Cooperativo del Programa de Educacion Especial del Area de Whittier HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Cooperativo del Programa de Educacion Especial del Area de Whittier HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE"

Transcripción

1 Cooperativo del Programa de Educacion Especial del Area de Whittier HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE NOMBRE de NIÑO/(A) Fecha de Nacimiento EDAD FECHA MADRE PADRE COMPLETADO POR RELACIÓN AL ESTUDIANTE TEL. de HOGAR TEL. CELULAR PROFESIÓN DE MADRE PROFESIÓN DE PADRE INSTRUCTIONES: FAVOR DE CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS INDICANDO SI O NO O ESCRIBIENDO LA INFORMACION REQUERIDA. SI NO ESTA SEGURO/A DE SU RESPUESTA, PONGA UN SIGNO DE INTERROGACION (?). TODA LA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y SE COMPARTIRA SOLAMENTE CON LOS PROFESIONALES TRABAJANDO CON SU HIJO/A. I. RAZON POR LA RECOMENDACION A. CUALES SON LAS ÁREAS DE PREOCUPACIÓN? B. DESDE CUANDO TIENE ESTAS PREOCUPACIONES? C. CUALES SON LAS FORTALEZAS DE SU HIJO/A? D. QUE ACTIVIDADES Y AREAS DE INTERES TIENE SU HIJO/A? E. QUE CLASE DE ESTRATEGIAS TRABAJAN BIEN SU HIJO/A EN CASA? II. INFORMACION DE LA ESCUELA A. SU HIJO/A ASISTE A UN PREESCOLAR O A UNA GUARDERIA? SI ES ASI, CUANDO EMPEZÓ A ASISTIR? CUAL PREESCOLAR O GUARDERIA ASISTE? III. EMBARAZO E HISTORIAL DE NACIMIENTO A. EDAD DE LA MADRE CUANDO SE EMBARAZO EDAD DEL PADRE CUANDO EL EMBARAZO B. ESTE EMBARAZO FUE EL NÚMERO MAS DE 7 C. INICIO PRENATAL: D. MEDICAMENTOS USADOS DURANTE EL EMBARAZO: E. DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE UTILIZÓ CON FRECUENCIA: ALCOHOL MARIJUANA TABACO ASPIRINA CAFEINA OTRAS DROGAS F. DURACIÓN DEL EMBARAZO: SEMANAS G. EL PARTO FUE: FACIL NORMAL DIFICIL INDUCIDO NO SE REGISTRO H. SU HIJO/A NACIÓ EN: EL HOSPITAL / NOMBRE DEL HOSPITAL: EN CASA OTRO I. SU HIJO/A NACIÓ: DE SENTADERAS CESAREA PARTO VAGINAL J. CUIDAD DE NACIMIENTO: ESTADO: PAÍS: K. PESO CUANDO NACIÓ: CUANTO MIDIO AL NACER: L. COMPLICACIONES CON LA MADRE O EL BEBE DURANTE EL EMBARAZO O AL DAR A LUZ: M. DEFECTOS DE NACIMIENTO O PROBLEMAS CONGENITOS: N. COMENTARIOS ADICIONALES SOBRE EL EMBARAZO O EL PARTO: 1

2 IV. HISTORIAL MEDICO, CRECIMIENTO y DESARROLLO A. HISTORIAL DEL DESARROLLO DESARROLLO DE LA INFANCIA DETUVO LA CABEZA LEVANTADA SE VOLTEO (EN LA CUNA O CAMA)POR EL/ELLA MISMO/A ALCANZÓ ALGO/AGARRÓ ALGO SE SENTÓ SOLITO/A GATEÓ CAMBIÓ OBJETOS DE UNA MANO A OTRA SE PARÓ SOLITO/A CAMINÓ COMIÓ SOLO/A CON UNA CUCHARA O TENEDOR SE VISTIÓ SOLO/A APRENDIÓ A IR AL BAÑO BALBUCEO (POR EJ: (BA-BA-BA) USO SUS PRIMERAS PALABRAS (EJ: no, mamá) PALABRAS COMBINADAS (EJ: ME-VOY ) NOMBRO OBJETOS SIMPLES (EJ: PERRO, CARRO) USÓ PREGUNTAS SIMPLES (EJ: DONDE ESTA EL PERRITO? ) EDAD EN MESES B. HA TENIDO SU HIJO/A DIFICULTADES CON: CHUPAR BABEAR MASTICAR INGERIR (PASAR COMIDA/LICUIDOS) C. COMO SUELE COMUINICARSE SU HIJO/A? GESTOS PALABRAS INDIVIDUALES FRASES CORTAS ORACIONES COMPLETAS D. GENERALMENTE CUAL MANO USA SU HIJO/A PARA CORTAR O COLOREAR? E. HABITOS DE COMER A TEMPRANA EDAD: HABITOS ALIMENTICIOS/DIFICULTADES AL COMER: QUE COMIDAS COME SU HIJO/A? F. CON QUIEN DUERME SU HIJO/A AHORA? HORA USUAL DE DORMIR: DUERME SU HIJO/A TODA LA NOCHE? SI NO G. TIENE ALGUNOS OTRO FAMILIARES CON DIFICULTADES A LAS DE SU NIÑO: H. MIEMBROS DE LA FAMILIA CON DIFICULTADES EN ENFERMEDAD MENTAL: I. HOSPITALIZACIONES: - HA ESTADO SU HIJO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ? SI NO -SI ES ASI, ANOTE LA EDAD Y LA RAZÓN: - CUALQUIER OTRA PRUEBA Y/O EXAMEN QUE LE HICIERON? - RECIBIÓ SU HIJO/A UN DIAGNOSTICO MEDICO? (ESPECIFIQUE): 2

3 V. CONDICIONES FISICAS EN EL PASADO Y EN EL PRESENTE GENERAL CONDICIÓN SI NO CONDICIÓN SI NO FALTA DE APETITO ALERGIA OCULAR O DE LA NARIZ, ALERGIA AL POLEN APETITO EXCESIVO REACCIONES GRAVES A PICADURAS DE INSECTOS SED EXCESIVA ALGUNA ALERGIA A LOS ALIMENTOS? ESPECIFIQUE: EXIGENTE EN SU COMIDA/APETITO ESPECIFIQUE: DEMASIADA ENERGIA O MUY POCA ENERGIA SE TROPIEZA O SE CAE FRECUENTEMENTE ALGUNA RESTRICCION FISICA? (DESCRIBA) ALGUNA DEBILIDAD EN SU CUERPO? ALGUNA QUEJA FRECUENTE DE DOLOR? ALGUNOS HUESOS FRACTURADOS O QUEBRADOS? CUALQUIER CONDICION O PROBLEMAS DEL CORAZON? ALERGIAS A MEDICAMENTO O DROGAS ESPECIFIQUE: ALGUN EPISODIO DE QUEDARSE VIENDO AL INFINITO? ALGUNA ACTIVIDAD CONVULSIVA? SI ES ASI, CON QUE FRECUENCIA? ESTA EN UNA DIETA ESPECIAL? SI ES ASI, FAVOR DE ESPECIFICAR: PROBLEMAS CON SARPULLIDO, ECZEMA, URTICARIA PIEL FACILMENTE SE HACE MORETONES OIDOS, NARIZ Y GARGANTA LE SANGRA LA NARIZ CON FRECUENCIA FRECUENTE INFLAMACION DE LAS GLANDULAS PROBLEMAS FRECUENTES DE OIDO? SI ES RESPONDE DE UNA MANERA INCONSISTENTE ASI, DESCRIBA: A SONIDOS EN SU ALREDEDOR PROBLEMAS FRECUENTES DE INFECCIÓN DE OIDO? SI ES ASI, CUÁNTAS? EVALUACIÓN AUDITIVA? RESULTADOS DE LA PRUEBA AUDITIVA: PROBLEMA CON SUS OJOS? SI ES ASI, CUAL ES LA RAZÓN? SE QUEJA DE VISIÓN BORROSA? CUATRO O MAS RESFRIADOS ANUALES RESPONDE DE UNA MANERA INCONSISTENTE AL HABLA FECHA DE EVALUACION AUDITIVA: VISIÓN USA LENTES SI ES ASI, PORQUE RAZÓN? FECHA DE EVALUACIÓN DE VISIÓN: RESPIRATORIA A VECES TIENE DIFICULTAD AL RESPIRAR 3

4 UNA TOS SEVERA CUANDO TIENE ASMA O HACE RUIDOS AL RESPIRAR RESFRIADOS GASTROINTESTINAL DOLORES DE ESTOMAGO FRECUENTES TIENE PROBLEMAS CON ESTREÑIMIENTO DIARREA FRECUENTE VOMITOS FRECUENTES MUERDE OBJETOS EXTRAÑOS (EJ: PEDAZOS DE MADERA, LAPIZ, LA CUNA, PEDAZOS DE PINTURA SECA, YESO) VI. INFORMACIÓN DEL MEDICO Nombre del Medico Especialidad / Título Domicilio Numero de Teléfono Numero de Fax Problema Diagnosticada Todavía Bajo Cuidado SI NO Fecha de la Ultima Vista: Nombre del Medico Especialidad / Título Domicilio Numero de Teléfono Numero de Fax Problema Diagnosticada Todavía Bajo Cuidado SI NO Fecha de la Ultima Vista: Nombre del Medico Especialidad / Título Domicilio Numero de Teléfono Numero de Fax Problema Diagnosticada Todavía Bajo Cuidado SI NO Fecha de la Ultima Vista: 4

5 MEDICAMENTOS CON QUE FRECUENCIA DOSIS/MG RAZON DEL MEDICAMENTO TIENE SEGURO MÉDICO? SI NO MEDI-CAL PPO HMO DENTAL VII. INFORMACIÓN FAMILIAR A. FAMILIA Y / O PERSONAS IMPORTANTES EN LA VIDA DE SU HIJO/A NOMBRE: EDAD: RELACIÓN AL HIJO/A: ACTUALMENTE RESIDE EN EL HOGAR? B. SI SU HIJO/A PASA TIEMPO EN DOS HOGARES (EJ: LOS PADRES ESTAN SEPARADOS/DIVORCIADOS) FAVOR DE PROPORCIONAR LOS TIEMPOS DE VISITA EN CADA CASA: C. QUIEN TIENE LOS DERECHOS EDUCACIONALES? VIII. DESARROLLO SOCIAL / EMOCIONAL INDIQUE SI SI ESTA PREOCUPADO/A O SI SU HIJO PRESENTA CON FRECUENCIA CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES: CONDICIÓN SI NO CONDICIÓN SI NO ORINA LA CAMA CELOS SUEÑOS MALOS BERINCHES SE MUERDE LAS UÑAS IRA/ENOJOS SE CHUPA EL DEDO EVITA LA INTERRACIÓN CON SUS COMPAÑEROS/AS TARTAMUDEA SE AISLA A SI MISMO/A DE LOS DEMAS HABITOS GRAVES DE ALGUN TIPO DICE MUCHAS GROSERIAS, LENGUAJE OFENSIVO IRRITABILIDAD, SE MOLESTA FACILMENTE DESTRUYE COSAS A PROPOSITO INQUIETUD PARECE CONFUNDIRSE Y PREOCUPARSE FACILMENTE SOÑAR DESPIERTO/A, PREOCUPADO/A TIENE DIFICULTAD PARA PRESTAR ATENCIÓN, 5

6 CAPRICHUDO/A, HACE PUCHEROS QUIERE DEMASIADA ATENCIÓN RETIENE/ AGUANTA LA RESPIRACIÓN FACILMENTE DISTRAIDO DIFICULTAD PARA COMUNICARSE DIFFICULTAD PARA COMPARTIR FAVOR DE COMENTAR REFERNTE A CUALQUIER ARTICULO QUE MARCO SI : IX. OTROS HA RECIBIDO SU HIJO/A SERVICIOS DE: LA ENFERMERA PÚBLICA DEL CONDADO BENEFICIOS DEL CONDADO-AYUDA ECONOMICA O DEL SEGURO SOCIAL SERVICIOS DE SALUD MENTAL SERVICIOS PARA NIÑOS DE CALIFORNIA CENTRO REGIONAL FONDOS PRIVADOS O SERVICIOS CUBIERTOS POR EL SEGURO MEDICO TERAPIA OCUPACIONAL TERAPIA FÍSICA TERAPIA DEL HABLA SI ES ASI, FAVOR DE COMPLETAR LO SIGUIENTE: TIPO DE SERVICIO FRECUENCIA/DURACIÓN NOMBRE DEL PROVEDOR E INFORMACIÓN. SI SU HIJO/A RECIBIÓ, O ESTA RECIBIENDO TERAPIA, FAVOR DE PROPORCIONAR COPIAS DE CUALQUIER REPORTE QUE TENGA (ACTUAL Y/ O EN EL PASADO). 6

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su

Más detalles

PSICOLOGÍA & PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA: CUESTIONARIO DE INGRESO

PSICOLOGÍA & PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA: CUESTIONARIO DE INGRESO PSICOLOGÍA & PSIQUIATRÍA PEDIÁTRICA: CUESTIONARIO DE INGRESO Para poder ayudar mejor a nuestros pacientes, es importante que cada persona evaluada complete el siguiente cuestionario antes de ser atendida.

Más detalles

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY)

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY) DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability STATE OF WISCONSIN HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY) Llene un formulario

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Case#: Admission Date: DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Nombre legal: (No abreviaciones o sobre nombres)

Más detalles

Los anticonvulsivos de hidantoína se usan para controlar ciertos tipos de convulsiones en el tratamiento de la epilepsia.

Los anticonvulsivos de hidantoína se usan para controlar ciertos tipos de convulsiones en el tratamiento de la epilepsia. Anticonvulsivos Hidantoína (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los anticonvulsivos

Más detalles

CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES

CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación para proporcionar la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación de su hijo

Más detalles

AARON B. MORSE, M.D., FCCP DIRECTOR

AARON B. MORSE, M.D., FCCP DIRECTOR AARON B. MORSE, M.D., FCCP DIRECTOR 1665 DOMINICAN WAY, SUITE 222 SANTA CRUZ, CA 95065 TELEPHONE: (831) 465-0586 FAX: (831) 476-5292 INFORMACION DEL PACIENTE: / / APELLIDO NOMBRE INICIAL FECHA DE HOY DIRECCION

Más detalles

(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma:

(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: CASO DE ESTUDIO PARA REFERENCIA ACADEMICA/DE COMPORTAMIENTO INICIAL (SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: Fecha: Nombre del Estudiante: Teléfono: Fecha

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite

Más detalles

CLINICA DE SUEÑO. 1. Marcar con una X sobre la opción que mejor responda a la pregunta. Ejemplos: Cuál es el sexo del niño? Hombre... (1) Mujer...

CLINICA DE SUEÑO. 1. Marcar con una X sobre la opción que mejor responda a la pregunta. Ejemplos: Cuál es el sexo del niño? Hombre... (1) Mujer... 9b sur 5101 Prados Agua Azul Tel: 2 94 17 85 Laboratorio de Neurofisiología Clínica y Monitorización www.neurologiapuebla.com.mx CLINICA DE SUEÑO CUESTIONARIO DE SUEÑO EN NIÑOS Este cuestionario esta diseñado

Más detalles

CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento. Ciudad, Estado, Código Postal

CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento. Ciudad, Estado, Código Postal MARY K. CHAPMAN CENTER FOR COMMUNICATIVE DISORDERS UNIVERSITY OF TULSA CUESTIONARIO SOBRE HISTORIA DE SU NIÑO(A). CONFIDENCIAL Nombre de la persona para quien es la cita Edad Sexo Fecha de Nacimiento Raza

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

SUA Patient History Form

SUA Patient History Form SUA Patient History Form Fecha: Doctor: Nombre Paciente: Edad: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Numero de teléfono de Casa: # Del Trabajo: # De Celular: Numero de teléfono de su farmacia, dirección y fax:

Más detalles

Entendiendo el. Insomnio

Entendiendo el. Insomnio Entendiendo el Insomnio Qué es el Insomnio Insomnio es la dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido o no tener un sueño reparador durante al menos un mes. Causas del Insomnio El insomnio es

Más detalles

Programas Preescolar de Round Lake

Programas Preescolar de Round Lake Special Services Department, Round Lake CUSD #116 Early Education Center, 882 W Nippersink Rd. Round Lake, IL 60073 Phone: 847-270-9920 Programas Preescolar de Round Lake Para que su hijo/a pueda recibir

Más detalles

Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño

Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño Nombre del niño/solicitante: No. de identificación de Medicaid: Propósito La persona encargada del cuidado

Más detalles

Bienvenidos a nuestra práctica!

Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación

Más detalles

El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas

El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas Forma de Referencia Información de Padres Padre(s) de: Porque nosotros estamos preocupados sobre el progreso académico escolar

Más detalles

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al

Más detalles

Encuesta para la evaluación del sueño

Encuesta para la evaluación del sueño Instrucciones Encuesta para la evaluación del sueño Favor de contestar cada una de las siguientes preguntas, escribiendo o escogiendo la respuesta mejor. Así, nos ayudará a saber más acerca de su familia

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Oxacilina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La oxacilina corresponde

Más detalles

Nombre del cliente: N del SS - - Fecha de nacimiento del cliente: Edad: Hombre Mujer

Nombre del cliente: N del SS - - Fecha de nacimiento del cliente: Edad: Hombre Mujer Clínica de la Cruz 17177 North Laurel Park Dr. Oficina 131 Livonia Michigan 48152 Cuestionario psicosocial de niños y adolescentes (Hasta los 17 años) Con el fin de servirle mejor, la Clínica Cruz le agradecerá

Más detalles

HISTORIA PSICOSOCIAL DEL NIÑO/ADOLESCENTE

HISTORIA PSICOSOCIAL DEL NIÑO/ADOLESCENTE HISTORIA PSICOSOCIAL DEL NIÑO/ADOLESCENTE INFORMACIÓN DE RECONOCIMIENTO Fecha de evaluación: Nombre del niño Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: edad: Dirección (calle y número): Ciudad:

Más detalles

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL BOLETA: MES/AÑO INGRESO: / INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL FECHA: NOMBRE: EDAD: SEXO: LUGAR NACIMIENTO: FECHA NAC.: TIPO SANGUÍNEO: TRABAJAS:

Más detalles

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono (Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse

Más detalles

ANAMNESIS. Apellidos y Nombres Fecha y Lugar de nacimiento Edad (años y meses) Grado de instrucción Informante(s)

ANAMNESIS. Apellidos y Nombres Fecha y Lugar de nacimiento Edad (años y meses) Grado de instrucción Informante(s) ANAMNESIS I. DATOS GENERALES N de historia : Fecha de elaboración : Apellidos y Nombres Fecha y Lugar de nacimiento Edad (años y meses) Grado de instrucción Informante(s) Nombre y Apellidos Edad Grado

Más detalles

Educación sobre la lactancia materna

Educación sobre la lactancia materna Educación sobre la lactancia materna Una guía para usted y su bebé Financiado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles.

Más detalles

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad Fecha de hoy FORMAS DE REGISTRO Persona Responsable (Persona de contacto primario para programación de citas y facturas) Nombre Relación con el paciente Nombre preferido Números de telefonos Casa Celular

Más detalles

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion

Más detalles

FORMA DE HISTORIAL PEDIATRICO PRE-EVALUACION

FORMA DE HISTORIAL PEDIATRICO PRE-EVALUACION UNIVERSITY OF SOUTH FLORIDA DEPARTMENT OF COMMUNICATION SCIENCES AND DISORDERS SPEECH, LANGUAGE, HEARING CENTER - PCD 1017 TAMPA, FLORIDA 33620-8150 Speech-Language: (813) 974-9844 Audiology: (813) 974-8804

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

E;F"#################################################################################"

E;F################################################################################# ! #$#%&#'()*#!!,-!!!!!!!./0&)1.2(.!!.)3!4(*562.'.!./670#!! 823!8(7172!)7!9.(2! :;,==?!83@3! A7)3!B!@#

Más detalles

Está su niño muy enfermo para ir a la escuela?

Está su niño muy enfermo para ir a la escuela? Está su niño muy enfermo para ir a la escuela? Con frecuencia, temprano en la mañana, es difícil decidir si su niño está tan enfermo que justifica no enviarlo a la escuela. A menudo, no se sabe si los

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Ketoconazol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El ketoconazol corresponde

Más detalles

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Health History 1 Nombre Southern Oregon Physical Therapy Associates, Inc. 924 S. Riverside Ave. Medford OR 97501 541.773.7678 Fax 541.773.5517 Email: sopta@callatg.com Fecha Fecha de Nacimiento Edad Peso

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

Nombre Fecha / / Pre Post BL Tx S Para cada oración circule V si es Verdadero o F si es Falso

Nombre Fecha / / Pre Post BL Tx S Para cada oración circule V si es Verdadero o F si es Falso Q1 1) Un pañal debe cambiarse tan pronto esté mojado o sucio para reducir la posibilidad de una rozadura o sarpullido causado por el pañal. 2) Si su niño tiene diarrea no debería darle ningún tipo de líquido

Más detalles

---------------------------- -------------------- ------------------------------- -----------------

---------------------------- -------------------- ------------------------------- ----------------- Access Rehab Centers 22 Tompkins Street Waterbury, CT 06708 (203)419-0381 Gracias por escoger Access Rehab Centers. Le pedimos que complete toda la informacion necesa1ia para que nuestros terapistas puedan

Más detalles

Informe familiar: el historial médico: instrucciones

Informe familiar: el historial médico: instrucciones Informe familiar: el historial médico: instrucciones (No copie esta página para los pacientes ni la familia.) Esta herramienta forma parte de la serie de cuestionarios creados para recolectar información

Más detalles

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL NIÑO. Nombres y apellidos del niño: Fecha de nacimiento: Nombres y apellidos anteriores (de haberlos): Edad:

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL NIÑO. Nombres y apellidos del niño: Fecha de nacimiento: Nombres y apellidos anteriores (de haberlos): Edad: CLINICA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA St. Mary s Center for Children (Centro Infantil de St. Mary's). 3700 Washington Avenue Evansville, IN 47750 1-877-589-9858 812-485-7215 FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL NIÑO

Más detalles

Influenza Gripe. Introducción La influenza, también conocida como gripe, es una enfermedad contagiosa provocada por el virus de la influenza.

Influenza Gripe. Introducción La influenza, también conocida como gripe, es una enfermedad contagiosa provocada por el virus de la influenza. Influenza Gripe Introducción La influenza, también conocida como gripe, es una enfermedad contagiosa provocada por el virus de la influenza. La infección por los virus de la influenza puede causar una

Más detalles

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE Por favor complete el siguiente formulario. Deje en blanco las piezas que no está seguro o que no desea responder. Nosotros revisaremos este formulario con

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Diuréticos del Asa (Orales) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los diuréticos del asa ayudan

Más detalles

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad

Más detalles

FORMA DE INFORMACION PARA NINO/ADOLESCENTE WESTERN PSYCHOLOGICAL AND COUNSELING SERVICES, P.C.

FORMA DE INFORMACION PARA NINO/ADOLESCENTE WESTERN PSYCHOLOGICAL AND COUNSELING SERVICES, P.C. FORMA DE INFORMACION PARA NINO/ADOLESCENTE WESTERN PSYCHOLOGICAL AND COUNSELING SERVICES, P.C. Nombre: Fecha: PROBLEMAS Y PREOCUPACIONES Describe el problema por el cual esta aquí hoy: Favor de marcar

Más detalles

a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA:

a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA: CUESTIONARIO SALUD NIÑO/A 9 AÑOS a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA: Asma y alergias (Cuando se pregunta por el último año, se refiere a los últimos 12 meses)

Más detalles

COMO MANEJAR LA FATIGA Durante el tratamiento

COMO MANEJAR LA FATIGA Durante el tratamiento COMO MANEJAR LA FATIGA Durante el tratamiento Zeina Nahleh, MD, F.A.C.P. Associate Professor of Medicine and Biomedical Sciences Chief, Division of Hematology-Oncology Department of Internal Medicine TTUHSC

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

PEDIÁTRICO - Cuestionario del Paciente

PEDIÁTRICO - Cuestionario del Paciente Ficha # PEDIÁTRICO - Cuestionario del Paciente Favor de marcar s si o n no, circular o explicar cuando sea necesario, (N/A) No aplica Completado por Relación con el paciente NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO

Más detalles

Solicitud de Registros de Alumno

Solicitud de Registros de Alumno Solicitud de Registros de Alumno Fecha de inscripción: Nombre de escuela que el alumno se retira: Dirección: Número de fax: Número de teléfono: El alumno siguiente, Grado, Fecha de nacimiento ha inscrito

Más detalles

JV-225 S. Solo para información. No entregue a la corte. La salud y educación de su hijo. La salud del niño

JV-225 S. Solo para información. No entregue a la corte. La salud y educación de su hijo. La salud del niño JV-225 S El secretario pondrá un sello de la fecha aquí cuando se presenta el formulario. Al trabajador social o funcionario de condena condicional: Si el padre o tutor necesita ayuda para completar este

Más detalles

Historial de salud - adulto Adult Health History

Historial de salud - adulto Adult Health History Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a

Más detalles

HISTORIA DE SALUD / NUTRICIÓN EVALUACIÓN

HISTORIA DE SALUD / NUTRICIÓN EVALUACIÓN Nombre del niño: HISTORIA DE SALUD / NUTRICIÓN EVALUACIÓN Fecha de nacimiento: Padre/Tutor: Padre/Tutor Teléfono #: Homebased/Centro/FCCH : Maestro/Proveedor: 1) Historia de la Medicina * 1. Cuánto pesaba

Más detalles

Parroquia en la que fue Bautizada/o.. Lugar de trabajo.. Teléfono trabajo Teléfono Celular. RUT Profesión o Actividad

Parroquia en la que fue Bautizada/o.. Lugar de trabajo.. Teléfono trabajo Teléfono Celular. RUT Profesión o Actividad 1.- DATOS DEL ALUMNO/A. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Fecha de Nacimiento RUT... Domicilio... Comuna. Teléfono Casa. Curso al que postula. Para el año escolar. Último Establecimiento Educacional

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Benzodiazepinas (Para Insomnio: Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Las benzodiazepinas

Más detalles

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO NEUROLÓGICO ABC SANTA FE. Enfermedad de Parkinson

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO NEUROLÓGICO ABC SANTA FE. Enfermedad de Parkinson ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO NEUROLÓGICO ABC SANTA FE INFORMACIÓN GENERAL: Enfermedad de Parkinson Qué es la enfermedad de Parkinson? La enfermedad de Parkinson (PD) es una enfermedad

Más detalles

Fecha nacimiento: Edad: años meses. DATOS FAMILIARES Nombre del padre: Edad: Profesión: Móvil: Trabajo: Domicilio:

Fecha nacimiento: Edad: años meses. DATOS FAMILIARES Nombre del padre: Edad: Profesión: Móvil: Trabajo: Domicilio: DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A Nombre: Apellidos: Fecha nacimiento: Edad: años meses Domicilio: Teléfono: Localidad: Curso: DATOS FAMILIARES Nombre del padre: Edad: Profesión: Móvil: Trabajo: Domicilio: Teléfono

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Controlando la fatiga o cansancio

Controlando la fatiga o cansancio Controlando la fatiga o cansancio La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia podría ser diferente. Si tiene alguna pregunta

Más detalles

Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a

Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a No. Análisis De Salud Fecha Paciente Teléfono Dirección Ciudad Estado Código Postal Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a POR FAVOR MARQUE LA RESPUESTA APPROPIADA Si No 1. Necesita

Más detalles

Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.

Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia. Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.com HISTORIA CLÍNICA/INFORMACIÓN FAMILIAR (POR FAVOR COMPLETAR)

Más detalles

SIGA DIRECCIONES. Cómo Utilizar la Metadona de una Manera Segura. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

SIGA DIRECCIONES. Cómo Utilizar la Metadona de una Manera Segura. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. SIGA DIRECCIONES Cómo Utilizar la Metadona de una Manera Segura Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Administración de Salud Mental y Abuso de Substancias Administración de Drogas y Alimentos

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Lincomicina (Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Las lincomicinas corresponden

Más detalles

AV. MORELOS # 9, A MEDIA CALLE DE BANAMEX COL. CENTRO, PROGRESO DE OBREGON, HIDALGO

AV. MORELOS # 9, A MEDIA CALLE DE BANAMEX COL. CENTRO, PROGRESO DE OBREGON, HIDALGO Durante la relación sexual, qué tan difícil fue mantener la erección hasta completar la relación? Cuando se comienza a presentar fallas en la intimidad y no se consigue una erección que permita tener relaciones

Más detalles

SAN LEANDRO UNIFIED SCHOOL DISTRICT Departamento de Servicios Especiales SERVICIOS DE INTERVENCION TEMPRANA ENCUESTA PARA PADRES Imprimir Legiblemente

SAN LEANDRO UNIFIED SCHOOL DISTRICT Departamento de Servicios Especiales SERVICIOS DE INTERVENCION TEMPRANA ENCUESTA PARA PADRES Imprimir Legiblemente SAN LEANDRO UNIFIED SCHOOL DISTRICT Departamento de Servicios Especiales SERVICIOS DE INTERVENCION TEMPRANA ENCUESTA PARA PADRES Imprimir Legiblemente I. INFORMACION DE INDENTIFICACION Fecha de Hoy: Hombre

Más detalles

La solución también se puede colocar en el útero o en las trompas de falopio para ayudar a diagnosticar problemas o enfermedades de esos órganos.

La solución también se puede colocar en el útero o en las trompas de falopio para ayudar a diagnosticar problemas o enfermedades de esos órganos. Agentes Radiopacos (Diagnóstico, Local) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los agentes radiopacos

Más detalles

CUESTIONARIO DE HISTORIA DE NINO (Para ser completado por padres)

CUESTIONARIO DE HISTORIA DE NINO (Para ser completado por padres) Revisado el 11/10/11 Oasis Counseling Internacional 333 W. Norfolk Ave., STE 201, Norfolk, NE 68701 Tel (402) 379-2030 CUESTIONARIO DE HISTORIA DE NINO (Para ser completado por padres) Propósito: El propósito

Más detalles

Controlando el Insomnio

Controlando el Insomnio Controlando el Insomnio La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia podría ser diferente. Si tiene alguna pregunta sobre

Más detalles

Signos y síntomas de deficiencia No. Nunca No mucho. A veces Con moderación. En ocasiones. Tengo partes donde se nota caída de cabello.

Signos y síntomas de deficiencia No. Nunca No mucho. A veces Con moderación. En ocasiones. Tengo partes donde se nota caída de cabello. Tengo partes donde se nota caída de cabello Tengo una Tez muy pálida Me quemo muy fácilmente con el sol. Con frecuencia sufro perdida de memoria Estoy agotado/enfrentando muchas dificultades Mi presión

Más detalles

CUESTIONARIO INFECCIONES 14 MESES (adaptado)

CUESTIONARIO INFECCIONES 14 MESES (adaptado) CUESTIONARIO INFECCIONES 14 MESES (adaptado) IDNUM NIÑO: FECH FECHA CUESTIONARIO ACTUAL: / / ENTREVISTADOR: FECHA ÚLTIMA ENTREVISTA: / / ENTREVISTADO: Nota para el entrevistador: Este cuestionario se utilizará

Más detalles

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia

Más detalles

Hechos sobre el Síndrome de Williams

Hechos sobre el Síndrome de Williams Hechos sobre el Síndrome de Williams El síndrome de Williams es una alteración genética poco común (aproximadamente ocurre con una frecuencia de 1 individuo en cada 20,000 nacimientos) que causa problemas

Más detalles

Mediastinoscopia: Biopsia de ganglios linfáticos

Mediastinoscopia: Biopsia de ganglios linfáticos Mediastinoscopia: Biopsia de ganglios linfáticos Cuando usted necesita una mediastinoscopia Su médico cree que usted tiene un problema pulmonar. Es posible que se haya encontrado algo sospechoso en una

Más detalles

LECCIÓN 7 Metas del manejo del asma

LECCIÓN 7 Metas del manejo del asma 1. Cuál de las siguientes no es una meta del manejo del asma? n A. No toser n B. Solo una leve dificultad para respirar, sibilancia (resuello) u opresión en el pecho n C. No despertarse durante la noche

Más detalles

OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET. Información del Paciente

OUTPATIENT PATIENT INFORMATION SHEET. Información del Paciente Información del Paciente del paciente: Sexo: H M Last First Middle Seguro Social del niño #: Fecha de nacimiento: Religión: Pariente/Guardián legal: : SS#: Pariente/Guardián legal: : SS#: Dirección: Calle

Más detalles

Cómo Controlar el Asma?

Cómo Controlar el Asma? Cómo Controlar el Asma? Programa de Promoción y Educación en Salud PMC Medicare Choice, Inc. PM C-PRD-015-012710-S Objetivos Al finalizar el tutorial los participantes podrán: Definir en palabras sencillas

Más detalles

Interacciones de Medicamentos Lo que usted debe saber

Interacciones de Medicamentos Lo que usted debe saber Interacciones de Medicamentos Lo que usted debe saber Council on Family Health Las Interacciones de Medicamentos Hoy las oportunidades para aprender acerca del cuidado de su salud son mayores que antes

Más detalles

Nombre:, Sexo:, Edad: De etnia, raza. Fecha de nacimiento:, dirección de correo electrónico: Dirección:, City: Estado:, Condado,, Zip: Referida por:

Nombre:, Sexo:, Edad: De etnia, raza. Fecha de nacimiento:, dirección de correo electrónico: Dirección:, City: Estado:, Condado,, Zip: Referida por: Información principal Nombre:, Sexo:, Edad: De etnia, raza Fecha de nacimiento:, dirección de correo electrónico: Dirección:, City: Estado:, Condado,, Zip: Números de teléfono: Casa:, Trabajo: Cell: Referida

Más detalles

FAMILY HISTORY QUESTIONNAIRE MEDICAL / GENETIC PREGNANCY AND DELIVERY INFORMATION

FAMILY HISTORY QUESTIONNAIRE MEDICAL / GENETIC PREGNANCY AND DELIVERY INFORMATION DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES Adoption Records Search Program Division of Safety and Permanence PO Box 8916 Madison, WI 53708-8916 (608) 266-7163 Cuestionario sobre Antecedentes Familiares Médicos/Genéticos

Más detalles

MATRICULA DEL PACIENTE

MATRICULA DEL PACIENTE MATRICULA DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Nombre y apellido Apodo/Sobrenombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono de la casa ( ) Teléfono celular ( ) Fecha de Nacimiento Edad Sexo: M F

Más detalles

Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO

Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO Anexo 7-6 FORMULARIO MODELO INFORME MEDICO DEL NIÑO Para los Estados contratantes en el ámbito del Convenio de La Haya sobre Adopción Internacional Este informe deberá ser completado por un médico debidamente

Más detalles

Todo lo que los padres deben saber sobre dificultades en el aprendizaje

Todo lo que los padres deben saber sobre dificultades en el aprendizaje Todo lo que los padres deben saber sobre dificultades en el aprendizaje 1 - Las dificultades en el aprendizaje son comunes Como primera afirmación, podemos establecer que las dificultades en el aprendizaje

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA. Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: F( ) M( )

HISTORIA CLÍNICA. Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: F( ) M( ) 1 HISTORIA CLÍNICA 1. Ficha de Identificación: Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Sexo: F( ) M( ) Escolaridad: Escuela: Fecha de la entrevista: 2. Motivo de consulta: Cuál es el problema del niño? Cuándo

Más detalles

PORQUE TE QUIERO ME CUIDO

PORQUE TE QUIERO ME CUIDO MINISTERIO DE SALUD Unidad de Comunicación y Educación para la Salud PORQUE TE QUIERO ME CUIDO DISFRUTA EL AMOR PLENAMENTE CON RESPONSABILIDAD San José, Costa Rica QUÉ SON LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN

Más detalles

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE.

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. PEDIMOS CON RESPETO QUE USTED SIGUA LOS REQUISITOS ABAJO USTED TIENE

Más detalles

ACERCA DE LA GRIPE Y EL RESFRÍO COMÚN

ACERCA DE LA GRIPE Y EL RESFRÍO COMÚN ACERCA DE LA GRIPE Y EL RESFRÍO COMÚN La gripe y el resfrío son afecciones habituales que se presentan fundamentalmente durante el otoño y el invierno. Muchas personas tienden a confundir los síntomas

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Fecha: Pagina 1 de 5 Apellido: Nombre: Inicial: Referido: Edad: Doctor primario: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted

Más detalles

Las enfermedades más comunes son el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el nódulo tiroideo.

Las enfermedades más comunes son el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el nódulo tiroideo. TIROIDES Qué es la tiroides? La glándula tiroides, es una glándula que normalmente se localiza en la parte de adelante del cuello, su trabajo es formar las hormonas tiroideas y a través de la sangre, son

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

La atención de su salud Participe

La atención de su salud Participe La atención de su salud Participe Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Salud y Cuidados de Larga Duración de Ontario www.oha.com 1. Participe en su propia atención médica. Si tiene alguna

Más detalles

Tabletas de tioridazina

Tabletas de tioridazina Patient Name: Contact Information: Clinic Name: Address: Phone: Tabletas de tioridazina Qué son las tabletas de tioridazina? La TIORIDAZINA (Mellaril ) ayuda en el tratamiento de trastornos del proceso

Más detalles

ACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES

ACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES ACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación proporcionando la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación

Más detalles