ENFERMERÍA AMBULATORIO SALUD MENTAL TCE Enfermería Ambulatorio SM

Transcripción

1 ENFERMERÍA AMBULATORIO SALUD MENTAL TCE Enfermería Ambulatorio SM

2 Contenido 1. Introducción Como Ingresar a TrakCare (SIDRA) Pantalla de Inicio Configuración Agendas Médicas: RCE Enf. AMB SM At Ambulatoria SM Acceso Directo Registro de Atención Consulta Minsal Menú Lista de Trabajo PCTE Prescripciones Pendientes Menú Flotante Lista de Trabajo APS Menú Búsquedas Búsqueda por Paciente Búsqueda Por Atención Citas del Paciente... 41

3 1. Introducción El proceso de atención Hospitalaria en el Sistema TrakCare, tiene como objetivo facilitar y disponer de los recursos que actualmente se presentan en los procesos de atención en los Hospitales a nivel Nacional. En el Módulo ambulatorio, podrá visualizar funcionalidades que el sistema informático TrakCare le otorga, con el fin de lograr una mejor gestión administrativa y operativa en el proceso de atención. Es importante comprender todas las funcionalidades, debido a que de esto dependerá agilizar y gestionar eficientemente los procesos y la atención al paciente. En este manual principalmente usted aprenderá a utilizar el módulo con todas sus funcionalidades, conociendo el flujo de trabajo del Grupo de Seguridad TCE Enfermería Ambulatorio SM Este perfil permite realizar diferentes actividades dentro del Área Ambulatoria, a través de diversos menús el sistema facilita el registro y visualización de la información para una gestión óptima en la atención.

4 2. Como Ingresar a TrakCare (SIDRA). Primero debe hacer clic en el icono en el escritorio TrakCare o SIDRA. Aparecerá la siguiente pantalla con campos de USUARIO y CONTRASEÑA respectivamente. Grupo de Seguridad: TCE Enfermería APS

5 3. Pantalla de Inicio Al ingresar al sistema, por defecto accederá a la pestaña de Agenda Diaria. Esta pantalla está compuesta por: Menú Superior: Consta de menús que al seleccionarlos accede a las distintas funcionalidades del sistema, que se desglosan más adelante. Agendas Médicas: Sección donde se visualiza botones con las agendas del o los profesionales, las cuales son configurables desde Link Preferencias. Lista de Especialidades: Encuentra todas las sesiones del profesional de las cuales se visualiza: Especialidad, Profesional, día, fecha, horario, pacientes agendados, asistencia, vacantes, sobrecupos, etc. Lista de Citas por Sesión: Desde acá se accede a la agenda diaria donde se encuentra el listado de pacientes agendados para ese día por: hora, Nombre del paciente, el estado de la cita, la prestación, en qué proceso de la atención ambulatoria está (si ya llegó, si paso a Box, si ya fue atendido) y también iconos asociados a cada paciente, los cuales al desplazar el cursor sobre ellos aparecerá la información correspondiente.

6 3.1. Configuración Agendas Médicas: Selección link Preferencias. Se desplegará pestaña Preferencias, verifique los check box de Lista de Servicios Clínicos (primero, tercero, quinto),desde ítem Preferencias seleccionar Todos los profesionales y sus Sesiones para 7 días inclusive y desde Servicios Clínicos Adicionales seleccionar el Servicio Clínico del profesional (con búsqueda de texto predictivo o look up), luego haga clic en botón Actualizar. Para borrar uno de los Servicios ya ingresados, selecciónelo desde Servicios Clínicos Adicionales (marcado en azul) luego haga clic en botón Borrar Serv. Clínico seleccionado. Luego de realizar estos pasos aparecerá la agenda correspondiente, con la lista de especialidades y lista de citas por sesión con los pacientes por atender.

7 Al ingresar al sistema, se visualizará en la parte superior los diversos menús que permiten el ingreso y acceso a la información del paciente. Luego, se encuentra Lista de Especialidades donde encontrará todas las sesiones del profesional de las cuales se visualiza: especialidad, profesional, día, fecha, horario, los pacientes agendados, asistencia, vacantes, sobrecupos, etc. Bajo la Lista de Especialidades se encuentra Lista de Citas por Sesión, desde acá se accede a la agenda diaria donde se encuentra el listado de pacientes agendados para ese día por hora, Nombre del paciente, el estado de la cita, la prestación, en qué proceso de la atención ambulatoria está (si ya llegó, si paso a Box, si ya fue atendido) y también iconos asociados a cada paciente, los cuales al desplazar el cursor sobre ellos aparecerá la información correspondiente.

8 4. RCE Enf. AMB SM Al ingresar aparecerá la siguiente pantalla en la cual se visualizará la agenda diaria, apreciando la lista de especialidades y lista de Citas por Sesión, en donde estarán agendados los pacientes. Este menú permita realizar el ingreso de la atención de la paciente además de tener acceso a la historia clínica. Para ingresar seleccionar al paciente con el mouse, quedando un check () y en amarillo. Hacer clic en el menú RCE Enf. AMB SM para comenzar. Al haber hecho clic en RCE Enf AMB SM, aparecerá la siguiente pantalla. En donde visualizará el Registro Clínico Electrónico del paciente. A la izquierda verá pestañas en donde se ingresarán datos del paciente para complementar la historia clínica.

9 4.1. At Ambulatoria SM A la derecha de la pantalla verá un resumen de las atenciones y la visualización de la información que contiene cada uno de los menús laterales. A la derecha verá la pantalla dividida, en donde podrá ver la información ya ingresada. Y en la parte superior el banner en donde estarán los datos del paciente que está atendiendo Acceso Directo. Los botones de acceso directo permiten el acceso a diversas carpetas para la visualización diferenciada de la información del paciente. Al seleccionar un botón, éste de desplegará a la derecha de la pantalla con los diversos ítems, donde podrá ver la información según la carpeta seleccionada.

10 Registro de Atención Al seleccionar el botón Nuevo en Registrar Atención, usted podrá ingresar una nueva atención donde se abrirá una nueva ventana con accesos directos en la que podrá ingresar diferentes datos y una nueva consulta. Historial de Diagnósticos En esta carpeta podrá visualizar todos los diagnósticos que tenga el pacientes como: Diagnósticos Activos, Diagnósticos Inactivos (aquellos que no corresponden al paciente) y los diagnósticos de todas las atenciones (incorporación de ambos).

11 Historial de Indicaciones: En esta carpeta podrá visualizar Sub carpetas de indicaciones: Perfil Clínico SM, Medicamentos, Laboratorio, Imagenología, Procedimientos, Cuidados de Enfermería, Clozapina + Hemograma, Signos Vitales SM, Signos Vitales SM. Al entrar a cada una de las carpetas podrá encontrar dos menú desplegable los cuales le permitirá realizar cambios de estado, repetir ordenes, descontinuar una indicación, además de poder imprimir una indicación o examen especifico.

12 Perfil Clínico SM: Medicamentos: En esta carpeta podrá visualizar todas las indicaciones de medicamentos que se le ha administrado al paciente, divididas por atenciones actuales, medicamentos del paciente y todas las atenciones. Laboratorio: En esta carpeta podrá visualizar todas las indicaciones de exámenes de laboratorio indicadas, también divididas por atenciones y resultados de exámenes: resultados de laboratorioatenciones actuales, resultados acumulativos, orden de laboratorio actuales, y las órdenes de todas las atenciones. Imagenología: En esta carpeta podrá visualizar todas las indicaciones de Imaginología que se han realizado, clasificada por atención y resultados de exámenes: Resultados de atenciones actuales, resultados de todas las atenciones, órdenes de atenciones actuales y todas las atenciones. Procedimientos: En esta carpeta podrá visualizar todas las órdenes de procedimientos de las atenciones actuales y todas las atenciones además del estado de cada una de las indicaciones (ejecutadas, solicitadas, suspendidas). Cuidados de Enfermería: En esta carpeta podrá visualizar todos los cuidados de enfermería que se han indicado, en todas las atenciones además de las actuales. Clozapina + Hemograma: Signos Vitales SM:

13 Atenciones Anteriores En esta carpeta podrá visualizar todas las atenciones del paciente, a través de tres Sub carpetas: Listado de Atenciones: Verá el listado de todos los episodios o atenciones que ha tenido el paciente. Además podrá ver el contenido del RCE, seleccionando el episodio y luego seleccione el botón RCE de esta manera aparecerá una pantalla lateral con el resumen de la atención la cual podrá ver su contenido a través de los acordeones.

14 Lista de Espera: Desde esta carpeta podrá ver los ingresos a lista de espera como una solicitud de pabellón, Hospitalización o Interconsulta ya sea a consulta con especialista o procedimientos. Tipos de Atenciones: Tipos de Atenciones, que permite visualizar la diferenciación de atenciones: Ambulatoria, Hospitalizado y Urgencia.

15 Parámetros Clínicos En esta carpeta se puede visualizar 6 sub carpetas en donde podrá visualizar y registrar nuevos parámetros como: Signos Vitales Estándar, Parámetros Antropométricos, Valoración Dolor Adulto y Pediátrica, Examen Segmentario Adulto y Pediatría. Antecedentes Clínicos Contiene subcarpetas en donde podrá visualizar antecedentes del paciente y agregar nuevos antecedentes como: Clínicos, Obstétricos, Ginecológicos, Detalles del RN y Vínculo Materno. Antecedentes Clínicos: Aquí podrá ingresar información de nuevos antecedentes clínicos de ser necesario, además de ver información ya registrada. Antecedentes Obstétricos: Podrá visualizar información ya ingresada por otro profesional. Además de ingresar algunos antecedentes como fórmula obstétrica o complicaciones en embarazo anterior. Antecedentes Ginecológicos: En esta carpeta podrá completar el formulario de antecedentes ginecológicos además de llevar un registro de los que ya se han ingresado. Detalles de Recién Nacido: Podrá visualizar información del RN relevante en caso pertinente. En caso de que no corresponde a paciente recién nacido, el sistema advierte a través de un mensaje emergente. Pabellón: en esta sub carpeta solo podrá ver información importante de registro operatorio: protocolo de anestesia, protocolo operatorio, en caso que el paciente haya pasado por pabellón.

16 Cuestionarios. En esta carpeta tendrá la opción de búsqueda de todos los formularios que se encuentran disponibles, como ingresos de enfermería, pautas de cotejo o evaluación, etc. Solo debe hacer clic en Nuevo y seleccionar el grupo de cuestionarios que desea completar.

17 Documentos Imágenes. En esta carpeta podrá visualizar la información del paciente e ingresar nuevos documentos como: imágenes de algún examen o esquemas para especificar zona de tratamiento, además de documento escaneados de todo tipo. Evolución Clínica. Desde este botón tendrá acceso directo a la visualización de todas las evoluciones de los diversos profesionales de la salud.

18 Documentos al Paciente. En esta carpeta podrá encontrar diversas plantillas que se pueden completar con información que se entrega al paciente. Seleccione desde plantillas Look Up, aparecerá una pantalla emergente en la cual debe completar la información faltante. Clic en el check de Imprimir y Guardar, así automáticamente se imprimirá el documento para la entrega al paciente.

19 Documentos Epicrisis En esta carpeta usted puede realizar la epicrisis del paciente. Para esto seleccione el botón Nuevo, aquí se desplegará una ventana en la cual se escoge el episodio correspondiente a la atención, luego en el ítem Tipo de Documento seleccionar desde el lookup la opción Epicrisis, haga clic en Actualizar Luego de Actualizar, se desplegará una pantalla para realizar la Edición de la Historia Clínica donde Encontrará cuadros de texto libre para ingresar información de tratamiento recibido, complicaciones e indicaciones al alta. Observe la pantalla aparecerá dividida en dos una mostrará la creación del documento y la pantalla lateral derecha la información a incluir ya registrada en el RCE

20 Posterior a esto, puede incluir en la Epicrisis aquellos ítems que considere importantes de mencionar en el proceso de Alta. Esto lo puede realizar seleccionando el botón Habilitar Selección de Ítems, lo cual mostrará los ítems que fueron completados en RCE del paciente con anterioridad y del cual puede seleccionar lo que estime conveniente, Para ello haga clic sobre el ícono ubicado en la columna de Reporte Resumen (a la derecha de su pantalla). De igual forma, podrá incluir información respecto a Antecedentes Mórbidos desde la opción Incluir Antecedentes Mórbidos. También puede ingresar nuevos Antecedentes Clínicos desde la opción de igual nombre.

21 Es importante destacar que de considerar algún antecedente mórbido que no se encuentre disponible, puede ser ingresado directamente desde el botón antecedentes clínicos del cual se desplegará la pantalla antecedentes del paciente, donde podemos agregar información, luego actualizar y cerrar Además si quiere agregar información de alguna evolución u otros datos que se encuentren ingresados con anterioridad y estén disponible en el acordeón de información que se encuentra a la derecha de la pantalla Se debe abrir el acordeón con la información, se puede copiar y luego pegar en el texto libre de la izquierda de la pantalla, o bien seleccionar la información y arrastrar hacia la pantalla mencionada anteriormente

22

23 Luego, seleccionar nuevamente en el menú lateral izquierdo la opción Detalles Resumen Historia Clínica. Hacer clic sobre el check desplegar reporte imprimible y luego Guardar. Se generará la Epicrisis que puede ser impresa de manera inmediata. Autorización de la Epicrisis Es importante saber que en estado En Progreso el documento seguirá siendo editable, por cualquier profesional incluso aquel que creó el documento. Para realizar el cierre de la Epicrisis, de modo que no sea editable por ningún otro usuario, utilice el estado Autorizado en el campo Estado del documento. Al seleccionarlo y guardar: Solo se podrá visualizar la Epicrisis en su formato de reporte, e imprimirla si se requiere, pero sin posibilidad de realizar cambios sobre ella.

24 Visualización e Impresión de Epicrisis Cerrada Para visualizar (e imprimir, si se requiere) una Epicrisis ya cerrada por usuario: Seleccionar la Epicrisis desde el listado de documentos en Resumen de Historia Clínica. Luego seleccione el menú flotante Imprimir y seleccionar Epicrisis ; se desplegará el reporte del documento, para su revisión e impresión.

25 Creación de nueva versión de Epicrisis ya existente Si bien no es posible editar una Epicrisis ya cerrada, TrakCare permite crear una nueva versión del documento ya cerrado. Esto permite: - Mantener la seguridad de la información ingresada (no será posible modificarla) - Crear una copia de la Epicrisis, pudiendo utilizar la información ya ingresada como referencia y base de la nueva versión (útil en el caso, por ejemplo, de haber cerrado el documento y luego requerir agregar información importante). Procedimiento: Crear un documento de Epicrisis y guardar en estado: Autorizado Se habilitará un ícono en la columna Crear Nueva Versión en el listado de Resumen Historia Clínica (éste sólo aparecerá si el documento fue guardado en estado: Autorizado) Al presionar el ícono se desplegará la edición de la Epicrisis, con la información agregada en la versión original. Agregue la información complementaria y guarde. En el listado de Resumen Historia Clínica, el documento será reemplazado por la nueva versión, pero será identificable en la columna Versión el número de versión correspondiente (si es la segunda versión, visualizará el número 2 ). La fecha de creación del documento será la misma del original, pero la fecha, hora y usuario de última actualización corresponderán a la nueva versión. Para revisar las diferentes versiones creadas durante la atención, utilizar el acceso en la columna Versiones Anteriores ; se desplegará un listado con cada una de las versiones.

26 Vademécum Este menú permite tener acceso directo al portal de vademécum.

27 Resultados Exámenes. Desde este botón usted puede ingresar los resultados de diversos exámenes como: Resultados de Laboratorio, Resultados Laboratorios Todas las Atenciones, Resultados laboratorio nivel plasmático, Resultado mamografía, Lista Cuestionarios Resultados Exámenes, Resultado agudeza visual, Resultado PAP. Documentos escaneados del paciente. Para ingresar un registro seleccione la carpeta correspondiente y haga clic en el botón NUEVO, complete la información y guarde de esta manera podrá visualizar los registros de forma histórica. Resultados Cuestionarios En esta carpeta tendrá la opción ver todos los resultados de los cuestionarios correspondiente al programa de salud en el cual se encuentra.

28 Info Imágenes Salud Familiar: En esta carpeta podrá visualizar e ingresar distintos cuestionarios de Salud Familiar como: APGAR Familiar, Consejería Familiar, Estructura y Dinámica Familiar, Evaluación del riesgo familiar, Instrumento de Clasificación del riesgo, Línea de Vida Familiar, Plan Consensuado Consulta Desde este acordeón podrá realizar el registro de consulta del paciente. Los cuadros de texto libre se dividen en Anamnesis Próxima, Examen Físico- Examen Mental, Complemento de Diagnóstico y Plan Indicaciones. Para comenzar la consulta, debe ir al campo Categoría de Consulta, elegir en este caso Consulta Salud Mental la cual estará asociada al menú de acciones el cual se activará con links correspondientes al tipo de atención. Automáticamente se visualizará el menú de acciones. Al completar los cuadros de texto debe hacer clic en el botón (+) para dejar la información en el registro de consulta (lado derecho de la pantalla, pudiendo ser editable).

29 Si desea agregar más información, sólo debe seguir agregando texto en los campos y hacer clic en el botón (+) Luego haga clic en el botón Guardar de esta manera la consulta quedará registrada. Sin embargo, al final de terminar la atención deberá hacer clic en el botón Guardar y Salir. De esta forma la consulta estará ingresada y visible en la ficha del paciente.

30 Acciones. En la columna de acciones existen varios links para ingresar datos del paciente, ya sean Alergias, Alertas, Indicaciones, Interconsultas y cuestionarios. Cada uno de los link está asociado a un color, que al momento de ingresar la información esta quedará en el registro de consulta con el color correspondiente Evolución Clínica A través del link o menú de acción Evolución Clínica podrá realizar un nuevo ingreso, para ello deberá hacer clic en el menú correspondiente, luego aparecerá un apantalla lateral en la cual deberá realizar el registro de la información. Además tendré la opción de dejar la información con un estado de Sensibilidad. Este estado permite ocultar la información ingresada de los profesionales que no sean parte del equipo clínico de Salud Mental, es decir, sólo podrán ver el registro los profesionales que trabajen directamente con el paciente en Salud Mental.

31 Observe: También podrá modificar la información al igual que en Word, ya que contiene las mismas herramientas las cuales permites cambiar el estilo de la letra, color, pegar imágenes, copiar, etc. Luego deberá hacer clic en el botón Guardar. De esta manera la información quedará ingresada en el registro de consulta, en el cual aparecerá un mensaje indicando una nueva evolución clínica.

32 Ingresar Indicaciones Pare realizar una nueva indicación deberá hacer clic en el link o menú de acción Ingresar indicaciones. A través de este menú podrá realizar diversos tipos de indicaciones, lo primero que verá el ingresar al menú será la pantalla dividida en tres. Pantalla lateral izquierda: podrá ver el historial de indicaciones durante el episodio, realizando la búsqueda a través de fecha de indicación o número de prescripción. Pantalla lateral Derecha: Desde esta pantalla podrá realizar una nueva solicitud, realizando la búsqueda del cuidado de enfermería que desea solicitar, a través de los favoritos ya predefinidos o bien por la Búsqueda de Ítem de Orden. Pantalla inferior: En la parte inferior de la pantalla verá los detalles de la solicitud seleccionada. Para realizar solicitudes ya sea de Atención Abierta, Atenciones Integrales, Otros Profesionales, Cuidados de Enfermería, exámenes de enfermería, Imagenología, Procedimientos Invasivos, Programas de Salud. Debe realizar la búsqueda a través de los campos categoría, Subcategoría y Descripción.

33 Observe: Por defecto aparecerá la lista de categorías disponibles para solicitar, haga clic en la categoría correspondiente. Luego de ingresar la categoría ingrese la Subcategoría correspondiente. Después de ingresar la categoría y Subcategoría debe ingresar en el campo descripción la solicitud que Observe: Al seleccionar la solicitud deseada apareció automáticamente en la parte inferior de la pantalla, luego ingrese los detalles de la orden (frecuencia, duración, cantidad, unidad de medida, dosis variable, repeticiones y en caso de sueros la vinculación de los fármacos). Luego seleccione el botón Actualizar.

34 Observe luego pasará a la siguiente pantalla de confirmación, en la cual aparecerán 4 botones: Volver: Podrá regresar a la pantalla anterior en caso que desee editar o agregar una solicitud. Incluir: Permite agregar la solicitud a una orden realizada durante 12 horas (correspondiente al turno) Guardar/Imprimir: La solicitud quedará solicitada y guardada, sin embargo se habilitarán dos link que permiten cambiar el estado, repetir la orden, descontinuar, indicar que es receta externa y podrá imprimir como receta externa o interna, dosis variable y solicitud de exámenes. Guardar y Salir: La solicitud quedará ingresada y solicitada, sin embargo no podrá imprimir y saldrá de la pantalla. Observe: Luego de imprimir la orden seleccione el botón Guardar y salir.

35 4.2. Minsal. Este menú permite un acceso directo a la página del Ministerio de salud, sin necesariamente minimizar TRAKCARE. 5. Menú Lista de Trabajo PCTE. Este menú permite ver todas las indicaciones del paciente seleccionado (No podrá ingresar directamente sin tener seleccionado un paciente). Además cuenta con dos pestañas: Todas las Atenciones y prescripciones pendientes.

36 Todas las Indicaciones: Permite visualizar todo tipo de indicaciones (solicitadas y/o administradas/ejecutadas), utilizando filtros por fecha y número de receta. Prescripciones Pendientes: Sólo se podrá visualizar prescripciones (fármacos) pendientes de administrar, según horario de configuración (es posible realizar filtros por fecha y horas) Prescripciones Pendientes En esta pestaña podrá cambiar el horario de administración que entrega el sistema por defecto, haciendo clic en el ícono cambiar horario, de esta forma aparecerá una pantalla lateral en la cual podrá realizar el cambio de horario de la prescripción seleccionada. Deberá cambiar el primer horario y luego haciendo clic en el ticket verde se replicará el horario definido según la frecuencia indicada por el profesional. Para ejecutar o administrar una prescripción, a través de la columna Hora de Ejecución en la lista Prescripciones Pendientes.

37 Haga clic en la hora de ejecución, de esta manera aparecerá una pantalla lateral en la cual solo deberá Actualizar, ya que automáticamente aparecerá el estado Administrado, sin embargo también podrá cambiar este estado en algún caso especial Ej. el paciente rechaza el medicamento. Además modifica la hora de ejecución de la prescripción. De esta forma la prescripción quedará en estado Administrado y quedará en la carpeta Todas las Indicaciones desapareciendo de la carpeta Prescripciones Pendientes 5.2. Menú Flotante Administrar: Podrá realizar cambios de estado, Repetir Ordenes, Descontinuar una indicación, Administrar Fármacos o Ejecutar Cuidado de Enfermería, a través del menú flotante Administrar. Imprimir: Podrá realizar diversos tipos de impresión como

38 Receta externa con Dosis Variable Receta Externa Receta Interna Solicitud de Exámenes 6. Lista de Trabajo APS. En este menú podrá encontrar el listado de todas las indicaciones, en estado solicitado de todos los pacientes o del paciente seleccionado, y buscarlos por fechas estimadas de inicio y término de indicación. Por otro lado permite dejar en estado administrado las indicaciones solicitadas. Haciendo clic en la hora de la indicación, cambiara a estado administrado. Para guardar los cambios de estado de administración, fecha y hora clic en Actualizar.

39 7. Menú Búsquedas. Este menú permite realizar dos tipos de Búsquedas, en caso de ser necesario podrá realizar búsqueda por atención o por paciente Búsqueda por Paciente. Esta búsqueda permite encontrar un paciente en el sistema, para poder visualizar sus datos demográficos. El sistema mostrará la Lista de Pacientes. 1. Haga clic en el N de Registro. El sistema mostrará la siguiente pantalla.

40 7.2. Búsqueda Por Atención. Este tipo de búsqueda permite encontrar un paciente y la lista de episodios o atenciones que ha tenido, dejando ver además la atención actual. 1. Seleccione el menú Búsqueda. 2. Seleccione el Sub-menú Atención. 3. Ingrese Rut del paciente o algún criterio que estime conveniente. 4. Haga clic en Buscar. El sistema mostrará el Listado de Episodios o Atenciones del Paciente. Para revisar Registro de Hospitalización sólo haga clic en el N del Episodio. 1. Aparecerán los detalles del Episodio. Además podrá ver la información ingresada en el RCE, seleccionando el episodio y haciendo clic en el menú RCE Enf. AMB SM.

41 8. Citas del Paciente Desde este menú podrá ver todas las citas que ha tenido o tendrá el paciente, identificando el tipo de consulta, fecha de la cita, establecimiento, profesional que lo atenderá y el estado de atención en la cual se encuentra.

42 Además podrá ver los detalles de la cita, haciendo clic en la prestación.