menor Pandering Sexually Oriented Matter Involving a Minor Uso ilegal de un menor en material o acto orientado a desnudez Illegal Use of a Minor in Nudity- Oriented Material or Performance Adulteración de alimento Adulteration of Food Atraco o atraco con agravante Robbery or Aggravated Robbery Asalto o asalto con agravante Burglary or Aggravated Burglary Allanamiento de morada Breaking and Entering Robo o robo con agravante Theft or Aggravated Theft Uso no autorizado de un vehículo Unauthorized Use of a Vehicle Uso no autorizado de propiedad, acceso no autorizado a sistemas de computación Unauthorized Use of Property; Unauthorized Access to Computer Systems Conducción de vehículo bajo la influencia de sustancias Driving Under the Influence Fraude de Medicaid Medicaid Fraud Obtener documentos mediante engaño Securing Writings by Deception Fraude de seguro Insurance Fraud Recibir propiedad robada Receiving Stolen Property Violencia doméstica Domestic Violence Prohibición de transferencia de determinados elementos de centro de detención Prohibition of Conveyance of Certain Items of Detention Facility Llevar armas ocultas Carrying Concealed Weapons Tener armas sin habilitación Having Weapons While Under Disability Descarga inadecuada de arma de fuego hacia o en residencia o escuela Improperly Discharging Firearm at or into Habitation or School Corromper a otros con drogas Corrupting Others with Drugs Cargos por tráfico de drogas Trafficking Charges Consumo abusivo de drogas Drug Abuse Robo de identidad Identity Theft Permitir consumo abusivo de drogas Permitting Drug Abuse Engaño para obtener una droga peligrosa Deception to Obtain a Dangerous Drug Asedio/Prostitución de un menor para sexo Importuning/Soliciting a Minor for Sex RMHC, a su sola discreción, determinará si sus antecedentes penales pueden amenazar la salud, seguridad, bienestar y capacidad de una persona de disfrutar con tranquilidad las instalaciones de RMHC y, por lo tanto, resultarán en que se rechace su solicitud de residencia temporal. Debe avisar sin demora al encargado de Servicios a los Huéspedes de RMHC si su respuesta a las preguntas anteriores necesitan ser actualizadas. RMHC tomará además una decisión general sobre si el resto de su familia será elegible para quedarse en base a sus controles individuales. * * *

6 Certifico que toda la información proporcionada antes es precisa, completa y se puede verificar. Acepto y entiendo que cualquier falsificación, tergiversación u omisión puede descalificarme para solicitar residencia temporal en RHMC, o si la residencia temporal ya se ha otorgado, entonces me expondrá a expulsión inmediata de RMHC cuando se descubra la falsificación, tergiversación u omisión. También entiendo que aunque RMHC obtendrá información de antecedentes penales sobre residentes temporales potenciales, no puede garantizar, ni lo hace, la seguridad personal de ningún residente, huésped, visitante o miembro del personal. AUTORIZACIÓN Al firmar a continuación, autorizo de manera intencional y voluntaria a Ronald McDonald House of Charities of Greater Cincinnati ( RMHC ) a obtener un informe de antecedentes penales de una agencia de informes del consumidor y a considerar ese informe para determinar si se me concede residencia temporal en RMHC. Entiendo que tengo derechos según la ley de informe de crédito justo (FCRA), incluyendo los derechos explicados en el Resumen de derechos de la ley FCRA, que se me proporcionó junto con este formulario de autorización. Esta autorización se mantendrá archivada y servirá como autorización permanente para que RMHC obtenga informes de antecedentes penales sobre mí cuando solicite residencia temporal en RMHC. También declaro que recibí un resumen de derechos de la ley FCRA según la ley FCRA junto con este formulario de autorización de informes de antecedentes penales. Nombre (firma) Name (signature) Fecha en que se firmó Date Signed Nombre completo (en letra de molde, primer nombre, segundo nombre, apellido) Full Name (print First, Middle, Last) Fecha de nacimiento (mes, día, año) Date of Birth (month, day, year) Todos los nombres anteriores (por ejemplo, nombre de soltera): Any previous name (e.g. Maiden name) Dirección del hogar (dirección de residencia, ciudad, estado, país, código postal) Home Address (residence address, city, state, country, zip code) Número de contacto: Contact number Relación con el/la paciente menor: Relationship to patient child Actualmente vive o alguna vez vivió en el estado de Kentucky? Do you currently live or have you ever lived in the state of Kentucky? Nombre del/la paciente menor: Name of patient child Fecha de la primera cita en el hospital: Date of first appointment at hospital Si contestó Sí, por favor proporcione su número de Seguro social para que podamos procesar su control de antecedentes, ya que es un requisito en el estado de Kentucky. N.º de Seguro social If yes, please provide us with your Social Security number in order for us to process your background check as it is requirement in the state of Kentucky. Social Security # RECORDATORIO Cada uno de los miembros de la familia o visitante durante la noche que tenga intención de solicitar residencia temporal en RMHC debe revisar, completar y firmar estos dos formularios y enviarlos enseguida a RMHC: 1. Solicitud para residencia temporal -- Autorización y control de antecedentes penales 2. Formulario de registro (uno por familia y uno para cada huésped durante la noche adicional) No enviar los formularios tendrá como resultado el rechazo de su solicitud para residencia temporal.