Meningitis meningocóccica

Transcripción

1 Meningitis meningocóccica 1. Generaidades 1.1 Descripción de evento La enfermedad meningocóccica es na entidad infecciosa con diversas manifestaciones cínicas; pede ser asintomática, imitarse a na afección de a nasofaringe o ser invasora con septicemia grave denominada meningococcemia, caracterizada por cadro febri agdo asociado a erpción peteqia y ecocitosis, agnas veces fminante. La meningitis meningocóccica es a forma meníngea de a infección meningocóccica, se caracteriza por comienzo repentino, con fiebre, cefaea intensa, násea, vómito, rigidez de nca y en ocasiones peteqias con mácas rosadas o en raras ocasiones vesícas. A veces se presentan casos fminantes con postración súbita, eqimosis y choqe con ata etaidad. 1.2 Caracterización epidemioógica Distribción mndia, con 350 mi casos y 35 mi mertes anaes en todo e mndo, según a Organización Mndia de a Sad OMS. Es n probema de sad púbica para os países africanos; en a región de as américas, e país más afectado es Brasi con tasas atas en cidades como Río de Janeiro (10 por 100 mi en 1995), con predominio de os serogrpos B y C. En Coombia, a incidencia de meningitis meningocóccica continúa siendo my baja con tasas menores de no por 100 mi habitantes. La incidencia registrada en 1999 fe más baja qe en os años anteriores. La ocrrencia de casos esporádicos aisados, notificados en todas as semanas epidemioógicas, se presenta en as diferentes regiones de país. La tendencia en e año no permite estabecer a existencia de variaciones cícicas o estacionaes de evento. Los departamentos con mayor incidencia y tendencia a incremento feron Antioqia, Cndinamarca, Chocó y a cidad de Bogotá. Lama a atención a redcción de a incidencia registrada en e Vae de Caca, donde os casos disminyeron de 35 en 1998 a seis en En Bogotá, en os útimos diez años a incidencia tvo n pico en 1990, con na tasa de n caso por 100 mi habitantes y n segndo pico en 1997, con na tasa simiar de 0,8 casos por 100 mi habitantes, coincidiendo con e útimo brote presentado en e país (véase e gráfico1). Según a base de datos de sistema aerta acción SAA, en 1999 se encontraron 35 eventos confirmados de meningitis meningocóccica; de estos, 88% (n = 31) residía de Bogotá y 11% (n = ) en otros territorios: Cndinamarca (n = 2), Amazonas (n = 1), y Viena, Astria (n = 1).

2 2 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Gráfico 1 Incidencia de meningitis meningocóccica. Bogotá, D. C., Incidencia Incidencia Años Notificaciones por grpo etáreo Los menores de n año feron os más afectados, con 3% (n = 12), segidos por e grpo de 5 a 1 años, con 25% (n = 9) y e grpo de 1 a años con 17% (n = 6) (véase taba 1). Taba 1 Porcentaje de casos de meningitis meningocóccica según grpo edad notificado Bogotá, D. C., 1999 GRUPO DE EDAD CASOS PORCENTAJE INCIDENCIA MENORES DE 1 AÑO ,0 x DE 1 A AÑOS ,1 x DE 5 A 1 AÑOS ,80 x DE 15 A AÑOS 11 1,22 x DE 5 A 59 AÑOS 2 6 0,26 x Y MÁS AÑOS 2 6 0,26 x GRAN TOTAL ,56 x Notificaciones por ocaidad La ocaidad qe generó a mayor notificación fe Los Mártires, con once casos (31%), dado qe aí se encentran bicados dos hospitaes niversitarios, La Misericordia y San José, institciones notificadoras de cobertra naciona. E segndo gar o ocpó a ocaidad de Usaqén con catro casos confirmados (11%) (véase a taba 2). Teniendo en centa a pobación a riesgo de 1999, por cada 100 mi niños menores de n año ocrrieron ocho casos, observándose n incremento de tres casos con respecto a 1998; en a pobación de 15 a años por cada 100 mi habitantes ocrrió n caso. La meningitis meningocóccica afecta principamente a os niños menores de n año y en os brotes a adtos jóvenes. La meningococemia fminante presenta

3 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 3 Meningitis meningocóccica tasas de etaidad por encima de 15%, anqe se inicie rápidamente e tratamiento. E índice de portadores pede ser de 25% sin qe existan casos cínicos. Las condiciones de hacinamiento favorecen s aparición. Taba 2 Proporción de casos, según a ocaidad notificadora, Bogotá, D. C., 1999 LOCALIDAD NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE LOS MÁRTIRES USAQUÉN 11 CHAPINERO 3 8,5 KENNEDY 3 8,5 TEUSAQUILLO 3 8,5 SUBA 2 6 ANTONIO NARIÑO 2 6 SANTAFÉ 1 3 FONTIBÓN 1 3 ENGATIVÁ 1 3 LA CANDELARIA 1 3 RAFAEL URIBE 1 3 CIUDAD BOLÍVAR 1 3 BOSA 1 3 TOTAL Agente Neisseria meningitidis (meningococo), dipococo Gram negativo con varios serogrpos, de os caes os más comnes son e A, B, C, W135, X, Y, Z. 1. Modo de transmisión Por contacto directo con secreciones de vías nasaes y faríngeas de personas infectadas (portadores sanos o enfermos). 1.5 Reservorio E hombre. 1.6 Periodo de incbación Varía de dos a diez días, con promedio de catro días. 1.7 Periodo de transmisibiidad Persiste hasta qe e meningococo desaparezca de a secreción nasofaríngea, veinticatro horas despés de iniciado e tratamiento adecado, con sministro simtáneo de Rifampicina.

4 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica 2. Definiciones de caso 2.1 Caso probabe Persona con cadro de inicio y evoción rápida y agresiva consistente en fiebre, síntomas y signos de meningitis con o sin peteqias, compatibes con púrpra o con LCR positivo para Gram negativos o con preba de antígeno positivo en LCR o con nexo epidemioógico con n caso confirmado en e crso de n brote. 2.2 Caso confirmado Caso probabe con confirmado por aboratorio por medio de ctivo positivo para meningococo. 2.3 Caso de meningitis de otra etioogía Caso probabe en e qe as prebas de aboratorio restaron negativas para meningitis por meningococo. 3. Fentes de información Véase e módo Sbsistema de información.. Intervenciones.1 Individa A partir de a casificación como caso probabe: Notificación inmediata e individa a responsabe de a vigiancia epidemioógica de a institción y de a ocaidad. Hospitaización con aisamiento respiratorio 1 hasta 8 horas despés de iniciada a qimioprofiaxis con Rifampicina, qe eimina e estado de portador y a ca debe ser sministrada en forma simtánea con e tratamiento. Estdio de aboratorio. Está indicado para todos os casos probabes, antes de iniciar antibióticoterapia. La pnción mbar debe permitir a obtención de 3 a 5 m de LCR en dos tbos tapa rosca estéries y secos para a reaización de citoqímico Gram, ctivo y antigenemia. Todos os aisamientos obtenidos deben remitirse a Laboratorio de Sad Púbica para reaizar prebas compementarias y segimiento epidemioógico, de acerdo con a resoción 057 de 3 de diciembre de Tratamiento E tratamiento se inicia sin esperar a confirmación de aboratorio. 1 Aisamiento de tipo respiratorio: so de carto privado para e enfermo, anqe os afectados con e mismo microorganismo peden compartir n mismo carto. Es necesario e so de mascarias para qienes se ponen en contacto íntimo con e paciente, no siendo necesario e so de gantes.

5 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 5 Meningitis meningocóccica Cando e paciente no es atendido iniciamente en e hospita, se e debe administrar bencipeniciina (peniciina G) por vía intravenosa (60 mi a 100 mi nidades por kg/peso) y disponer as medidas para s hospitaización inmediata. En e ámbito ambatorio, cando e acceso vascar pantea probemas, se peden administrar os antibióticos por vía intramscar (en varios pntos de inyección debido a s gran vomen). La benci peniciina sige siendo e fármaco de eección. Las cefaosporinas de tercera generación como a cefotaxima aternativo ( mg/kg I.V./2 dosis. máximo 12 gm/día) y a ceftriaxona ( mg/kg I.V./día, máximo 5 gm/día) peden recomendarse como tratamiento empírico (estos medicamentos no están incidos en e decreto 1938 de 199, Mana de medicamentos de POS). Una vez qe se ha aisado e meningococo y se ha demostrado s sensibiidad frente a a benci peniciina, e régimen pede cambiarse a ese antibiótico. E coranfenico es tan eficaz como a benci peniciina para e tratamiento de a enfermedad meningocóccica y pede tiizarse en pacientes con aergia a as peniciinas o a as cefaosporinas. MEDICAMENTO DOSIS RECOMENDACIÓN Benci peniciina a nidades por kg /peso. Empírico de eección Cefotaxima * mg/kg I.V. dividido en dos dosis. Empírico aternativo Máximo 12 gm/día Ceftriaxona* mg/kg I.V./día, Máximo 5 gm/día. Empírico aternativo Benci peniciina a nidades por kg De eección na vez demostrados por vía I.V. en dosis divididas cada seis e germen y s sensibiidad horas y hasta n máximo de 2 miones drante siete días. Coranfenico mg/kg I.V. en dosis divididas cada Aternativo en caso de aergia a seis horas hasta por n máximo diario peniciina o a as cefaosporinas de gm por siete días. * No disponibes en e istado de medicamentos de pan obigatorio de sad POS. En niños, iniciar con peniciina cristaina UI/kg vía intravenosa cada seis horas y según evoción de paciente se continúa con peniciina G procaínica UI/kg cada doce horas vía intramscar. Para terminar e tratamiento, e paciente debe estar cínicamente bien, e LCR debe ser transparente, a gcorraqia norma (mayor de 20 mg% en LCR y mayor de 20% con respecto a a gcosa sangínea) y con menos de 100 céas por mm 3. Antes de egreso, e paciente debe recibir Rifampicina para eiminar e estado de portador, en dosis iga a a sministrada para qimioprofiaxis (véase más adeante). Tratamiento de soporte. Segndo y tercer nive de atención Todos os pacientes deben ser observados drante as primeras 8 horas en e hospita. Los pacientes con exantema prpúrico rápidamente progresivo, disminción de recento ecocitario periférico y asencia de signos de afectación meníngea, tienen grandes posibiidades de deteriorarse a poco tiempo de ingreso. Transferir a n nive sperior.

6 6 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Manejo de shock: optimización de a precarga, disminción de a postcarga y e incremento de a contractiidad cardiaca. 1. Líqidos intravenosos 2. Dobtamina (1 a 10 g /kg por minto) o Dopamina (2 a 10 g /kg por minto) ajstando a dosis a as necesidades de cada paciente, según a evaación cínica y os vaores de a presión arteria sistémica. 3. No se ha demostrado ningún efecto benéfico con e tratamiento de gcocorticoides a dosis eevadas.. Agnos pacientes presentan insficiencia respiratoria profnda, así hayan recibido fidoterapia intravenosa. En estos pacientes es necesario ventiar de manera inmediata para prevenir e coapso respiratorio agdo. 5. Los pacientes con meningococemia grave seen presentar ateraciones compejas de os eectroitos séricos. Por tanto, es necesario medir con frecencia os nivees séricos de eectroitos y e eqiibrio ácido-base, y corregir caqier ateración detectada. La corrección see difictarse por a oigria o a anria por o ca es frecente a necesidad de diáisis. 6. Prácticamente todos os pacientes con meningococemia grave presentan CID intensa. La heparinización rtinaria a os pacientes con CID no ha mejorado e pronóstico y no se recomienda. Sin embargo, en os pacientes con amenaza de gangrena periférica y coagopatía grave se pede intentar a administración de heparina a dosis bajas (10 nidades/kg/hora), jnto con pasma fresco congeado. 7. E tratamiento sintomático de a hipertensión endocranea debe evarse a cabo en a nidad de cidados intensivos. La perfsión de manito (0,25 a 1 gm/kg), dá gar a n rápido despazamiento de íqido desde e espacio extravascar hacia e intravascar y pede acompañarse de na rápida redcción de a presión intracraneana. Desinfección termina de objetos contaminados con secreciones faríngeas..2 Coectiva En as primeras 8 horas de captado n caso probabe debe reaizarse: Investigación epidemioógica de campo para: Búsqeda de sintomáticos mediante evaación cínica, os caes deben ser observados y, de ser necesario, tratados. Identificación de contactos: famiiares (convivientes qe han tenido contacto respiratorio directo o compartido tensiios de comida con e caso en a etapa previa a diagnóstico), sociaes (compañeros de trabajo, estdio o jego de niños en centros de asistencia tipo saacnas y garderías), institcionaes (persona de sad o edcación qe haya tenido contacto directo con as secreciones nasofaríngeas de caso, por ejempo, por reanimación boca a boca). Qimioprofiaxis a contactos: considerada a medida más efectiva para e contro de brotes, porqe redce a tasa de portadores. E antibiótico de eección es a Rifampicina a dosis de 600 mg cada doce horas por dos días en os adtos. En os niños menores de n mes, dosis de 5 mg/kg/día drante dos días, repartido en dos tomas. Niños de más de n mes, 10 miigramos por kio/ día repartido en dos tomas.

7 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 7 Meningitis meningocóccica En as gestantes en e primer trimestre de embarazo, o más aconsejabe es e so de peniciina G procaínica a dosis de n mión de nidades diarias apicadas por vía intramscar por diez días. La ciprofoxacina a dosis de 500 miigramos vía ora por na soa vez es úti y segra drante os dos útimos trimestres de embarazo, pero en e primero aún no se ha docmentado s inocidad para e feto. Otras medidas de prevención Actamente, en Coombia se dispone y se encentran atorizadas vacnas contra os serogrpos A, B y C de meningococo. Sóo se considera s empeo previa tipificación de serogrpo circante en a zona geográfica respectiva y en grpos pobacionaes de ato riesgo, como inmnosprimidos qe viven en hacinamiento o en campamentos miitares. S efectividad en menores de cinco años es my baja. Existen os sigientes tipos: Imovax Meningo A + C (Aventis Paster): contiene 50 µg de poiósido prificado de a N. meningitidis de os grpos A y C; confiere inmnidad hasta por tres años. Se apica na soa dosis vía intramscar. Existe na vacna contra e serogrpo A con simiar especificación a a anterior. Vamengoc BC (Institto Finay. La Habana, Cba): cada 0,5 m contienen 50 µg de proteínas prificadas de N. menigitidis de grpo B y de poisacáridos prificados de meningococo C. Se apica 0,5 m por vía intramscar en región detoidea en dos dosis, a segnda entre seis y ocho semanas despés de apicada a primera. Habrá qe considerar decididamente e empeo de a vacna en todos os grpos de edad afectados si srge n brote en a comnidad o na gran institción en qe a enfermedad sea casada por os grpos A, C, W-135 o Y (en párrafos anteriores). La vacna antimeningocócica ha sido my eficaz para frenar as epidemias por os serogrpos A y C. La vacnación en mjeres embarazadas debe hacerse con precación y sóo en sitaciones de epidemia; por tanto, no se recomienda de rtina, pero si se e apicó a primera dosis a na mjer desconociendo s estado, debe apicarse a segnda. En caso de ato riesgo de adqirir a enfermedad debe sarse, pes no se ha demostrado efectos adversos sobre e feto y teóricamente e riesgo de estos es my bajo. Las reacciones ocaes más comnes son door, infamación y enrojecimiento de a pie en e sitio de a inyección. 5. Indicadores La meningitis meningocóccica se encentra bajo vigiancia intensificada en Coombia y en Bogotá; esta estrategia tiene como objetivo, además de a caracterización epidemioógica de evento, e contro oportno de brotes y a identificación de os serogrpos circantes para decidir medidas de vacnación masiva. Por tanto, además de os indicadores epidemioógicos básicos propestos, para todos os eventos es necesaria a evaación de:

8 8 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Oportnidad de a intervención Promedio de contactos con qimioprofiaxis antes de 8 horas por caso identificado. Especificidad de a vigiancia Proporción de casos por serogrpo de meningococo: casos por serogrpo / tota de casos de meningitis meningocóccica. Bibiografía 1. Dace Viceps Madore, PHD et a. Pediatrics. Vomen 85. Nº 3. Marzo American Academy of Pediatrics. 2. Secretaría Distrita de Sad-Laboratorio de sad púbica. Informe de programa de vigiancia epidemioógica de as meningitis bacterianas Benenson, A. E contro de as enfermedades transmitidas en e hombre. Pbicación científica nº 507 OPS/OMS. Decimacarta edición Peter, Hasey, Marcse y Pickering. Enfermedades infecciosas en pediatría. Editoria Médica Panamericana. Vigesimatercera dición Organización Panamericana de a Sad/ Organización Mndia de a Sad. E contro de as enfermedades transmisibes en e hombre. Pbicación científica nº 538. Decimoqinta edición Dirección Secciona de Sad de Antioqia-Oficina de epidemioogía. Protocoos de vigiancia epidemioógica Secretaría Distrita de Sad-Área de vigiancia en sad púbica. Sistema aerta acción Secretaría Distrita de Sad-Dirección de sistemas de información. Informes de a notificación obigatoria Ministerio de sad. Resoción 12 de Gía nº 19.

9 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 9 Meningitis meningocóccica FLUJOGRAMA PARA DEFINICIÓN DE CASO E INTERVENCIÓN EN MENINGITIS MENINGOCCOCCICA Caso probabe Caso compatibe Meningitis no casificada Sin Gram cocobacios Gram negativos (+) Látex y/o ctivo para Neisseria M (+) (-) (-) Sin Látex y/o ctivo para Neisseria M (-) Nexo epidemioógico (+) (+) Caso confirmado (-) Meningitis otra etioogía 1 INTERVENCIÓN INDIVIDUAL COLECTIVA Notificación individa Aisamiento respiratorio Tratamiento Qimioprofiaxis Búsqeda de sintomáticos Identificación de contactos famiiares, sociaes e institcionaes para qimioprofiaxis