SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL FOMENTO DE LA MEJORA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES AUTONOMOS

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1 Nº Procedimiento Consejería de Código SIACI SJ4C Nº EXPEDIENTE: SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL FOMENTO DE LA MEJORA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES AUTONOMOS DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Si elige persona física son obligatorios los campos: tipo de documento, número de documento, nombre y primer apellido Persona física NIF NIE Número de documento: Nombre: 1 er Apellido: 2 o Apellido: Si elige persona jurídica son obligatorios los campos: número de documento y razón social Persona jurídica Número de documento: Razón social: Domicilio: Provincia: C.P.: Población Teléfono: Teléfono móvil: Horario preferente para recibir llamada: DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE NIF NIE Número de documento: Nombre: 1er Apellido: 2º Apellido: Domicilio: Provincia: C.P.: Población Teléfono: Teléfono móvil: Horario preferente para recibir llamada: Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado. En, a de de Fdo: Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección General de, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al

2 PROYECTO DE INVERSIÓN DESCRIPCIÓN DE LA INVERSIÓN: IMPORTE DE LA INVERSIÓN Andamios de fachada de componentes prefabricados Sustitución de maquinaria Señalización de lugares de trabajo Inversiones destinadas a la mejora o establecimiento de instalaciones de protección contra incendios Adquisición de equipos de protección individual Inversiones destinadas a la mejora de la seguridad en maquinaria agrícola Otras inversiones TOTAL: Localización de la inversión Domicilio: Nº C. POSTAL: Teléfono: Municipio: Provincia: ACREDITACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS PARA SER BENEFICIARIO 1º Declaración responsable conforme a los modelos en Anexo II 2º AUTORIZA SI NO a la de la Consejería de conforme al Anexo III. 3º Documentación: Contrato de constitución de Comunidad de Bienes. Presupuestos o facturas pro forma de las inversiones que se pretendan realizar. En el caso de que las inversiones proyectadas se refieran a instalaciones que por sus características estén sujetas a reglamentación técnica y sea obligatoria la realización de un proyecto así como la dirección de obra de las mismas, presentación de un anteproyecto firmado por técnico competente y visado por el correspondiente Colegio Oficial. Si la solicitud de ayuda va dirigida a la sustitución de maquinaria, documentación acreditativa de la fecha de adquisición y características de la máquina a sustituir o adecuar (marca, modelo, fabricante, fecha de adquisición etc.). D. con NIF Nº, en su propio nombre o en representación de D. con NIF Nº solicita subvención para la mejora de las condiciones de seguridad de los trabajadores autónomos y declara que todos los datos reseñados en la presente solicitud son veraces. En, a de de Fdo.:

3 ANEXO II DECLARACIÓN RESPONSABLE D. con NIF y domicilio en nº, provincia de en su propio nombre/o en su condición de de la Comunidad de Bienes con CIF, DECLARA DE FORMA RESPONSABLE: - Que si / no tiene domicilio fiscal en Castilla-La Mancha. - Que si / no tiene contratados trabajadores por cuenta ajena. - Que si / no está al corriente en el cumplimiento de obligaciones tributarias estatales. - Que si / no está al corriente en el cumplimiento de obligaciones tributarias con la Comunidad Autónoma de Castilla- La Mancha. - Que si / no está al corriente en el cumplimiento de obligaciones frente a la Seguridad Social. - Que si / no está al corriente de pago del IAE o si / no está exento del pago del citado impuesto. - Que si / no está al corriente en el cumplimiento de obligaciones derivadas del reintegro de subvenciones públicas. - Que si / no ha sido sancionado, en virtud de resolución o sentencia judicial firme, por la comisión de infracciones graves o muy graves en materia de prevención de riesgos laborales, durante el año anterior a la fecha de solicitud de la subvención. - Que si / no está incurso en las causas limitativas para obtener la condición de beneficiario de subvenciones públicas, establecidas en el artículo 13, apartados 2 y 3, de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de Subvenciones. - Que si / no ha obtenido ayudas durante sujetas al régimen de minimis superiores a euros durante los tres últimos ejercicios fiscales. - Que si / no concurren los supuestos de incompatibilidad regulados en la Ley 11/2003 de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha. En, a de de Fdo:

4 ANEXO III MODELO DE AUTORIZACIÓN DEL INTERESADO PARA QUE LA DIRECCION GENERAL DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL PUEDA RECABAR DATOS TRIBUTARIOS, DE ESTAR AL CORRIENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Y SOBRE CUMPLIMIENTO POR REINTEGRO DE SUBVENCIONES. La persona abajo firmante autoriza a la a solicitar de la Administración tributaria competente y de la Tesorería de la Seguridad Social los datos relativos al cumplimiento de sus obligaciones tributarias, con la Seguridad Social y sobre cumplimiento de obligaciones por reintegro de subvenciones para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos para obtener, percibir y mantener la subvención y/o ayuda (especificar y detallar ésta). La presente autorización se otorga exclusivamente a los efectos de reconocimiento, seguimiento y control de la subvención y/o ayuda mencionada anteriormente, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permite, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003, de 21 de febrero, en lo referente a la Seguridad Social. A. DATOS DEL SOLICITANTE DE LA SUBVENCIÓN / AYUDA DETALLADA: APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: N.I.F. FIRMA (sólo en el caso de personas físicas): B. DATOS DEL AUTORIZADO (Sólo en caso de que sea una persona jurídica o una entidad del artículo 35.4 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria) APELLIDOS Y NOMBRE (del autorizador): N.I.F. FIRMA ACTÚA EN CALIDAD DE: En a de de NOTA: La autorización por el firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido al órgano autorizado.

5 ANEXO IV MEMORIA DE LA INVERSIÓN 1. ANDAMIOS DE FACHADA DE COMPONENTES PREFABRICADOS a) Fabricante (Razón Social): b) Nombre o Denominación Comercial: c) Clase de los Andamios (por carga de servicio según apartado 4 UNE-EN ): Según apartado 4 UNE-EN : Clase 4 Clase 5 Clase 6 Según tabla 1 del apartado 5 norma UNE : Clase 4 Clase 5 Clase 6 d) Entidad de Certificación de los Andamios: 2. MÁQUINAS A SUSTITUIR: RELACIÓN DETALLADA DE LA/S MÁQUINAS A SUSTITUIR INDICANDO SU MARCA, MODELO, FABRICANTE Y FECHA DE FABRICACIÓN O PRIMERA COMERCIALIZACIÓN: 3. SEÑALIZACIÓN DE LUGARES DE TRABAJO 4. INVERSIONES DESTINADAS A LA MEJORA O ESTABLECIMIENTO DE INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA IN- CENDIOS: 5. ADQUISICIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL: 6. INVERSIONES DESTINADAS A LA MEJORA DE LA SEGURIDAD EN MAQUINARIA AGRICOLA. 7. OTRAS INVERSIONES. PLAZOS PREVISTOS PARA LA EJECUCIÓN DE LAS INVERSIONES: FECHA INICIO: FECHA FINALIZACIÓN:

6 ANEXO V MEMORIA ECONÓMICA JUSTIFICATIVA DE LAS INVERSIONES REALIZADAS NOMBRE: DOMICILIO: DNI/NIF.: INVERSIONES REALIZADAS PROVEEDOR / ACREEDOR FACTURA PAGO (*) EMPRESA: FECHA EMISIÓN: MEDIO DE PAGO: C.I.F.: IMPORTE: IMPORTE: En, a de de 201 Firma del interesado (*)Si la forma de pago es transferencia bancaria se justificará mediante copia del resguardo de la misma en la que debe figurar el concepto o número de factura Si la forma de pago es el cheque se justificará mediante un recibí firmado y sellado por el proveedor y una copia del extracto bancario del cargo Si la forma de pago es el pagaré se justificará mediante un recibí firmado y sellado por el proveedor y una copia del extracto bancario del cargo, en todo caso, la fecha de vencimiento del pagaré deberá ser anterior a la fecha de cumplimiento de las condiciones establecidas en la resolución de concesión.

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