The Pennsylvania Insurance Department s. Su guía para el SEGURO MÉDICO. La información que necesita para tomar la mejor decisión.

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1 Su guía para el SEGURO MÉDICO La información que necesita para tomar la mejor decisión. Elegir el seguro médico es una de las decisiones más importantes que puede tomar para ayudar a proteger la salud y el bienestar de su familia. Sabemos que los seguros médicos pueden ser confusos, y por eso hemos diseñado esta guía para ayudar a explicar lo esencial del seguro médico y responder a preguntas comunes que las personas tienen sobre el seguro médico. Infórmese más en PAHealthOptions.com Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 1 de 21

2 Conozca lo ESENCIAL de seguro médico Qué es el seguro médico? Cómo puedo obtener seguro médico? Comparación de diferentes tipos de planes Partes importantes del plan para revisar QUÉ SE DEBE CONSIDERAR AL COMPRAR UN PLAN DE SEGURO MÉDICO. Todos tenemos necesidades diferentes, y puede haber varios factores que debe considerar en su elección. Cinco preguntas importantes que se debe plantear: Qué necesito? Qué puedo pagar? Qué se incluye en el plan? Cómo funciona el plan? La red de proveedores médicos satisface mis necesidades? QUÉ ES EL SEGURO MÉDICO? El seguro médico ayuda a cubrir el costo de la atención médica, como visitas al médico, exámenes médicos, cirugías, vacunas y medicamentos bajo receta. La atención médica puede ser muy cara y sin seguro médico, es difícil pagar algo tan simple como una visita de rutina al médico o los medicamentos para condiciones crónicas. El seguro médico es importante incluso si usted está saludable; las facturas médicas por lesiones o accidentes graves se pueden acumular rápidamente y agotar sus recursos financieros. Los planes de seguro médico por lo general no incluyen seguro dental o de la vista, pero existen planes separados para ayudar a cubrir esos costos. CÓMO PUEDO OBTENER SEGURO MÉDICO? Existen varias maneras diferentes de obtener seguro médico. A continuación se mencionan las formas más comunes: A través de su empleador: Muchos empleadores ponen el seguro médico a disponibilidad de los empleados. A menudo, un empleador compartirá el costo de la prima del seguro con el empleado. En general, esta es la manera más económica de obtener seguro médico, y se lo suele conocer como una cobertura de seguro de grupo. A través de grupos asociados con el empleo: Es posible que obtenga seguro médico a través de un sindicato o unidad de negociaciones colectivas. A través de asociaciones de membresías establecidas: Si usted es miembro de una cámara de comercio, asociación de comercio u otra organización similar, es posible que pueda obtener cobertura a través de un plan patrocinado por una asociación. Esto puede ser una buena opción si es empleado autónomo o propietario de una pequeña empresa. Por su cuenta: Si es empleado autónomo o no tiene acceso a un seguro médico patrocinado con un empleador, puede comprar seguro directamente de una compañía de seguro médico por Internet o a través de un agente de seguros con licencia. Por lo general, esto se conoce como seguro individual. A través del gobierno estatal o federal: Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medical Assistance, Medicare y Fair Care de PA son los principales planes gubernamentales disponibles en Pennsylvania Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 2 de 21

3 PLANES gubernamentales CHIP: El Programa de Seguro Médico para Niños ofrece cobertura a los niños sin seguro hasta los 19 años de edad que no son elegibles para Medical Assistance. Ninguna familia gana demasiado dinero para tener derecho a CHIP. La mayoría de los niños reciben CHIP de forma gratuita, otros pagan un costo bajo. Los beneficios incluyen atención médica, medicamentos bajo receta, cuidado dental, cuidado de la vista y mucho más. (www.chipcoverspakids.com) Tricare: Este programa ofrece seguro médico a los miembros de las fuerzas armadas, jubilados y sus familias. (www.tricare.mil) ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS: Atención a pacientes y beneficios médicos para veteranos y sus dependientes. (www.va.gov/healthbenefits) MA (Medical Assistance): También conocida como Medicaid, MA es un programa estatal y federal conjunto que ofrece cobertura de atención médica a niños y adultos de familias de ingresos bajos que no cuentan con seguro médico familiar, así como a ancianos e incapacitados. Medicare: Un programa federal que brinda cobertura de atención médica para todas las personas elegibles de 65 años o mayores, o para personas menores de 65 años con una incapacidad, independientemente de los ingresos o los bienes. Fair Care DE PA: Fair Care de PA es el plan médico de Pennsylvania para los adultos sin seguro con condiciones preexistentes. Es un plan temporal que ofrece cobertura de seguro de transición hasta que se concrete la reforma a la atención médica federal en enero de La prima mensual es de $283, más copagos y un deducible anual de $1,000. (www.pafaircare.com) Infórmese más en PAHealthOptions.com Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 3 de 21

4 Comparación de diferentes tipos de PLANES A medida que reúne información sobre las opciones disponibles para usted, puede ver varios tipos de planes diferentes mencionados. A continuación se brindan breves descripciones de los planes comunes. Recuerde: No todos los tipos de planes pueden estar disponibles para usted. Cada plan es diferente, por eso debe revisar detenidamente la información de cada plan para entender los detalles específicos. PLANES DE INDEMNIZACIÓN TRADICIONALEs Un plan de indemnización ofrece la mayor libertad para tomar decisiones de atención médica. Usted: no tiene que elegir un médico de familia. puede elegir ver a cualquier médico con licencia. no necesita una referencia médica para ver a un especialista. Los planes de indemnización no son muy comunes. Por lo general, cuestan más y exigen que la persona pague los servicios por adelantado, y en el momento de su cita, antes de presentarse en la compañía de seguro médico para reembolso. PLANES MÉDICOS CON REDES DE PROVEEDORES Los tipos más comunes de planes de seguro médico son aquellos que ofrecen cobertura de servicios de atención médica a través de una red de proveedores que pertenecen a la red. HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) Una HMO ofrece cobertura a través de una red de hospitales, médicos y otros proveedores de la salud. En general, la HMO solo cubre la atención médica que brinda un proveedor dentro de la red. Usted: necesitará elegir un médico de familia (PCP). necesitará una referencia médica de su PCP (médico de familia) para ver a la mayoría de los especialistas o para realizarse pruebas. probablemente deberá pagar de su bolsillo si ve a un médico o se realiza pruebas fuera de la red de la HMO. Las HMO en general tienen primas y copagos más bajos y es posible que usted no necesite cumplir con un deducible. Debe usar los proveedores de la red. PPO (Organización de Proveedores Preferidos) Una PPO es una red de proveedores preferidos, como hospitales y médicos. Usted: no tiene que elegir un médico de familia. puede ver a cualquier médico dentro de la red. no necesita una referencia médica para ver a un especialista. pagará más si usa un médico o un centro médico que no se encuentre en la red preferida. Las PPO le ofrecen más libertad de elección entre los proveedores y los centros médicos, y es posible que se cubra una parte de los reclamos fuera de la red. Puede tener que cumplir con un deducible antes de que la compañía de seguro médico comience a pagar sus reclamos Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 4 de 21

5 CDHP (Plan médico dirigido por el consumidor) Se utiliza con un producto PPO, este diseño de beneficio lo pone a usted al mando. El CDHP combina un plan médico de deducible alto con una cuenta de ahorros médicos. HDHP (Plan médico de deducible alto) Un plan de seguro médico que, por lo general, tiene primas mensuales más bajas y un deducible más alto. (Sus pagos mensuales son más bajos, pero usted paga más de su bolsillo antes de que contribuya su cobertura). Podría elegir este tipo de plan de seguro médico si desea controlar los costos mensuales pero estar cubierto para emergencias. HSA (Cuenta de ahorros médicos) Por lo general, se utiliza con un plan médico de deducible alto; esta es una cuenta libre de impuestos que usted abre para ahorrar dinero para gastos médicos calificados. Las contribuciones a una cuenta las pueden realizar un individuo, un empleador, un familiar, un tercero o una combinación de estos. Todo el dinero no utilizado para gastos se puede refinanciar para usar el año siguiente. POS (Punto de servicio) Un plan POS combina características de la HMO y la PPO. Usted: necesitará elegir un médico de familia. no necesita una referencia médica para ver a un especialista. puede ver a médicos fuera de la red, pero pagará más costos de su bolsillo. Un plan POS en general cubre la atención médica preventiva. Es posible que usted no tenga que cumplir con un deducible, y su médico de familia es el único que debe estar en la red POS Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 5 de 21

6 Referencia rápida de comparación de los planes médicos Tipo de plan Descripción Elige médico de familia? Necesita UNA referencia médica para ver a un especialista? Hay costos de bolsillo si se usa un proveedor fuera de la red? Plan de indemnización Ofrece la mayor libertad en opciones de atención médica; una opción más cara y menos común No No N/C HMO Brinda cobertura a través de una red de hospitales, médicos y otros proveedores de la salud Sí Sí. Excepto para obstetricia o ginecología Generalmente PPO POS Una red de proveedores preferidos, como hospitales y médicos Combina las características de la HMO y PPO No No Sí Sí No Sí PARTES IMPORTANTES DEL PLAN PARA REVISAR Una vez que tenga los planes para comparar, le podrá parecer que va a necesitar un mapa o GPS para navegar a través de cada documentación del plan! A continuación se menciona alguna información clave para revisar. Participación del médico: Una de las primeras cosas que debe verificar es si su médico participa en el plan. Es mejor llamar al consultorio de su médico directamente para obtener la información más actualizada. Cobertura: El plan ofrece cobertura integral, es decir, cobertura para atención médica de rutina y enfermedades catastróficas (a menudo llamada cobertura médica principal ), o solamente cobertura médica principal? El plan incluye cobertura para medicamentos bajo receta? Prima: Cuánto le costará el seguro? Esto puede ser una prima mensual o un monto semanal o quincenal deducido de su cheque de pago. Copagos: Cuánto deberá pagar cuando vaya al médico? Existen diferentes copagos para los médicos de familia, especialistas y visitas a la sala de emergencia. Deducible: Este es el monto que deberá pagar cada año para sus gastos médicos antes de que el seguro médico comience a pagar los reclamos. Quizás tenga la opción de elegir un deducible más alto para pagar una prima más baja. Autorización previa: La compañía de seguro médico necesita aprobar la atención médica o el tratamiento antes de que usted lo reciba? Condición preexistente: El plan médico cubre su condición preexistente, o el plan incluye una exclusión o un período de espera para la cobertura de un problema de salud que tenía antes de inscribirse? Exclusiones: El plan debe identificar lo que no está cubierto por el plan, si lo hubiera. Algunas de las exclusiones podrían incluir: - Cobertura dental o de la vista - Servicios que no necesitan autorización previa - Procedimientos experimentales - Servicios cubiertos por otra póliza de seguro - Condiciones preexistentes Límites de cobertura: Algunos planes ponen un límite máximo de dólares en lo que van a pagar por un determinado servicio o dentro de cierto período de tiempo Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 6 de 21

7 SI TIENE PREGUNTAS Puede haber algo en la información del plan que no entienda, o quizás no esté seguro de cómo afectaría las necesidades de su familia. No dude en preguntar para encontrar las respuestas! Obtener respuestas es una parte importante de la elección del plan apropiado para usted. Si recibe cobertura a través de su empleador o grupos asociados con el empleo: Consulte en la oficina de recursos humanos de su empleador o con la persona que administra los beneficios. Si no está seguro de quién sería, pida ayuda a su supervisor o llame a servicio al cliente al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de seguro. Si recibe cobertura por su cuenta: Llame al departamento de servicio al cliente de la compañía de seguro médico o al agente que ofrece el plan o llame a servicio al cliente al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de seguro. Si recibe cobertura a través del gobierno estatal o federal: Debe encontrar un número de teléfono para llamar sobre la documentación del plan o el sitio de Internet o llame a servicio al cliente al número que aparece en la parte de atrás de su tarjeta de seguro. ALERTA AL CONSUMIDOR El seguro médico se ha convertido en un tema candente y no cualquier cosa que se llame a sí misma seguro médico es legítima. Antes de comprar, asegúrese de que sabe que está comprando cobertura de una compañía de seguro médico habilitada. Comuníquese con el Departamento de Seguros de Pennsylvania para verificar que una compañía o agente está habilitado o revise los antecedentes de quejas de la compañía. Puede informarse más sobre la salud financiera de la aseguradora verificando con un servicio de clasificación financiera independiente, como A.M. Best, Moody s o Standard & Poor s. DIEZ PREGUNTAS QUE DEBE FORMULAR ANTES DE INSCRIBIRSE EN UN PLAN DE SEGURO MÉDICO Debido a que los beneficios médicos, costos y tipos de planes varían ampliamente, debe examinar sus opciones detenidamente. Recuerde, si un plan médico suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente lo sea. A continuación se enumeran 10 preguntas importantes que debe formular cuando está comprando un plan de seguro médico: 1. La compañía o agente de seguros que vende el plan está habilitado por el Departamento de Seguros de Pennsylvania? 2. La compañía que ofrece el plan es financieramente sólida? Visite A.M. Best, Moody s, Standard & Poor s u otros servicios de clasificación financiera independiente para averiguarlo. 3. Estará cubierto para atención médica en una situación de emergencia o cuando salga de viaje? 4. Es un plan médico con descuento o un plan de seguro médico real? 5. Qué grado de cobertura recibirá? 6. Cuáles son los costos reales del plan? No se deje engañar por uno o dos costos bajos; tenga en cuenta las primas, los copagos, el deducible, coseguro y otros gastos de bolsillo. 7. Los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores médicos que utiliza están incluidos en la red? (Si desea utilizar un médico fuera de la red, lo permitirá el plan? y, si lo hace, a qué costo?) 8. Tiene que elegir a un médico de familia? 9. Necesita una referencia médica antes de ver a un especialista? 10. Los medicamentos bajo receta que usted utiliza están cubiertos por el plan? Infórmese más en PAHealthOptions.com Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 7 de 21

8 SEGURO MÉDICO de grupo relacionado con su empleador Inscripción abierta Inscripción especial Cobertura para jóvenes adultos Si pierde su trabajo Cómo convertir su póliza Obtener cobertura a través de un plan ofrecido por su empleador a menudo es la opción más económica. Tenga estas cosas en cuenta cuando considere un plan ofrecido por su empleador. INSCRIPCIÓN ABIERTA Este es un período en el que puede comparar los diferentes planes de seguro que le ofrece su empleador y hacer cambios que no califiquen como oportunidades de inscripción especial. Durante la inscripción abierta, que generalmente ocurre una vez al año, los empleados tienen la oportunidad de inscribirse en los beneficios por primera vez, cambiar los planes actuales o los montos de cobertura, o declinar la cobertura por completo. Estos tipos de decisiones pueden tener un impacto financiero significativo, por eso es importante prestar atención a los períodos de inscripción abierta y luego evaluar las opciones detenidamente. INSCRIPCIÓN ESPECIAL Una oportunidad de inscripción especial es un momento fuera del período de inscripción abierta en el que puede ser elegible para inscribirse en un plan de seguro médico ofrecido por su empleador. La inscripción especial por lo general se debe a un evento de vida importante, como: comienzo de un nuevo trabajo. matrimonio (agregar un cónyuge a su póliza). nacimiento o adopción de un niño. pérdida de seguro médico provisto por el empleador de un cónyuge. Consulte con la oficina de recursos humanos si usted o un familiar son elegibles para la inscripción especial. La inscripción especial no es automática, y existen ciertos requisitos que se deben cumplir, como: Notificar a su empleador de un evento de vida importante dentro de un lapso de tiempo específico (por lo general 30 o 60 días) Si el plan está abierto a cónyuges, parejas domésticas u otros dependientes Si el dependiente tiene otras opciones para seguro médico COBERTURA PARA JÓVENES ADULTOS Según la ley federal, los planes médicos que ofrecen cobertura para dependientes deben extender la cobertura a los jóvenes adultos de padres asegurados hasta que el hijo tenga 26 años, incluso si este: Está casado Vive solo Asiste a la escuela No depende financieramente de los padres Es elegible para inscribirse en el plan de grupo de su empleador* *Hasta 2014, los planes de grupo protegidos no tienen ni ofrecen cobertura para dependientes hasta los 26 años si el joven adulto es elegible para cobertura de grupo fuera del plan de sus padres. Consulte al administrador de su plan para saber si esto se aplica a su caso. divorcio Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 8 de 21

9 Según la ley de Pennsylvania, los jóvenes adultos (hasta los 30 años) pueden ser elegibles para permanecer cubiertos por el seguro médico de sus padres. Los empleadores de Pennsylvania toman la decisión de si ofrecer o no esta cobertura extendida. Si el empleador de Pennsylvania decide ofrecer esta oportunidad, los jóvenes adultos elegibles deben: ser solteros. no tener dependientes. ser residentes de Pennsylvania o estar inscritos como estudiantes de tiempo completo en una institución de educación superior. no tener seguro privado ni estar inscritos en beneficios del gobierno o ser elegibles para ellos. A fin de determinar la cobertura disponible para sus hijos, comuníquese con la oficina de recursos humanos de su empleador. SI PIERDE SU TRABAJO Perder el trabajo es una experiencia determinante de la vida. Si su plan de seguro médico fue ofrecido por su empleador, hay pasos que usted debe seguir si desea continuar con la cobertura. Es posible que COBRA sea su mejor opción si no tiene trabajo, en especial si tiene una condición preexistente. Si tiene una condición preexistente y hay una caducidad de su cobertura, puede tener problemas para conseguir cobertura en el futuro. Pero mientras siga teniendo cobertura a través de COBRA, está protegido. CONTINUIDAD DE COBERTURA MÉDICA DE COBRA La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación de Presupuesto (COBRA) es un programa federal que permite que las personas elegibles que pierden sus beneficios médicos a través de un empleador continúen recibiendo esos beneficios durante un determinado período (por lo general 12 o 18 meses). La cobertura COBRA entra en vigencia en determinadas circunstancias, denominadas eventos que califican, tales como si el empleado cubierto: pierde o deja un trabajo. experimenta una reducción de horas. es elegible para Medicare. fallece y tenía dependientes (cónyuge y/o hijos) que estaban cubiertos. Datos rápidos sobre COBRA Se aplica a ex empleados de compañías que tienen 20 empleados o más el 50 por ciento de los días hábiles, y a gobiernos estatales y locales. Las personas elegibles tendrán que pagar el 100 por ciento de la prima más cualquier tarifa administrativa adicional. Las personas elegibles suelen ser elegibles para COBRA durante 18 meses como máximo. El plazo se puede extender en determinadas circunstancias. A fin de ser elegible para COBRA, una persona debe haber estado inscrita en el plan antes del evento que califica. Para obtener más información sobre si es o no elegible para COBRA, comuníquese con la oficina de recursos humanos de su empleador o infórmese más en CONTINUIDAD DE COBERTURA MÉDICA DE MINI-COBRA DE PA En Pennsylvania, Mini-COBRA de PA es la ley que les brinda a las empresas que tienen entre 2 y 19 empleados el derecho de comprar continuidad de seguro médico después de que dejan el empleo o de otro evento que califica. Mini-COBRA de PA se basó en COBRA. Datos rápidos sobre Mini-COBRA de PA Se aplica a personas elegibles que trabajaron para una pequeña empresa en Pennsylvania que tiene entre 2 y 19 empleados. Las personas elegibles tendrán que pagar el 100 por ciento de la prima más cualquier tarifa administrativa adicional. Las personas elegibles por lo general son elegibles para Mini-COBRA de PA durante nueve meses como máximo. No son elegibles las personas que tienen cobertura o que son elegibles para tener cobertura de Medicare o de otro seguro médico de grupo basado en el empleador, como un dependiente elegible. Para obtener más información sobre Mini-COBRA de PA, comuníquese con la oficina de recursos humanos del empleador o visite el Departamento de Seguros de Pennsylvania en Internet en PaHealthOptions.com Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 9 de 21

10 CÓMO CONVERTIR SU PÓLIZA Si su cobertura de COBRA o Mini-COBRA de PA está por finalizar, usted tiene la opción de convertir su póliza de una póliza de grupo a una póliza individual. Hay dos formas posibles de hacer esto. Póliza de conversión individual de PA Puede convertir su póliza de grupo a una póliza individual si su póliza de grupo actual contiene un derecho de conversión. Puede averiguar esto a través de su empleador, la compañía de seguro médico o el manual del miembro. Si la póliza contiene un derecho de conversión, debería recibir una solicitud e información sobre sus opciones de conversión por parte de la compañía de seguro médico. Si no recibe esta información, comuníquese con la compañía de seguro médico para confirmar si tiene o no el derecho de conversión. Si es elegible y opta por conseguir una póliza de conversión individual, la compañía de seguro médico debe recibir su solicitud y el primer pago en el plazo de 31 días de notificarlo sobre sus opciones de conversión. Conversión de HIPAA (Póliza de mecanismo alternativa) Si no puede convertir su póliza a una póliza de conversión individual, otra opción es una póliza de conversión de HIPAA. En Pennsylvania, estas pólizas solo están disponibles a través de una compañía de Blue Cross/Blue Shield. Deberá proporcionar un certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguro médico. Comuníquese con una compañía de Blue Cross/Blue Shield antes de que finalice su cobertura de COBRA o Mini-COBRA de PA a fin de evitar la caducidad de la cobertura. Cuando se comunique con una compañía de Blue Cross/Blue Shield, pida específicamente una solicitud de conversión de HIPAA. Para encontrar una compañía Blue Cross/Blue Shield que preste servicios en su área, visite PAHealthOptions.com. Infórmese más en PAHealthOptions.com Con una póliza de conversión individual: La póliza continúa a través de la compañía de seguro médico actual. No lo pueden rechazar ni puede experimentar un período de espera de beneficio debido a una condición preexistente. No habrá caducidad del seguro. La póliza de conversión individual comenzará el día posterior a que finalice COBRA o Mini- COBRA de PA Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 10 de 21

11 Seguro médico para CONDICIONES PREEXISTENTES Una condición preexistente es una condición médica que usted (o un dependiente) tiene antes de inscribirse en un plan médico. No existe una lista estándar de lo que se considera una condición preexistente. Cada plan de seguro médico utiliza su propia lista. Por lo general, una condición preexistente es una condición para la que se recomendó o recibió asesoramiento médico, diagnóstico, atención médica o tratamiento. Antes de comprar una póliza, asegúrese de saber qué se considera una condición preexistente según ese plan. Es posible que no pueda comprar dicho seguro en particular. A partir de 2014, en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, las compañías de seguro médico ya no podrán negar cobertura ni excluir beneficios a causa de una condición preexistente. Esta protección ya está implementada para hijos menores de 19 años. FAIR CARE DE PA Fair Care de PA es el plan médico de Pennsylvania para los adultos sin seguro con condiciones preexistentes, incluso enfermedades mentales graves. Quién es elegible? Usted es elegible si cumple con todos los siguientes requisitos: Es residente de Pennsylvania con ciudadanía o nacionalidad estadounidense, o está legalmente en los Estados Unidos. No ha tenido seguro durante seis meses antes de la fecha en que solicita que comience la cobertura. Tiene una condición preexistente según lo define el programa. Se puede encontrar una lista de condiciones preexistentes en Qué cubrirá? La cobertura de Fair Care de PA incluye atención médica preventiva, servicios de un médico, diagnósticos, hospitalizaciones, medicamentos bajo receta, enfermedades mentales graves y más. Cuánto cuesta? Fair Care de PA tiene una prima mensual de $283. Las personas también son responsables de un deducible de $1,000 y los copagos. Para obtener información más detallada sobre Fair Care de PA, visite PLAN DE EMISIÓN GARANTIZADA Un plan de emisión garantizada es un plan ofrecido por las compañías Blue Cross/Blue Shield. Si solicita un plan de emisión garantizada, no se le puede negar el seguro médico a causa de su estado de salud. Los planes de emisión garantizada solo están disponibles para personas que no son elegibles para COBRA, Mini-COBRA de PA o las pólizas de conversión. Estos planes no cubren la atención médica, suministros y tratamientos relacionados a condiciones preexistentes durante los primeros 12 meses de cobertura. Para averiguar más sobre los planes de emisión garantizada, comuníquese con una compañía de Blue Cross/Blue Shield en su condado. Puede encontrar una lista en PAHealthOptions.com Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 11 de 21

12 Otras OPCIONES Si tiene ingresos bajos o una incapacidad, pero no califica para Medicare o Medical Assistance, existen otras opciones disponibles. ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL Beneficios federales para personas con incapacidades que califican, que han trabajado en puestos cubiertos por el Seguro Social. COMPASS Un sitio donde los residentes de Pennsylvania pueden solicitar diferentes programas de servicios humanos y médicos en un solo lugar. (www.humanservices.state.pa.us/compass.web/ CMHOM.aspx) SEGURO MÉDICO SPECIALCARE Los planes Blue Cross/Blue Shield de Pennsylvania ofrecen SpecialCare, un plan de seguro médico con beneficio limitado, a bajo costo, basado en los ingresos para individuos y familias. Para obtener más información o para inscribirse en SpecialCare, comuníquese con una compañía de Blue Cross/Blue Shield que brinde servicios en su condado. Nota: SpecialCare no es ofrecido por el Departamento de Seguros de Pennsylvania, y su identificación en este documento no sirve como aprobación ni patrocinio ni ninguna otra afiliación por o con el Departamento de Seguros de Pennsylvania. Los productos de SpecialCare son ofrecidos por las compañías de Blue Cross/Blue Shield y estos productos están identificados aquí únicamente como un recurso. amplia gama de servicios como el cuidado dental y medicamentos bajo receta. Los servicios pueden ser gratuitos o a bajo costo, según los ingresos de su hogar. Para encontrar el centro médico más cercano a usted, llame a la Asociación de centros médicos comunitarios de PA, de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5 p.m., al CARE (2273), o visite el sitio de Internet health_find.html para obtener una lista de los centros médicos de Pennsylvania. AYUDA FINANCIERA PARA MEDICAMENTOS BAJO RECETA Los residentes de Pennsylvania que no participan en ningún otro programa de medicamentos bajo receta con financiación estatal o federal pueden recibir medicamentos bajo receta de forma gratuita o a bajo costo. Llame al para el Centro de información del programa de ayuda al paciente de Pennsylvania o visite el sitio de Internet Prescription Assistance (ayuda para medicamentos bajo receta) y Other Pharmaceutical Programs (otros programas farmacéuticos). El Centro de información lo ayudará a solicitar medicamentos bajo receta de forma gratuita o a bajo costo disponibles en las compañías fabricantes de fármacos y en otras fuentes. CENTROS MÉDICOS COMUNITARIOS Hay aproximadamente 200 centros médicos comunitarios en todo el estado que brindan atención médica integral de alta calidad, para todas las edades según la capacidad de pago. En algunas ubicaciones, puede haber disponible una Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 12 de 21

13 ASISTENCIA MÉDICA PARA TRABAJADORES CON INCAPACIDADES (MAWD) MAWD es un programa de seguro médico para trabajadores con una incapacidad. No hay un requisito establecido para la cantidad de horas que debe trabajar o cuánto debe ganar, pero debe trabajar y recibir un salario para calificar. Para obtener más información, llame al o visite el sitio de Internet y escriba MAWD en la casilla de búsqueda del sitio ubicado en el extremo superior derecho, luego haga clic en el primer enlace: Medical Assistance Benefits for Workers with Disabilities (beneficios de asistencia médica para trabajadores con incapacidades). SELECTPLAN PARA MUJERES SelectPlan para mujeres de Pennsylvania es un seguro médico gratuito, confidencial, para mujeres de 18 a 44 años de edad que paga servicios de planificación familiar y otras pruebas de detección relacionados de atención médica preventiva provista por profesionales de la salud que pertenecen a la red. Las recetas médicas relacionadas con la planificación familiar son gratuitas en cualquier farmacia de la red. Para obtener más información y ver si es elegible, llame al o visite el sitio de Internet PROGRAMA HEALTHY WOMAN (HWP) PARA PRUEBAS DE DETECCIÓN DE SENO O CERVICAL HWP ofrece exámenes de senos y cervicales sin costo para las mujeres elegibles. Estos exámenes incluyen mamografías, exámenes clínicos de senos, exámenes pélvicos y prueba de Papanicolau. Usted califica si tiene entre 40 y 64 años de edad, tiene seguro limitado o no tiene seguro y tiene ingresos bajos a medios en el hogar. Para obtener más información y encontrar el sitio de control de HWP más cercano a usted, llame al o visite el sitio de Internet PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICAL Y DE SENO (BCCPT) Si le han diagnosticado cáncer cervical o de seno o una condición precancerosa del seno o el cuello uterino, es posible que sea elegible para el seguro médico gratuito para mujeres a través del BCCPT. La atención médica cubre el tratamiento para el cáncer cervical o de seno, así como toda otra atención médica necesaria para condiciones no relacionadas mientras recibe el tratamiento para el cáncer. Usted califica si es mujer, menor de 65 años, cumple con los requisitos de ingresos y no tiene seguro o tiene seguro limitado. Para obtener más información, llame al EMBARAZO/EMBARAZO DE ALTO RIESGO (HEALTHY BEGINNINGS/HEALTHY BEGINNINGS PLUS) Si está embarazada, puede ser elegible para Healthy Beginnings o Healthy Beginnings Plus, programas gratuitos que brindan cobertura de seguro médico integral de maternidad a mujeres embarazadas y sus bebés durante un año completo. Llame al para obtener más información sobre cómo inscribirse y los lugares cercanos a usted. CRÉDITO TRIBUTARIO POR COBERTURA MÉDICA El Crédito Tributario por Cobertura Médica (HCTC) se creó para ayudar a pagar el seguro médico privado para trabajadores desplazados que reciben determinados beneficios de la Asistencia de Ajuste Comercial (TAA) y para personas que reciben beneficios de la Corporación de Garantía de Beneficios de Pensión (PBGC). HCTC es un crédito tributario que cubre el 72.5 por ciento del monto de la prima pagada por las personas elegibles para la cobertura de seguro médico que califique. Para obtener más información, llame al centro de contacto para el cliente del HCTC al HCTC o visite el sitio de Internet Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 13 de 21

14 PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES SALUD MENTAL Este programa brinda ayuda con medicamentos bajo receta a personas con esquizofrenia que no responden a las terapias con fármacos de primera línea y que no son elegibles para cobertura farmacéutica según el programa Medical Assistance. Para obtener más información, visite el sitio de Internet y haga clic en For Adults (para adultos). PROGRAMA DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS ESPECIALES VIH/SIDA Este programa brinda ayuda farmacéutica y servicios de laboratorio específicos para personas con ingresos bajos a medios que tienen un diagnóstico de VIH/SIDA y no son elegibles para servicios de farmacia según el programa Medical Assistance. Los solicitantes deben ser residentes de Pennsylvania, tener un ingreso bruto anual menor o igual al 337 por ciento del Nivel de Pobreza Federal y tener un diagnóstico de VIH/SIDA para calificar para el programa. Este programa se usa como pagador de último recurso, y se deben utilizar recursos de terceros antes de que el programa efectúe el pago. Para obtener más información, visite el sitio de Internet haga clic en For Adults (para adultos). obtener más información, llame al , correo electrónico: o visite el sitio de Internet CLÍNICAS DENTALES DE LA RED DE SEGURIDAD Las clínicas de la red de seguridad son por lo general clínicas dentales sin fines de lucro, patrocinadas por la comunidad que atienden a pacientes sin otro acceso al cuidado dental. Estas por lo general son personas de bajos ingresos que no pueden pagar el cuidado dental o pacientes con seguro público que no pueden encontrar un dentista privado dispuesto a atenderlos. El tratamiento dental se realiza gratuitamente, o bien, se ofrece una escala variable. Cada programa tiene sus propias limitaciones y disponibilidad de citas, por lo tanto, llame antes para conocer los detalles de una clínica cercana a usted. A fin de identificar las clínicas cercanas a usted, visite el sitio de Internet y busque en Resources and Programs (recursos y programas). SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LA RED PARA NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES La misión del Sistema de Atención Médica de la Red para Niños con Necesidades Especiales (SKN/SOC) es mejorar el acceso a los servicios, brindar información integral para aquellos que buscan identificar servicios y fomentar la mejora o el desarrollo de los servicios locales para niños con necesidades de atención médica especiales y sus familias. La línea de ayuda del SKN/ SOC conecta a las personas con los recursos y programas específicos para sus necesidades facilitando el acceso a estos recursos para las familias y proveedores de Pennsylvania. Par Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 14 de 21

15 PROGRAMA DE CUIDADO DENTAL PARA PERSONAS DE EDAD AVANZADA DE LA ASOCIACIÓN DENTAL DE PENNSYLVANIA El Programa de Cuidado Dental para Personas de Edad Avanzada ofrece cuidado dental a costo reducido a ciudadanos elegibles de edad avanzada de Pennsylvania con ingresos bajos brindado por dentistas que son miembros de la Asociación Dental de Pennsylvania. Para informarse más sobre el programa, visite el sitio de Internet y busque en Resources and Programs (recursos y programas). TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL Los servicios de la salud mental se administran a través de oficinas del programa Salud Mental/ Retraso Mental (MH/MR) del condado. La oficina de MH/MR del condado determina la elegibilidad de una persona para la financiación del servicio, evalúa la necesidad de tratamiento u otros servicios y realiza referencias médicas a programas apropiados para ajustar el tratamiento u otras necesidades de servicio. Para obtener una lista de las ubicaciones de la oficina de MH/MR del condado e información de contacto, visite el sitio de Internet Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 15 de 21

16 PREGUNTAS Frecuentes QUÉ ES UNA CUENTA DE AHORROS MÉDICOS (HSA)? Una Cuenta de ahorros médicos (HSA) es un fondo de inversiones exento de impuestos que pueden abrir los individuos cubiertos por un plan médico de deducible alto a fin de ahorrar para gastos médicos futuros calificados. Las cuentas HSA ofrecen varios beneficios relacionados con impuestos, y el dinero que no se utiliza en la cuenta HSA permanece en el fondo y se refinancia año a año. Una cuenta HSA es portátil, por lo tanto, se mantiene con usted si cambia de trabajo o deja de trabajar. Existen ciertos requisitos que se deben cumplir para abrir una cuenta HSA. Para obtener más información sobre las cuentas HSA, visite el sitio de Internet del Servicio de Impuestos Internos (IRS): html#en_us_2011_publink TENGO LA OPORTUNIDAD DE ABRIR UNA CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES (FSA) PARA ATENCIÓN MÉDICA. ES ALGO QUE DEBERÍA CONSIDERAR? Algunos empleadores ofrecen a los empleados la oportunidad de abrir una cuenta de gastos flexibles para ayudar a pagar los gastos médicos elegibles no cubiertos por el seguro, como copagos, trabajo dental y anteojos. Las cuentas FSA por lo general están financiadas por dinero deducido de su cheque de pago. Usted determina el monto que se retiene. un monto máximo que usted puede contribuir cada año. Si abre una cuenta FSA para atención médica, es importante planear con anticipación. A diferencia de una cuenta de ahorros médicos, el dinero en una cuenta FSA no se puede transferir año a año. Si no utiliza el dinero, lo pierde. TRABAJO A TIEMPO PARCIAL. PUEDO OBTENER SEGURO MÉDICO A TRAVÉS DE UN PLAN PATROCINADO POR EL EMPLEADOR? En Pennsylvania, los empleadores pueden elegir incluir trabajadores de tiempo parcial (que trabajen 17 horas por semana o más) en un plan médico ofrecido a empleados de tiempo completo. Asegúrese de preguntar a su empleador si usted se puede inscribir. ACABO DE EMPEZAR UN NUEVO TRABAJO, PERO MI EMPLEADOR DICE QUE DEBO ESPERAR ANTES DE ESTAR CUBIERTO POR EL PLAN. ESTO ES LEGAL? Algunos empleadores hacen que los nuevos empleados esperen entre uno y tres meses (o más) antes de poder ser elegibles para estar cubiertos por el plan médico patrocinado por el empleador. Esto es legal en Pennsylvania. Al aceptar un nuevo trabajo, asegúrese de averiguar si hay un período de espera para evitar una brecha en la cobertura. Su contribución a la cuenta FSA se toma antes de que pague los impuestos federales y estatales sobre los ingresos y los impuestos del Seguro Social. La mayoría de los empleadores establecen Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 16 de 21

17 QUÉ SUCEDE SI ESTOY CUBIERTO POR OTRO PLAN, COMO EL PLAN DE MI CÓNYUGE, ADEMÁS DE MI PROPIA PÓLIZA DE GRUPO? Las compañías de seguro médico coordinan los beneficios para garantizar que solo un seguro sea responsable de pagar primero. La compañía se denomina pagador primario. La segunda compañía de seguro médico es entonces responsable de pagar deducibles o cualquier saldo cubierto remanente, de acuerdo con los términos de su póliza de seguro. Asegúrese de verificar de qué manera esto lo afecta a usted en la oficina de recursos humanos de su empleador. PUEDE MI COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO AUMENTAR MIS PRIMAS? Las compañías de seguro médico pueden aumentar las primas cuando aumentan los costos generales. No pueden aumentar las primas simplemente porque usted utiliza los servicios o su estado de salud cambia. Las compañías de seguro médico deben obtener aprobación del Departamento de Seguros de Pennsylvania antes de aumentar las tarifas de las pólizas individuales o algunas tarifas de grupo. Su compañía debe notificarle de cualquier aumento antes de ponerlo en vigencia. Si su empleador elige cancelar la póliza de grupo que ofrece, el empleador debe notificarle sobre la cancelación (por lo general, con 30 días de anticipación). MI COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO NO PAGA MIS RECLAMOS. QUÉ DEBO HACER? 1. Revise su manual del miembro para asegurarse de que comprende la cobertura que tiene y la manera en que la compañía de seguro médico le pide que maneje las apelaciones. 2. Comuníquese con la compañía de seguro médico y su proveedor médico para ver si puede resolver la situación. 3. Si no puede resolver la situación, presente una apelación en la compañía de seguro médico. Para saber cómo presentar una apelación, visite PAHealthOptions.com y descargue Su guía para presentar apelaciones de seguro médico. 4. Si necesita ayuda adicional, llame al Departamento de Seguros de Pennsylvania al Durante todo el proceso, asegúrese de tomar buenas notas, incluso nombres e información de contacto de las personas con las que ha hablado o a las que les ha enviado correos electrónicos. PUEDE MI COMPAÑÍA DE SEGURO MÉDICO DETENER LA COBERTURA? Sí, en determinadas circunstancias, como: si no se paga la prima. si intencionalmente incluye información errónea en su solicitud de seguro. si la compañía de seguro ya no ofrece ese tipo de cobertura en particular. Infórmese más en PAHealthOptions.com Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 17 de 21

18 GLOSARIO En esta guía se utilizan muchos términos diferentes sobre atención médica. Este glosario se incluye como una referencia rápida para los términos clave y las siglas que aparecen en esta guía. Se puede encontrar un glosario más amplio sobre atención médica por Internet en PAHealthOptions.com. ACA Ley de Asistencia Asequible es la legislación de la reforma de atención médica firmada por el Presidente Obama en marzo de Appeal (APELACIÓN) Solicitar que un plan médico reconsidere su decisión de negar cobertura. Conversion (CONVERSIÓN) La capacidad de cambiar de cobertura. Por ejemplo, la capacidad de cambiar de una cobertura basada en el trabajo a una cobertura individual cuando finaliza la cobertura de continuidad de grupo a través de COBRA, Mini COBRA de PA o la cobertura de grupo. CHIP (PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO PARA NIÑOS) El Programa de Seguro Médico para Niños brinda cobertura a los niños elegibles hasta los 19 años. Al igual que Medical Assistance, está financiado y administrado conjuntamente por el gobierno estatal y federal. Coinsurance (COSEGURO) El porcentaje del cargo de un proveedor médico por el que el paciente es financieramente responsable según los términos del plan. CHC (CENTRO MÉDICO COMUNITARIO) Una organización basada en la comunidad que presta servicio a poblaciones con acceso limitado a la atención médica. COBRA (LEY ÓMNIBUS CONSOLIDADA DE RECONCILIACIÓN DE PRESUPUESTO) La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación de Presupuesto (COBRA), aprobada en el Congreso en 1986, brinda a determinados ex empleados, jubilados, cónyuges, ex cónyuges e hijos dependientes el derecho de continuar temporalmente su cobertura médica a tarifas de grupo. La ley generalmente cubre planes médicos mantenidos por empleadores privados con 20 o más empleados, organizaciones de empleados o gobiernos estatales o locales. CDHP (PLAN MÉDICO DIRIGIDO POR EL CONSUMIDOR) Un plan médico que brinda a las personas el control sobre su atención médica porque los reclamos se pagan usando una cuenta controlada por el consumidor en comparación con un beneficio de seguro médico fijo. Co-payment (COPAGO) El monto fijo en dólares que debe pagar un paciente cuando visita a un médico u otro proveedor de la salud. -A- -C- -D- Deductible (DEDUCIBLE) Un monto en dólares que debe pagar un paciente por servicios de atención médica cada año antes de que la compañía de seguro médico comience a pagar los reclamos Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 18 de 21

19 FPL (NIVEL DE POBREZA FEDERAL) Un cálculo federal del punto por debajo del cual un hogar tiene ingresos insuficientes para satisfacer las necesidades básicas mínimas. FSA (CUENTA DE GASTOS FLEXIBLES) Una cuenta establecida a través de su empleador para pagar los gastos médicos elegibles con dólares libres de impuestos. En general, hay un monto máximo que usted puede contribuir, y todo monto no utilizado se perderá; por lo tanto, debe planear con cuidado. Grandfathered plan (PLAN MÉDICO PROTEGIDO) Un plan médico en el que una persona se inscribió antes del 23 de marzo de Los planes médicos protegidos están exentos de la mayoría de los cambios exigidos por la ACA. Los nuevos empleados y familiares se pueden agregar a los planes de grupo que sean protegidos. Guaranteed issue (EMISIÓN GARANTIZADA) Un requisito por el cual las compañías de seguro médico venden un plan de seguro médico a toda persona que solicita cobertura. Todos los seguros médicos se venderán con emisión garantizada a partir del año HIPAA (LEY DE RESPONSABILIDAD Y PORTABILIDAD DE SEGUROS MÉDICOS DE 1966) HIPAA, una ley federal promulgada en 1996, protege a las personas de la pérdida de seguro médico si pierden el trabajo, y evita que deban esperar otra cobertura debido a condiciones médicas preexistentes. HMO (ORGANIZACIÓN PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD) Un tipo de organización de atención médica administrada (plan médico) que brinda cobertura de atención médica a través de una red de hospitales, médicos y otros proveedores de la salud. En general, la HMO solo paga la atención médica que brinda un proveedor dentro de la red. HSA (CUENTA DE AHORROS MÉDICOS) Creada en el año 2003, las personas cubiertas por un plan médico de deducible alto (HDHP) que reúne los requisitos (sin otra cobertura completa) pueden abrir una cuenta HSA con bonificación fiscal a fin de ahorrar para gastos médicos futuros que reúnan los requisitos y de jubilados. HDHP (PLAN MÉDICO DE DEDUCIBLE ALTO) Un tipo de plan médico que en general exige mayores gastos de bolsillo que los planes de seguro médico tradicionales, si bien las primas pueden ser menores. -F- -G- -H- -I- Indemnity coverage (COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN) Un tipo tradicional de plan de atención médica que ofrece la mayor libertad para tomar decisiones sobre atención médica. No es necesario que elija un médico de familia, puede elegir ver a un médico con licencia y no necesita una referencia médica para ver a un especialista. Estos planes ya no son comunes y son caros. Individual market (MERCADO INDIVIDUAL) El mercado para cobertura de seguro médico que se ofrece a las personas que no se encuentran en un plan médico de grupo. In-network provider (PROVEEDOR DENTRO DE LA RED) Un proveedor de la salud (como un hospital o médico) que se contrata para ser parte de la red para una organización de atención médica administrada (como una HMO, PPO o POS) Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 19 de 21

20 MA (ASISTENCIA MÉDICA) También conocida como Medicaid, MA es un programa conjunto estatal y federal que brinda cobertura de atención médica a niños y adultos en familias de bajos ingresos que no cuentan con seguro médico de familia, así como las personas de edad avanzada e incapacitados. Medicare Un programa federal que brinda cobertura de atención médica para todas las personas elegibles de 65 años o más o para personas menores de 65 años con una incapacidad, independientemente de los ingresos o los bienes. Las personas elegibles pueden recibir cobertura para servicios hospitalarios (Medicare Parte A), servicios médicos (Medicare Parte B) y medicamentos bajo receta (Medicare Parte D). En conjunto, Medicare Partes A y B se conocen como Medicare original. Los beneficios también se pueden brindar a través de un plan de Medicare Advantage (Medicare Parte C). NAIC (ASOCIACIÓN NACIONAL DE COMISIONADOS DE SEGURO) La organización de apoyo normativo y de establecimiento de estándares de los EE.UU. creada y gobernada por los principales encargados de regular el seguro de los 50 estados, District of Columbia y cinco territorios de los EE.UU. NCQA (COMITÉ NACIONAL PARA EL CONTROL DE CALIDAD) Una organización privada sin fines de lucro dedicada a mejorar la calidad de la atención médica. OEP (PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA) Un período específico durante el año en el que las personas se pueden inscribir en un plan de seguro médico. En determinadas situaciones, tales como nacimiento, fallecimiento o divorcio en una familia, las personas pueden inscribirse en un plan fuera del período de inscripción abierta. Out-of-network provider (PROVEEDOR FUERA DE LA RED) Un proveedor de la salud (como un hospital o médico) que no es parte de la red de la organización de atención médica administrada. Dependiendo de las reglas de la organización, es posible que una persona no tenga ningún tipo de cobertura o deba pagar una parte mayor de los costos totales cuando busca atención médica de un proveedor fuera de la red. Out-of-pocket limit (LÍMITE DE BOLSILLO) El monto máximo que los pacientes tienen la responsabilidad de pagar bajo un plan de seguro médico. Este límite no se aplica a las primas, a los cargos por facturación de saldo de proveedores de atención médica fuera de la red ni a los servicios que no están cubiertos por el plan. ACA detalla los montos límite que se ajustarán anualmente para dar cuentas del crecimiento de las primas de seguro médico. -M- -N- -O- -P- PID (DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE PENNSYLVANIA) Una organización estatal que administra las leyes que regulan la industria del seguro Strawberry Square, Harrisburg, PA Guía para el Seguro Médico 20 de 21

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