Vacunas fuera del calendario oficial Dra. Amelia Salazar de Vainman*

Transcripción

1 Vacunas fuera del calendario oficial Dra. Amelia Salazar de Vainman* Desde hace más de un siglo, las vacunas constituyen uno de los elementos fundamentales en el control de enfermedades. Los programas de inmunizaciones son una de las intervenciones de salud pública de mayor rentabilidad sanitaria, ya que genera más beneficios que costos, y representa un modelo de equidad, pues proporciona protección a toda la población, independientemente de su estrato social. El impacto de la vacunación sobre la salud de la población mundial, es tan solo comparable al de las medidas para potabilizar el agua. Como pediatras, disfrutamos de una situación de privilegio dentro de la estructura que sustenta el programa de vacunación ya que un elevado porcentaje de nuestra actividad diaria reside en la prevención de la enfermedad. Nos convertimos en los prescriptores últimos de las vacunas de nuestro calendario, contribuyendo al mantenimiento de las coberturas hasta la adolescencia. Los pediatras seguimos estrictamente las recomendaciones oficiales de vacunación. A pesar de ello, la autorización de nuevos productos no incluidos en la vacunación universal descarga sobre nosotros la responsabilidad de la prescripción individual, generándonos dilemas éticos respecto a la equidad de la indicación. Nos encontramos con frecuencia con dudas sobre cuál debe ser nuestra actitud ante las vacunas disponibles que no están incluidas en la pauta oficial recomendada y gratuita, circunstancia fundamental en este caso, pues nos pone en la incómoda situación de sentirnos inductores de un gasto de dinero que según qué familias, puede resultar muy gravoso para su economía. Como parte implicada en el proceso, es importante que dispongamos de la formación y los conocimientos científicos necesarios para poder realizar una adecuada indicación y proveer de información a los padres o tutores de los niños que tenemos a nuestro cargo. En lo personal creo que los padres tienen derecho a conocer, por boca de su pediatra qué nuevas vacunas hay disponibles en el mercado, las posibles ventajas e inconvenientes de la administración a sus hijos, su indicación concreta, su eficacia y su precio, de forma que participen ellos en la decisión sobre su adquisición; porque si no le informamos nosotros ellos obtendrán información por medio de revistas, televisión, Internet Etc. En las dos últimas décadas estamos asistiendo al desarrollo de nuevas vacunas gracias a los progresivos avances tecnológicos, a la mejoría de la comprensión del sistema inmunitario y a un mayor conocimiento de las complejas interacciones de los patógenos y el huésped humano en el desarrollo de enfermedades. Es de destacar que el calendario oficial actual, con la incorporación de vacunas como prevenar 13, la del HPV, gripe a los menores de 2 años y embarazadas, la vacuna de hepatitis B universal, triple bacteriana acelular ha estrechado en gran medida la brecha existente entre el calendario de ricos y pobres, aún quedan por incorporar la vacuna de varicela y rota virus dada la alta morbilidad y mortalidad que producen estas enfermedades para la que contamos con vacunas seguras y eficaces. A lo igual que la vacuna del HPV cuadrivalente en adolescentes varones. Una consideración aparte merecen las vacunas del meningococo que al ser una patología de baja incidencia pero de elevada mortalidad es válida la prescripción individual. Vacuna Varicela Esta enfermedad infecciosa está provocada por el virus varicela zoster, es de transmisión respiratoria y de alta contagiosidad. Se la ha considerado por años como una enfermedad benigna pero actualmente hay un claro concepto acerca de sus complicaciones especialmente en algunas etapas de la vida y en pacientes con enfermedades de base. Actualmente la varicela es la infección exantemática más frecuente en pediatría, la mayoría de los casos ocurren en las primeras décadas de la vida, sólo el 10% de los adultos jóvenes son susceptibles. En nuestro país se calculan aproximadamente casos anuales La vacuna ha demostrado alta efectividad disminuyendo los casos por virus salvaje en todos los grupos de edad. Han aparecido casos en población vacunada pero no se han reportado formas graves. Médica Pediatra Certificada por la Sociedad Argentina de Pediatría Carrera de Especialista en Pediatría Ambulatoria Ex. Instructora de Residentes en Pediatría Hospital Regional de Goya (Ctes).

2 Epidemiología El virus es altamente contagioso, La transmisión se realiza de persona a persona por vía respiratoria, 48 horas antes de la aparición del exantema. Es de distribución universal y con una tasa de ataque secundario en convivientes que oscila entre 80 y 90%. En este grupo de pacientes que se contagian se ha observado que el número de lesiones es un 50 % mayor que en el caso índice, como así también la presencia de un mayor compromiso del estado general. En una gran proporción de los casos su curso es benigno, pudiendo tener una mayor morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos o en poblaciones de mayor riesgo tales como recién nacidos, embarazadas, pacientes recibiendo medicación esteroide y adultos. Se define contacto como aquella persona que ha estado por lo menos una hora en contacto con el caso índice en un ambiente cerrado. Cuando en la evolución clínica de la enfermedad, el paciente se encuentra en período costroso ya no es contagioso. El período de incubación es de 14 a 16 días, pero en más del 90% de los casos es de aproximadamente 10 días; en pacientes que han recibido inmunización pasiva se puede prolongar hasta 28 días. Agente inmunizante Es una vacuna viral atenuada, desarrollada en Japón en 1974; se utiliza el virus varicelazoster cepa OKA atenuada (aceptada por OMS) obtenida en cultivos de células diploides humanas WI-38 y MRC5. Indicaciones a. Todos los niños a partir del año de edad, adolescentes y adultos sanos susceptibles. b. Personas sanas susceptibles, con alto riesgo de exposición o transmisión. c. Trabajadores de salud d. Familiares de inmunocomprometidos e. Personal de guarderías, jardines, colegios e instituciones f. Mujeres en edad fértil (evitar el embarazo por 1 mes después de la vacunación) En aquellos sin historia previa de varicela, es conveniente efectuar serología y vacunar a los seronegativos, si bien la vacunación directa no aumenta los efectos adversos (costo-beneficio). El 70 90% de los adultos con antecedente negativo de varicela por interrogatorio, tiene serología positiva. Vacunación post exposición y control de brotes: La vacuna de la varicela es efectiva en aproximadamente el 90% para prevenir o modificar la severidad de la varicela, si es aplicada a una persona susceptible, dentro de los 3 días y posiblemente hasta el 5º día de la exposición al caso de varicela. Si la profilaxis post exposición con la vacuna no resultó y el contacto padece la enfermedad, éste no tiene mayor riesgo de efectos adversos por la vacuna. El uso de la vacuna para control de brotes, no sólo evita o modifica la severidad de la varicela, sino que también acorta el período de brote. Situaciones especiales: 1- Pacientes con leucemia linfoblástica aguda o tumores sólidos (bajo protocolo) con: - remisión hematológica de por lo menos 12 meses - recuento de linfocitos > 700/mm3 - recuento de plaquetas > /mm 3 24 hs antes -sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una después de la vacunación. 2- Pacientes con enfermedades crónicas que no reciban inmunosupresores o corticoides a dosis 2 mg/kg/día o 20 mg/día de metilprednisona o su equivalente, por más de 15 días. 3- Pacientes en programa de trasplante: Órganos Sólidos (Vacunar por lo menos 3 ó 4 semanas antes del tratamiento inmunosupresor). Evaluar en el post trasplante Médula ósea: 24 meses post trasplante en paciente sin enfermedad Injerto vs. Huésped

3 4-Infección HIV asintomática o sintomática con recuento de CD4+T>15% (específicamente CDC clase N1, N2, A1, A2, B1, o B2 con recuento de CD4+T>15%) y los adolescentes y adultos con recuentos de CD4+T linfocitos >200 cells/μl, en estas circunstancias la vacuna es inmunogénica, efectiva y segura y debe ser considerada Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si dos vacunas virales atenuadas no se administran al mismo tiempo se recomienda respetar un intervalo de 30 días entre dosis. Esquemas, via y dosis Esquema recomendado: Niños menores de 12 años: por lo menos una dosis al año de edad Personas 13 años: se aplicarán 2 dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo de 4 a 8 semanas entre las mismas. En este grupo se debe considerar la necesidad de un test serológico previo para probar susceptibilidad. Pacientes inmunocomprometidos LLA en remisión y HIV (que reúnan las condiciones para recibir la vacuna): se aplicarán 2 dosis de 0,5 ml cada una, con un intervalo de 3 meses entre las mismas; (incluye pacientes VIH) La vía de aplicación es subcutánea y se aplica en la parte superior del brazo. Hay recomendaciones actuales del CDC que aconsejan que para evitar las formas leves o moderadas, dado que la efectividad de la vacuna varicela para estas formas clínicas es del 80-85% se puede indicar dos dosis con intervalo de por lo menos 1 mes Inmunidad y eficacia clinica La tasa de seroconversión es > 95% luego de una dosis de vacuna en niños de 1 a 12 años, y en los 13 años es de 78% después de la primer dosis y de 99% luego de la segunda dosis aplicada 4 a 8 semanas después de la primera. En niños de alto riesgo, la seroprotección es del 80% después de la primer dosis, superando el 90% cuando se administra la 2 da en un intervalo comprendido entre 1 a 3 meses. La eficacia clínica es del 70-90% para las formas leves y del 100% para las formas graves. La duración de la inmunidad es mayor de 20 años, según trabajos realizados en Japón Efectos adversos a) En personas con inmunidad normal: son inusuales. Locales: eritema, tumefacción y dolor en el 10 a 20 % de los niños y 20 a 30 % de los adultos; vesículas: se presentan en número de 1 a 5, en la primera semana, en menos del 2% de los vacunados Generales: rash variceliforme con pocas lesiones (2 a 15 vesículas 3 a 4 semanas siguientes a la vacunación. La frecuencia es 4% en niños y de 8% en adultos. El virus vacunal puede ser aislado de las lesiones que aparecen en algunos vacunados, pero su riesgo de transmisión es extremadamente raro. b) En pacientes inmunocomprometidos: Generales: rash variceliforme en el 20 a 40 % de los vacunados (el virus vacunal puede ser aislado de las lesiones). No se observó diseminación visceral, fiebre en el 5-10 % de los vacunados. La tasa de incidencia de herpes-zoster post-vacuna es de 2.6/ dosis aplicadas y aparece luego de 25 a 722 días (La incidencia de herpes-zoster post-infección natural de varicela en personas sanas menores de 20 años es 68/ personas/ años, y para todas las edades, la tasa global es 215/ /personas/año Contraindicaciones Reacción alérgica severa (anafilaxia) a la vacuna o a alguno de sus componentes (neomicina, gelatina) Inmunodeficiencias celulares (congénitas, adquiridas, procesos tumorales, tratamiento con inmunosupresores o radioterapia) Pacientes VIH con alteraciones inmunológicas severas Altas dosis de corticoterapia (dosis 2 mg/kg/día de prednisona o equivalente por más de 15 días)

4 Embarazo o posibilidad de embarazo dentro del mes Dentro de los 3 meses posteriores a radioterapia Precauciones Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre (ej. TBC activa no tratada): postergar la vacunación. Reciente administración de sangre y hemoderivados que contienen anticuerpos: postergar la vacunación por lo menos durante 5 meses (por riesgo de fallo vacunal, debido a la interferencia de anticuerpos adquiridos pasivamente) Tratamiento con salicilatos: evitar el uso por 6 semanas. No hay casos descriptos de reacciones adversas graves en pacientes que reciben salicilatos y hayan recibido la vacuna, por lo tanto debe evaluarse la aplicación de esta vacuna en paciente que reciben tratamiento crónico con salicilatos ya que el riesgo de complicaciones serias asociadas con aspirina parece ser mayor en niños con varicela salvaje que en niños que reciben la vacuna de varicela. Tratamiento antiviral contra el virus herpes (ej. aciclovir o valacyclovir) puede reducir la eficacia de la vacuna antivaricela. Estas drogas deben ser discontinuadas 24 hs antes de la administración de la vacuna antivaricela, si fuera posible. Manejo de contactos Si ocurre una exposición inadvertida al virus Varicela zoster en un área de riesgo se debe tener en cuenta: la probabilidad de que la persona expuesta sea susceptible, la probabilidad de que esta exposición sea significativa y provoque infección. La probabilidad que esa infección dada las características del paciente sea de riesgo es decir puede presentar una varicela con complicaciones. Para prevenir o modificar la enfermedad en los contactos susceptibles, se puede utilizar: a) Gammaglobulina específica hiperinmune varicela zoster Se ha establecido el uso de gammaglobulina específica postexposición en pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones con la varicela: Inmunodeficiencia secundaria con afectación celular. Cáncer Trasplante de órganos Infección por HIV Tratamiento con quimioterapia, corticoides o irradiación Quemados Enfermedad fibroquística del páncreas Embarazadas susceptibles (con serología IGG VZV negativa) 20semanas de gestación. Recién nacidos de madres que presentaron la varicela 5 días antes o dentro de las 48 horas posteriores al parto. Prematuros (<28 semanas de gestación o < 1 kg) independiente de historia materna de varicela. Prematuros (>28 semanas de gestación) cuya madre no ha tenido varicela. La gammaglobulina específica disminuye el riesgo de complicaciones severas, y puede prolongar el período de incubación de la varicela de 21 a 28 días. Se considera exposición significativa al virus: el contacto familiar continuo,el contacto en colegios o salas de juegos por más de una hora - en el hospital cuando comparten habitaciones. En nuestro medio están disponibles dos tipos de la gammaglobulina hiperinmune antivaricela: Intravenosa: dosis aconsejada es de 0.5 a 1 ml/kg por vía endovenosa. Intramuscular: La inmunoglobulina de varicela zoster se administra por vía intramuscular a la dosis recomendada de 125 unidades/10 kg hasta un máximo de 625 unidades. La inmunoglobulina de varicela zoster debe administrarse tan pronto como sea posible y antes de transcurridos 10 días desde la exposición. En 2012, la FDA extendió el período para la administración de inmunoglobulina de varicela zoster de 96 horas a 10 días

5 después de la exposición. Si no hay inmunoglobulina de varicela zoster disponible, se puede usar IGIV La eficacia esperable es de alrededor del 85% a dosis de 400 mg/kg. b) Aciclovir: es una droga antiviral que resulta ser efectiva para prevenir o modificar la enfermedad cuando se administra en el período de incubación tardío, es decir antes de la segunda viremia entre los días 7 a 9 del contacto (cuando la viremia es más alta). Trabajos publicados demuestran una protección del 85%. Además los individuos que no cursan la enfermedad presentan posteriormente títulos de anticuerpos protectores contra la misma. Esto es de gran utilidad para aquellos individuos de riesgo que no pueden recibir vacuna a virus vivo y han transcurrido más de 72 horas de la exposición, así como en pacientes que no han podido recibir gammaglobulina hiperinmune. La dosis es de 40 a 80 mg/kg/día por vía oral durante 7 días a partir del 7º al 9º día de la exposición. Trabajos recientes la utilizan a 40 mg/kg/día con iguales resultados. No está avalado aún el uso de Aciclovir como profilaxis en mujeres embarazadas. c) Vacuna: En contacto susceptibles dentro de las 72 hs y hasta 5 días Vacuna Rotavirus Manifestaciones clínicas. Los rotavirus son la principal causa de diarrea severa con deshidratación en lactantes y niños pequeños de todo el mundo. Prácticamente todos los niños han sido infectados por estos virus al llegar a los 2 o 3 años de edad. La enfermedad se caracteriza por la repentina aparición de diarrea acuosa, fiebre y vómitos. En la mayoría de los casos la enfermedad es leve, pero aproximadamente 1 de cada 75 niños infectados por rotavirus desarrollara deshidratación asociada a una pérdida severa de Na y Cl en las heces y acidosis metabólica compensada. En los niños ingresados al hospital los síntomas de fiebre y vómitos suelen persistir 2 a 3 días y la diarrea de 4 a 7 días. Morfologia y clasificación de los rotavirus. Los rotavirus son virus ARN, miembros de la familia Reoviridae. Utilizando fundamentalmente las características inmunogenicas de la proteina VP6 se han identificado 7 grupos antigénicos ( A,B, C,D,E,F y G). Los virus del grupo A son los que producen infecciones habituales en el ser humano y constituyen causas importantes de diarrea en lactantes. El grupo A consiste en 2 subgrupos que tienen al menos 14 serotipos distintos, de los cuales los serotipos 1-4 son los más frecuentemente aislados. Los virus del grupo B han causado grandes brotes de gastroenteritis en adultos y niños, aunque solo en China. Los virus del grupo C tienen distribución mundial, pero solo se lo ha hallado en baja prevalencia. Los virus del grupo D y E han sido hallados solo en animales. Las proteínas de cápside externa VP4 Y VP7 inducen la producción de anticuerpos neutralizantes y se han utilizado para una clasificación dual en serotipos. Los serotipos definidos por la glicoproteína VP7 se denominan G y los definidos por la sensibilidad a las proteasas de la VP4, se denominan P. Los serotipos G1 al G 4 y G9 del grupo A son los más frecuentes. Epidemiología. La infección ocurre por igual en países desarrollados y en vías de desarrollo y para la edad de 3 a 5 años ya están infectados el 95 % de los niños. Cada año causa en el mundo 111 millones de episodios de gastroenteritis aguda que requieren cuidados domiciliarios, 25 millones que requieren visita a una clínica, 2 millones de hospitalizaciones y una media de muertes en niños 5 años de edad. El modo predominante de transmisión del rotavirus es la ruta fecal oral. El virus puede sobrevivir por horas en las manos y por días en superficies sólidas, permanece estable e infeccioso en heces humanas hasta 1 semana. Se ha especulado también sobre la transmisión respiratoria de este virus debido a que existen altas tasas de infección.

6 Agente inmunizante Actualmente existen dos vacunas seguras y eficaces contra rotavirus licenciadas y registradas en nuestro país y en varios países de América Latina. Vacuna oral atenuada (liquida) con cinco virus híbridos bovino-humano (cepas G1, G2, G3, G4, P[8]). Combina genomas atenuados de animales con proteínas de superficie de virus humano ( reasortante) para incluir los 5 serotipos diferentes. Vacuna oral atenuada (liofilizada) que contiene una única cepa de origen humano (cepa G1P [8]).Esta vacuna monovalente ha sido desarrollada (mediante clonación y transición en cultivo celular de una cepa humana atenuada. Inmunidad y eficacia La vacuna atenuada con cinco virus híbridos bovino-humano tiene una eficacia estimada de 98 % (IC 95%; ) para protección contra toda gastroenteritis severa por rotavirus y en 95 % (IC 95%; 91-97) contra hospitalización por gastroenteritis. La vacuna oral atenuada conteniendo una única cepa de origen humano (cepa G1P tiene una protección contra toda gastroenteritis severa por rotavirus estimada en 85% (P:0.001; IC 95%; 72-92) y una eficacia contra hospitalización por gastroenteritis de 85% (P:0,001; IC95%; 70-94). Dosis y vías de administración. Ambas vacunas se administran por vía oral La vacuna atenuada con cinco virus híbridos bovino-humano se administra en 3 dosis (2-4-6 meses), la primera entre las 6 y 12 semanas de vida y las dosis subsiguientes con un intervalo mínimo de 4 semanas ( la tercera dosis no debe administrase más allá de las 32 semanas de vida ( 8 meses 0 días). La vacuna oral atenuada que contiene una única cepa de origen humano (cepa G1P [8] se administra en 2 dosis. La primera dosis puede ser administrada desde las 6 semanas de edad (2-4 meses) debe haber un intervalo de al menos 4 semanas entre las dosis. Como la vacuna anterior la última dosis no debe aplicarse más allá de los 8 meses 0 días. Revacunación: por el momento los estudios indican que no es necesaria la revacunación. Efectos adversos. Los efectos adversos denominados comunes o más comunes observados en los estudios de investigación de estas vacunas han sido irritabilidad, pérdida de apetito, diarrea, vómitos, dolor abdominal, regurgitación de alimentos, fiebre y fatiga. La seguridad en cuanto a invaginación intestinal quedó demostrada, al no presentarse más casos de esta enfermedad en los niños que recibieron la vacuna que en aquellos que recibieron el placebo. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna o malformación del tubo digestivo que puedan predisponer a la invaginación intestinal. Se debe diferir la vacunación en caso de fiebre alta diarrea o vómito hasta la resolución del cuadro. No se dispone de información sobre seguridad y eficacia en: Pacientes inmunocomprometidos o en pacientes bajo terapia inmunosupresora Individuos que recibieron transfusión de sangre o hemoderivados, entre ellos inmunoglobulinas, dentro de los 42 días. Tampoco estaría indicado en pacientes con enfermedad intestinal crónica o anomalías del tracto intestinal. Dos consideraciones apoyan la vacuna de los recién nacidos infectados o expuestos al HIV: en primer lugar, el diagnóstico de HIV no podría establecerse en los recién nacidos de madres infectadas por el virus antes de la

7 primera dosis de vacuna contra el rotavirus (solo 1,5-3% de recién nacidos expuestos al HIV en los EE.UU se determinara que están infectados por el HIV): y en segundo lugar, cepas de la vacuna de rotavirus se atenúan considerablemente. Administración con otras vacunas Se pueden administrar con otras vacunas ya sean monovalentes o combinadas. No se ha observado que la administración conjunta con vacuna antipoliomielítica oral (OPV) disminuya la respuesta inmune a la misma. Si bien la administración conjunta con OPV disminuye ligeramente la respuesta inmune de la vacuna contra rotavirus, no se ha demostrado que esto tenga impacto clínico. Presentación y conservación. Vacuna oral atenuada (líquida) con cinco virus híbridos bovino humano ( RotaTeq). Se presenta en un tubo dosificador mono dosis ( 2 ml) con tapa a rosca. Vacuna oral atenuada ( liofilizada) Rotarix, Se presenta como vacuna liofilizada en un frasco-ampolla con jeringa prellenada ( 1ml) con el diluyente y dispositivo de transferencia para su reconstitución. Ambas deben conservarse entre 2 Cy 8 C. Enfermedad Meningocócica. Definición y conceptos generales. La enfermedad meningocócica es una infección grave causada por Neisseria meningitidis (Nm) que incluye diversas formas clínicas, como meningitis y sepsis. Se han identificado 12 serogrupos, 6 de ellos (A, B, C, W 135, X e Y) pueden afectar al ser humano, aunque actualmente existe un cierto nivel de controversia con la nomenclatura. La mayoría de ellos son endémicos. Sus datos epidemiológicos y la circulación de serogrupos varían según las áreas geográficas, y todos ellos pueden producir epidemias. Las cepas del serogrupo B que causan enfermedad invasiva son más diversas genéticamente que las de otros serogrupos. Epidemiología y carga de la enfermedad. Distribución geográfica y estacional. La mayor parte de los casos de enfermedad meningocócica suceden durante el invierno y el inicio de la primavera. La epidemiología de la enfermedad varía según el área geográfica y el serogrupo. El serogrupo A es el responsable de las grandes epidemias de África, mientras que los serogrupos B y C predominan en países industrializados, siendo los responsables de la mayoría de los casos de Europa y el continente americano. El serogrupo W135 provoca epidemias como la de Arabia Saudita y,a finales del 2012 ha sido motivo de un número importante de casos en países del cinturón africano, Argentina y Chile. El serogrupo Y es la causa más común de enfermedad meningocócica en Estados Unidos y Colombia, Y es muy frecuente en Canadá e Israel. La razón de la distinta distribución de los serogrupos a nivel mundial es desconocida, aunque las diferencias inmunitarias en la población y los factores ambiéntales desempeñan un papel fundamental. Situación epidemiológica en la Argentina En la Argentina se la ha considerado una enfermedad endemo- epidémica, englobada dentro del régimen legal de las enfermedades de notificación obligatoria, según la ley nacional Según los datos del SIREVA, entre los años 2000 y 2005 el grupo etario más afectado fue el de 1-5años (39%) y de estos los menores de 1 año (25,5%). Para el año 2008 los datos fueron: < de 1 año 26,1%; de 1 a 5 años 24,4%; de 6 a 14 años 11,5%; de 15 a 20 años 5,1% y > de 20 años 15.3%;. para los años 2011 y 2012 los

8 menores de 2 años representaron el 45,5% y 50,9% respectivamente. En Argentina hasta el año 2000 predominó el serogrupo C, con notorio aumento del W135 en los últimos años En 2008 el serogrupo W135 aumentó significativamente y alcanzó el 27,7% de los aislamientos recibidos durante los primeros 5 meses. El serogrupo W 135 representó el 38,5% del total de los aislamientos en el 2008, el 42,7% de 136 aislamientos en el 2009, 47% de 134 aislamientos en el 2010, 48 % de 153 aislamientos en el 2011 y en el 2012,59% de 165 aislamientos.. Consecuencias de la enfermedad meningocócica Se estima que entre el 10 y el 14% de los casos de enfermedad meningocócica son letales y entre un 8 a un 20% de los que sobreviven tienen secuelas neurológicas a largo plazo. Entre las secuelas asociadas a la meningitis bacteriana y la septicemia meningocócica se encuentran: pérdida auditiva, amputaciones, complicaciones cutáneas, problemas psicosociales, hidrocefalia, problemas neurológicos y de desarrollo e insuficiencia renal. Mecanismos de transmisión y manifestaciones clínicas. Estado de portador y transmisión del meningococo. La especie humana es el único reservorio conocido de N. meningitidis, siendo el tracto respiratorio superior la principal fuente de infección. La presencia del meningococo en el tracto respiratorio superior puede ser transitoria, producir colonización y, por lo tanto, crear un estado de portador o desarrollar una enfermedad invasiva. La transmisión de meningococo se produce de persona a persona, ya sea a partir de los portadores asintomáticos, de enfermos, a través de las secreciones del tracto respiratorio superior. El periodo de incubación es habitualmente de 3 a 4 días, pero puede variar entre 2 y 7 días. Las personas que no desarrollan la enfermedad en los 7 días posteriores a la colonización pueden permanecer como portadores asintomáticos. Aunque la mayor parte de los estudios de portación asintomática son estudios transversales, algún estudio con muestras secuenciales de nasofaringe, llega a la conclusión que puede llegar a ser crónica, durar meses, ser intermitente (cepas diferentes colonizando consecutivamente) o simplemente transitoria durante unos días/semanas. La prevalencia de portadores en la población general es muy variable y oscila entre 0,5 a 34,4% según varios estudios. La tasa de portación es superior entre aquellos que viven hacinados como: guarderías, escuelas, universidades, dormitorios o barrancones militares; en las personas expuesta al humo del tabaco en forma activa o pasiva, y en aquellos con enfermedad del tracto respiratorio superior. Manifestaciones clínicas. En general la sepsis y la meningitis son las formas clínicas habituales de la enfermedad meningocócica. Pueden aparecer de forma aislada o presentarse las dos a la vez en el mismo paciente. La sepsis meningocócica se presenta con fiebre, petequias y erupción maculopapular. La mayoría de las veces, estas lesiones cutáneas aparecen en las primeras 24 horas de inicio de la fiebre. Un 10-20% de los pacientes pueden presentar una sepsis fulminante con púrpura, hipotensión, disfunción miocárdica y, finalmente, fallo multiorgánico en pocas horas con elevada mortalidad. La meningitis puede presentarse con fiebre, vómitos, fotofobia, cefalea, rigidez de nuca, alteración variable del nivel de conciencia (desde obnubilación a coma) y en lactantes fontanela abombada o rechazo del alimento. En la meningitis aislada no suelen aparecer lesiones cutáneas. Es preciso tener presente que, en ocasiones, la sintomatología de la enfermedad meningocócica, tanto la sepsis como la meningitis, es inespecífica durante las primeras horas y puede confundirse con un proceso infeccioso de etiología viral. Excepcionalmente, el meningococo puede ocasionar otras formas clínicas, como artritis, neumonía, endocarditis o pericarditis.

9 Diagnóstico El diagnóstico temprano de la meningococemia es particularmente difícil y requiere un elevado grado de sospecha clínica y una confirmación microbiológica por el laboratorio. La prueba diagnóstica más sensible es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuyo resultado no se ve afectado por el tratamiento antibiótico previo. Se utiliza también para la identificación definitiva de los genogrupos (serogrupos) y genosubtipos ( serosubtipos), siendo la PCR en tiempo real la más usada. No obstante, el cultivo de la bacteria de un fluido corporal normalmente estéril, como la sangre o el LCR o la tinción de Gram. del LCR, aún continúan siendo los métodos más ampliamente utilizados en el medio hospitalario. El aislamiento de la bacteria en los frotis nasofaríngeos exclusivamente no tiene valor diagnóstico, tan solo indica colonización, por lo que no se recomienda su utilización para el diagnóstico de enfermedad invasiva. Tratamiento. La enfermedad meningocócica es potencialmente fatal y debería ser siempre contemplada como una urgencia médica. El tratamiento antibiótico precoz es unos de los factores más importantes en el pronóstico de la enfermedad; por lo tanto, se debe iniciar el tratamiento en la misma consulta del centro de salud, antes de derivar paciente al hospital. La cefotaxima o la ceftriaxona son los antibióticos de elección hasta disponer del resultado del antibiograma. Durante la hospitalización tan solo está indicado adoptar precauciones para evitar el contacto directo con las secreciones respiratorias (aislamiento de gotas) que pudieran expelerse durante las primeras 24 horas del inicio del tratamiento antibiótico. Prevención Quimioprofilaxis Existen 2 tipos de focos de transmisión de la infección: el portador asintomático y el paciente sintomático. Para evitar casos secundarios se deberá actuar eliminando el estado de portador en aquellos sujetos susceptibles de estar colonizados en su tracto respiratorio superior Contacto domiciliario, especialmente niños Indicaciónes de quimioprofilaxis Personas que con frecuencia conviven o duermen con el enfermo (7 días previos) Contacto en Jardines maternales (7 días previos) Exposición directa a secreciones del paciente (besos, cepillos de dientes, etc) 7 días previos Respiración boca a boca sin protección Intubación endotraqueal sin protección Pasajero de avión sentado al lado del caso índice (vuelo de más de 8 hs.) El riesgo de contraer la enfermedad a partir de los contactos con un paciente es más alto durante los primeros días de la enfermedad (desde la semana antes del inicio de los síntomas hasta 24 horas después de que el afectado haya iniciado el tratamiento antibiótico adecuado). La tasa de ataque de la enfermedad meningocócica en las personas en contacto estrecho con pacientes se ha calculado entre 400 a 800 veces mayor que la de la población en general.en estos casos el cultivo faríngeo no es útil para decidir quién debe recibir quimioprofilaxis.

10 La quimioprofilaxis tiene por objetivo reducir el riesgo de adquirir la enfermedad invasiva erradicando el estado de portador en el grupo de contactos. Esta quimioprofilaxis reduce el riesgo de enfermar en los contactos en más de un 80%. Los antibióticos administrados como quimioprofilaxis tienen el objetivo de eliminar el estado de portador nasofaríngeo y deben administrarse lo antes posible, ya que si han pasado más de 14 días desde el inicio de la enfermedad en el caso índice, es posible que la misma tenga poco o ningún efecto beneficioso. Entre los antibióticos recomendados y más utilizados en la práctica clínica están la rifampicina, la ciprofloxacina y la ceftriaxona. También han demostrado eficacia la ofloxacina, la azitromicina (aunque está en discusión su utilidad por las resistencias observadas). Dado que los casos secundarios pueden aparecer varias semanas después del contacto con el caso índice, la vacunación antimeningococica puede ser un gran apoyo a la quimioprofilaxis cuando un brote es causado por un serogrupo del que se dispone una vacuna. Tipos de vacunas Antimeningocócicas. Vacunas polisacáridos no conjugadas Las primeras vacunas antimenincocócicas efectivas basadas en el polisacárido capsular purificado de la bacteria se desarrollaron el los años 60 frente a los meningococos A y C, seguidas por vacunas similares para los serogrupos Y y W135 en los años 80. Estas vacunas han desempeñado un papel destacado en la prevención de la enfermedad meningocócica pero tienen limitaciones importantes: no son inmunogénicas en lactantes, no inducen memoria inmunológica y no generan protección de mucosas ni por lo tanto inmunidad de rebaño. La vacunación rutinaria de la población con vacunas de Polisacáridos para meningococo no es aconsejada por las varias razones: a. El riesgo de infección es bajo, salvo en países con alta endemia o en los casos de epidemia, donde se tendrá en cuenta las recomendaciones de la autoridades locales. b. Debe coincidir el serogrupo incluido en la vacuna con el serogrupo responsable de los casos que producen el brote o epidemia. c. Un número importante de casos de enfermedad meningocócica corresponde a niños menores de dos años y que son poco beneficiados con las vacunas de polisacáridos. d. En muchas situaciones están siendo desplazadas por las vacunas de Polisacáridos Conjugadas, excepto en los mayores de 55 años. Se aconseja vacunar a a. Personas en riesgo de contraer EM, a partir de los 2 años de edad, con: Asplenia anatómica o funcional; deficiencia de componentes de complemento en la ruta terminal común (C3,C5-9) ;enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas; pacientes con VIH asintomáticos o sintomáticos;niños, adolescentes y adultos alojados en instituciones semicerradas; personal de las fuerzas de seguridad; tripulación de aviones y navíos. b. Viajeros a las regiones epidémicas o hiperendémicas. c. Personal de laboratorio u otras áreas que manipulan cepas de Nm d. Según recomendaciones de la Autoridad Sanitaria en situaciones epidémicas, de acuerdo a la cepa circulante y grupo etario más afectado. La eficacia protectora se logra a partir de los 7 a 10 días de su aplicación. Vacunas de Polisacáridos conjugadas: La conjugación (unión covalente) del polisacárido con una proteína transportadora que contiene epítopes de células-t (CRM197, toxoide tetánico, toxoide diftérico), cambia la naturaleza de la respuesta inmune al antígeno, transformándolo de célula T independiente a célula T dependiente. Por consiguiente se logra una respuesta primaria importante en <2 años de edad, induce memoria inmunológica a la re-exposición del antígeno y disminuye la portación nasofaríngea, reduciendo la transmisión y logrando inmunidad de grupo o rebaño. También se utilizaron estas técnicas de conjugación para las vacunas

11 para Hib y Spn. Al mes de la administración de una dosis de vacuna conjugada C, en niños entre 12 y 17 meses de edad, el 100% de ellos desarrolló anticuerpos séricos bactericidas con un título no menor de 1/8 y más del 98% presentó un título de por lo menos 1/32. En los niños entre 3 años y medio y 6 años de edad el 98,6% desarrolló anticuerpos séricos bactericidas, con un título no menor de 1/32. En el caso de las vacunas tetravalentes conjugadas, los ensayos clínicos hablan de una inmunogenicidad, medida por anticuerpos bactericidas séricos humanos (hsba) de 1:8 en más del 85% de los casos, en relación a los cuatro serogrupos. Vacuna polisacarida de meningococo C conjugada a la proteina del toxoide tetánico.neisvac C. Cada dosis de 0.5ml contiene :polisacárido meningocócico del grupo C:10mg.toxoide tetánico: 20mgHidroxido de aluminio ( coadyuvante):500mg.cloruro de Na:4.1mg Agua para uso inyectable:0.5ml Vacuna polisacarida de meningococo C conjugada a la proteina CRM197Menjugate Cada dosis de 0,5ml contiene:conjugado de meningococo C-CRM197 ( mutante no tóxica de la toxina Diftérica):12ug de olisacáridos de NM C y 30ug de CRM197. Excipiente como polvo liofilizado para inyeccion-adjuvante hidróxido de aluminio en suspensión para su inyección: 1,6mg-cloruro de Na: 5.6mg. Esquema: Niños < 12 meses: 2 dosis de 0.5 ml, vía IM profunda, en región anterolateral del muslo, a partir de los 2 meses de edad y con un intervalo mínimo de 1 mes, entre las dosis. Estudios actuales recomiendan un refuerzo después del primer año de vida. Niños 12 meses, adolescentes y adultos: una dosis de 0.5 ml, vía IM profunda, en la región del deltoides. Pueden administrarse simultáneamente con otras vacunas, en sitios anatómicos separados. Vacuna conjugada meningococo A ( no disponible en el país) Vacuna Polisacárida meningocócica tetravalente, serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con toxoide diftérico (TD). Menactra. En el 2005 fue licenciada por la FDA para adolescentes y adultos, en el 2007 se extendió para el grupo 2-10 años y en el 2011 a partir de los 9 meses de edad, en aquellos niños con riesgo aumentado de enfermedad meningocócica. En Argentina, por disposición 0144 del 9 de enero de 2012, ANMAT la aprobó a partir de los 9 meses de edad hasta los 55 años. Cada dosis de 0,5 ml contiene: Polisacárido Meningococo del grupo A,C,Y,W: 4 μg de c/u, TD: 48 μg. Libre de timerosal Vacuna Polisacárida meningocócica serogrupos A, C, Y, W135 conjugada con la proteína CRM197 Menveo En febrero de 2010 la FDA la aprobó para ser utilizada en el grupo años, luego en enero de 2011 estuvo disponible para el grupo de 2 a 10 años y desde agosto de 2013 se extendió la indicación a partir de los 2 meses de edad.(anmat Argentina) Composición de cada dosis de 0,5 ml: Oligosacárido serogrupo A: 10 μg, Oligosacárido serogrupo C-W135-Y: 5 μg c/u. Adyuvante: fosfato de aluminio. Libre de timerosal Esquema: Para ambas vacunas conjugadas tetravalentes el esquema varía según se trate de personas con alto riesgo de adquirir la enfermedad meningocócica, las cuales tienen una respuesta reducida a la primera dosis, o se trate de huéspedes normales. Según el inmunobiológico que se utilice y la condición será el esquema a seguir y la necesidad de recibir una o más dosis de refuerzo Huéspedes normales: Entre 9 y 24 meses: 2 dosis de vacuna tetravalente conjugada con TD, intervalo mínimo de 3 meses. Mayores de 2 años, hasta 55 años: una dosis de vacuna tetravalente conjugada con TD o CRM197. En países donde la vacuna tetravalente conjugada Menveo fue aprobada a partir de los 2 meses la recomendación es: 2 a 6 meses de vida tres dosis (2-4-6 meses) más un refuerzo luego del año de edad.

12 7meses: dos dosis separadas con un intervalo mínimo de tres meses debiendo la segunda dosis ser aplicada a partir de los 12 meses de edad. Inmunocomprometidos: pueden ser vacunados teniendo en cuenta que la respuesta es menor. Se recomienda en pacientes con VIH/SIDA. Los trasplantados de órganos sólidos pueden recibir la vacuna a los 6 meses posteriores a la fecha del trasplante: 2 dosis con un intervalo de 2 meses. Asplenia anatómica o funcional o con déficit de complemento: 2 dosis con intervalo de dos meses y refuerzo cada 5 años. Prematuros excelente inmunogenicidad similar a los recién nacidos a término. Embarazadas: no está establecida su inocuidad pero tampoco su contraindicación. Evaluar riesgos. Igual situación se plantea durante la lactancia. Personal de salud o trabajadores de laboratorio con riesgo para enfermedad meningocócica : 1 dosis y revacunar a los 5 años. Los mayores de 55 años solo pueden recibir vacuna Polisacárida. Indicaciones Se deben tener en cuenta las mismas recomendaciones mencionadas para las vacunas polisacáridas no conjugadas. A todo individuo que el pediatra quiera indicarla en forma personalizada, teniendo en cuenta los serogrupos circulantes y la edad. Revacunación En los huésped normales, se aconseja revacunar mientras se mantenga la situación que generó el riesgo de exposición: niños de 2 a 6 años cada 3 años; mayores de 7 años: cada 5 años. Los sujetos que han recibido vacuna polisacárida no conjugada entre 2 y 6 años de edad, aplicar una dosis de vacuna conjugada a los 3 años de la primera y a los 5 años si la recibió luego de los 7 años. Efectos adversos: Son leves, similares a los descriptos para las vacunas de polisacáridos no conjugadas. En el caso de la vacuna tetravalente conjugada con toxoide diftérico se debe tener precaución en individuos con historia de síndrome de Guillan Barré, por observarse un riesgo incrementado para desarrollar la enfermedad (1,25 casos por millón de dosis distribuidas) Inmunogenicidad y administración simultánea con otras vacunas. En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos, sobre 1179 sujetos en los que se les administró vacuna tetravalente conjugada DT, concomitantes con otras vacunas de calendario, la respuesta inmune para los diversos antígenos fue similar a la respuesta obtenida cuando esas vacunas se aplican individualmente. Cuando se aplicó con vacuna antineumocócica PCVV- 7 la concentración media geométrica (GMC) de IgG antineumococo fue menor para los serotipos 4, 6B y 18C. En otro estudio, después de la tercera dosis se observó una respuesta serológica disminuida para el serotipo 6B cuando se administró conjuntamente con PCV- 7. En un metanálisis (Pina LM et al) publicado en novienbre 2012 con datos sobre la base de tres estudios multicéntricos de Fase III, sobre el perfil de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna tetravalente conjugada con TD en lactantes y niños pequeños ( 9 a 23 meses), cuando la misma se administró concomitante mente con PCV, demostró que los niveles de anticuerpos aunque disminuyeron, se consideraron protectores para todos los serotipos de neumococo. La relevancia de estos datos no es clara, si bien el Red Book 2012 menciona en Recomendaciones generales para el uso de Vacunas de Neumococo : Cualquier PPSV 23 o PCV 13 se pueden dar al mismo tiempo que otra vacunas, excepto MVV4-DT no debe administrarse concomitantemente con o dentro de las 4 semanas de administración de PCV 13 para evitar que interfiera con la respuesta inmune de la vacuna PCV 13 Vacunas a partir de Vesículas de Membrana Externa (OMV) de Nm B Son vacunas desarrolladas exclusivamente para el control de epidemias por Meningococo B, subtipo B:P1.7b,4: 25 ug (MeNZB) en Nueva Zelanda y subtipo B:15:P1.7,16: 25ug (MenBVac) en Noruega. Mostraron ser

13 vacunas seguras e inmunogénicas en todos los grupos etarios. Son vacunas que no están disponibles en el mercado para su uso universal, por lo que reciben el nombre de vacunas a la carta. Vacuna de Nm B recombinante (4CMenB) Bexsero La técnica de vacunación reversa fue usada para identificar 350 genes del genoma del Nn que codifican potenciales antígenos proteicos expuestos en la superficie ( NadA y Factor H), los cuales fueron evaluados por su capacidad para producir anticuerpos bactericidas. NadA se encuentra en el 50% de las cepas aisladas de pacientes con infección meningocócica y en el 5 % de las cepas aisladas de portadores y está involucrada en la colonización mucosa y en la invasión celular. La proteína ligadora de factor H aumenta la resistencia al complemento. El uso de estos antígenos en las vacunas puede ser ventajoso, dado que no sólo inducen anticuerpos bactericidas, sino que también inducen anticuerpos que bloquean la unión de los reguladores del complemento a la superficie de las bacterias, aumentando la actividad bactericida mediada por complemento. La vacuna fue autorizada por la European Medicines Agency (EMA) para su comercialización en toda la Unión Europea, el 14 de enero de No autorizada hasta la fecha en Argentina. Esquema de vacunación Las dosis recomendadas por el laboratorio fabricante son las detalladas abajo, no obstante, se deben seguir las recomendaciones de los organismos oficiales. Grupo de edad Lactantes de 2 a 5 meses de edad Lactantes no vacunados entre los 6 y 11m de edad. Lactantes no vacunados de12 a 23 m de edad Niños de 2 a 10 a de edad Adolescentes desde los 11 a de edad y adultos Inmunización primaria Tres dosis de 0.5ml La primera dosis administrada a los 2 meses de edad Dos dosis de 0,5 cada una Dos dosis de 0,5ml cada una Dos dosis de 0.5ml Cada una Dos dosis de 0.5ml Cada una Intervalo entre dosis primaria No menos de 1mes No menos de 2 meses No menos de 2 meses No menos de dos meses No menos de 1 mes Dosis de refuerzo Si, una dosis entre los 12 y 23 meses Si, una dosis en el segundo año de vida con un intervalo de al menos 2 m entre la primo vacunación y la dosis de refuerzo Si, una dosis con un intervalo de 12 a 23 meses entre la vacunación y la dosis de refuerzo No se ha establecido No se ha establecido Indicaciones Se administra por vía IM profunda en la zona anterolateral del muslo en los niños menores de 2 años y en el músculo deltoides en mayores. En un estudio fase 2b multicéntrico (Reino Unido, Italia, Alemania, Bélgica, España y Rca. Checa) sobre 1885 sujetos, se observó mínima interferencia con Ag.de vacunas rutinarias, administradas simultáneamente, como pertactina de vacuna pertussis acelular, serotipo 6B de vacuna neumococo PCV-7. Es probable que sea de muy baja significación clínica.

14 Su indicación es personalizada cuando se quiera proteger contra el Nm B o según epidemiología, seguir las directivas de las autoridades ministeriales en países donde está aprobada. No proporciona protección frente a todas las cepas de Nm B circulantes. Efectos adversos Los más frecuente observados fueron: dolor y enrojecimiento local, fiebre, irritabilidad y cambios de hábito alimentario. La fiebre se incrementa cuando se coloca simultáneamente con otras vacunas. El paracetamol profiláctico disminuye la fiebre, pero no hay diferencia de niveles de Ac. protectores como se vio en otras vacunas. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna, incluye kanamicina. Posponer su aplicación ante enfermedad febril aguda. No administrar en pacientes con trombocitopenia o trastornos de la coagulación que pudieran contraindicar inyecciones IM. Bibliografía 1. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Curso a distancia 2013: Actualización en inmunizaciones. 2.Sociedad Argentina de Infectología ( SADI) Curso Virtual de Vacunas Para la Práctica Diaria Anales de pediatría Volumen 80, Número 04. Abril 2014 Prevención de la enfermedad meningocócica por el serogrupo B mediante una vacuna de 4 componentes A.Gil, D. Barranco, J.M. Bayas, M.Campins, P. Gorrotxategi, J. luch, F. MartinonTorres, M.J. Mellado, D. Moreno-Pérez, B. Uriel, J.A. Vázquez 4. El pediatra y la nuevas vacunas no incluidas en los calendarios oficiales F. Martinón- Torres #content.