Hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio GERMAN GARCIA SOTO

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José Carlos Gutiérrez Quintero
hace 6 años
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1 Hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio GERMAN GARCIA SOTO

2 Hiperplasia endometrial

3 Concepto La estimulación persistente y continua del endometrio por los estrógenos, de origen endógeno, y/o una administración exógena. Originan una proliferación exagerada del endometrio, lo que se conoce como HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

4 IMPORTANCIA El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.

5 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Clasificación Puede alcanzar distintos grados: Hiperplasia simple Sin atipias 3% Con atipias 17% Hiperplasia compleja Sin atipias 23% Con atipias 34%

6 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Diagnóstico Trastornos menstruales: Hiperpolimenorrea Biopsia de endometrio Legrado biopsia fraccionado: cuando existen datos de atipias o sospecha de malignidad

7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Conducta En cualquiera de los tipos de hiperplasia, el legrado y la administración de progestágenos en forma cíclica se considera como una terapéutica adecuada si la mujer desea conservar su fertilidad.

8 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Conducta Cuando el caso corresponde a una hiperplasia CON ATIPIAS y no es necesario conservar la fertilidad, se puede realizar una histerectomía simple.

9 Cáncer de endometrio

10 Introducción El cáncer de endometrio ocupa el primer lugar en la patología oncológica genital en algunos países y representa un problema de salud.

11 Introducción Es la malignidad ginecológica más común en algunos países como los Estados Unidos de Norteamérica. En México ocupa el cuarto lugar de neoplasias ginecológicas malignas

12 Introducción Tasas de Incidencia: Estados Unidos 45.8 x 100,000 Alemania Occidental 33.8 x 100,000 México 2.6 x 100,000 India 1.8 x 100,000 Japón 1.7 x 100,000

13 Introducción La incidencia de cáncer endometrial se ha incrementado en los últimos 50 años: Mayor espectativa de vida. Mejores métodos de diagnóstico. Aumento en la frecuencia de los factores predisponentes.

14 Introducción Incidencia del 2-3% de las mujeres Varios factores han sido identificados que pueden sustancialmente incrementar el riesgo.

15 Factores de Riesgo El cáncer de endometrio es predominantemente una enfermedad de la mujer postmenopáusica. Cuando se desarrolla antes de los 40 años, ocurre más frecuentemente en una mujer con OBESIDAD ó con ANOVULACIÓN CRÓNICA.

16 Factores de Riesgo Como regla general, el cáncer endometrial en la mujer joven o en la mujer que toma estrógenos, tiene un MEJOR PRONÓSTICO que en la mujer de mayor edad ó que no toma estrógenos.

17 Factores de Riesgo El principal factor predisponente es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS (endógenos ó exógenos) SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONA

18 Factores de Riesgo FACTORES ENDÓGENOS: Menarca temprana Menopausia tardía Obesidad Nuliparidad Anovulación crónica Tumor ovárico secretor de estrógenos

19 Factores de Riesgo FACTORES EXÓGENOS: Ingestión de estrógenos (sin oposición de progesterona) Uso de tamoxifen Factores dietéticos nutrimentales: mayor ingesta de proteínas y grasas animales

20 Factores de Riesgo: OTROS FACTORES: Radioterapia pélvica Hipertensión arterial Diabetes mellitus Tumor de ovario o mama

21 Factores de PROTECCIÓN Paridad alta Tabaquismo Uso de anticonceptivos orales combinados

22 Factores de Riesgo La probabilidad de desarrollar cáncer endometrial está en relación directa a la DURACIÓN EN EL USO LOCAL ó SISTÉMICO DE ESTRÓGENOS El uso de progestinas, reduce o nulifica este riesgo.

23 Diagnóstico No existe un método efectivo de ESCRUTINIO accesible para la detección temprana del cáncer de endometrio. El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.

24 Diagnóstico El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

25 Diagnóstico Inspección genital cuidadosa Pap exo y endocervical Palpación rectovaginal bimanual del útero, parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto Biopsia endometrial (simple o fraccionada) Prueba de sangre oculta en heces

$Diagnóstico LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL HEMOSTÁTICO BIOPSIA El legrado fraccionado está indicado$

26 Diagnóstico LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL HEMOSTÁTICO BIOPSIA El legrado fraccionado está indicado cuando se diagnostica una hiperplasia endometrial con atipias o la muestra de la biopsia es inadecuada.

27 Diagnóstico HISTEROSCOPÍA BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y CURETAJE ENDOCERVICAL

28 Tratamiento SOBREVIDA: Estadio I 85 % Estadio II 60 % Estadio III 30 % Estadio IV 10 %

29 Clasificación El manejo del cáncer de endometrio está supeditado al estadio clínico al momento del diagnóstico Por ello es necesario recalcar que la clasificación es de valor incalculable para el tratamiento y pronóstico de estas enfermas.

30 Clasificación CLASIFICACIÓN DE LA FIGO: Basada en la evaluación quirúrgica y patológica Evaluación más precisa de la extensión del cáncer y de las propias características del tumor.

31 CLASIFICACIÓN IA IB IC Tumor confinado al endometrio Invasión menor a la mitad del miometrio Invasión mayor a la mitad del miometrio IIA Invasión a las glándulas endocervicales IIB Invasión al estroma cervical

32 CLASIFICACIÓN IIIA IIIB IIIC IVA IVB Invasión a serosa y/o anexos Metástasis vaginal Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticos Invasión a la mucosa vesical o intestinal Metástasis a distancia.

33 ESTADIOS DEL CA

34 CLASIFICACIÓN Subclasificación histológica de acuerdo a la diferenciación celular G1 Hasta 5% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o morular G2 6-50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o morular G3 Más del 50% de crecimiento sólido no escamoso o morular

35 Tratamiento Las pautas de tratamiento del carcinoma endometrial en actualidad son flexibles, debido probablemente al aparente buen pronóstico de la enfermedad

36 Tratamiento La sobrevida de pacientes tratadas con histerectomía simple (con cierto criterio oncológico) y salpingooforectomía bilateral, es similar a la observada en enfermas tratadas con cirugía y radioterapia

37 Tratamiento Aunque el sistema de estadificación recomendado por la FIGO en 1989 implica la biopsia de ganglios aórticos y pélvicos, esta recomendación es controvertida ya que se ha encontrado que en el % de pacientes, la biopsia es de muy bajo valor clínico.

38 Tratamiento Biopsia de ganglios linfáticos obligadamente: Sospecha de compromiso ganglionar Tumores con grado 3 de diferenciación Invasión miometrial profunda

39 Tratamiento Modalidades: Histerectomía simple con SOB Cirugía radical con linfadenectomía Cirugía mas braquiterapia pre-operatoria Radioterapia pélvica

40 Tratamiento Papel de la RADIOTERPIA: preoperatoria vs postoperatoria Terapia intracavitaria vs externa

41 Conducta ETAPA O: Histerectomía extrafascial (SOB si la mujer es peri o postmenopaúsica). ETAPA I en adelante: INDIVIDUALIZAR CASO

42 FACTORES PRONÓSTICOS INTRAUTERINOS: Tipo histopatológico Grado de diferenciación Invasión miometrial Extensión a cérvix Invasión al espacio linfovascular Invasión a la serosa

43 FACTORES PRONÓSTICOS EXTRAUTERINOS: Metástasis anexiales Diseminación intraperitoneal Metástasis ganglionares pélvicas y paraaórticas Citología peritoneal positiva

44 Conclusiones 1. En mujeres de la quinta década de la vida o mayores que presenten hemorragia uterina anormal (postmenopáusica), deberá realizarse siempre legrado uterino, hemostático y biopsia

45 Conclusiones 2. Si se tienen factores de riesgo como obesidad, trastornos menstruales asociados, se debe pensar en carcinoma de endometrio y se obliga a descartar este diagnóstico

46 Conclusiones 3. Si el diagnóstico del producto del legrado uterino fue de carcinoma de endometrio, deberá realizarse etapificación en forma quirúrgica.

47 Conclusiones 4. Ya realizada la etapificación, la terapéutica será flexible e individualizada

48 Conclusiones 5. La histerectomía que se haga deberá ser con criterio oncológico: pinzas tractoras con oclusión de trompas, citología del líquido peritoneal, inspección y palpación del útero.

49 Conclusiones 6. En general el tratamiento médico, quirúrgico, o radioterapéutico deberá ser individual y flexible.

50 Conclusiones 7. La paciente deberá vigilarse en el primer año cada cuatro meses y, en los siguientes años cada seis meses hasta cumplir los cinco años.

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