MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO LIC. NUT: ESTELA BERRIEL

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1 MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO LIC. NUT: ESTELA BERRIEL

2 INTRODUCCIÓN: La Terapia Nutricional es parte integral del proceso de cuidado y atención de los pacientes. Como otros tratamientos desde hace tiempo ha comenzado a tener relevancia pensar en el domicilio como alternativa valida para su implementación, ya que en muchos casos los pacientes se ven obligados a permanecer internados, solo por necesitar de forma temporal o permanente un Soporte Nutricional adecuado

3 FINALIDAD: La finalidad esencial del soporte nutricional ambulatorio es mejorar la calidad de vida del paciente Favorecer su reincorporación a su entorno natural, la familia y la comunidad Evitar la permanencia nosocomial innecesaria (riesgos de infecciones intrahospitalarias) Disminuir costos institucionales

4 SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO (S.N.A.) Es la técnica por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal o completa ingestión de alimentos por vía oral. La misma es llevada a cabo en el domicilio del paciente.

5 REQUISITOS PARA QUE EL PACIENTE PUEDA ACCEDER AL S.N.A. Debe estar clínicamente estable Presentar una patología cuyo tratamiento continuo o discontinuo pueda ser efectivizado en el domicilio El paciente, familiar y/o tutor a cargo del mismo debe brindar consentimiento para esta modalidad de atención.

6 El paciente y la familia deben tener condiciones habitacionales y conductas de higiene adecuadas. La familia debe poseer un nivel adecuado de contención y resolución frente a situaciones de descompensación, poder de interacción y cooperación con el equipo de salud. Se deben tener mecanismos adecuados de derivación con establecimientos asistenciales con internación

7 PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN S.N.A. 1)Pacientes con alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que cursan con afagia o disfagia severa: Tumores de cabeza y cuello. Tumores de aparato digestivo (esófago, estómago).

8 2) Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa: - Esclerosis múltiple. (EM) - Esclerosis lateral amiotrófica. (ELA) - Síndromes miasteniformes. (MG) - Síndrome de Guillain-Barré. - Secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas del sistema nervioso central. - Retraso mental severo.

9 3) Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes: Síndromes de malabsorción severa: - Síndrome de intestino corto. - Diarrea intratable de origen autoinmune. - Esteatorrea pos-gastrectomía. - Carcinoma de páncreas. - Resección amplia pancreática. - Insuficiencia vascular mesentérica.

10 4) Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa: Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio y/o radioterápico. Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA. Cirugía ORL y maxilofacial. Estenosis esofágica no tumoral.

11 5) Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes. 6) Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia 7) Pacientes derivados por el Sistema de Internación Domiciliaria 8) Captación de embarazadas en reposo

12 EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ENCARGADO DEL SNA Médico Lic. en Nutrición + 1 Ayudante Práctico Lic. en Enfermería Lic. en Fisioterapia Lic. en Fonoaudiología Lic. en Psicología Aux. en Enfermería Personal administrativo

13 TAREAS DEL LIC. en NUTRICIÓN Asesorar nutricionalmente al paciente fuera del ámbito hospitalario Garantizar en el hogar la calidad y seguridad alimentaria Disminuir costos de internación Apoyar integralmente al paciente y su familia

14 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mantener o recuperar el estado nutricional Seleccionar vías de administración Evaluar soporte y capacidad del medio familiar Educar, previniendo complicaciones

15 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Realizar Valoración del Estado Nutricional (utilizar todos los indicadores disponibles) Estimar los requerimiento energético Establecer las metas nutricionales para cada situación en particular (macro y micronutrientes)

16 INDICADORES para la VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Antropométricos PESO (actual ó referido) y pérdida ó ganancia en los últimos 6 meses. TALLA Cálculo del IMC ( BIM) Bioquímicos Hemograma Niveles de colesterol Estado de proteínas ( Prot-total, albúmina) Ionograma ( Na y K)

17 Clínicos Enfermedad actual y patología crónica Impresión clínica Estado de piel y mucosas (turgencia, hidratación, coloración, temperatura, presencia de escaras) Condiciones de higiene Estado dentario Estado deglutorio Tránsito intestinal Estado cognitivo Actividad física Medicación que recibe

18 Dietéticos Ingesta de alimentos sólidos y líquidos Nº de comidas al día Tipo de ingestas Disponibilidad y acceso a los alimentos Sociales Núcleo familiar Nivel socioeconómico

19 ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS Y METAS NUTRICIONALES Requerimientos calóricos: Harris y Benedict, ajustado por factores de actividad e injuria Regla del pulgar Proteínas: 1 a 1,5 g prot /kg (se ajusta para patología renal) Hidratos de carbono :55 a 60 % del VCT Grasas = completa el VCT ( no superar 30% ) Agua = 1cc/1Kcal

20 Basados en el diagnóstico del Estado Nutricional del paciente, el Lic. en Nutrición participará en la selección de la vía de alimentación que mejor se adecue a las características del usuario y su entorno familiar

21 VÍAS DE ALIMENTACIÓN: VÍA ORAL: Es la más fisiológica y se utilizará siempre que exista integridad del tramo gastrointestinal, cuando el paciente conserve la deglución, exista colaboración y no existan contraindicaciones. Se pueden administrar por vía oral tanto suplementos orales, como fórmulas completas. ENTERAL: La nutrición enteral, se realiza por medio de sonda

22 CONTRAINDICACIONES CLÁSICAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL: Hemorragia digestiva aguda. Hiperhemesis persistente no controlada farmacológicamente. Fístulas a nivel medio de intestino delgado de alto débito. Íleo paralítico. Obstrucción intestinal.

23 Contraindicaciones a nivel domiciliario Hay una serie de situaciones en las que está contraindicado utilizar nutrición enteral domiciliaria: Por un lado, aquellos casos en que existe una inadecuada situación socio-sanitaria en el domicilio que imposibilita instaurar o seguir el tratamiento nutricional. Complicaciones inmanejables en domicilio como: alteraciones de la motilidad/absorción que impidan la nutrición enteral.

24 VÍAS ACCESO ENTERAL

25 Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57

26 Accesos a Corto Plazo:

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28 Accesos a Largo Plazo:

29

30

31 TAREAS DEL LIC. en NUT. en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes y de líquidos. 2) Seleccionar tipo de fórmula 3) Determinar esquema y modo de administración

32 4) Enseñar preparación de la mezcla y su administración. 5) Demostrar manejo de bomba de infusión ( en los casos que el usuario la tenga) 6) Instruir en el cuidado de la sonda y posición de paciente 7) Enseñar reconocimiento de las intolerancias y de las posibles complicaciones de la alimentación enteral FUENTE. American Dietetics Association

33 FÓRMULAS ENTERALES FÓRMULA ENTERAL = producto constituido por una mezcla definida de macro y micronutrientes que se administra vía digestiva

34 SELECCIÓN de la FÓRMULA DEPENDE DE: Calorías necesarias estimadas Volumen de líquidos Capacidad digesto-absortiva del paciente Patologías asociadas Localización y diámetro de la sonda de alimentación

35 TIPO DE FORMULAS: POLIMERICAS: Son nutricionalmente completas y balanceadas La mayoría son isotónicas (alrededor de 300 mosm/kg de agua), La densidad calórica varía de 1 a 1,2 kcal/ml.

36 Las fuentes de proteínas habitualmente son la caseína y la proteína de soja. La mayoría de los carbohidratos son provistos en forma compleja aunque algunas tienen hidratos de carbono simples. Las grasas son aportadas en forma de TCM y TCL. Son libres de lactosa y gluten Requieren una capacidad digesto absortiva conservada. Se presentan en polvo o líquidas.

37 OLIGOMERICAS o SEMIELEMENTALES: Contienen nutrientes parcialmente hidrolizados Se indican en las patologías que cursan con alteración en la digestión y absorción de nutrientes La osmolaridad es moderada ( mosm/kg de agua)

38 Poseen alto contenido de proteínas hidrolizadas a péptidos Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polímeros de glucosa, disacáridos y monosacáridos Las grasas son aportadas por TCM Son libres de lactosa. Requieren de una mínima capacidad digestiva. Pueden contener nutrientes específicos como glutamina, arginina, carnitina y taurina.

39 MODULARES: Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede utilizarse para llevar a cabo una nutrición enteral completa. Se utilizan para pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes.

40 SERVICIO DE ATENCION NUTRICIONAL DOMICILIARIA SAND

41 HISTORIA DEL SERVICIO El Servicio de Atención Nutricional Domiciliaria (SAND) se crea en el año Actualmente tiene un total de pacientes asistidos: Vía oral: 1000 Alimentación enteral: 2600 Internación domiciliaria:3300 octubre de 2012

42 RECURSO HUMANO CON EL QUE CUENTA EL SERVICIO: Un Licenciado en Nutrición que trabaja 36 horas semanales de lunes a sábado. Un Ayudante práctico que cumple 36 horas semanales de lunes a viernes. Locomoción a cargo de empresa contratada

43 RECURSOS MATERIALES Maltodextrina Caseinato de Calcio Mezclas Enterales Bolsas de nylon Material quirúrgico (jeringas, macrogoteros) Agua destilada de 500cc

44 Material de escritorio. Balanza electrónica ( para envasar los alimentos de uso medicinal) Balanza portátil (para control de peso de los usuarios) Cinta métrica Gestograma

45 FORMAS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO 1. Por médicos de zona 2. Post hospitalización 3. Paciente ambulatorio en seguimiento nutricional (derivados de Policlínicas centralizadas y Centros Médicos Descentralizados) 4. Por internación domiciliaria 5. Embarazadas en reposo

46 SEGUIMIENTO: Visitas programadas según protocolo del servicio (vía oral, enteral) Llamadas telefónicas Entrevistas a los cuidadores Diálogo permanente con los médicos tratantes (SID sobre todo) NO OLVIDAR AL PACIENTE!!!

47 CADA CASA ES UN MUNDO Y CADA PACIENTE UN UNIVERSO POR DESCUBRIR

48 PREGUNTAS??

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