HIGIENE DE MANOS. Flora de la piel de las manos

Transcripción

1 HIGIENE DE MANOS Flora de la piel de las manos La higiene de manos es la medida más efectiva para reducir la morbimortalidad por infecciones asociadas al cuidado de la salud. El objetivo de la higiene de manos es la reducción de la flora de microorganismos transitoria o permanente. La flora transitoria coloniza el estrato superficial de la piel y es más fácil de remover mediante un lavado de manos común. Es adquirida durante el contacto directo con pacientes o con superficies contaminadas del medio ambiente cercano al paciente. Los microorganismos que integran la flora transitoria son los que frecuentemente están relacionados con las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS): Escherichia coli, Pseudomonas spp., Serratia spp., Staphylococcus aureus y enterococos. Estos microorganismos pueden sobrevivir en la piel por horas o días, pero en ausencia de condiciones que faciliten su desarrollo, o que se trate de cepas resistentes a los antibióticos comunes, normalmente son removidos con agua y jabón. La flora permanente se encuentra adherida a los estratos profundos de la piel, glándulas sudoríparas y debajo de las uñas. Su remoción es más dificultosa que la transitoria. Sin embargo, esta flora (Ej. Staphylococcus coagulasa negativo y difteroides ) ha sido menos asociada con IH que la flora transitoria. Generalmente no son patógenos, pero pueden ocasionar infecciones graves cuando los procedimientos invasivos facilitan su entrada a tejidos profundos o el sistema inmune del paciente está comprometido. El riesgo potencial que representa la flora residente puede ser minimizado con el uso de antisépticos. Las manos del personal de salud pueden resultar colonizadas en forma persistente con flora patógena como por ejemplo SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente), bacilos gram negativos o levaduras. Investigadores han documentado que el número de flora residente y transitoria varía considerablemente de persona a persona, pero a menudo es relativamente constante para una misma persona. Tipos de higiene de manos: 1. Lavado de manos social o común: Su objetivo es remover la flora transitoria y la suciedad de la piel de las manos. Se realiza con soluciones jabonosas comunes. 2. Lavado de manos antiséptico: Su objetivo es remover y eliminar la flora transitoria de la piel de las manos. Se realiza con soluciones jabonosas antisépticas. 3. Frotado de las manos con soluciones de base alcohólica (gel alcohólico) o lavado antiséptico de manos en seco : la higiene antiséptica de las manos puede realizarse también con soluciones de base alcohólica mediante la fricción vigorosa de las manos, incluyendo pliegues interdigitales y hasta que el producto aplicado seque sobre la piel (aproximadamente 20 segundos). De las soluciones de base alcohólica, el gel alcohólico es generalmente el más utilizado por el personal de salud. Después de varios frotados con gel alcohólico (5 a 7), se recomienda realizar un lavado de manos con agua y jabón para prevenir la acumulación de los emolientes presentes en el gel. El uso exclusivo de soluciones antisépticas para el lavado de manos puede causar irritaciones en la piel que se convierten en lugares propicios para el desarrollo de microorganismos. Por tal razón se recomienda reemplazar, en la medida de lo posible, las soluciones antisépticas por gel alcohólico que además, contiene emolientes. La higiene con gel alcohólico requiere alrededor de 20 segundos, reduce la pérdida de tiempo del personal y la aparición de lesiones en la piel. A su vez, produce un ahorro sustancial en los gastos relacionados con los antisépticos, las toallas de papel y las lociones o cremas protectoras. 4. Lavado de manos quirúrgico: Tiene como objetivo remover la flora transitoria y reducir la flora residente. Las bacterias presentes en las manos de los cirujanos pueden causar infecciones quirúrgicas si son introducidas en el campo operatorio durante la cirugía. Dentro de los guantes

2 se produce un rápido desarrollo bacteriano que puede controlarse con el frotado de las manos con un agente antiséptico. Diferentes estudios han demostrado que las formulaciones que contienen 70 % de alcohol solo o combinado con una pequeña cantidad de gluconato de clorhexidina, reducen los conteos bacterianos de la piel en forma más efectiva que otros agentes antisépticos. Luego, y en orden de actividad decreciente, los agentes más activos son: los iodóforos, el triclosán y el jabón común. Si bien se ha considerado que el alcohol no tiene actividad persistente, luego de su uso, las bacterias se reproducen lentamente. Las soluciones de base alcohólica conteniendo >0.5 o 1 % de gluconato de clorhexidina, presentan una actividad persistente que en ciertos estudios, ha igualado o superado a otras preparaciones que contienen gluconato de clorhexidina al 4 %. El frotado de las manos con cepillo o esponjas para realizar la antisepsia quirúrgica, ha dejado de recomendarse. Esta práctica puede dañar la piel y resultar en un incremento de bacterias a partir de las manos. Varios estudios indicaron que ni el cepillo ni la esponja son necesarios para reducir los conteos bacterianos de las manos especialmente cuando se usan productos de base alcohólica. Un estudio reciente, demostró que la aplicación sin cepillo de una preparación de gluconato de clorhexidina al 1 % más 61 % de etanol, produjo un efecto mayor que cuando usaban los cepillos /esponja para aplicarse una preparación jabonosa de clorhexidina al 4 %. Uñas naturales y uñas artificiales. Uso de anillos Se ha documentado en diferentes estudios que las áreas subungueales de las manos albergan altas concentraciones de bacterias. Un brote reciente en una unidad de cuidados intensivos neonatales fue atribuido a la presencia de uñas largas o artificiales en el personal de enfermería de la unidad. A través de estudios moleculares, se pudo documentar que la cepa de Pseudomonas sp que portaban en sus manos era igual a la que había sido la causa del brote. Se han descrito también otros brotes por bacilos gram negativos y levaduras que pudieron relacionarse con el uso de uñas artificiales del personal. Otro estudio demostró que el 40 % de los enfermeros tenían bacilos gram negativos (Ej. Klebsiella spp, Enterobacter cloacae y Acinetobacter) en la piel debajo de los anillos y que dicha portación podía durar varios meses. Teniendo en cuenta estas consideraciones, parece prudente evitar el uso de anillos en los dedos de la mano y usar uñas cortas y naturales cuando se brindan cuidados a pacientes, especialmente los considerados de alto riesgo. Uso de guantes El personal de salud debe usar guantes para prevenir los riesgos de adquirir infecciones de los pacientes, para evitar que la flora propia de su piel se transmita a los pacientes que atiende y apra reducir la contaminación transitoria de las manos. A partir del año 1987, se incrementó el uso de guantes en el personal de salud como consecuencia de las recomendaciones de bioseguridad para prevenir la transmisión del virus VIH y otros patógenos presentes en la sangre. El uso de guantes previene que el personal de salud adquiera microorganismos multirresistentes en sus manos al tener contacto con superficies del medio ambiente que pueden estar contaminadas con ellos. Por tal razón, su uso es obligatorio para cualquier tipo de atención que se brinde a pacientes afectados por microorganismos multirresistentes. Estrategias de la OMS para la promoción de la higiene de manos: Los Cinco Momentos para la Higiene de Manos El 5 de mayo de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en relieve la importancia crítica de una buena higiene de manos en la asistencia sanitaria, a través de una nueva iniciativa global de toma de conciencia bajo el lema La Higiene de manos salva vidas Para ello invitó a todos los hospitales y centros sanitarios del mundo, a registrarse como interesados en impulsar la mejora de la higiene de manos, considerándola un elemento central de la seguridad del paciente para reducir las infecciones asociadas al cuidado de la salud, protegiendo a los pacientes de daños innecesarios. Esta iniciativa de la OMS constituye el Primer Reto Mundial

3 en pro de la Seguridad del Paciente: Una Atención Limpia es una Atención Segura. Para participar de esta iniciativa, los hospitales deben gestionar y llevar a cabo actividades para promover y aumentar el cumplimiento de la higiene de manos, fomentando la presencia de soluciones de base alcohólica en el punto de atención de los pacientes y aplicando Los Cinco Momentos para la Higiene de Manos. Los Cinco Momentos para la Higiene de Manos se han diseñado para minimizar la necesidad de higiene de manos, para que ocurra sólo cuando debe hacerse y con el objetivo de evitar la transmisión de gérmenes. La OMS considera que la higiene de manos es una cuestión de actitud y hábito y se debe practicar frecuentemente. Postula que la higiene de manos es un elemento preciso del proceso de calidad. Cuando no se realiza en los cinco momentos definidos con calidades estándares, representa un error médico. La OMS reconoce que hasta ahora, las indicaciones descritas en las guías para la higiene de manos, no eran suficientemente precisas ni amables con el usuario como para ser aplicadas con fines educativos y para las observaciones del proceso. La OMS ha diseñado un método de observación diferente, con el cual se obtiene un mayor impacto en los resultados, ya que cuantifica y educa en forma activa y simultánea. El verdadero reto para la seguridad del paciente que plantea la OMS es hacer que los trabajadores de la salud perciban la higiene de manos como algo novedoso, atractivo, ergonómico, personalizado, que aparece en el contexto del profesionalismo, la seguridad y la eficiencia y es una acción que conlleva al respeto de colegas y superiores y al reconocimiento de los pacientes y el público en general. Recomendaciones de la OMS para la higiene de las manos a) Cuando se disponga de una solución de base alcohólica para la higiene de las manos, esta debe ser la primera elección para aquellas prácticas en las que está indicada la higiene de las manos. Categoría IB b) No usar una solución de base alcohólica si las manos se han lavado con un jabón antiséptico. Categoría II. c) Para poder cumplimentar las recomendaciones corrientes de practicar la higiene de las manos, los trabajadores de la salud deben hacerlo en el punto de atención del paciente y en el momento de prestar esa atención. Eso requiere del uso de soluciones de base alcohólica. Categoría II d) Antes practicar el frotado de las manos con soluciones de base alcohólica, las manos deberán lavarse con agua y jabón si están visiblemente sucias, contaminadas con sustancias orgánicas (fluidos corporales), hay sospecha o confirmación de exposición a posibles microorganismos formadores de esporas o multirresistentes o después de ir al baño. Categoría II La eficacia de las soluciones de base alcohólica depende de la calidad y cantidad del producto usado, tiempo empleado (debe frotarse hasta su evaporación, generalmente 20 a 30 segundos) y superficie abarcada de las manos (frotar ambas manos, palmas, dorso, pliegues interdigitales, punta de los dedos (incluyendo el pulgar). Estos aspectos son similares para la práctica de la higiene de manos cuando se utiliza agua y jabón. Para poder comprender la aplicación práctica de los cinco momentos para la higiene de manos es importante aprender a diferenciar entre el medio asistencial y el entorno del paciente.

4 Figura 1 El medio asistencial está compuesto por todos los elementos que constituyen el medio donde se presta atención (objetos, equipo médico y personas presentes en un hospital, consultorio o centro ambulatorio) (Figura Nº 1). El entorno del paciente es definido como el espacio restringido al medio asistencial dedicado temporalmente a un paciente (interior de la línea punteada en la Figura Nº 1). Incluye equipos y aparatos biomédicos utilizados por el paciente y por los trabajadores de la salud durante su atención (asistencia respiratoria mecánica, monitores, tableros, teclados, etc.), mobiliario (cama (cabecera, piecera, barandas), mesa de luz, pie de suero, mesas auxiliares, etc.) y las pertenencias personales del paciente (libros, ropa, etc.). Hay cinco indicaciones que designan los cinco momentos en los que es necesario realizar la higiene de las manos con el fin de interrumpir eficazmente la transmisión de microorganismos durante la atención del paciente. 1) Antes del contacto con el paciente 2) Antes de realizar una tarea aséptica 3) Después del riesgo de exposición a fluidos corporales 4) Después del contacto con el paciente 5) Después del contacto con el entorno del paciente

5 Este nuevo concepto sintético tiene por objetivo facilitar su conocimiento y memorización, de modo que los 5 momentos o indicaciones de higiene de manos puedan ser incorporados a la dinámica de las actividades de atención de salud. Las indicaciones o momentos antes de están presentes cuando hay riesgo de transmisión de microbios al paciente; las acciones que corresponden a estas indicaciones, protegen al paciente. Las indicaciones o momentos después de están presentes cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos al trabajador de la salud o al medio asistencial (y a cualquier otra persona presente); las acciones que corresponden a estas indicaciones, protegen a los trabajadores de la salud y al medio asistencial. 1 - Antes del contacto con el paciente: Esta indicación se aplica cuando el trabajador de la salud entra en el entorno del paciente para hacer contacto con él. La higiene de las manos debe realizarse antes de tocar al paciente. Para que el paciente esté protegido, el trabajador de la salud no debe tocar ninguna superficie del medio asistencial después de haber realizado la higiene de las manos. Los contactos de la misma clase después de un contacto inicial con el paciente no constituyen indicaciones para la higiene de las manos a menos que el trabajador de la salud salga del entorno el paciente. Ejemplos de contacto con el paciente: Gestos de cortesía y de consuelo (dar la mano, acariciar el brazo); contacto directo (ayudar al paciente a moverse, a lavarse, darle un masaje); examen clínico (tomar el pulso, la tensión arterial, auscultación torácica, palpación abdominal). 2 - Antes de realizar una tarea aséptica: Esta indicación se aplica antes de llevar a cabo cualquier tarea que implique el contacto directo o indirecto (personal de Esterilización, de Farmacia, de Alimentación, etc.) con mucosas, piel lesionada, un dispositivo biomédico invasivo (catéter, sonda) o con equipo y productos de atención de salud. La higiene de las manos debe realizarse inmediatamente antes de la tarea aséptica. Para que el paciente esté protegido, después de haber realizado la higiene de las manos, el trabajador de la salud debe tocar sólo la superficie necesaria para la tarea aséptica. Ejemplos de las tareas asépticas: contacto con mucosas (atención bucal o dental, administración de colirio, aspiración de secreciones); contacto con piel que no está indemne (atención de lesiones cutáneas, curaciones de heridas, aplicación de inyecciones subcutáneas); contacto con un dispositivo biomédico invasivo (inserción de catéteres, apertura de un sistema de acceso vascular o de un sistema de drenaje); contacto indirecto (preparación de alimentos, medicación, material para curaciones).

6 3- Después del riesgo de exposición a fluidos orgánicos: Esta indicación se aplica después de cualquier tarea que implique una exposición real o potencial de las manos a fluidos orgánicos. La higiene de las manos debe realizarse inmediatamente después de la tarea que implicó contacto con fluidos orgánicos. Para que el trabajador de la salud y el medio asistencial estén protegidos, el trabajador de la salud no debe tocar ninguna superficie hasta que haya realizado la higiene de las manos. Cuando el trabajador de la salud debe salir del entorno del paciente para quitar y procesar el equipo o elementos usados en zonas apropiadas a tal fin, la acción de la higiene de manos puede aplazarse hasta finalizar las mismas (Acción aplazada). El trabajador de la salud debe usar guantes para cumplir la tarea puesto que ella implica exposición a fluidos corporales. Finalizada la misma, se quitará los guantes y procederá a practicar la higiene de manos (en el momento y lugar adecuados). La indicación es extensiva a cualquier trabajador de la salud que trabaje en las fases anteriores a la atención propiamente dicha y que tenga que manipular fluidos orgánicos (técnicos de laboratorio, anátomo patólogo, etc.), equipo contaminado y sucio (personal dedicado a Esterilización), desechos contaminados y sucios (trabajador de mantenimiento o de limpieza). Ejemplos de riesgo de exposición a fluidos orgánicos: contacto con mucosas (atención bucal o dental, administración de colirio, aspiración de secreciones); contacto con piel que no está indemne(atención de lesiones cutáneas, curaciones de heridas, aplicación de inyecciones subcutáneas); contacto con un dispositivo biomédico invasivo o muestras clínicas (extracción y manipulación de cualquier muestra líquida, apertura de un sistema de drenaje, inserción y extracción de una sonda endotraqueal); tareas de eliminación y limpieza (eliminación de orina, heces, vómitos, desechos (vendas, pañales, compresas, material de curaciones, etc.), limpieza de material o zonas (sanitarios, instrumentos médicos) que estén contaminados y visiblemente sucios. 4 - Después del contacto con el paciente: Esta indicación se aplica cuando el trabajador de la salud deja el entorno del paciente después de haber estado en contacto con él. Está justificada por los riesgos de transmisión de gérmenes al trabajador de la salud y de su difusión al medio asistencial. La higiene de las manos debe realizarse después de haber tocado al paciente y al entorno del paciente. Para que el trabajador de la salud y el medio asistencial estén protegidos, el trabajador de la salud no debe tocar ninguna superficie del medio asistencial hasta haber llevado a cabo la higiene de las manos. Cuando el trabajador de la salud debe salir del entorno del paciente para quitar y procesar el equipo o elementos usados en zonas apropiadas a tal fin, la acción de la higiene de manos puede aplazarse hasta finalizar las mismas (Acción aplazada). Ejemplos de contacto con el paciente: gestos de cortesía y de consuelo (dar la mano, acariciar el brazo); contacto directo (ayudar al paciente a moverse, a lavarse, darle un masaje); examen clínico (tomar el pulso, la tensión arterial, auscultación torácica, palpación abdominal). 5 - Después del contacto con el entorno del paciente Esta indicación se aplica cuando el trabajador de la salud sale del entorno del paciente después de haber tocado equipos, aparatos, muebles, dispositivos médicos, pertenencias personales del paciente, superficies inanimadas, sin haber entrado en contacto con el paciente. La higiene de las manos debe realizarse después del contacto con el entorno del paciente. Para que el trabajador de la salud y el medio asistencial estén protegidos, el trabajador de la salud no debe tocar ninguna superficie del medio asistencial hasta que haya practicado la higiene de las manos. Cuando el trabajador de la salud debe salir del entorno del paciente para quitar y procesar el equipo o elementos usados en zonas apropiadas a tal fin, la acción de la higiene de manos puede aplazarse hasta finalizar las mismas (Acción aplazada). Ejemplos de contacto con el paciente: cambios de la ropa de cama, ajuste de la velocidad de perfusión, control de alarmas, sostener las barandas de la cama, ordenar la mesa de luz del paciente, etc. Uno de los ejemplos más comunes e importantes en cuanto a la transmisión de gérmenes es el paso del entorno de un paciente a otro paciente y a su entorno. El riesgo de esta situación es muy grande, puesto que puede ocurrir varias veces al día. El paso de un paciente a otro siempre une las indicaciones después de cuando se deja de tener contacto con un paciente determinado y se pasa a tener contacto con otro nuevo y en cuyo caso

7 corresponde la indicación antes de. Es decir, que en ese caso las indicaciones después de y antes de resultan en el mismo proceso de higiene de manos. Conclusiones La higiene de manos se rige por cinco indicaciones que son los cinco momentos definidos El conocimiento, la comprensión y el reconocimiento de esas indicaciones son los pilares en los cuales se basa una higiene eficaz de las manos Si los trabajadores de la salud reconocen esas indicaciones y responden a ellas con acciones de higiene de las manos, es posible prevenir las infecciones asociadas al cuidado de la salud debidas a transmisión cruzada a través de las manos La acción correcta en el momento correcto es garantía de una asistencia al paciente limpia y segura Bibliografía consultada Pittet D and al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. The Lancet 2000, 356: Guía para la aplicación de la estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos de la OMS. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Manual para Observadores. Anexo 17. (WHO/EIP/SPO/QPS/ 07.1)