Medicamentos que requieren autorización previa (AP) antes de ser aprobados para su cobertura PRIOR AUTHORIZATION MEDICATIONS

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1 que requieren autorización previa (AP) antes de ser aprobados para su cobertura PRIOR AUTHORIZATION MEDICATIONS ACNE Aprobado para personas mayores de 12 años de edad AVITA, RETIN-A MICRO, TRETINOIN ACTHAR HP ACTHAR HP 1

2 ADAPALENE Uso estético Aprobado para personas mayores de 12 años de edad ADAPALENE, DIFFERIN AMITIZA Embarazo, antecedentes de obstrucción intestinal mecánica (por ejemplo, por adherencias, tumores, hernias, quistes, abscesos, etc.), diarrea intensa. Si se trata de una mujer en edad fértil, se debe excluir el embarazo mediante pruebas de embarazo en orina y sangre con resultado negativo. Aprobado para personas mayores de 18 años de edad AMITIZA 2

3 AMPHETAMINES Uso simultáneo o en el transcurso de los últimos 14 días de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Estudios del sueño para diagnóstico de narcolepsia Aprobado para personas mayores de 3 años de edad Control de la pérdida de peso, disminución de la velocidad de crecimiento en niños, aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial, aparición o agravamiento de comportamiento agresivo u hostilidad, trastornos del sueño y utilidad del medicamento a largo plazo. AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE, DEXTROAMPHETAMINE SULFATE, DEXTROAMPHETAMINE SULFATE ER, PROCENTRA, ZENZEDI ARALAST NP No se brinda cobertura a los pacientes con enfermedad pulmonar en los que no se ha establecido deficiencia de antitripsina alfa 1 congénita. Deficiencia de antitripsina alfa 1 (ATT) como se define por enfisema clínicamente observable y deficiencia congénita del inhibidor de la proteasa alfa 1, y niveles séricos de ATT inferiores o iguales a 11 micromoles por litro, o inferiores o iguales a 80 mg/dl. Reautorización: demostración de la respuesta clínica al tratamiento. ARALAST NP 3

4 ARANESP Saturación de transferrina inferior al 20 % y si el paciente no recibe suplementos de hierro cuando es clínicamente adecuado. Nivel de hemoglobina del paciente (no el resultado de una transfusión de sangre reciente) superior a 12 g/dl. Falta de diagnóstico inicial de anemia (nivel de hematocrito inferior al 30 % o nivel de hemoglobina inferior a 10 g/dl o sintomática con nivel de hemoglobina de 10 g/dl a 11 g/dl). Se ha evaluado el nivel de hierro del paciente (saturación de transferrina sérica). El nivel de hemoglobina del paciente se controlará antes de cada dosis al iniciar al tratamiento, para determinar los cambios en la dosis y en intervalos regulares cuando se estabiliza la dosis. La presión arterial del paciente se controlará durante todo el tratamiento. Se controlará que el paciente no presente eventos trombóticos. Inicio del tratamiento o cambios en la dosis: 6 semanas. Estables con el tratamiento: 12 semanas. Una vez iniciado el tratamiento, en comparación con la evaluación inicial previa al tratamiento, el paciente debe mostrar una respuesta clínica objetiva (por ejemplo, un aumento del nivel de hemoglobina superior a 1 g/dl o un aumento del nivel de hematocrito superior al 3 %) a una dosis adecuada o un aumento de la dosis y la duración del tratamiento. Si hay un aumento del nivel de hemoglobina superior a 1 g/dl en un período de 2 semanas, el médico debe considerar interrumpir el tratamiento o reiniciarlo con una dosis reducida. ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARCALYST 4

5 BARBITURATES Todas las indicaciones médicas aceptadas que no estén excluidas de La debe indicar que el medicamento solicitado se usa para tratar epilepsia, cáncer o un trastorno de salud mental crónico. De por vida PHENOBARBITAL BOSULIF No se brinda cobertura a quienes tienen la mutación T315I de BCR-ABL1 y usan Bosulif en combinación con otros inhibidores de la cinasa (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, etc.). Se brinda cobertura para el tratamiento de leucemia mielógena crónica (CML) positiva con el cromosoma Filadelfia en fase blástica, acelerada o crónica en situaciones en las que el paciente ha experimentado resistencia o intolerancia a un tratamiento anterior con imatinib. Se brinda cobertura solo para pacientes mayores de 18 años de edad. BOSULIF 5

6 BUTORPHANOL NASAL SPRAY Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para el tratamiento de migrañas. Se brinda cobertura para el tratamiento del dolor agudo en situaciones en las que no se justifica el uso del tratamiento con opioides orales o es conveniente el tratamiento con un agente de rápida acción. Se brinda cobertura para el tratamiento de migrañas en situaciones en las que no se justifica el uso del tratamiento con agonistas de serotonina o derivados de la ergotamina, según lo determine la, o si se ha intentado. para migraña, 3 meses para dolor agudo BUTORPHANOL TARTRATE CELEBREX Dolor posquirúrgico después de cirugía de revascularización coronaria, reacción alérgica a aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o sulfonamidas. Evaluación de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. 6 meses por JRA; de dismenorrea, OA, RA, AS; 1 mes por dolor agudo CELEBREX 6

7 CHANTIX El paciente debe estar inscrito en un programa de apoyo o modificación de la conducta (por ejemplo, un programa comunitario, un programa patrocinado por el fabricante, asesoramiento médico, Internet o línea telefónica para dejar de fumar). El paciente debe ser mayor de 18 años de edad. 9 meses en toda la vida CHANTIX STARTING MONTH PAK, CHANTIX CIALIS No se brinda cobertura en casos de disfunción eréctil. CIALIS 7

8 CIMZIA No se brinda cobertura para el uso en combinación con otros medicamentos biológicos, como Humira, Kineret, Remicade, etc. Se brinda cobertura en situaciones en las que se ha evaluado al paciente y se le han realizado pruebas de detección de infección latente de tuberculosis, cuando se justifique, antes de iniciar el tratamiento con Cimzia. Se brinda cobertura para la enfermedad de Crohn en situaciones en las que el paciente ha experimentado falla/intolerancia a Humira. Se brinda cobertura para la artritis reumatoide en situaciones en las que el paciente ha experimentado falla/intolerancia a Humira Y Enbrel. El paciente debe ser mayor de 18 años de edad. Enfermedad de Crohn: ; artritis reumatoide: 5 años Se brinda renovación de cobertura en situaciones en las que el tratamiento ha proporcionado un beneficio clínico. CIMZIA CINRYZE Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para el tratamiento agudo de ataques de angioedemas en pacientes con angioedema hereditario (HAE). Para la profilaxis de rutina de HAE, los pacientes deben tener una respuesta inadecuada o intolerancia al danazol u otro andrógeno atenuado Y cumplir con uno de los siguientes criterios: 1. haber tenido al menos un ataque laríngeo en el pasado, 2. tener antecedentes de al menos un episodio grave por mes, O 3. Tener síntomas discapacitantes durante al menos 5 días por mes. Tratamiento agudo: ; profilaxis de rutina: de por vida CINRYZE 8

9 CLOBAZAM Monoterapia para crisis epilépticas Control de signos y síntomas de la depresión del sistema nervioso central (letargo, somnolencia, inestabilidad, caídas) y del empeoramiento de la depresión, pensamientos o comportamientos suicidas, y cambios inusuales en el estado de ánimo o el comportamiento. Ajustar la dosis en las personas mayores y los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. Para las renovaciones: pruebas de menor frecuencia o resolución de las crisis epilépticas. ONFI CLONAZEPAM Alergia o hipersensibilidad a las benzodiazepines, enfermedad hepática (grave o encefalopatía), glaucoma de ángulo estrecho agudo, embarazo. Recuentos sanguíneos y pruebas de la función hepática periódicos durante el tratamiento a largo plazo. Ajustar la dosis en las personas mayores. Evaluar a los pacientes para detectar la aparición o el empeoramiento de la depresión, pensamientos o comportamientos suicidas, o cualquier cambio inusual en el estado de ánimo o el comportamiento durante todo el tratamiento. Para las renovaciones: pruebas de mejoría de los síntomas. CLONAZEPAM ODT, CLONAZEPAM 9

10 Colony Stimulating Factors (Leukine) Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para el tratamiento de la neutropenia a causa de otros medicamentos y la quimioterapia, el VIH/SIDA, la neutropenia crónica grave y la mielodisplasia. Tratamiento en combinación con Neulasta, Neupogen o Leukine. El paciente tuvo neutropenia a causa de una quimioterapia previa O se considera que el paciente corre un alto riesgo de tener neutropenia. El alto riesgo de tener neutropenia se define por una neutropenia preexistente a causa de una enfermedad, régimen de quimioterapia asociado con una alta incidencia de neutropenia febril, quimioterapia extensiva previa, radiación previa en zonas que contienen grandes cantidades de médula ósea, pacientes con alto riesgo de infección (como cáncer avanzado, disminución de la función inmunitaria, heridas abiertas e infección activa). Se brinda cobertura para: la mielodisplasia cuando el RAN es inferior o igual a 1000/mm3, la neutropenia crónica grave (es decir, trastorno neutropénico, neutropenia cíclica) cuando el RAN es inferior o igual a 1500/mm3, el trasplante de médula ósea cuando el RAN es inferior o igual a 1000/mm3, la movilización o el trasplante actuales o posteriores de células progenitoras de sangre periférica (CPSP) (es decir, recolección de células madre de sangre periférica) cuando el RAN es inferior o igual a 1500/mm3. LEUKINE COMETIQ Además de los pacientes que ya han comenzado a recibir Cometriq para un uso cubierto. Diagnóstico de cáncer medular metastásico progresivo de la tiroides. La autorización será por. COMETRIQ 10

11 persona autorizada para recetar medicamentos persona autorizada para recetar medicamentos CRINONE Se brinda cobertura adicional según su uso no indicado en la etiqueta para tratar un embarazo establecido. No se brinda cobertura en casos de infertilidad. 9 meses para tratar un embarazo establecido, para una amenorrea secundaria. CRINONE DIAZEPAM Alergia o hipersensibilidad a las benzodiazepinas, enfermedad hepática grave o encefalopatía, glaucoma de ángulo estrecho agudo, embarazo, miastenia gravis, síndrome de la apnea del sueño. DIAZEPAM INTENSOL, DIAZEPAM 11

12 persona autorizada para recetar medicamentos 1 mes DIFICID Para la diarrea asociada a C. difficile, el paciente debe haber experimentado falla o intolerancia al metronidazole o la vancomicina oral. DIFICID ENBREL Los pacientes se excluyen si tienen una infección activa o si reciben un modificador de respuesta biológica al mismo tiempo; por ejemplo, Humira, Kineret o Remicade. Se debe evaluar al paciente para detectar infección latente de tuberculosis a través de una prueba de PPD y se debe tratar si el resultado es positivo. También se debe evaluar el riesgo de hepatitis B del paciente. Si el paciente se identifica como de alto riesgo, se debe evaluar si tiene hepatitis B antes de iniciar el tratamiento (por ejemplo, los pacientes que corren alto riesgo de tener hepatitis B incluyen los pacientes con enfermedad renal en etapa temprana o que reciben diálisis, los pacientes que recibieron productos sanguíneos para tratar una afección médica, etc.). Reautorización: demostración de la respuesta clínica al tratamiento. RA/JRA: el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada a al menos 1 medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) o intolerancia a dos DMARD. Psoriasis: el paciente debe ser candidato para la fototerapia. ENBREL 12

13 EPO Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para el tratamiento de la anemia asociada con los síndromes mielodisplásicos, la anemia por enfermedad crónica (asociada con artritis reumatoidea o falla en el corazón), la anemia asociada con el control de la hepatitis C crónica. Saturación de transferrina inferior al 20 % y si el paciente no recibe suplementos de hierro cuando es clínicamente adecuado. Solo para pacientes con anemia a causa de enfermedad renal crónica y pacientes con VIH que reciben tratamiento con zidovudina: Nivel de hemoglobina del paciente (no el resultado de una transfusión de sangre reciente) superior a 12 g/dl. Falta de diagnóstico inicial de anemia (se aplica a todas las indicaciones, excepto a la indicación de cirugía electiva) (nivel de hematocrito inferior al 30 % o nivel de hemoglobina inferior a 10 g/dl o sintomática con nivel de hemoglobina de 10 g/dl a 11 g/dl). Se ha evaluado el nivel de hierro del paciente (saturación de transferrina sérica). El nivel de hemoglobina del paciente se controlará antes de cada dosis al iniciar al tratamiento, para determinar los cambios en la dosis y en intervalos regulares cuando se estabiliza la dosis. La presión arterial del paciente se controlará durante todo el tratamiento. Se controlará que el paciente no presente eventos trombóticos. Inicio del tratamiento o cambios en la dosis: 6 semanas. Estables con el tratamiento: 12 semanas. Una vez iniciado el tratamiento, en comparación con la evaluación inicial previa al tratamiento, el paciente debe mostrar una respuesta clínica objetiva (por ejemplo, un aumento del nivel de hemoglobina superior a 1 g/dl o un aumento del nivel de hematocrito superior al 3 %) a una dosis adecuada o un aumento de la dosis y la duración del tratamiento. Si hay un aumento del nivel de hemoglobina superior a 1 g/dl en un período de 2 semanas, el médico debe considerar interrumpir el tratamiento o reiniciarlo con una dosis reducida. EPOGEN, PROCRIT 13

14 FENTANYL TRANSMUCOSAL No se brinda cobertura para el uso simultáneo con otros productos de transmucosal fentanyl. Se brinda cobertura para el uso en el control del dolor episódico en enfermos de CÁNCER que no se puede controlar satisfactoriamente con narcóticos orales de liberación inmediata y si el paciente ya tolera analgésicos narcóticos de acción prolongada. FENTANYL CITRATE ORAL TRANSMUCOSAL, LAZANDA GILOTIRF Para NSCLC: mutaciones o eliminaciones en exones de EGFR La autorización será por. Para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) se debe utilizar en tumores con mutaciones por eliminación en el exón 19 o por sustitución (L858R) en el exón 21 en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Gilotrif 14

15 persona autorizada para recetar medicamentos GROWTH HORMONES Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para (nota: algunos medicamentos de la hormona del crecimiento pueden tener 1 o más de estas indicaciones en la etiqueta): la deficiencia de la hormona de crecimiento en adultos, el retraso del crecimiento en niños nacidos pequeños para su edad de gestación o el retraso del crecimiento intrauterino, la talla baja idiopática, la deficiencia de la hormona de crecimiento asociada con el síndrome de Turner, el retraso del crecimiento derivado de la insuficiencia renal crónica en niños que no han recibido un trasplante renal, la talla baja asociada con el síndrome de Noonan y para el tratamiento del síndrome de Prader-Willi. No se brinda cobertura en casos de retraso constitucional del crecimiento. Deficiencia de la hormona del crecimiento (GHD) pediátrica: se debe confirmar epífisis abierta en los pacientes mayores de 10 años de edad, Y 1. diagnostico confirmado por 2 pruebas de provocación o por ambos niveles bajos de IGF-1 e IGFBP-3 en los pacientes que cumplen las condiciones de cobertura relacionadas con la estatura, 2. diagnóstico confirmado por 2 pruebas de provocación y ambos niveles bajos de IGF-1 e IGF-BP3 en los pacientes que no cumplen con las condiciones de cobertura relacionadas con la estatura, o 3. 3 deficiencias de la hormona pituitaria en pacientes con lesiones estructurales hipotalámicapituitaria irreversibles o panhipopituitarismo. Problemas de crecimiento a causa de insuficiencia renal crónica: Se deben cumplir con los criterios de PGHD sin las pruebas de provocación ni las condiciones relacionadas con IGF-1 e IGF-BP3. Baja talla idiopática: se debe confirmar epífisis abierta en los pacientes mayores de 10 años de edad con estatura inferior o igual a 2.25 sds de la media. Niños pequeños para la edad gestacional: problemas para manifestar una recuperación en el crecimiento antes de los 2 años de edad cuando el peso al nacer, la talla al nacer o ambos son superiores a los valores normales de la media de 2 sds después del ajuste acorde a la edad y el sexo. Síndrome de Turner y síndrome de Noonan: se debe confirmar epífisis abierta cuando se recibe tratamiento. Deficiencia de la hormona del crecimiento en adultos: requiere el resultado negativo de 1. una prueba de provocación de la hormona del crecimiento cuando la AGHD se debe a la aparición de la GHD en la infancia, enfermedad hipotalámica o pituitaria, cirugía o radioterapia, o traumatismos O 2. 3 deficiencias de la hormona pituitaria y niveles séricos de IGF-I inferiores al rango de referencia adecuado según la edad y el sexo cuando la AGHD se debe a lesiones estructurales hipotalámica-pituitaria irreversibles o panhipopituitarismo no adquiridas en la infancia, O 3. 3 deficiencias de la hormona pituitaria si las lesiones estructurales hipotalámica-pituitaria irreversibles o el panhipopituitarismo en los adultos se adquirieron en la infancia. Síndrome de intestino corto: si se recibe apoyo nutricional especializado. Endocrinólogo pediátrico para baja talla idiopática (ISS) 1 mes para síndrome de intestino corto, para otras indicaciones 15

16 Condiciones de cobertura relacionadas con la estatura: 1. estatura inferior al tercer percentil de los parámetros normales para su edad y sexo en relación con la estatura, 2. la velocidad de crecimiento subnormal superior o igual a 2 desviaciones estándar (sds) por debajo de la media para la edad cronológica, 3. la maduración ósea retardada superior o igual a 2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad cronológica y el sexo. Las renovaciones para PGHD, CFR, SGA, síndrome de Turner y síndrome de Noonan requieren una respuesta de crecimiento mayor o igual a 4.5 cm por año (fase de crecimiento prepuberal) o mayor o igual a 2.5 cm por año (pospuberal) Y epífisis abierta. Para los pacientes pediátricos con lesiones estructurales hipotalámica-pituitaria irreversibles o panhipopituitarismo la cobertura se puede renovar si el paciente ha tenido 3 deficiencias de la hormona pituitaria. Las renovaciones para el síndrome de intestino corto se brindan en presencia de un beneficio clínico (como disminución de los requisitos nutricionales intravenosos del paciente). Las renovaciones para el síndrome de Prader-Willi se brindan si la masa corporal magra del paciente ha aumentado o la grasa corporal ha disminuido. Las renovaciones para ISS se brindan en presencia de una respuesta de crecimiento mayor o igual a 1.5 cm por año Y epífisis abierta. Las renovaciones para AGHD se brindan en presencia de un beneficio clínico (por ejemplo, aumento en la masa corporal magra total, aumento en los niveles de IGF-1 e IGFBP-3 o aumento en la capacidad de ejercicio). GENOTROPIN, GENOTROPIN MINIQUICK, HUMATROPE, HUMATROPE COMBO PACK, NORDITROPIN FLEXPRO, NORDITROPIN NORDIFLEX PEN, NUTROPIN, NUTROPIN AQ NUSPIN 5, NUTROPIN AQ PEN, SAIZEN, SAIZEN CLICK.EASY HUMIRA algún otro modo en la Parte D. Los pacientes se excluyen si tienen una infección activa o si reciben un modificador de respuesta biológica al mismo tiempo (por ejemplo, Enbrel, Kineret o Remicade). Se debe evaluar al paciente para detectar infección latente de tuberculosis a través de una prueba de PPD y se debe tratar si el resultado es positivo. También se debe evaluar el riesgo de hepatitis B del paciente. Si el paciente se identifica como de alto riesgo, se debe evaluar si tiene hepatitis B antes de iniciar el tratamiento (por ejemplo, los pacientes que corren alto riesgo de tener hepatitis B incluyen los pacientes con enfermedad renal en etapa temprana o que reciben diálisis, los pacientes que recibieron productos sanguíneos para tratar una afección médica, etc.). Reautorización: demostración de la respuesta clínica al tratamiento. persona autorizada para recetar medicamentos RA/JIA: el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada a al menos 1 medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) o intolerancia a dos DMARD. Psoriasis: el paciente debe ser candidato para la terapia sistémica o la fototerapia. Enfermedad de Crohn: el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a Remicade o a un medicamento de tratamiento convencional, como corticosteroid, sulfasalazine, azathioprine, or mesalamine. HUMIRA, HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 16

17 persona autorizada para recetar medicamentos ICLUSIG Además de los pacientes que ya han comenzado a recibir Iclusig para un uso cubierto. Diagnóstico para el que se usa Iclusig. Para leucemia mielógena crónica (CML), se deben informar los intentos de tratamientos anteriores, a fin de confirmar la resistencia o la intolerancia a un tratamiento previo con inhibidores de la tirosina cinasa. Para leucemia linfoblástica aguda (ALL), se debe informar el estado del cromosoma Filadelfia de la leucemia. Para ALL, se deben informar los tratamientos anteriores, a fin de documentar la resistencia o la intolerancia a un tratamiento previo con inhibidores de la tirosina cinasa. La autorización será por. Para CML, el paciente debe tener resistencia o intolerancia a un tratamiento previo con inhibidores de la tirosina cinasa para la aprobación. Para ALL, el paciente debe tener ALL Ph-positivo, además de resistencia o intolerancia a un tratamiento previo con inhibidores de la tirosina cinasa para la aprobación. ICLUSIG INCIVEK - HEPATITIS C - PROTEASE INHIBITORS No se brinda cobertura para los genotipos que no sean del tipo 1. Falla anterior con Incivek o Victrelis. Hepatitis C crónica en pacientes con genotipo 1 que tienen una carga viral cuantificable. Se debe usar en combinación con un pegylated interferon y ribavirin. 3 meses INCIVEK 17

18 INCRELEX Se brinda cobertura para deficiencia primaria de IGF grave si la desviación estándar de la altura del paciente debe ser inferior o igual a -3.0 Y el puntaje de IGF-1 basal debe ser inferior a los límites más bajos del valor normal para el laboratorio informante Y el paciente debe tener hormona de crecimiento normal o elevada Y la epífisis debe estar confirmada como abierta en pacientes de 10 años de edad o mayores. Se brinda cobertura para la eliminación genética de la hormona de crecimiento si hay presencia de anticuerpos neutralizantes de las hormonas del crecimiento y epífisis abierta en pacientes mayores de 10 años de edad. Para que se mantenga la cobertura, se debe producir una respuesta de crecimiento mayor o igual a 4.5 cm por año (fase de crecimiento prepuberal) o mayor o igual a 2.5 cm por año (pospuberal). Se brinda cobertura en situaciones en las que un endocrinólogo ha realizado el diagnóstico de deficiencia del IGF-1. INCRELEX INFERGEN El paciente debe tener una enfermedad hepática compensada con niveles séricos detectables del ARN del virus de la hepatitis C. De 3 a 9 meses según el genotipo y el tratamiento inicial en comparación con el tratamiento de renovación Disminución de 2 logaritmos en la cantidad de virus para renovaciones INFERGEN 18

19 ITRACONAZOLE Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para el tratamiento de la pitiriasis versicolor, tiña corporal, tiña crural, tiña del pie, cromomicosis, coccidioidomicosis, candidiasis mucocutánea crónica, criptococosis, meningitis criptocócica, leishmaniosis, paracoccidioidomicosis, paroniquia, penicillium marneffei, neumonía fúngica y septicemia, esporotricosis diseminada, tiña de la mano, candidiasis vulvovaginal, supresión de histoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos. Solo para onicomicosis: insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, evidencia de disfunción ventricular izquierda Pruebas de funcionamiento hepático (liver function tests, LFT), pruebas de diagnóstico de infecciones fúngicas (por ejemplo, preparación de hidróxido potásico, cultivo fúngico o biopsia de uña) 1 mes: pitiriasis versicolor, tiña corporal, tiña crural, tiña del pie; 2 meses: uñas de las manos; 3 meses: uñas de los pies; 6 meses: todos los demás ITRACONAZOLE KALYDECO NO se brinda cobertura a los pacientes homocigotos para la eliminación de F508 ni a los que tienen otras mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). Se brinda cobertura para el tratamiento de la fibrosis quística en pacientes que tienen una mutación G551D en el gen CFTR conforme a una prueba de detección de mutación CF aprobada por la FDA. La cobertura se puede renovar en situaciones en las que el paciente continúe obteniendo un beneficio gracias al tratamiento (por ejemplo, función pulmonar mejorada o estable con medición de FEV1). KALYDECO 19

20 LETAIRIS Hipertensión arterial pulmonar (PAH) de Grupo II, III, IV o V de la OMS. Si se trata de una mujer en edad fértil, se debe excluir el embarazo y se debe aconsejar a la paciente que use más de un método anticonceptivo. Hemoglobina y hematocrito, prueba de embarazo mensual con resultado negativo si se trata de una mujer en edad fértil Se brinda cobertura en situaciones en las que se receta bajo el cuidado o la derivación de un cardiólogo o neumonólogo. Se brinda cobertura para usar en combinación con dos o más tratamientos para la hipertensión arterial pulmonar (pulmonary arterial hypertension, PAH) cuando el tratamiento con un agente para la hipertensión arterial pulmonar no haya podido controlar correctamente los síntomas del paciente. LETAIRIS LIDODERM Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para neuropatía diabética. Para el uso no indicado en la etiqueta de neuropatía diabética: el paciente debe haber tenido uso previo y respuesta inadecuada o intolerancia a UNO de los medicamentos para el dolor neuropático, incluidos (sin limitación): antidepresivos tricíclicos, gabapentina, Lyrica, opioides, venlafaxine, Cymbalta. LIDODERM 20

21 LORAZEPAM Alergia o hipersensibilidad a las benzodiazepines, enfermedad hepática (grave o encefalopatía), glaucoma de ángulo estrecho agudo, embarazo. LORAZEPAM INTENSOL, LORAZEPAM MEKINIST Además de los pacientes que ya han comenzado a recibir Mekinist para un uso cubierto. Diagnóstico para el que se usa Mekinist. Para melanoma no resecable o metastásico se debe tener la documentación de las mutaciones BRAF V600E o V600K. La autorización será por. Para melanoma no resecable o metastásico se debe usar en pacientes con mutaciones BRAF V600E o V600K. MEKINIST 21

22 METHYLPHENIDATES Uso simultáneo o en el transcurso de los últimos 14 días de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Estudios del sueño para diagnóstico de narcolepsia Control de la pérdida de peso, disminución de la velocidad de crecimiento en niños, aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial, aparición o agravamiento de comportamiento agresivo u hostilidad, trastornos del sueño y utilidad del medicamento a largo plazo. CONCERTA, DEXMETHYLPHENIDATE HCL, METADATE CD (20 MG, 30 MG, 40 MG), METADATE ER, METHYLIN, METHYLPHENIDATE HCL, METHYLPHENIDATE HCL CD, METHYLPHENIDATE HCL ER, METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE: GILENYA No se brinda cobertura para el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) progresiva primaria. No se brinda cobertura para el tratamiento en combinación con un producto interferón beta o Copaxone. El paciente aún debe poder caminar al menos unos pasos, o bien debe tener cierto dominio funcional de los brazos y las manos de acuerdo con la realización de actividades cotidianas. GILENYA 22

23 NEULASTA Tratamiento con Neulasta en el transcurso de los últimos 14 días. Tratamiento de la neutropenia sin fiebre aguda Control actual y periódico del recuento de glóbulos blancos al inicio y durante el tratamiento. 6 meses La administración de Neulasta se postergará al menos 24 horas después de la administración de la quimioterapia citotóxica. NEULASTA NEUMEGA El paciente tuvo trombocitopenia grave (por ejemplo, recuento de plaquetas inferior o igual a 20,000/mcL) a causa de una quimioterapia previa O se considera que el paciente corre un alto riesgo de tener trombocitopenia grave. NEUMEGA 23

24 NEUTROPHIL (NEUPOGEN) Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para el tratamiento de la neutropenia inducida por medicamentos, el síndrome mielodisplásico, la neutropenia asociada con el SIDA. Tratamiento de la neutropenia sin fiebre aguda. Los pacientes que no corren un alto riesgo de sufrir complicaciones asociadas con infecciones o que no tienen factores pronósticos predictivos de resultados clínicos malos. Control actual y periódico del recuento de glóbulos blancos al inicio y durante el tratamiento. 3 meses NEUPOGEN OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE 24

25 ONSOLIS No se brinda cobertura para los pacientes que no toleran los opioides Diagnóstico confirmado de control del dolor episódico en enfermos de cáncer. El paciente debe tolerar los opioides (es decir, alguien que ya esté recibiendo y que tolere el tratamiento con opioides). El paciente debe ser mayor de 18 años de edad. ONSOLIS ORENCIA - SUBCUTÁNEA No se brinda cobertura para el uso en combinación con otros medicamentos biológicos, como Humira, Kineret, Remicade, etc. Se brinda cobertura en situaciones en las que se ha evaluado al paciente y se le han realizado pruebas de detección de infección latente de tuberculosis, cuando se justifique, antes de iniciar el tratamiento. Se brinda cobertura en situaciones en las que el paciente ha experimentado falla/intolerancia a Humira Y Enbrel. Mayores de 18 años de edad 5 años Se brinda renovación de cobertura en situaciones en las que el tratamiento ha proporcionado un beneficio clínico. ORENCIA 25

26 OSTEOPOROSIS (FORTEO) Enfermedad de Paget, elevación sin explicación de la fosfatasa alcalina, epífisis abierta, cáncer óseo o cáncer que ha hecho metástasis en los huesos, antecedentes de cáncer de mama, radioterapia previa que involucra a los huesos, hipercalcemia, tratamiento con Forteo durante 24 meses o más, tratamiento simultáneo con bifosfonato durante el tratamiento con Forteo. Para el diagnóstico de la osteoporosis primaria u osteoporosis hipogonadal, el paciente debe tener al menos uno de los siguientes puntos: antecedentes de fracturas osteoporóticas, diversos factores de riesgo de fracturas O intolerancia al tratamiento tradicional para la osteoporosis o que dicho tratamiento no le haya dado buenos resultados. FORTEO PEGASYS Para la hepatitis C crónica, el paciente debe tener una enfermedad hepática compensada con niveles séricos detectables del ARN del virus de la hepatitis C. Para la hepatitis B crónica, el paciente debe tener un marcador sérico positivo para la replicación del virus de la hepatitis B, niveles de aminotransferasa constantemente elevados superiores a 2 veces el límite superior normal, o signos de hepatitis B crónica en biopsia hepática, o cirrosis en el hígado de acuerdo con datos clínicos o radiológicos, o complicaciones extrahepáticas. Hepatitis C crónica:. Hepatitis B crónica:. En el caso de la hepatitis C crónica, el paciente debe tener una disminución de 2 logaritmos en la cantidad de virus para renovaciones. PEGASYS, PEGASYS PROCLICK 26

27 PEGINTRON El paciente debe tener una enfermedad hepática compensada con niveles séricos detectables del ARN del virus de la hepatitis C. Disminución de 2 logaritmos en la cantidad de virus para renovaciones PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN PERJETA Se brinda cobertura según su uso no indicado en la etiqueta para el tratamiento del cáncer de mama metastásico iher2 positivo en pacientes con evolución de la enfermedad después del tratamiento con trastuzumab. Los pacientes deben tener expresión elevada de HER2 de cáncer de mama metastásico o avanzado Y 1. no haber recibido tratamiento previo anti-her2 ni quimioterapia, y pertuzumab se usará en combinación con trastuzumab y docetaxel O 2. Haber tenido evolución de la enfermedad después del tratamiento con trastuzumab, y pertuzumab se usará en combinación con trastuzumab. De por vida PERJETA 27

28 PROMACTA No se brinda cobertura al utilizarse en combinación con Nplate. Para ITP: Los pacientes deben haber tenido una respuesta inadecuada, intolerancia o no son candidatos para el tratamiento con corticoesteroides, inmunoglobulinas o esplenectomía. Para trombocitopenia en hepatitis C: el grado de trombocitopenia no permitiría el inicio y el mantenimiento del tratamiento basado en interferón. Se brinda renovación para los pacientes que continúan teniendo una respuesta al tratamiento (por ejemplo, un aumento en el recuento de plaquetas). PROMACTA PROVIGIL Para narcolepsia, se requiere polisomnografía. Se brinda cobertura para casos de desorden de sueño por turnos de trabajo cuando: (1) el profesional que prescribe confirma que el paciente trabaja de noche y (2) el paciente se queja de somnolencia excesiva de manera constante o con frecuencia, o de quedarse dormido mientras está en el trabajo, y (3) se han considerado y tratado las afecciones médicas que se sabe que provocan somnolencia o que ayudan a producirla. Se brinda cobertura para casos de hipersomnia idiopática confirmada mediante polisomnografía cuando la somnolencia excesiva no es producto de otros trastornos del sueño, como narcolepsia, apnea obstructiva del sueño o hipersomnia postraumática. Si el diagnóstico de OSAHS requiere polisomnografía y si el paciente recibe tratamiento con presión positiva continua nasal (CPAP). Para OSAHS, se requiere polisomnografía. Se brinda cobertura a los pacientes que reciben tratamiento con presión positiva continua nasal (CPAP) o que no son candidatos para el tratamiento con CPAP. Se brinda cobertura para los casos de depresión asociada con fatiga o somnolencia cuando el paciente está recibiendo tratamiento antidepresivo. MODAFINIL 28

29 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR Tratamiento simultáneo con nitratos. REVATIO, SILDENAFIL CITRATE RELISTOR RELISTOR 29

30 REMICADE Dosis de Remicade superiores a 5 mg/kg en insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) de moderada a grave Se debe evaluar al paciente para detectar infección latente de tuberculosis a través de una prueba de PPD y se debe tratar si el resultado es positivo. También se debe evaluar el riesgo de hepatitis B del paciente. Si el paciente se identifica como de alto riesgo, se debe evaluar si tiene hepatitis B antes de iniciar el tratamiento (por ejemplo, los pacientes que corren alto riesgo de tener hepatitis B incluyen los pacientes con enfermedad renal en etapa temprana o que reciben diálisis, los pacientes que recibieron productos sanguíneos para tratar una afección médica, etc.). Reautorización: demostración de la respuesta clínica al tratamiento. RA: el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada a al menos 1 medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) o intolerancia a dos DMARD. Remicade se debe usar en combinación con methotextrate. Enfermedad de Crohn: el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a un agente de primera línea, como corticosteroides, sulfasalazine, azathioprine, or mesalamine, a menos que el paciente tenga múltiples fístulas enterocutáneas y rectovaginales drenantes. Colitis ulcerosa: el paciente debe demostrar una respuesta inadecuada o intolerancia a dos agentes de primera línea, como productos 5-ASA orales o rectales o glucocorticosteroides. Psoriasis: el paciente debe ser candidato para la terapia sistémica o la fototerapia. REMICADE 30

31 REVLIMID Embarazo Si se trata de una mujer en edad fértil, se debe excluir el embarazo mediante 2 pruebas de embarazo en orina y sangre con resultado negativo. Para el requisito de tratamiento combinado del mieloma múltiple con dexametasona y al menos un tratamiento previo de mieloma múltiple. Para el síndrome mielodisplásico: diagnóstico de anemia a causa de riesgo de síndrome mielodisplásico bajo o intermedio-1 asociado con una anomalía genética de supresión del cromosoma 5q, transfusión-dependiente. Instrucciones respecto de la importancia y el uso adecuado de los métodos anticonceptivos correctos. Control periódico de hemograma completo. REVLIMID RIBAVIRIN Antecedentes de enfermedad cardíaca inestable, hemoglobina inferior a 8.5, aclaramiento de creatinina inferior a 50, embarazo, hemoglobinopatía El paciente debe tener niveles séricos detectables del ARN del virus de la hepatitis C y recibir un producto interferón alfa al mismo tiempo. REBETOL, RIBAPAK, RIBASPHERE, RIBAVIRIN 31

32 RITUXAN Se brinda cobertura adicional según su uso no indicado en la etiqueta para tratar casos de macroglobulinemia de Waldenstrom refractaria o recidiva. No se brinda cobertura para el uso de Rituxan en combinación con otros medicamentos biológicos, como Humira, Kineret, Remicade, etc. La no evaluó el riesgo del paciente de infección por hepatitis B latente y, si se indicó, evaluó si el paciente tenía infección por hepatitis B latente antes de iniciar o continuar con el tratamiento con Rituxan. 1 mes para artritis reumatoide, para otras indicaciones Evaluar el riesgo del paciente de infección por hepatitis B latente. Para artritis reumatoide: respuesta inadecuada a por lo menos un inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT) o intolerancia al tratamiento con al menos dos medicamentos inhibidores del FNT. RITUXAN SANDOSTATIN LAR El paciente recibió tratamiento previo con inyecciones de Sandostatin (no la formulación de liberación retardada) y el tratamiento fue eficaz y bien tolerado. SANDOSTATIN LAR DEPOT 32

33 SENSIPAR Se brinda cobertura adicional no indicada en la etiqueta para normalizar la cantidad de calcio en la sangre y reducir el nivel de hormona paratiroidea en el hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo primario: concentración de la hormona paratiroidea en plasma inferior a 45 pg/ml. Nivel de hormona paratiroidea en plasma. Al paciente se le controlan los niveles de calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (ipth) durante el tratamiento. Para hiperparatiroidismo primario: el paciente no es candidato para someterse a cirugía o se le ha realizado una paratiroidectomía sin éxito. Para nefropatía crónica: el paciente recibe tratamiento regular de diálisis. SENSIPAR SIGNIFOR Diagnóstico para el que se usa Signifor. Enfermedad de Cushing: mayor de 18 años de edad. Ciclo inicial: indicado por un endocrinólogo o con su asesoramiento. 3 meses para el tratamiento inicial y para la continuación del tratamiento. Para la enfermedad de Cushing, Signifor se aprobará si, de acuerdo con el médico autorizado para recetar medicamentos, el paciente no es candidato para cirugía o la cirugía no lo ha curado. Signifor se aprobará para los pacientes que ya lo han comenzado a recibir para la enfermedad de Cushing si han tenido una respuesta, según lo determine el médico autorizado para, y si continúan con el tratamiento para mantener la respuesta. SIGNIFOR 33

34 SIMPONI No se brinda cobertura para el uso en combinación con otros medicamentos biológicos, como Humira, Kineret, Remicade, etc. Se brinda cobertura en situaciones en las que se ha evaluado al paciente y se le han realizado pruebas de detección de infección latente de tuberculosis, cuando se justifique, antes de iniciar el tratamiento con Simponi. Para RA o AS: Se brinda cobertura en situaciones en las que el paciente ha experimentado falla/intolerancia a Humira Y Enbrel. Para UC: Se brinda cobertura en situaciones en las que el paciente ha experimentado falla/intolerancia a Humira. Para artritis reumatoide, se debe usar Simponi en combinación con metotrexato, según el uso indicado en la etiqueta. Se brinda renovación de cobertura en situaciones en las que el tratamiento ha proporcionado un beneficio clínico. SIMPONI 34

35 SIMPONI ARIA Uso simultáneo con otro medicamento biológico (por ejemplo, tocilizumab, certolizumab, etanercept, adalimumab, anakinra, abatacept, infliximab, rituximab) o tofacitinib. Diagnóstico para el que se receta Simponi Aria, medicamentos simultáneos, tratamientos anteriores probados. RA: adultos persona RA: indicado por un reumatólogo o con su asesoramiento. autorizada para recetar medicamentos La autorización será por. Para RA: en pacientes que no han recibido Simponi o Simponi Aria, aprobado si recibirán Simponi Aria en combinación con MTX u otro medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) tradicional (por ejemplo, leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina), a menos que no lo toleren o esté contraindicado Y cumpla con uno de los siguientes criterios: i. el paciente ha probado un DMARD (de marca o genérico, oral o inyectable) durante al menos 3 meses (esto incluye a los pacientes que han probado otros DMARD biológicos durante al menos 3 meses) O ii. el paciente tiene una contraindicación o intolerancia a MTX y leflunomida, según lo determine el médico autorizado para O iii. el paciente tiene RA temprana (se define como duración de la enfermedad inferior a 6 meses) con al menos una de las siguientes características de pronóstico desalentador - limitación funcional (por ejemplo, según la puntuación del índice de discapacidad del cuestionario de evaluación de salud [HAQ-DI]), enfermedad extraarticular, como nódulos reumatoides, vasculitis de RA o síndrome de Felty, factor reumatoide positivo, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (CCP) o erosiones óseas por radiografía. SIMPONI ARIA SOMATULINE DEPOT persona autorizada para recetar medicamentos El paciente no puede someterse a cirugía ni a radioterapia o ha tenido una respuesta inadecuada a la cirugía o a la radioterapia. SOMATULINE DEPOT 35

36 SOMAVERT Se brinda cobertura cuando los pacientes han tenido una respuesta inadecuada a la cirugía, radioterapia u otro tratamiento médico, o en situaciones en las que el paciente no puede someterse a otros tratamientos. SOMAVERT STEROIDS, ANABOLIC 6 meses OXANDROLONE 36

37 STIVARGA Según la etiqueta, para el cáncer colorrectal metastático se brinda cobertura si el paciente ha recibido tratamiento anteriormente con quimioterapia a base de fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecan Y tratamiento anti VEGF (por ejemplo, bevacizumab, etc.), Y para tumores naturales KRAS conocidos, si el paciente recibió tratamiento anteriormente con tratamiento anti EGFR (por ejemplo, panitumumab, cetuximab, etc.). NO se brinda cobertura para el uso en combinación con otros inhibidores de la cinasa (por ejemplo, sorafenib, etc.). Según la etiqueta, para tumores gastrointestinales estromales (GIST), se puede brindar la autorización para Stivarga en pacientes que han recibido tratamiento previo con imatinib y sunitinib. STIVARGA SYNRIBO Para CML en fase crónica o fase acelerada, el paciente debe tener resistencia o intolerancia a un tratamiento previo con al menos DOS inhibidores de la tirosina cinasa (por ejemplo, dasatinib, nilotinib, imatinib, bosutinib, etc.) y NO se debe usar Synribo en combinación con otros inhibidores de la cinasa (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, etc.). Mayores de 18 años de edad SYNRIBO 37

38 persona autorizada para recetar medicamentos TAFINLAR Además de los pacientes que ya han comenzado a recibir Tafinlar para un uso cubierto. Diagnóstico para el que se usa Tafinlar. Para melanoma no resecable o metastásico se debe tener la documentación de la mutación BRAF V600E. La autorización será por. Para melanoma no resecable o metastásico se debe usar en pacientes con mutación BRAF V600E. TAFINLAR TECFIDERA El paciente debe tener una recaída de EM (las formas de recaída de EM incluyen esclerosis múltiple de recaídaremisión [EMRR], esclerosis múltiple progresiva secundaria [EMPS] con recaídas y esclerosis múltiple progresiva en recaída [EMPR]), y Tecfidera no se debe usar al mismo tiempo con otros agentes modificadores de la enfermedad utilizados para tratar la EM (es decir, Avonex, Rebif, Betaseron, Extavia, Copaxone, Tysabri, Gilenya y Aubagio). Los pacientes que aún no han recibido Tecfidera también deben cumplir con una de las siguientes condiciones: 1. no deben poder administrarse inyecciones por problemas de destreza o impedimento visual, 2. deben haber probado dos de los siguientes medicamentos: Avonex, Rebif, Betaseron/Extavia o Copaxone, 3. deben haber probado Copaxone, pero no pueden recibir un tratamiento con interferón beta (es decir, Avonex, Rebif y Betaseron/Extavia) debido a cualquiera de los siguientes motivos: A. depresión, pensamientos suicidas o un trastorno psiquiátrico grave, B. embarazo o planificación de embarazo en el caso de las mujeres, C. enfermedad hepática activa o antecedentes de enfermedad hepática importante, o D. antecedentes de crisis epilépticas. Indicado por un neurólogo o un médico que se especialice en el tratamiento de EM, o con su asesoramiento. TECFIDERA, TECFIDERA STARTER PACK 38

39 TERBINAFINE Pruebas de funcionamiento hepático (liver function tests, LFT), pruebas de diagnóstico de infecciones fúngicas (por ejemplo, preparación de hidróxido potásico, cultivo fúngico positivo o biopsia de uña) 3 meses: tiña del cuero cabelludo, onicomicosis (uña del pie); 2 meses: onicomicosis (uña de la mano) TERBINAFINE HCL TESTOSTERONAS Mujeres, cáncer de próstata, cáncer de mama Antes del inicio del tratamiento con testosterona, el paciente tiene (o el paciente tiene actualmente) un nivel de testosterona bajo (es decir, testosterona total inferior a 300 ng/dl, libre o biodisponible, testosterona total inferior a 5 ng/dl) o ausencia de testosterona endógena. ANDRODERM, ANDROGEL, ANDROGEL PUMP, TESTIM 39

40 THALIDOMIDE La cobertura adicional según sus usos no indicados en la etiqueta incluyen enfermedad de Crohn, úlceras aftosas ante la presencia del VIH o SIDA, cáncer de próstata, melanoma maligno, mielofibrosis, síndromes mielodisplásicos y carcinoma hepatocelular avanzado. THALOMID ÚLCERAS TÓPICAS Neoplasia conocida en el lugar de la aplicación, medicamento no usado como adyuvante, sino como sustituto de buenas prácticas para el cuidado de las úlceras, como desbridamiento agresivo inicial, alivio de la presión, control de la infección. Tamaño de la úlcera después de 10 semanas de tratamiento, si la úlcera tiene un aporte de sangre adecuado, úlcera que compromete el tejido subcutáneo o más. 3 meses, luego 2 meses adicionales en el momento de la renovación REGRANEX 40

41 TRACLEER El paciente toma actualmente cyclosporine A o glyburide. Hipertensión arterial pulmonar (PAH) de Grupo II, III, IV o V de la OMS. Si se trata de una mujer en edad fértil, se debe excluir el embarazo y se debe aconsejar a la paciente que use más de un método anticonceptivo. Niveles de aminotransferasa (AST, ALT). Niveles de hemoglobina. Estado de embarazo si se trata de una mujer en edad fértil. Se brinda cobertura en situaciones en las que se receta bajo el cuidado o la derivación de un cardiólogo o neumonólogo. Se controlan los niveles de hemoglobina del paciente después de uno y tres meses del tratamiento, y luego cada tres meses durante el tratamiento. TRACLEER ULORIC El paciente debe haber experimentado intolerancia/respuesta terapéutica inadecuada al onicomicosis genérico O tener aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min. De por vida ULORIC 41

42 VICTRELIS- HEPATITIS C - PROTEASE INHIBITORS 11 meses No se brinda cobertura para los genotipos que no sean del tipo 1. Falla anterior con Incivek o Victrelis. Hepatitis C crónica en pacientes con genotipo 1 que tienen una carga viral cuantificable. Se debe usar en combinación con un pegylated interferon y ribavirin. VICTRELIS XELJANZ Además de los pacientes que ya han comenzado a recibir Xeljanz para un uso cubierto. Uso simultáneo con un medicamento biológico para tratar una afección inflamatoria (por ejemplo, tocilizumab, anakinra, abatacept, rituximab) o un inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT) (por ejemplo, certolizumab pegol, etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab). Uso simultáneo con inmunosupresores potentes que no sean metotrexato (MTX) [por ejemplo, azathioprine, tacrolimus, cyclosporine, mycophenolate mofetil]. Artritis reumatoide (AR), adultos. AR, indicado por un reumatólogo o con su asesoramiento. La autorización será por. Aprobado en pacientes con AR que hayan participado en un estudio clínico con al menos dos de los siguientes medicamentos: tocilizumab, anakinra, abatacept, rituximab, certolizumab, etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab. Aprobado en pacientes con AR que hayan probado uno de los siguientes medicamentos: etanercept (Enbrel) O adalimumab (Humira) u Orencia SC durante al menos 3 meses, a menos que tengan intolerancia. XELJANZ 42

43 XIFAXAN XIFAXAN. XOLAIR Los niveles de IgE al inicio deben ser mayores o iguales a 30 IU/ml. El paciente actualmente recibe tratamiento con un esteroide inhalado o un esteroide oral, a menos que el paciente no deba recibir esteroides Y 1. Se debe reducir la dosis del esteroide inhalado o sistémico para ayudar a controlar los efectos secundarios adversos y además de Xolair es la única opción que podría lograr la reducción necesaria de la dosis O 2. El paciente tiene asma de moderado a grave que se define como haber realizado dos o más visitas a la sala de emergencias por una exacerbación del asma Y/O haber recibido más de 2 ciclos de corticosteroides orales o por vía parenteral de pulso corto para las exacerbaciones en los anteriores. Se brinda cobertura para los pacientes mayores de 12 años de edad La cobertura se puede renovar en situaciones en las que el tratamiento brinda un beneficio clínico, como se comprueba por una reducción en las exacerbaciones del asma desde el inicio. XOLAIR 43

44 XYREM XYREM ZALTRAP Se brinda cobertura para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico en situaciones en las que el paciente tuvo evidencia de evolución de la enfermedad o resistencia a un régimen con oxaliplatino Y cuando se usa en combinación con 5-fluorouracilo, leucovorina e irinotecan (FOLFIRI). ZALTRAP 44

45 Es posible que los siguientes medicamentos estén cubiertos por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que deba enviarse información que describa el uso del medicamento y el entorno en el que se administra para tomar la determinación. Nombre del medicamento ACETYLCYSTEINE ALBUTEROL SULFATE AZASAN AZATHIOPRINE BROVANA BUDESONIDE CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL CELLCEPT CHORIONIC GONADOTROPIN COLISTIMETHATE SODIUM CROMOLYN SODIUM CUBICIN CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSPORINE Vía de administración/forma de dosificación INHALATION SOLUTION INHALATION NEBULIZATION SOLUTION ORAL TABLET ORAL TABLET INHALATION NEBULIZATION SOLUTION INHALATION SUSPENSION ORAL CAPSULE INJECTION SOLUTION ORAL SOLUTION ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED INHALATION NEBULIZATION SOLUTION INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED ORAL TABLET ORAL CAPSULE CYCLOSPORINE MODIFIED CYCLOSPORINE MODIFIED ORAL CAPSULE ORAL SOLUTION 45