DIARREA AGUDA Y CRONICA

Transcripción

1 DIARREA AGUDA Y CRONICA

2 INTRODUCCIÓN Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona pérdidas enormes en término t de morbilidad, productividad laboral y consumo de recursos. En países en desarrollo las DA infecciosas es la causa más s frecuente de mortalidad entre los niños por deficiencias higiénicas y falta de acceso a sistemas de salud.(5-8 8 millones de muertes /año). Las estadísticas sticas para las diarreas crónicas son dudosas, siendo 50 % de la causa de consulta al gastroenterólogo.

3 DEFINICIÓN Es la expulsión n de heces no formadas o líquidas, l con aumento en la frecuencia de defecación n, más m s de 200 gr/d /día. Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia fecal. Según n el tiempo de duración n se dividen en: -diarrea aguda: menos de 2 semanas -diarrea persistente: semanas -diarrea crónica: más m s de 4 semanas.

4 DIARREA AGUDA 90 % causas infecciosas. 10% : medicamentos, sustancias tóxicas, t isquemia,otras. ETIOLOGÍA A INFECCIOSAS: -vía a fecal-oral, alimentos y agua contaminada. -flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias. - agentes etiológicos : grupos de riesgo: 1.viajeros:E.coli enterotóxica xica, Campylobacter, Shigella,, Salmonella, Giardia, Cyclospora. 2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrágica gica,, Bacillus aureus, St. aureus,, virus Hepatitis A y B. 3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos f inmunodepresores.. Infecciones oportunistas: Mycobacterium,, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli. 4.residentes de asilos, hospitalizados: más m s frecuente, Clostridium difficile.

5 Causas de Diarrea Aguda Virica Virus Norwalk Rotavirus Adenovirus Herpes Hepatitis VíricaV Mononucleosis Infecciosa VIH Parasitaria Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides stercolaris Cryptosporidium Isospora belli Blastocystis hominis Tóxica Hongos Toxinas (pescado/marisco) Metales pesados Glutamato monosódico Botulismo

6 Causas de Diarrea Aguda Bacteriana Yatrógena Otras Estafilococo aureus Clostridium sp Escherichia coli Vibrio cholerae Salmonella sp Shigella sp Campylobacter sp Yersinia sp Laxantes Antibióticos ticos Antihipertensivos Colchicina. Indometacina Digital. Teofilina Cafeina.. Alcohol Antiácidos. Cimetidina Metformina Diverticulitis Impactación fecal Isquemia intestinal EII. SII Síndrome malabsorción Alergia alimentaria Carcinoma colon Apendicitis

7 Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos 58 % BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en su mayoría; a; 5 % Shigella y Yersinia) 23 % PARASITARIAS (Giardia fundamentalmente) Giardia lamblia 18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población n pediátrica este porcentaje se eleva (virus Salmonella Campylobacter)

8 Diarreas Infecciosas: Etiopatogenia Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación n (hipotensión, n, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) Germenes Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno geno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

9 Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria Afectación n fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólicoc Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica tica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

10 ESTUDIO DEL PACIENTE La mayoría a de los episodios son leves y ceden espontáneamente. neamente. La evaluación n de la diarrea está indicada en los siguientes casos, pudiendo comenzar ATB empíricos. -diarrea profusa con deshidratación. -heces con sangre macroscópica. -fiebre de 38,5 o persiste más m s de 48 hs. -nuevos brotes en la comunidad. -dolor abdominal intenso mayores de 50 años. a -afecta ancianos de 70 años. a - inmuno-deprimidos. Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo, inmunoanálisis lisis. No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía, TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis, obstrucción n intestinal).

11 Diarrea Aguda: Orientación n Diagnóstica Diarrea Aguda Si Historia fármacos Tóxicos Alimentos Fiebre > 38 Sangre en heces No Alimentos contaminados Proceso enteroinvasivo Coprocultivo Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo Si Proceso enteroinvasivo 12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp. < 12 horas de ingesta Toxina estafilocócica No Virus

12 Diarrea Aguda: Evolución Diarrea Aguda Tratamiento hidroelectrolitico Resolución No resolución en 4-7 días Coprocultivo Parásitos Positivo Tratamiento específico Negativo Estudio de diarrea crónica

13 TRATAMIENTO Reposición n de líquidos l y electrolitos (diferenciar si es leve o intensa) por vía v a oral. Si es intensa,en ancianos y lactantes: parenteral. Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías. Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos: encefalopatía. a. Antibióticoterapia ticoterapia empírica: disentería a febril moderada o grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos, válvulas cardíacas acas mecánicas, ancianos. Profilaxis en viajeros (EII, inmunodeprimidos,, aclorhidria). -Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs días. d -metronidazol: 250 mg c/ 6 hs.. 7 días. d

14 Tratamiento Antibióticos ticos en las Diarreas Agudas Infecciosas Shigella sp C. jejuni Yersinia Vibrio cholerae C. Difficile E. Coli Agente Salmonella sp Giardia lamblia Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 díasd Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 díasd Amoxicilina/Clavulánico nico 500 mg/8 horas/5 díasd Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias Idem Tratamiento Antibiótico tico Eritromicina mg/6 horas/5 díasd Idem Salmonella/Shigella Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 díasd Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 díasd Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 díasd Vancomicina mg/6 horas/10 díasd Idem Salmonella y Shigella Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 díasd Tinidazol 1,5-2 2 g (dosis única)

15 DIARREA CRÓNICA Clasificación n según fisiopatogenia: 1. Diarrea secretoria. 2. Diarrea osmótica. 3. Diarrea esteatorreica. 4. Causa inflamatoria. 5. Trastorno de la motilidad intestinal. 6. Diarrea ficticia. D. SECRETORIA: -alteración n en el transporte de líquidos l y electrolitos. -muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno, no hay diferencia osmótica fecal. -dentro de este grupo se encuentran: 1.medicamentos: laxantes, enol,, tóxicos t ambientales (arsénico). 2.ablasi ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula f enterocólicas licas. 3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma,, cáncer c medular de tiroides, gastrinoma,, adenoma velloso colorectal. 4. defectos congénitos nitos de la absorción.

16 D.OSMÓTICA: -solutos osmóticamente activos no absorbibles. - desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de producto nocivo. - dentro de este grupo se encuentra: 1.laxantes osmóticos. 2.malabsorci malabsorción de carbohidratos: deficiencia de lactasa. D. ESTEATORREICA: -heces grasientas de difícil eliminación n (7 gr/d /día a ), fétidas, f pérdida de peso, carencia nutricional. -se dividen en: 1.maldigesti maldigestión intraluminal: : insuficiencia pancreática exógena, fibrosis quística, obstrucción n de conductos pancreático.

17 2.Malabsorci Malabsorción por lesión n mucosa: enf.celíaca aca, Esprue Tropical, Enf.. de Whipple, giardiasis,, medicamentos: colchicina, colestiramina,, neomicina, isquemia crónica. 3.Obstrucción n linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor infecciones. CUADRO INFLAMATORIO: -dolor fiebre hemorragia, anasarca. -se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas. -en ancianos descartar tumor colorectal. -son ejemplos de este grupo: 1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf.. de Crohn, Colitis ulcerosa, 2. gastroenteritis eosinofílica lica. -otras: enterocolitis por irradiación.

18 TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL: -tránsito acelerado, hiperperistaltismo. - ejemplos: hipertiroidismo, síndrome s carcinoide,, diarrea de la DBT, colon irritable (alterna períodos de estreñimiento, pérdida p de peso). D. FICTICIA: - ver antecedentes psiquiátricos. -Síndrome de Munchausen, bulimia. ESTUDIO DEL PACIENTE Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución, factores que empeoran o alivian, características de las heces, síntomas: s incontinencia, fiebre, dolores, pérdida p de peso, viajes, consumo de fármacos, f síntomas s extra intestinales.

19 Examen físico f completo. Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia, función n hepática Luego del 1º 1 estudio 2/3 de los pte. Siguen sin diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más m complejos: - D. Secretoras: descartar uso de fármacos, f coprocultivo y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta, colonoscopía, estudio de imágenes. -D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión n de mg. -D. Esteatorrea: : excluir insuficiencia pancreática, biopsia. -D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos, descartar infección, n, biopsia.

20 TRATAMIENTO Varia según n la causa, puede ser: -Curativo: erradica la causa. -Supresor: controla la causa. -Empírico: alivia los síntomas, s desconoce la causa.estaría incluído el tratamiento dietético: tico: dieta blanda astringente.

21 ESTREÑIMIENTO

22 ESTREÑIMIENTO Defecación n persistentemente difícil, poco frecuente o incompleta. No se define la frecuencia como criterio aislado, considerar los esfuerzos excesivos, plétora en la parte baja del abdomen sensación n de evacuación n incompleta o heces muy duras. Guarda relación n con el tiempo transcurrido: tránsito lento, heces duras o en bolos. Puede agravarse en presencia de enfermedades crónicas con deterioro físico f y mental, por inactividad o inmovilidad física. f

23 TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y CAUSAS COMIENZO RECIENTE: - Obstrucción n del colon: Neoplasia: estenosis: isquémica, diverticular,, inflamatoria. -Espasmo del esfínter anal: grieta anal, hemorroides dolorosas. -Medicamentos. CRÓNICO (A LARGO PLAZO): -Sind. De colon irritable -Medicamentos: bloqueadores del calcio, antidrepresivos. -Seudoobstrucción cólica: tránsito lento, megacolon. -Trastorno de la evacuación: disfunción n del piso pelviano, anismo, sind.. Del perineo descendente, rectocele. -Endocrinopatías:: hipotiroidismo, hipercalcemia,embarazo. -Trastornos psiquiátricos: depresión, trastornos de alimentación, n, fármacos. - Enf.. Del sist. Nervioso: Parkinson, esclerosis múltiple. m -Miopatíasas generalizadas: esclerosis sistémica progresiva.

24 ESTUDIO DEL PACIENTE Menos del 5% posee estreñimiento grave refractario, solo 30% se descubre la causa. Se descubren causas como: abuso de laxantes, simulación, trastornos psiquiátricos. MÉTODOS UTILIZADOS: Medición n del tránsito colonico: -tránsito con marcador radiopaco. -estudio radioisotópico con cápsulas c de liberación retardada. Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis: (se sospecha trastorno funcional del piso pelviano: dificultad para evacuar recto, sensación n de ocupación rectal, dolor rectal, extracción n digital de las heces, compresión n de pared posterior de vagina, apoyo de periné durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)

25 -Prueba para comprobar falta de relajación n músculo m puborrectal: en tacto rectal, realizar fuerza para expulsar dedo índice. -Medir descenso perineal: pte. En decúbito lateral izquierdo, observar descenso del perineo o si hay abombamiento. -Expulsión n de globo o balón: explorar toda evacuación. -Manometría a anorrectal: valorar tono esfínter. -Defecografía: a: enema radiopaco: expulsión n del bario. -Exploración n neurológica: EMG -Ecografía a abdominal: defecto del esfínter o pared rectal.

26 TRATAMIENTO Conocida la causa puede tomarse una decisión terapéutica. E. tránsito lento: médico m o quirúrgico rgico -laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo (fibras vegetales, lactulosa), si fracasa meses: -quirúrgico: rgico: colectomía a con ileoproctostomía (megacolon, megarrecto) Disfunción n del piso de la pelvis: -técnicas de biorretroalimentación n ( sin buena rta. Qx). En la mayoría a de los casos se recomendará dieta adecuada rica en fibra.