RIESGO CARDIOVASCULAR EN APS. Dr. Nicolás Rojas C. Médico de familia

Transcripción

1 RIESGO CARDIOVASCULAR EN APS Dr. Nicolás Rojas C. Médico de familia

2 Generalidades: Encuadre Las autoridades (MINSAL) están favor de la implementación del RCV como un enfoque para priorizar los recursos y dar mejor atención en APS Se enseña en escuelas de pregrado de medicina y enfermería Se recomienda uolizar las tablas adaptadas a la población chilena

3 Generalidades: Encuadre Existe disposición entre autoridades y sociedades ciensficas para trabajar en conjunto IncenOvos económicos (METAS SANITARIAS IAAPS) no incluyen aplicación de RCV

4 RCV: Definición El RCV absoluto o global se define como la probabilidad de una persona de tener una enfermedad CV en un plazo definido entre 5 y 10 años Esta determinado por el efecto combinado de los FR, que habitualmente coexisten y actúan en forma muloplicaova

5 RCV: ObjeOvos IdenOficar a personas de alto riesgo que requieren intervenciones terapéuocas intensivas e inmediatas IdenOficar a personas de riesgo moderado en quienes un tratamiento mas enérgico puede evitar un evento CV en el futuro Evitar el uso excesivo de fármacos en pacientes de bajo riesgo MoOvar a los pacientes a cambiar su esolo de vida OpOmizar el uso de los recursos disponibles

6 Factores de riesgo Cualquier rasgo, caracterísoca o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión (OMS) Actúan de forma combinada y muloplicaova promoviendo la progresión del proceso ateroscleróoco Se clasifican de acuerdo a la importancia como factor causal de la ECV en mayores o condicionantes, así como en modificables y no modificables

7 Tabla nº 1: Clasificación FR CV

8 Epidemiología Las enfermedades CV son la principal causa de muerte en Chile: 27,53% Las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa específica de muerte seguidas por las isquémicas del corazón, con y defunciones, 32% y 29% de las causas de muerte CV respecovamente HTA (enfermedades hipertensivas) y DM explican 4002 y 3713 defunciones, 14% y 13% de las causas de muerte CV, respecovamente *DEIS, Indicadores Básicos de Salud 2014

9 Epidemiología Tabla 2: Nº de defunciones y tasa por causa especifica de muerte, DEIS, 2012 Grupo específico de causa de muerte Nº defunciones Tasa (x hbts.) Enfermedades cerebrovasculares Enfermedad isquémica del corazón Enfermedades hipertensivas , , ,00 Diabetes mellitus ,34

10 Epidemiología Tabla 3: Prevalencia principales factores de RCV (ENS ) Factor de riesgo Prevalencia (%) Dislipidemia 38,5 (col TOT 200) 28,3 (HDL < 40) 31 (TG > 150) DM 9,4 PA elevada 26,9 Tabaquismo 40,6 Circunferencia de cintura 31,1 Sedentarismo 88,6 Obesidad Sobrepeso 25,1 67 Alcohol 10,9

11 RCV: Implementación Fusión de los sub-programas de HTA-DM2 en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), que uoliza el enfoque de riesgo cardiovascular (Framingham) Ministerio de Salud-Gobierno de Chile, OPS/OMS, Programa de Salud Cardiovascular, reorientación de los programas de HTA y DM.2002.

12 RCV: Implementación Confección de Tablas de Riesgo Cardiovascular adaptadas a la población chilena Icaza G, Nuñez L, Marrugat J, Mujica V, Escobar MC, Jiménez AL, et al. EsOmación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada a la población chilena. Rev. Médica de Chile, Octubre 2009; 137(10):

13 RCV: implementación Desarrollo de orientaciones técnicas para la Implementación del enfoque de Riesgo Cardiovascular uolizando las tablas adaptadas a la población chilena Ministerio de Salud. Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular. 2009

14 RCV: Implementación Actualización y nuevas recomendaciones del Enfoque de Riesgo para la prevención de enfermedades Cardiovasculares. Consenso Ministerio de Salud. Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. CONSENSO 2014

15 Factores para avanzar en la evaluación del RCV en APS Creación del Programa de Salud Cardiovascular (2002) Creación del Plan de GaranSas Explícitas en Salud (2005) : DM-HTA-IAM y 2006: ACV Financiamiento de medicamentos GaranOzado por ley (GES) Existencia de la Encuesta Nacional de Salud ( ) Trabajo conjunto con la División de Atención Primaria Guías de PracOca Clínica Apoyo y trabajo colaboraovo de Sociedades CienSficas

16 Framingham Este estudio comenzó en 1948, reclutando al grupo original, compuesto de 5,209 hombres y mujeres de Framingham, de entre 30 y 62 años de edad y quienes no habían desarrollado síntomas de ninguna enfermedad cardiovascular o sufrido un ataque al corazón o accidente cerebrovascular. La contribución del Framingham Heart Study ha sido valorar la contribución relaova de cada factor de riesgo y a través de una ecuación matemáoca predecir la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular a 10 años, es decir el riesgo cardiovascular global A diferencia del enfoque anoguo basado en riesgo relaovo (exceso de riesgo asociado a determinado factor, incidencia en expuestos/incidencia de los no expuestos), esoma riesgo absoluto, es decir la incidencia de eventos.

17 Framingham Limitaciones de esta herramienta: - La ecuación de Framingham sobresoma el riesgo en poblaciones de bajo riesgo - No incorpora otros factores de riesgo como por ejemplo historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz - SubesOmaría el riesgo cuando un solo factor está extremadamente elevado - Por la baja representación de edades extremas en la cohorte de framingham no es adecuada para la esomación de riesgo en edades extremas lo mismo sucede con los sujetos con diabetes - Las esomaciones son a corto plazo, por lo que en individuos jóvenes el riesgo podría subesomarse por el efecto protector de la edad

18 TABLAS CHILENAS El estudio de Framingham ha servido como referente para determinar riesgo coronario en Chile como en muchos otros países del mundo; sin embargo, está demostrado que sobresoma el riesgo en poblaciones de baja incidencia, como la de nuestro país. El desarrollo de Tablas de esomación de riesgo coronario adaptadas a la población chilena, basadas en la ecuación de Framingham consotuye un paso fundamental para el diagnósoco del nivel de riesgo de nuestra población y para guiar las estrategias terapéuocas basado en datos nacionales. En este Proyecto se adaptó la función de riesgo coronario de Framingham, considerando una esomación de la incidencia de eventos coronarios y los factores de riesgo edad, sexo, colesterol total, colesterol HDL, presión arterial, diabetes y tabaquismo de la población chilena de 35 a 74 años. Sin embargo, el instrumento no ha sido validado y se desconoce su capacidad predicova.

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20 Tablas chilenas El MINSAL ha resuelto usar las Tablas chilenas de riesgo coronario aun cuando estas no están validadas, teniendo en cuenta: 1-Es necesario contar con algún instrumento que nos permita clasificar a las personas según su nivel de riesgo cardiovascular, para uolizar en forma más eficiente los recursos del PSCV. 2-Hasta ahora, metodologías usadas tampoco están validadas 3- Han sido construidas basadas en la realidad epidemiológica de nuestro país. Adicionalmente, se redujo el umbral para clasificar a las personas de moderado y alto riesgo; se está sobreesomando el riesgo de cada persona evaluada. El año 2013 Kunstmann, Lira y cols. realizaron una validación de las Tablas chilenas, concluyendo que estas son úoles tanto para predecir episodios coronarios como cerebrovasculares

21 Consenso 2014 Disminuye de cuatro categorías de riesgo (muy alto, alto, moderado y bajo) a tres, (alto, moderado y bajo) Se incluyen como criterios independientes de riesgo alto: DM HTA refractaria ERC con albuminuria mayor a 30mg/g y/o VFG < 45ml/min/1.73m2 (etapa 3b-5). Se incorpora la nueva nomenclatura de albuminuria moderada (RAC de mg/g) y albuminuria severa (RAC >300mg/g) Se incorporan: Antecedentes familiares de ECV prematura Sd. Metabólico Se modifican los puntos de corte de circunferencia de cintura (CC) 90 para hombres 80 para mujeres

22 Tabla nº4: Metas terapéuocas según RCV ALTO MODERADO BAJO Cesación del hábito tabáquico, realizar acovidad ssica de intensidad moderada en forma regular, mantener una alimentación saludable y si se bebe alcohol hacerlo de forma moderada Col-LDL < 70 mg/dl o reducción 50% HbA1c < 7% PA < 140/90 mmhg Si RAC > 30 mg/g, PA < 130/80 Col-LDL < 100 mg/dl PA < 140/90 Col LDL < 130 mg/dl PA < 140/90

23 Barreras para implementar RCV en APS Modelo de Atención poco flexible para la toma de horas con profesionales de la salud Escasez y alta rotación de RRHH Falta de mejores y mayores incenovos para capacitación del personal y evaluación del paciente según riesgo cardiovascular Mecanismos/Sistemas de control de cumplimiento de la implementación de riesgo cardiovascular Mejores Registros que consideren población con logro de metas metabólicas según riesgo cardiovascular

24 Recomendaciones Uniformar Registros y obtener población con logro de control metabólico según riesgo cardiovascular Evaluar resultados de la implementación del enfoque de riesgo CV en el programa de salud cardiovascular Revisar canastas de fármacos Actualizar de manera más frecuente las Guías de PrácOca Clínica Potenciar el Trabajo colaboraovo Academia/Sociedades cienoficas/minsal InsisOr con la capacitación del personal de salud difundiendo en mayor medida las Guías de PrácOca Clínica Mejorar el Sistema de Información Computacional que permita tener la información en línea del registro de pacientes y los resultados del PSCV

25 Muchas Gracias!

26 Bibliograsa DEIS, Indicadores Básicos de Salud 2014 Ministerio de Salud-Gobierno de Chile, OPS/OMS, Programa de Salud Cardiovascular, Reorientación de los programas de HTA y DM Icaza G, Nuñez L, Marrugat J, Mujica V, Escobar MC, Jiménez AL, et al. EsOmación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada a la población chilena. Rev. Médica de Chile, Octubre 2009; 137(10): Ministerio de Salud. Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular Ministerio de Salud. Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. CONSENSO 2014 Framingham Heart Study, A.I. González González y J.C. Obaya Rebollar, Qué tabla es más adecuada para el cálculo del riesgo coronario en APS?, 11 de Sept 2009, Nº 1722, Taller Evaluación del Riesgo Cardiovascular en los Servicios de Salud,Buenos Aires, ArgenOna Octubre, 2013 Smith C, Rivera S. ArSculos residentes medicina familiar PUC, Riesgo cardiovascular La evaluación clínica es suficiente?, h p://medicinafamiliar.uc.cl/html/aroculos/099.html