Enfermedad renal crónica y

Transcripción

1 Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Antonio Rodríguez-Poncelas RedGDPS (revisado 12/12/2012)

2 Definiciones EnfermedadRenal Crónica(ERC): disminuciónde la funciónrenal, expresadapor un filtradoglomerular estimado(fge) <60 ml/min/1,73 m 2 y/o por la presencia de daño renal de forma persistente durante al mes3 mesos. Daño renal: alteraciones histológicas en la biopsia renal o presencia de marcadores como albuminuriao proteunuria, alteracionesdel sedimento urinarioo en las pruebas de imagen. Insuficiencia renal crónica (IRC): filtrado glomerular <60 ml/min/1, 73 m2 de forma persistente durante al mes 3 meses.

3 Definiciones Microalbuminuria: presencia de albúmina en orina, en al mes dos de tres determinaciones, dentro de los siguientes valores: 1) mg / g (Cociente albúmina / creatinina en muestra espontánea de orina, recomendada primera orina matutina), 2) mg de albúmina en orina de 24 horas, 3) mg / min en orina minutada. Dado que los hombres excretan más creatinina en orina que las mujeres, algunas sociedades científicas aconsejan valores del cociente albúmina / creatinina en orina diferentes según el sexo. Las sociedades españolas de Nefrología y de Bioquímica Clínica definen la microalbuminuria a partir de cifras de 17 mg / g en hombres y 25 mg / g en mujeres. Macroalbuminuria o Proteinuria: Excreción urinaria de albúmina> 300 mg / g, o > 300 mg/24 h, o > 200 mg / min.

4 Estadios de la enfermedad renal crónica Estadio* Filtrado Glomerular estimado (FGe) (ml/min/1,73m2) Descripción 1 90 Dañorenal con FGermal Daño renal con ligero descenso del FGe 3A Disminución moderada del FGe, con o sin 3B otro daño renal Disminución grave del FGe, con o sin otro daño renal 5 < 15 Insuficiencia renal terminal o necesidad de tratamientosustitutivorenal * Añadir el sufijo p si hay proteinuria

5 ERC y riesgo de mortalidad cardiovascular Excreción urinaria De albúmina FGe 60 (ml/min) FGe: (ml/min) FGe: (ml/min) FGe: (ml/min) Normal Microalbuminuria Proteinuria * Los números expresan el riesgo relativo comparado con 1,0 (FGE 60 con EUA rmal). El código de colores corresponde a : riesgo estándar (verde), ligeramente aumentado (amarillo), moderadamente aumentado (marrón) o muy aumentado (rojo) Hallan SI, Stevens P. J Nephrol 2010;23:147-55

6 ERC i riesgo de progresión a insuficiencia renal terminal Excreción urinaria de albúmina efg 60 (ml/min) efg: (ml/min) efg: (ml/min) efg: (ml/min) Normal Muy bajo (òptimo) Bajo Bajo Moderado Microalbuminuria Bajo Moderado Moderado Alto Proteinuria Moderado Moderado Alto Alto Hallan SI, Stevens P. J Nephrol 2010;23:147-55

7 Progresiónde la enfermedadrenal crónica Los principales factores implicados en la progresión del daño renal crónico son : hipertensión arterial proteinuria mal control glucémico tabaco fármacos nefrotóxicos Para evaluar la progresión de la enfermedad renal es necesario obtener dos determinaciones del FG en mes de 3 meses. Ante el hallazgo de un nuevo filtrado glomerular reducido es necesario pedir otra determinación en 2-4 semanas para descartar un fracaso renal agudizado.

8 Objetivosterapéuticosen la ERC Presión arterial Proteinuria Control glucémicoen diabéticos Dejar de fumar < 140/90 mmhg (2 o más fármacos antihipertensivos) < 500 mg/g PA < 130/80 (IECA o ARAII) HbA1c <7% ( < 6,5% jóvenes,7,5% en mayores de 70 años) Dislipemia Fármacos nefrotóxicos LDL-Colesterol<100 mg/dl(< 130 en pacientesdeedadavanzaday ERC moderada (3A) sin ECV ni proteinuria) Minimizar su uso Tratamiento antiagregante Cuando esté indicado

9 Iatrogenia: fármacos que con mayor frecuencia provocan efectos adversos renales Fármacos AINEsy analgésicos Alopuril y colchicina Inhibidores del eje reninaangiotensina-aldosterona Bifosfonatos Uso de contrastes Efectos adversos renales Insuficienciarenal aguda reversible, porvasoconstricción(insufcardíaca, depleción de volumen, diuréticos...) Nefritis intersticial aguda per hipersensibilidad Hiperpotasemia Hipertensión Arterial Nefropatia per analgésicos: necrosis papilar y nefritis intersticial crónica Hipersensibilidad aguda: nefritis tubulointersticial aguda Insuf renal aguda hemodinámica Reducción del FGe inicialmente, retirar tratamiento si es < 30% Evitar los antialdosterónicosen FGe<30 ml/min/1,73m 2 o si existei hiperpotasemia Toxicidad por via i.v a dosis altas Iodado: insuficiencia renal aguda(tac con contraste) Gadoli: dermopatia fibrosante nefrogénica o fibrosis sistémica nefrogénicaen FGe< <30 ml/min/1,73m 2

10 Uso de diuréticos en la ERC Diuréticos Tiazidas De asa Ahorradoresde potasio(amilorida, triamterene) Antialdosterónicos Altres Efectos adversos renales No son efectivos en pacientes en estadio 4-5 y su eficacia está reducida en el estadio 3B Son efectivos en todos los estadíos, incluso en pacientes en diálisis con diuresis preservada No se recomiendan en la ERC por el riesgo de hiperkalemia, sobre todo asociados a Inhibidores del eje reninaangiotensina-aldosterona Monitorizar potasio sérico y función renal por el riesgo de hiperkalemiay deterioro de la función renal, sobre todo si se asocian a Inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona Hipovolemia y deterioro de la función renal, sobre todo sise administran con AINEs y Inhibidores del eje reninaangiotensina-aldosterona Hipotensión, alcalosis metabólica y hiperuricemia

11 Uso de antidiabéticos en la ERC (1) FGe/ Fármacos < 15 Insulina si si si (reducir dosis 25%) si (reducir dosis 50%) Metformina si si, valorar indicación (50% de la dosis) Glinidas (Repaglinida) si si si (ajustar dosis) si (ajustar dosis) Glitazonas (pioglitazona) si si si si Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida) evitar glibencamida Inhibidores α glicosidasa acarbosa miglitol Agonistas GLP-1 (exenatida/liraglutida) si si (reducir dosis) si si si si exen (50% dosi) Liragl??

12 Uso de antidiabéticos en la ERC (2) FGe Inbidores DPP4 Sitagliptina (ajustar dosis) < mg/dia 50 mg/dia 25 mg/dia 25 mg/dia Vildagligtina 50 mg/dia 50 mg/dia 50 mg/dia (ajustar dosis) Saxagliptina (ajustar dosis) Linagliptina ( necesita ajustar dosis) 5 mg/dia 2,5 mg/dia 2,5 mg/dia si si si si

13 Criteriosde derivaciónde pacientescon ERC a la atenció especializada(1) Criterios Indicación ERC estadio3b <45 ml/min y <70 anys ERC estadio 4 ERC estadio 5 Todos si <75 años. 75 años según comorbilidades Todos Velocidad de progresión de la ERC Fracasorenal agudo ERC 3-4 que progresa rápidamente (>5ml/min/1,73m 2 en 1 año)* Empeoramientode la creatinina plasmática>25% en < 1 mes * Focalizar particularmente en aquellos en que el ritmo de caída del FGe llevaría a la necesidad de tratamiento sustitutivo por su esperanza de vida.

14 Criteriosde derivaciónde pacientes con ERC a la atenció especializada(2) Criterios Proteinuria Hematuria Anemia Hiperkalemia HTA Otras Indicación > 500 mg/g o > 1gr/24h En DM > 300 mg/g Albuminuria >300 mg/g con hematuria Hb<11 g/dl, descartadas la ferropeniao otras causas de anemia K >5,5 mmol/l a pesar del tratamiento ERC con HTA mal controlada apesar del uso de 3 fármacossinérgicos, ude ellos un diurético, a dosis máximas Sospecha de estesis de arteria renal Sospecha de causas genéticas de ERC

15 Frecuenciade visitassugeridaen la Atenció Primariay Nefrologia FGe(ml/min/1,73m 2 ) EUA >60 (ERC 1-2) (ERC 3A) (ERC 3B) <30 (ERC 4-5) Atención Primaria 6 meses 6 meses 3 meses Individualizar Nefrologia Individualitzar o revisión Individualizar o revisión 6 meses o revisión 1-4 meses o revisión

16 Analítica de seguimentorecomendadaen la AtenciónPrimaria Sangre Hemograma Glucosa HbA1C (si Diabetes) Creatinina FGe(MDRD) Iograma (Na, K) Perfil lipídico Si MRC 4-5: Ca, P y albúmina en plasma Orina Cociente albúmina / creatininaen muestra espontánea de primera orina matutina Sedimento si precisa seguimiento de amalías previas

17 Formulas estimativas del filtrado glomerular MDRD-4 FGe= 186 x (creatinina[mg/dl]) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD- IDMS Cockcroft- Gault CKD-EPI FGe= 175 x (creatinina[mg/dl]) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) Clcr= [(140 edad x pes o(kg)] / [Creatinina(mg/dl) x 72] x 0,85 en mujeres FGe= 141 x min(creatinina[mg/dl]/κ,1) α x max(creatinina [mg/dl]/κ,1) x Edat x [si mujer] x [si raza negra] FGe: Filtrado glomerular estimado en ml/min/1,73m 2 Clcr: Aclaramiento de creatinina en ml/min