Glosario de servicios de salud

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1 Los términos de salud pueden ser confusos. Podemos ayudarle a entenderlos y a tomar las mejores decisiones para el cuidado de su salud. Estos términos y descripciones han sido simplificados para hacerlos más fáciles de entender, por lo tanto, pueden diferir de su contrato o póliza. Admisión: Hospitalización o admisión en un hospital A general de cuidados intensivos, un centro de enfermería especializada, un centro de partos o un establecimiento de salud mental. Afiliación especial: Un periodo de tiempo en el cual los individuos con un evento calificador especial (ej. matrimonio, nacimiento de un bebé, pérdida de empleo) pueden afiliarse o modificar su plan de salud. El evento calificador puede establecer el periodo de afiliación, el cual es por lo general de 60 días a partir de la fecha del evento. Agente: Un vendedor de seguros autorizado. Esta persona puede presentarle las distintas pólizas de seguros que ofrecen distintas compañías de seguros. Año calendario/periodo de beneficios: Su período de beneficios es el plazo en el cual los beneficios de su plan empiezan y terminan, usualmente en base a un año calendario: desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre. Apelación: Un pedido que usted presenta ante su plan o compañía de seguros de salud para que revise nuevamente una decisión sobre un reclamo o una queja. Atención de la vista para adultos: Incluye servicios rutinarios de la vista para adultos (mayores de 19 años), como exámenes de la vista, anteojos recetados y lentes de contacto. Atención dental compleja: Se refiere a tratamientos de conducto, todos los servicios periodontales (limpieza oral profunda, desbridamiento bucal completo, etc.), dentaduras postizas (completas y parciales), coronas y puentes. Atención dental para adultos: Incluye servicios dentales preventivos, básicos y complejos para adultos (mayores de 19 años), como exámenes dentales, radiografías, empastes dentales, extracciones y muchos más. Atención dental básica: Refiere a amalgamas, extracciones y anestesia. Atención médica preventiva: Atención médica cuyo objetivo principal es evitar el desarrollo de problemas de salud y diagnosticar afecciones médicas de manera temprana para aumentar las posibilidades de recuperación. Esta atención puede incluir exámenes, vacunas, evaluaciones rutinarias de salud y más. Revise los beneficios de su plan para ver cuáles servicios pueden proporcionarse sin costo. Autorización previa: Para asegurar la calidad del servicio y ayudarlo a obtener el mejor valor por su plan de beneficios, ciertos servicios médicos requieren que obtenga una aprobación de Florida Blue antes de recibirse. Esta autorización previa determinará si el servicio o ubicación de un tratamiento estará cubierto por su plan de salud. Si estos servicios no se autorizan con anticipación, será respondable de pagar el costo completo (excepto en caso de emergencia). Beneficio: Los servicios de atención médica que su plan B de salud cubre. Según el plan que tenga, los beneficios pueden incluir citas en el consultorio del médico, hospitalizaciones, cobertura de medicinas recetadas y muchos más. Beneficios médicos esenciales: A partir del 1 de octubre los nuevos planes de salud deben incluir cobertura para ciertos servicios de salud conocidos como beneficios médicos esenciales tales como: cuidados preventivos, servicios de emergencia; hospitalización; medicinas recetadas, maternidad y cuidados del recién nacido, atención pediátrica dental y de la vista, servicios de laboratorio y mucho más. La cobertura de los nuevos planes empieza el 1 de enero de Beneficio por muerte accidental: Un pago que se hace al beneficiario de una póliza de muerte accidental. Beneficio por reaparición (Recurrent Benefit): En el caso de los productos para enfermedades graves, es un pago adicional de beneficio por la reaparición o recurrencia de una enfermedad. Existen dos aspectos del Beneficio por reaparición: uno cuando el paciente tiene enfermedades graves diferentes (recurrencia) y otro cuando una misma enfermedad se repite. Cantidad permitida: Lo que paga por servicios médicos se C basa en la cantidad permitida. Es un monto más bajo que Florida Blue ha negociado con proveedores dentro de la red. Un proveedor que no pertenece a la red de su plan (consulte Fuera de la red) puede cobrar más que la cantidad ermitida, y es posible que usted deba pagar la diferencia.

2 Centro de atención de urgencias: Ofrece servicios C médicos por parte de médicos, enfermeras y técnicos radiólogos en un establecimiento de emergencia que no es un hospital. Por lo general no se requiere previa cita y los pacientes son atendidos en orden de llegada. Los centros de atención de urgencias atienden principalmente lesiones y enfermedades que requieren atención inmediata pero que no son tan graves como para ir al hospital. Certificado de cobertura acreditable: Un comprobante quer demuestra que tuvo cobertura de salud anteriormente. Centro de cirugía ambulatoria: Un establecimiento habilitado (de conformidad con el Artículo 395 de los Estatutos de Florida [Florida Statutes], o una legislación similar aplicable a otro estado), que proporciona principalmente atención quirúrgica electiva y ambulatoria (en un mismo día). Certificado de cobertura: Se refiere al documento que describe su póliza de seguro específica y todos los beneficios y cláusulas, incluido lo que está o no cubierto y los límites de dinero del plan. Cirugía reconstructiva: Cirugía y tratamiento de seguimiento necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo afectada por defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o problemas médicos. Coaseguro: El porcentaje que usted debe pagar por servicios médicos cubiertos después de alcanzar el deducible del plan. También se llama costo compartido. Usted alcanza el deducible del plan y después aplica un coaseguro (%). Cobertura médica garantizada: Si tiene un plan con fecha de inicio 1 de enero de 2014 o posterior, no se le puede denegar cobertura debido a su historial médico. Todos pueden obtener cobertura. Cobertura o Servicios cubiertos: Los servicios que son elegibles para ser pagados por su plan de salud se llaman servicios cubiertos. COBRA: Ley Federal que permite continuar con la cobertura del seguro médico de grupo de su empleador (20 o más empleados) hasta por 18 meses o 29 meses si tiene una discapacidad, una vez que su cobertura de grupo finaliza debido a un fallecimiento o divorcio, o porque ya no reúne los requisitos en determinadas situaciones. Condición médica de emergencia: Una enfermedad, lesión, síntoma o problema médico de tal gravedad que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños graves. Copago: La cantidad fija (por ejemplo, $15) que debe pagar cuando recibe servicios de salud cubiertos. Cuenta de ahorros para la salud (HSA): Una cuenta en custodia o fideicomiso exento de impuestos que usted establece con un fiduciario que califica para HSA, para pagar o reembolsar ciertos gastos médicos en los que incurre (vea la Publicación 969 de IRS). Debe reunir los requisitos para calificar para una HSA, lo que incluye la afiliación a un plan de salud calificado con un deducible alto. Florida Blue ofrece planes de salud calificados. Cuidados de enfermería especializada: Servicios de enfermeras licenciadas en su hogar o en una residencia de ancianos. Los servicios especializados provienen de técnicos y terapistas en su propio hogar o en una residencia de ancianos. Cuidado de la salud en el hogar: Servicios de atención médica que recibe una persona en su casa. Deducible: La cantidad que debe pagar cada año D calendario por ciertos servicios de salud antes de que comience a pagar el plan e salud. Usted alcanza el deducible y espués aplica el oaseguro (%). Dentro de la red: Un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de salud que han acordado precios negociados más bajos (conocidos como Cantidad permitida). Para obtener gastos a su cargo más bajos, escoja proveedores que estén dentro de la red de su plan de salud. Dependencia de sustancias: Una condición en la cual el abuso de alcohol o drogas lesiona la salud de una persona, interfiere con su funcionamiento económico o social y hace que el individuo pierda el autocontrol. Dependiente: Se refiere al cónyuge, conviviente (si corresponde) o un hijo elegible (por nacimiento, adopción o tutoría legal) del titular del contrato. Discapacidad de Medicare: Los beneficios de Medicare para personas de 18 a 64 años que actualmente reciben o que reúnen los requisitos para recibir Ingresos por discapacidad del Seguro Social. Las personas que tienen una discapacidad no pueden trabajar al menos durante un año debido a un impedimento físico o mental que califica, o bien que se supone que fallecerán debido a un impedimento Endoso: Un endoso es un cambio en el Certificado de E cobertura que puede ampliar o excluir cobertura para determinados beneficios o modificar procesos administrativos (ej. requerimientos de eligibilidad, reclamos). Enfermedad grave: Problemas de salud muy graves que pueden poner en riesgo la vida o causar una discapacidad de por vida. Sin un seguro médico adecuado, estas enfermedades pueden ser sumamente costosas y generar dificultades financieras.

3 Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, E DME): Equipos y suministros que indica un proveedor de atención médica para el uso diario o a largo plazo. La cobertura del equipo médico duradero puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras reactivas para personas con diabetes. Su plan puede requerir que obtenga estos equipos de parte de un proveedor contratado y participante (ver Organización de proveedores exclusivos). Especialista: Un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un médico no especialista es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica del cuidado de la salud. Establecimiento de cuidados médicos especializados: Ofrece cuidados médicos y de custodia las 24 horas del día. Algunos ofrecen cuidados especializados para condiciones específicas. Su estadía en un establecimiento de cuidados médicos especializados puede ser temporal o a largo plazo. Exclusiones: Artículos o servicios médicos que no están cubiertos por su plan de salud. Exención de prima: Una disposición que continúa la cobertura de vida sin pagar la prima si el asegurado está totalmente discapacitado. Explicación de beneficios (EOB): Una explicación por escrito de los beneficios relacionados con un reclamo. No es una factura sino una descripción de lo que su plan pagará por servicios cubiertos y lo que usted es responsable de pagar. Facturación de saldo: Cuando un proveedor fuera de la red le F factura más de la Cantidad permitida. Cuando usa provedores dentro de la red, nunca pagará más de la Cantidad permitida por servicios cubiertos. Fecha de inicio: Se refiere a la fecha en que comienza realmente la cobertura de su seguro. Usted no tiene cobertura y no puede hacer uso de los beneficios de su plan de salud antes de la fecha de inicio. Florida Blue HMO: Es el nombre comercial de Health Options, Inc., una subsidiaria HMO de Blue Cross and Blue Shield of Florida. Estas compañías son Licenciatarias Independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Fuera de la red: Se refiere a los proveedores de atención médica que no tienen contrato o que no son proveedores participantes de su plan de salud (es decir, BlueOptions, BlueCare, BlueSelect). Estos proveedores pueden facturarle el cargo total y usted puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que cobran y la cantidad permitida (vea Facturación de saldo). Gasto máximo a su cargo: La cantidad máxima que usted G paga cada año calendario por los servicios médicos cubiertos. Todos los gastos cubiertos se acumulan en este máximo. Una vez que se alcanza el gasto máximo a cargo del asegurado, el plan comienza a pagar el 100% de los gastos cubiertos. Gastos médicos calificados (Qualified Medical Expenses, QME): Son gastos médicos a cargo del asegurado que califican para retiros exentos de impuestos de una Cuenta de ahorros para la salud (HSA). Algunos ejemplos son las cantidades que paga por las consultas médicas, la atención hospitalaria, las medicinas recetadas y más. Consulte la publicación del IRS 502 para ver una lista completa. Guía de medicinas: Una lista de medicinas recetadas que pueden estar cubiertas por su plan de salud. H Health Options, Inc. (HOI): Una subsidiaria HMO de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. (cuyo nombre comercial es Florida Blue HMO) y licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Hospicio para enfermos terminales: Servicios que proporcionan comodidad y apoyo a personas que atraviesan las últimas etapas de una enfermedad terminal. I Indemnización: Un tipo de plan de salud que reembolsa al paciente con un pago total por gastos incurridos. Informe médico: Un resumen de los reclamos procesados correspondientes al mes anterior. También se conoce como Explicación de beneficios (EOB) y no es una factura, es una descripción de cuánto pagó el plan por los servicios cubiertos y cuánto puede corresponderle pagar. Laboratorio clínico independiente: Un laboratorio L autorizado de acuerdo al Capítulo 483 de los Estatutos de Florida o a una ley similar aplicable en otro estado, que no forma parte de un hospital o el consultorio de un médico, y que realiza procedimientos como análisis de orina, análisis bioquímico de sangre, hemogramas, pruebas de Papanicolaou, pruebas de VIH y otras, para ayudar a diagnosticar o tratar problemas médicos. Ley de cuidados de salud económicos (ACA): La ley de reforma de salud se firmó el 23 de marzo de 2010 y trae muchos cambios en el cuidado de la salud para consumidores, proveedores y compañías de seguros. Dicta quién debe adquirir seguro, cómo se venderán los seguros y qué beneficios de salud estarán incluidos en un plan de salud.

4 Ley de protección al paciente y cuidados de salud L económicos (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA): La ley de reforma de salud fue firmda el 23 de marzo de 2010 y trae una gran cantidad de cambios a consumidores, proveedores y compañías de seguros. Comúnmente referida como la Ley de cuidados de salud económicos (ACA) u Obamacare esta ley dicta quién debe comprar seguro, cómo se deben vender los seguros y cuáles beneficios de salud deben incluirse en un plan de salud. Limitaciones: Se refiere al límite, si aplica alguno, en la cantidad de beneficios que pagará el seguro por ciertos gastos cubiertos. disponibles a través de este servicio son para problemas médicos crónicos que requieren el uso a largo plazo. Si ordena un suministro hasta para 3 meses por correo le costará menos que ordenar mensualmente en una farmacia al por menor. Medicina especializada: Una medicina recetada aprobada por la FDA que ha sido designada únicamente por nosotros como una Medicina especializada debido a su manejo, almacenamiento, entrenamiento, requerimientos de distribución y/o manejo de la terapia. Las medicinas especializadas pueden ser administradas por un Proveedor o auto-administradas y están identificadas con un símbolo especial en la Guía de medicamentos. Médico de cabecera (Primary Care Physician, PCP): Un médico que usted escoge para ayudar a coordinar la atención general de su salud. Este médico se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable y, cuando es necesario (aunque no se requiere) también puede referirlo para consultar médicos especialistas si necesita cuidados especializados. Mercado de seguros médicos (Marketplace): Es un sitio del gobierno donde los individuos pueden escoger y comparar planes de salud por Internet o en persona. Su agente le puede guiar a través de los planes de salud de Florida Blue en el Mercado de seguros médicos. Médicamente necesario: Servicios o suministros para la M salud necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, condición, padecimiento o sus síntomas y que está de acuerdo con estándares médicos aceptados. Medicina de marca: Una medicina recetada que el fabricante que la desarrolló comercializa con un nombre patentado. Estas medicinas pueden estar incluidas en la Guía de Medicinas (lista de medicinas cubiertas) de su plan de salud y su cobertura varía de acuerdo con el plan. Medicina de marca no preferida: Una categoría de medicinas de marca que suelen ser más costosas. Por lo general, una medicina en esta categoría tiene un equivalente genérico o bien hay una medicina de marca similar disponible en una categoría diferente. Medicina de marca preferida: Una categoría de medicinas de marca que son más económicas que las medicinas de marca no preferidas. Medicina de orden por correo: Un programa que le permite comprar medicinas recetadas por correo y que se las envíen directamente a su hogar. Por lo general, las medicinas que están Medicina genérica: Una medicina recetada que tiene los mismos ingredientes activos que las medicinas recetadas de marca. Estas medicinas pueden incluirse en la Guía de medicinas de Florida Blue (lista de medicinas cubiertas) y su cobertura varía de acuerdo con cada plan. Las medicinas recetadas genéricas cuentan con la aprobación de la Administración Federal de Drogas (Federal Drug Administration) y, en general, son más económicas que las medicinas de marca Medicina recetada: Se refiere a cualquier sustancia medicinal, remedio, vacuna, producto biológico, fármaco, compuesto químico o farmacéutico que solo puede suministrarse de acuerdo con una receta médica o que deba llevar, por ley, la siguiente declaración o una similar en la etiqueta: Caution: Federal law prohibits dispensing without a Prescription (Advertencia: la legislación federal prohíbe su suministro sin receta). Médico: Cualquier persona que posee el título de médico, como un Médico General (M.D), un Médico en Osteopatía (D.O.), un Médico en Podiatría (D.P.M.), un Médico Quiropráctico (D.C.), un Médico en Cirugía o Medicina Odontológica (D.D.S. o D.M.D.), o un Médico en Optometría (O.D.). Niveles de metal: El Mercado de seguros médicos ofrecerá N cuatro niveles diferentes de planes de seguro de salud (llamados metal porque sus nombres son Bronce, Plata, Oro y Platino). Ofrecerán niveles similares de beneficios de salud con diferentes primas y costos a su cargo. Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL): Un parámetro o estándar que usa el gobierno federal para medir el ingreso. Por lo general, las familias con ingresos hasta de cuatro veces el FPL pueden calificar para recibir un subsidio. Organización de mantenimiento de la salud O (Health Maintenance Organization, HMO): Una organización alternativa de financiamiento/prestación del cuidado de la salud que proporciona directamente o a través de arreglos hechos con otras personas o entidades, cuidados de salud completos y beneficios o servicios, o ambos, a cambio de una suma prepagada per capita o una suma prepagada agregada. Mientras que unas HMO son similares, no todas las HMO operan o

5 están organizadas de la misma manera. Por ejemplo, una HMO puede estar organizada y operada como un modelo de personal, un modelo de grupo, un modelo IPA o un modelo de red. Organizaciones de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO): Una organización EPO es una red de proveedores médicos que debe ser usada para ciertos servicios o suministros de salud a fin de que estén cubiertos por un plan de salud (excepto servicios de emergencia). Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): Este tipo de plan de seguro de salud ofrece cobertura médica completa a los asegurados y les da la flexibilidad de visitar a cualquier proveedor de atención médica que escojan, dentro o fuera de la red (pueden aplicar algunas excepciones). Ver Organización de proveedores exclusivos). Período de afiliación abierta: El período de tiempo donde se P permite a las personas afiliarse a un plan de salud. Sin embargo, hay ciertos Períodos especiales de afiliación para ciertos eventos de la vida. Pólizas individuales de seguro de salud: Cobertura de seguro de salud que no se proporciona a través de un empleador o grupo. Estas pólizas son para individuos que tienen un negocio propio o que no reciben seguro de salud de grupo a través de los empleadores. Prima: Es la cantidad de dinero que debe pagar periódicamente para mantener la vigencia de su seguro. Estos pagos pueden ser mensuales, trimestrales o anuales. Privilegios de admisión: El derecho o el privilegio que se otorga a un médico para que pueda admitir pacientes en un hospital en particular. Programa de seguro médico para niños (Child Health Insurance Program, CHIP): El programa CHIP ofrece cobertura de seguro médico a bajo costo para los niños de familias que tienen un ingreso que no les permite calificar para recibir cobertura de Medicaid, pero que no pueden adquirir un seguro médico privado. Es un programa de trabajo conjunto estatal y federal que colabora estrechamente con Medicaid. Q R Queja: Un reclamo que usted comunica a su plan de salud Reclamo: Una solicitud a la compañía de seguros para que pague por servicios prestados por un proveedor de salud. Recuperación en el hogar: Asistencia a corto plazo en el hogar para actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, higiene personal y muchas más), si se está recuperando de una enfermedad, lesión o cirugía. Red: Los establecimientos, médicos y proveedores de atención médica que han acordado bajar los cargos negociados (conocidos como Cantidad Permitida). Generalmente paga menos cuando visita proveedores de la red de su plan. Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC): El SBC es un documento que toda compañía de seguros debe proporcionar a los consumidores como resultado de la reforma de salud. Es un resumen estandarizado de los beneficios y la cobertura de un plan de salud e incluye beneficios cubiertos, ejemplos de costos compartidos y limitaciones y excepciones de la cobertura. El propósito del SBC es ayudarle a entender las características similares de cada plan, a comparar sus opciones y finalmente, escoger un plan que sea conveniente para usted o su familia. Servicios ambulatorios: Se refiere a la atención o los S tratamientos médicos que recibe en el consultorio del médico, un hospital o establecimiento durante un procedimiento o visita durante el día (sin pasar la noche) incluidos servicios de diagnóstico, como radiografías, ultrasonidos y tomografías axiales computarizadas (CAT). Servicios de habilitación: Servicios de atención médica a corto plazo que ayudan a una persona a adquirir o lograr una función corporal apropiada para su edad necesaria para participar en actividades de la vida diaria. Servicios de hospitalización: Cuando es admitido a un establecimiento de un día para otro como paciente para recibir cuidados o tratamiento médicamente necesarios por parte de un médico autorizado. Servicios de rehabilitación: Servicios de atención médica que ayudan a una persona a recuperar funciones perdidas debido a una enfermedad, lesión o problemas quirúrgicos. Estos servicios pueden incluir terapia cardíaca, rehabilitación pulmonar, terapia ocupacional, del habla, terapia física y masajes. Servicios de salud mental: Se refiere a los cuidados o tratamientos de problemas emocionales o del comportamiento por parte de médicos o profesionales de la salud mental autorizados (también llamados servicios de salud del comportamiento). Servicios de un médico: Se refiere al servicio y tratamiento que proporciona un médico licenciado, ya sea en su consultorio, en un hospital o en otro tipo de instalación médica. Servicios dentales pediátricos: Incluye servicios dentales de rutina para niños (hasta los 19 años) como exámenes dentales, radiografías, empastes dentales, extracciones y muchos más.

6 Servicios médicos en el hospital y la sala de S emergencia: Se refiere a los servicios que recibe de un médico matriculado en un hospital o en el departamento de sala de emergencias de un hospital. Uso de tabaco por 6 meses: El uso de cualquier producto U de tabaco (ej. cigarrillos, puros, pipa, etc.) de manera regular, lo cual se define como cuatro o más veces por semana en promedio, excluyendo el uso religioso o ceremonial. Servicios pediátricos de la vista: Incluye servicios rutinarios de la vista para niños (hasta los 19 años), como exámenes de la vista, anteojos recetados y lentes de contacto. V Valor nominal: Para las pólizas de Enfermedad grave (Critical Illness), se refiere al monto de cobertura adquirido. Subsidio o Crédito impositivo para la prima: Si califica, el gobierno le puee ayudar a pagar su prima mensual del seguro de salud. El monto dependerá del ingreso familiar sujeto a impuestos, el taaño de su familia y las edades y dónde vivien. Estos costos más bajos se manejan con un crédito tributario llamado Crédito tributario avanzado para la prima. Pero estos créditos impositivos pueden ser usados de inmediato para aminorar el costo de su prima mensual. No pagan por las visitas al médico o al hospital, las medicinas recetadas, etc. Usted sigue pagando por estos costos; sin embargo, puede tener disponible asistencia financiera para ayudar a los individuos que califican a pagar por costos de cuidados de salud a su cargo. Visita al consultorio del médico: Se refiere a una cita en el consultorio de un médico titulado. Suscriptor: Un individuo que de manera uniforme cumple con los requisitos de elegibilidad aplicables y que está actualmente afiliado bajo el contrato pero no como dependiente. Puede también referirse al portador de un contrato o un miembro. T Término: Se refiere al periodo de tiempo en el cual la cobertura está activa. Tipo de plan: Se refiere a la clase de plan médico (por ejemplo, PPO, HMO, EPO, PPO/EPO). Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos.

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