Cooperativo del Programa de Educacion Especial del Area de Whittier HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE

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Luis Miguel Cuenca Velázquez
hace 8 años
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1 Cooperativo del Programa de Educacion Especial del Area de Whittier HISTORIAL DE SALUD Y DESARROLLO DEL ESTUDIANTE NOMBRE de NIÑO/(A) Fecha de Nacimiento EDAD FECHA MADRE PADRE COMPLETADO POR RELACIÓN AL ESTUDIANTE TEL. de HOGAR TEL. CELULAR PROFESIÓN DE MADRE PROFESIÓN DE PADRE INSTRUCTIONES: FAVOR DE CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS INDICANDO SI O NO O ESCRIBIENDO LA INFORMACION REQUERIDA. SI NO ESTA SEGURO/A DE SU RESPUESTA, PONGA UN SIGNO DE INTERROGACION (?). TODA LA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y SE COMPARTIRA SOLAMENTE CON LOS PROFESIONALES TRABAJANDO CON SU HIJO/A. I. RAZON POR LA RECOMENDACION A. CUALES SON LAS ÁREAS DE PREOCUPACIÓN? B. DESDE CUANDO TIENE ESTAS PREOCUPACIONES? C. CUALES SON LAS FORTALEZAS DE SU HIJO/A? D. QUE ACTIVIDADES Y AREAS DE INTERES TIENE SU HIJO/A? E. QUE CLASE DE ESTRATEGIAS TRABAJAN BIEN SU HIJO/A EN CASA? II. INFORMACION DE LA ESCUELA A. SU HIJO/A ASISTE A UN PREESCOLAR O A UNA GUARDERIA? SI ES ASI, CUANDO EMPEZÓ A ASISTIR? CUAL PREESCOLAR O GUARDERIA ASISTE? III. EMBARAZO E HISTORIAL DE NACIMIENTO A. EDAD DE LA MADRE CUANDO SE EMBARAZO EDAD DEL PADRE CUANDO EL EMBARAZO B. ESTE EMBARAZO FUE EL NÚMERO MAS DE 7 C. INICIO PRENATAL: D. MEDICAMENTOS USADOS DURANTE EL EMBARAZO: E. DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE UTILIZÓ CON FRECUENCIA: ALCOHOL MARIJUANA TABACO ASPIRINA CAFEINA OTRAS DROGAS F. DURACIÓN DEL EMBARAZO: SEMANAS G. EL PARTO FUE: FACIL NORMAL DIFICIL INDUCIDO NO SE REGISTRO H. SU HIJO/A NACIÓ EN: EL HOSPITAL / NOMBRE DEL HOSPITAL: EN CASA OTRO I. SU HIJO/A NACIÓ: DE SENTADERAS CESAREA PARTO VAGINAL J. CUIDAD DE NACIMIENTO: ESTADO: PAÍS: K. PESO CUANDO NACIÓ: CUANTO MIDIO AL NACER: L. COMPLICACIONES CON LA MADRE O EL BEBE DURANTE EL EMBARAZO O AL DAR A LUZ: M. DEFECTOS DE NACIMIENTO O PROBLEMAS CONGENITOS: N. COMENTARIOS ADICIONALES SOBRE EL EMBARAZO O EL PARTO: 1

2 IV. HISTORIAL MEDICO, CRECIMIENTO y DESARROLLO A. HISTORIAL DEL DESARROLLO DESARROLLO DE LA INFANCIA DETUVO LA CABEZA LEVANTADA SE VOLTEO (EN LA CUNA O CAMA)POR EL/ELLA MISMO/A ALCANZÓ ALGO/AGARRÓ ALGO SE SENTÓ SOLITO/A GATEÓ CAMBIÓ OBJETOS DE UNA MANO A OTRA SE PARÓ SOLITO/A CAMINÓ COMIÓ SOLO/A CON UNA CUCHARA O TENEDOR SE VISTIÓ SOLO/A APRENDIÓ A IR AL BAÑO BALBUCEO (POR EJ: (BA-BA-BA) USO SUS PRIMERAS PALABRAS (EJ: no, mamá) PALABRAS COMBINADAS (EJ: ME-VOY ) NOMBRO OBJETOS SIMPLES (EJ: PERRO, CARRO) USÓ PREGUNTAS SIMPLES (EJ: DONDE ESTA EL PERRITO? ) EDAD EN MESES B. HA TENIDO SU HIJO/A DIFICULTADES CON: CHUPAR BABEAR MASTICAR INGERIR (PASAR COMIDA/LICUIDOS) C. COMO SUELE COMUINICARSE SU HIJO/A? GESTOS PALABRAS INDIVIDUALES FRASES CORTAS ORACIONES COMPLETAS D. GENERALMENTE CUAL MANO USA SU HIJO/A PARA CORTAR O COLOREAR? E. HABITOS DE COMER A TEMPRANA EDAD: HABITOS ALIMENTICIOS/DIFICULTADES AL COMER: QUE COMIDAS COME SU HIJO/A? F. CON QUIEN DUERME SU HIJO/A AHORA? HORA USUAL DE DORMIR: DUERME SU HIJO/A TODA LA NOCHE? SI NO G. TIENE ALGUNOS OTRO FAMILIARES CON DIFICULTADES A LAS DE SU NIÑO: H. MIEMBROS DE LA FAMILIA CON DIFICULTADES EN ENFERMEDAD MENTAL: I. HOSPITALIZACIONES: - HA ESTADO SU HIJO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ? SI NO -SI ES ASI, ANOTE LA EDAD Y LA RAZÓN: - CUALQUIER OTRA PRUEBA Y/O EXAMEN QUE LE HICIERON? - RECIBIÓ SU HIJO/A UN DIAGNOSTICO MEDICO? (ESPECIFIQUE): 2

3 V. CONDICIONES FISICAS EN EL PASADO Y EN EL PRESENTE GENERAL CONDICIÓN SI NO CONDICIÓN SI NO FALTA DE APETITO ALERGIA OCULAR O DE LA NARIZ, ALERGIA AL POLEN APETITO EXCESIVO REACCIONES GRAVES A PICADURAS DE INSECTOS SED EXCESIVA ALGUNA ALERGIA A LOS ALIMENTOS? ESPECIFIQUE: EXIGENTE EN SU COMIDA/APETITO ESPECIFIQUE: DEMASIADA ENERGIA O MUY POCA ENERGIA SE TROPIEZA O SE CAE FRECUENTEMENTE ALGUNA RESTRICCION FISICA? (DESCRIBA) ALGUNA DEBILIDAD EN SU CUERPO? ALGUNA QUEJA FRECUENTE DE DOLOR? ALGUNOS HUESOS FRACTURADOS O QUEBRADOS? CUALQUIER CONDICION O PROBLEMAS DEL CORAZON? ALERGIAS A MEDICAMENTO O DROGAS ESPECIFIQUE: ALGUN EPISODIO DE QUEDARSE VIENDO AL INFINITO? ALGUNA ACTIVIDAD CONVULSIVA? SI ES ASI, CON QUE FRECUENCIA? ESTA EN UNA DIETA ESPECIAL? SI ES ASI, FAVOR DE ESPECIFICAR: PROBLEMAS CON SARPULLIDO, ECZEMA, URTICARIA PIEL FACILMENTE SE HACE MORETONES OIDOS, NARIZ Y GARGANTA LE SANGRA LA NARIZ CON FRECUENCIA FRECUENTE INFLAMACION DE LAS GLANDULAS PROBLEMAS FRECUENTES DE OIDO? SI ES RESPONDE DE UNA MANERA INCONSISTENTE ASI, DESCRIBA: A SONIDOS EN SU ALREDEDOR PROBLEMAS FRECUENTES DE INFECCIÓN DE OIDO? SI ES ASI, CUÁNTAS? EVALUACIÓN AUDITIVA? RESULTADOS DE LA PRUEBA AUDITIVA: PROBLEMA CON SUS OJOS? SI ES ASI, CUAL ES LA RAZÓN? SE QUEJA DE VISIÓN BORROSA? CUATRO O MAS RESFRIADOS ANUALES RESPONDE DE UNA MANERA INCONSISTENTE AL HABLA FECHA DE EVALUACION AUDITIVA: VISIÓN USA LENTES SI ES ASI, PORQUE RAZÓN? FECHA DE EVALUACIÓN DE VISIÓN: RESPIRATORIA A VECES TIENE DIFICULTAD AL RESPIRAR 3

4 UNA TOS SEVERA CUANDO TIENE ASMA O HACE RUIDOS AL RESPIRAR RESFRIADOS GASTROINTESTINAL DOLORES DE ESTOMAGO FRECUENTES TIENE PROBLEMAS CON ESTREÑIMIENTO DIARREA FRECUENTE VOMITOS FRECUENTES MUERDE OBJETOS EXTRAÑOS (EJ: PEDAZOS DE MADERA, LAPIZ, LA CUNA, PEDAZOS DE PINTURA SECA, YESO) VI. INFORMACIÓN DEL MEDICO Nombre del Medico Especialidad / Título Domicilio Numero de Teléfono Numero de Fax Problema Diagnosticada Todavía Bajo Cuidado SI NO Fecha de la Ultima Vista: Nombre del Medico Especialidad / Título Domicilio Numero de Teléfono Numero de Fax Problema Diagnosticada Todavía Bajo Cuidado SI NO Fecha de la Ultima Vista: Nombre del Medico Especialidad / Título Domicilio Numero de Teléfono Numero de Fax Problema Diagnosticada Todavía Bajo Cuidado SI NO Fecha de la Ultima Vista: 4

5 MEDICAMENTOS CON QUE FRECUENCIA DOSIS/MG RAZON DEL MEDICAMENTO TIENE SEGURO MÉDICO? SI NO MEDI-CAL PPO HMO DENTAL VII. INFORMACIÓN FAMILIAR A. FAMILIA Y / O PERSONAS IMPORTANTES EN LA VIDA DE SU HIJO/A NOMBRE: EDAD: RELACIÓN AL HIJO/A: ACTUALMENTE RESIDE EN EL HOGAR? B. SI SU HIJO/A PASA TIEMPO EN DOS HOGARES (EJ: LOS PADRES ESTAN SEPARADOS/DIVORCIADOS) FAVOR DE PROPORCIONAR LOS TIEMPOS DE VISITA EN CADA CASA: C. QUIEN TIENE LOS DERECHOS EDUCACIONALES? VIII. DESARROLLO SOCIAL / EMOCIONAL INDIQUE SI SI ESTA PREOCUPADO/A O SI SU HIJO PRESENTA CON FRECUENCIA CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES: CONDICIÓN SI NO CONDICIÓN SI NO ORINA LA CAMA CELOS SUEÑOS MALOS BERINCHES SE MUERDE LAS UÑAS IRA/ENOJOS SE CHUPA EL DEDO EVITA LA INTERRACIÓN CON SUS COMPAÑEROS/AS TARTAMUDEA SE AISLA A SI MISMO/A DE LOS DEMAS HABITOS GRAVES DE ALGUN TIPO DICE MUCHAS GROSERIAS, LENGUAJE OFENSIVO IRRITABILIDAD, SE MOLESTA FACILMENTE DESTRUYE COSAS A PROPOSITO INQUIETUD PARECE CONFUNDIRSE Y PREOCUPARSE FACILMENTE SOÑAR DESPIERTO/A, PREOCUPADO/A TIENE DIFICULTAD PARA PRESTAR ATENCIÓN, 5

6 CAPRICHUDO/A, HACE PUCHEROS QUIERE DEMASIADA ATENCIÓN RETIENE/ AGUANTA LA RESPIRACIÓN FACILMENTE DISTRAIDO DIFICULTAD PARA COMUNICARSE DIFFICULTAD PARA COMPARTIR FAVOR DE COMENTAR REFERNTE A CUALQUIER ARTICULO QUE MARCO SI : IX. OTROS HA RECIBIDO SU HIJO/A SERVICIOS DE: LA ENFERMERA PÚBLICA DEL CONDADO BENEFICIOS DEL CONDADO-AYUDA ECONOMICA O DEL SEGURO SOCIAL SERVICIOS DE SALUD MENTAL SERVICIOS PARA NIÑOS DE CALIFORNIA CENTRO REGIONAL FONDOS PRIVADOS O SERVICIOS CUBIERTOS POR EL SEGURO MEDICO TERAPIA OCUPACIONAL TERAPIA FÍSICA TERAPIA DEL HABLA SI ES ASI, FAVOR DE COMPLETAR LO SIGUIENTE: TIPO DE SERVICIO FRECUENCIA/DURACIÓN NOMBRE DEL PROVEDOR E INFORMACIÓN. SI SU HIJO/A RECIBIÓ, O ESTA RECIBIENDO TERAPIA, FAVOR DE PROPORCIONAR COPIAS DE CUALQUIER REPORTE QUE TENGA (ACTUAL Y/ O EN EL PASADO). 6

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