C R I T I C A L L Y A P P R A I S E D T O P I C S

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1 Página1 C R I T I C A L L Y A P P R A I S E D T O P I C S USO DE UTEROTÓNICOS EN PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POSTPARTO 1.- Bottom Line La Hemorragia Postparto (HPP) es una de las causas más importantes de mortalidad materna a nivel mundial. El manejo activo del alumbramiento se ha propuesto como estrategia en la prevención de este cuadro clínico. Los uterotónicos son la única medida farmacológica incluida en este manejo, razón por la que resulta importante evaluar el impacto de esta medida sobre la HPP. 2.- Escenario Clínico La hemorragia postparto (HPP) es una emergencia obstétrica secundaria al parto vaginal o cesárea. Es la primera causa mortalidad materna a nivel mundial. Se estima que cada año mueren mujeres: 1 muerte cada 4 minutos (1). Esto constituye aproximadamente un 25% de la mortalidad materna a nivel mundial, la que se concentra principalmente en países subdesarrollados (2). En Chile la HPP es responsable de aproximadamente el 10% de la mortalidad materna (19.7 muertes por NV año 2009), constituyéndose como una importante causa de muerte maternal. (3) La HPP es clasificada como primaria si ocurre hasta 24 hrs post parto y secundaria si ocurre desde las 24 hrs hasta las 6 semanas ocurrido el parto. La definición más común para HPP primaria es sangrado excesivo que ocurre durante las primeras 24 hrs después del nacimiento mayor a 500 ml en un parto vaginal y mayor a 1000 ml en parto cesárea. Para efectos clínicos, se considera HPP a cualquier pérdida sanguínea que produzca inestabilidad hemodinámica en la paciente, la cual dependerá en gran medida de las condiciones preexistentes (p ej. Anemia, estados de hipovolemia) (4). La etiología de la HPP puede ser resumida mediante las 4Ts (4-5): Tone: Atonía uterina. La causa más frecuente llegando a ser responsable de un 80% de HPP. Debe ser sospechada ante escenarios de: - Sobredistensión uterina (Polihidroamnios, embarazos múltiples, macrosomía) - Infecciones uterinas - Uso prolongado de oxitocina - Trabajo de parto rápido o prolongado - Multiparidad - Inversión uterina - Placenta previa o acreta - Agentes relajantes uterinos Tissue: Retención de placenta y/o coágulos Trauma: Lesiones uterinas, cervicales o vaginales Thrombin: Coagulopatía (preexistente o adquirida) Manejo de la tercera etapa del parto El alumbramiento es la etapa comprendida entre el nacimiento y la expulsión de la placenta con sus membranas. El manejo de esta etapa tendrá gran importancia en la HPP, ya que es el momento del parto en

2 Página2 donde se expulsan placenta, se produce contracción uterina y disminuye el flujo sanguíneo a través del miometrio (ligadura vivas de pinard) (4). Existen principalmente 2 formas de manejo clínico de la tercera etapa del parto: Activo y expectante. Hay una tercer tipo de manejo, denominado mixto y que consiste en una combinación entre intervenciones relacionadas tanto con el manejo activo como el expectante (6): Manejo Expectante: También llamado conservador o fisiológico. La placenta es expulsada de forma espontánea mediante la gravedad y los pujos maternos o en ocasiones con estimulación de los pezones (6-7): 1. No se administran uterotónicos profilácticos 2. Idealmente el cordón umbilical no se pinza ni corta hasta que la placenta haya sido expulsada o el cordón deje de latir. 3. La placenta se expulsa de forma espontánea o con pujos maternos. Manejo Activo: Las intervenciones que lo componen son (6): 1. Se administra uterotónico de profilaxis justo antes, durante o inmediatamente después del nacimiento 2. Pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical. 3. Tracción controlada de cordón y expulsión de placenta. Uterotónicos Existen diferentes uterotónicos utilizados como parte del manejo activo del alumbramiento. Cada uno de ellos tiene características farmacológicas que lo hacen de elección ante diversas situaciones clínicas. Dentro de las propiedades que deben ser analizadas se encuentra la forma de presentación, las vías de administración posibles, las condiciones de almacenamiento, efectos adversos y tiempo de acción (8-9): Oxitocina: Es el más utilizado. Puede ser administrado Intravenosa (IV) como infusión o en bolo y también de forma Intramuscular (IM). Generalmente es bien tolerado, los efectos adversos dependen de la dosis y la velocidad a la cual es administrado. Principalmente está la hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardíaco, isquemia miocárdica, vómitos, nauseas y antidiuresis moderada. Carbetocina (100 mcg IV lento), un análogo de acción prolongada de la oxitocina, tiene una efectividad similar a la oxitocina y comparte similares reacciones adversas. La principal ventaja es la duración de su acción. Ergot Alkaloides: El más utilizado es la metilergonovina (0.2 mg IM). Causa una fuerte contracción uterina tetánica. Son administrados por vía oral (VO) o IM. Este fármaco puede producir un significativo y rápido aumento de la presión arterial, lo cual debe ser considerado en pacientes hipertensas o portadoras de preeclampsia. Dentro de los efectos adversos están las náuseas y vómitos. Prostaglandinas: Principalmente misoprostol (análogo sintético PE1). Producen contractibilidad uterina y vasoconstricción. Son ampliamente utilizadas, de bajo costo, especialmente útiles cuando no hay disponibilidad de uterotónicos inyectables o no hay medios de refrigeración para ellos. Puede ser administrado por vía sublingual, oral, rectal o vaginal, cada una de ellas con características de acción distintas. No existen contraindicaciones, pero presenta efectos adversos como calofríos, fiebre y diarrea. El uso de uterotónicos profilácticos es la única medida farmacológica del manejo activo del alumbramiento, con los potenciales efectos adversos que esto trae. Por esto sería útil conocer que tan superior es el uso de estos fármacos respecto al uso de medidas no farmacológicas en la prevención de la HPP.

3 Página3 3.- Pregunta Clínica "En mujeres sometidas a operación cesárea, el uso de uterotónicos versus manejo expectante durante el alumbramiento es superior en la prevención de hemorragia postparto?" Pacientes: Mujeres sometidas a Cesárea Intervención: Administración de Uterotónicos durante el Alumbramiento Comparación: Manejo Expectante Outcome: Prevención de Hemorragia Postparto Estudios: ECR, RSL, MA. 4.- Estrategia de Búsqueda tios de búsqueda: The Cochrane Library, PubMed, LILACS, Google Scholar, SumSearch y Trip Database. Términos: Cesarean Section [Mesh], Postpartum Hemorrhage [Mesh], Oxytocics [Mesh] Labor Stage, Third [Mesh]. Se realizó la búsqueda con estos términos en sus distintas combinaciones y también cómo términos no Mesh. Se obtuvieron 6 Revisiones stemáticas de la Literatura, de las cuales ninguna hacía referencia sólo al manejo con uterotónicos en la cesárea de forma exclusiva. Por este motivo, y considerando que el uso de uterotónicos está incluido en el manejo activo del alumbramiento, se decidió analizar el artículo descrito a continuación. 5.- Título del Artículo Active versus expectant management for women in the third stage of labour Cecily M Begley, Gillian ML Gyte, Declan Devane, William McGuire, Andrew Weeks Publicación: Issue 11, 26 Septiembre Cita: Begley CM, Gyte GML, DevaneD, McGuireW, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub Descripción del Artículo Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, meta-análisis. Estudios incluidos en esta revisión: Estudios clínicos randomizados y cuasi-randomizados de manejo activo versus expectante de la 3era etapa del parto. Pacientes: Mujeres cuyo embarazo es mayor a 24 semanas, en las cuales se espera parto vaginal. Intervenciones: a) Manejo activo del alumbramiento Uterotónico profiláctico antes, durante o luego del nacimiento Clampeo y sección precoz de cordón Tracción controlada del cordón b) Manejo expectante del alumbramiento del parto No administrar uterotónico profiláctico El cordón no se clampea ni se secciona hasta que la placenta es expulsada o el codón deja presentar pulso. La placenta es expulsada espontáneamente; c) Manejo mixto del alumbramiento del parto Contiene elementos de ambos manejos (activo/expectante), sin presentar de forma exclusiva los 3 componentes s de cada uno de ellos.

4 Página4 Comparaciones a) Manejo activo versus expectante de la 3era etapa del parto b) Manejo activo versus mixto de la 3era etapa del parto con uterotónicos profilácticos temprano, clampeo tardío de cordón y tracción controlada c) Manejo activo versus mixto de la 3era etapa del parto con uterotónicos profilácticos tardíos, clampeo tardío de cordón y tracción controlada d) Manejo activo con administración profiláctica de uterotónicos previa o durante el nacimiento versus manejo activo con administración profiláctica de uterotónicos administrados inmediatamente posterior al nacimiento. e) Manejo expectante versus mixto con administración profiláctica de uterotónicos temprana, clampeo tardío y tracción controlada de cordón. f) Manejo expectante versus mixto con administración tardía de uterotónico profiláctica, clampeo tardío y tracción controlada de cordón. Outcomes Primarios a) Maternos: Hemorragia Post Parto (HPP) primaria severa al momento del nacimiento (>1000 ml) HPP primaria muy severa al momento del nacimiento (>2500 ml) Mortalidad materna Hemoglobina (Hb) materna <9 g/dl a las 24 y 72 hrs postparto. b) Neonatales: Admisión a UCI neonatal Ictericia Neonatal que requiera fototerapia o transfusión Policitemia neonatal tratada con transfusión dilucional. Otcomes Secundarios Se presentan en el Anexo 1. Objetivos 1. Comparar efectos del manejo activo versus expectante en la tercera etapa del parto en la HPP primaria severa y otros outcomes maternos/neonatales. 2. Comparar variaciones en las medidas tomadas en el manejo activo de la tercera etapa del parto en HPP primaria severa y otro outcomes maternos/neonatales. Estrategias de búsqueda Se realizó la búsqueda, sin limitaciones de idioma, en The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group s Trials (15 Febrero 2011), la cual contiene estudios identificados de: 1. Búsquedas trimestrales de Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2. Búsquedas semanales en MEDLINE 3. Búsquedas semanales en EMBASE 4. Búsquedas manuales en Revistas y resúmenes de las conferencias más importantes 5. Alertas semanales de actualización en otras 44 revistas, además alertas vía de BioMed Central. Trabajos incluidos Las características de los estudios primarios incluidos se presenta en el Anexo 2 Se encontró un total de 13 estudios primarios, de los cuales se incluyeron 7 en el meta-análisis: Begley 1990; Jangsten 2011; Jerbi 2007; Khan 1997; Prendiville 1988; Rogers 1998; Thilaganathan Estos 7

5 Página5 estudios sumaron un total de 8247 pacientes, los cuales todos se desarrollaron en centros hospitalarios en UK, Suecia, Irlanda, Túnez y Emiratos Árabes. Se excluyeron 6 estudios primarios del meta-análisis (Hoffman 2006; Kashanian 2010; Magann 2006; Muller 1996; Ramirez 2001; Vasegh 2005), principalmente por falta de información respecto a la metodología utilizada y diferencias en los criterios de inclusión. Calidad metodológica de estudios primarios De los 7 estudios integrados al meta-análisis, fueron 4 los que fueron determinados con bajo riesgo de sesgos de los aspectos evaluados (Begley 1990; Jangsten 2011; Prendiville 1988; Rogers 1998). Hubo un estudio (Thilaganathan 1993) que fue evaluado con alto riesgo de sesgo, principalmente para la exhaustividad en la recopilación de datos, reporte selectivo y otros sesgos. El estudio de Kahn 1997, se evaluó como poco claro en 5 de los criterios evaluativos, aunque parece ser aceptable el ocultamiento de asignación que realizaron. En el ítem evaluado Other Bias, sólo Begley 1990 y Rogers 1998 parecen estar libres de otros potenciales sesgos y en 3 estudios (Jerbi 2007, Khan 1997, Thilaganathan 1993) no fue posible establecer la existencia de otros sesgos asociados. En 2 estudios (Prendiville 1998, Jangsten 2011) se determinaron otros sesgos importantes: En el trabajo de Prendiville 1998 se incluyeron mujeres con riesgo aumentado de HPP (gran paridad, todas los grupos etáreos, HPP previas, epidural, parto prolongado, parto vaginal operatorio), problema que se repitió en el trabajo de Khan Además en Prendiville 1998, el 50% de las mujeres del grupo expectante recibió oxitócicos profilácticos, lo cual constituye una proporción de intervención incompatible con la definición de manejo expectante. En el estudio de Jangsten 2011 a pesar de estar disponible mujeres, de las cuales la mitad eran potencialmente seleccionables, sólo 1802 pacientes ingresaron al estudio, siendo las demás excluidas principalmente por el motivo exceso de carga trabajo. Esto puede constituir un sesgo de parte de las matronas, ya que activamente podrían haber elegido no incluir a pacientes con las cuales no se sienten seguras de poder manejarlas en forma expectante.

6 Página6 7.- Resultados La Tabla 1 resume los principales outcomes evaluados para comparar el Manejo Activo versus el Manejo Expectante durante el alumbramiento. La tabla resumen de los principales outcomes presentada en el artículo se presenta en el Anexo 3. No hubo trabajos que evaluaran la Mortalidad Materna, así como tampoco se evaluó la Hemorragia Muy Severa (definida como pérdidas mayores a 2500 ml.). En lo que se refiere a los outcomes principales, el Manejo Activo mostró una disminución estadísticamente significativa en la Hemorragia Severa Postparto (>1000 ml.) y en la anemia severa con Hemoglobina Materna < 9 g/dl postparto (RR 0,34, IC95% 0,14 0,87; RR 0,50, IC95% 0,30 0,83 respectivamente). No hubo variaciones estadísticamente significativas en los outcomes neonatales. La evaluación de los outcomes secundarios muestra una disminución estadísticamente significativa en las Pérdidas de Sangre > 500 ml. (RR 0,34), Necesidad de Transfusión Materna (RR 0,35) y Uso de Uterotónicos Terapéuticos en las primeras 24 horas (RR 0,19). Además disminuyó la Pérdida Media de Sangre y aumentó la Hemoglobina Materna Media Postparto, sin embargo, ambos outcomes no parecen ser clínicamente significativos, ya que la reducción de las pérdidas fue sólo de 78,8 ml (IC95% -95,96 a -1,64) y el aumento de hemoglobina fue de 0,52 g/l (IC95% 0,44 0,60). Como complicaciones, el Manejo Activo mostró un aumento estadísticamente significativo en la PAD >90 mmhg al alta de la sala de partos, con un RR de 4,10 (IC95% 1,63 10,30) y una disminución significativa del Peso Medio al Nacer de 76,90 g (IC95% -108,5 a -45,30). Se realizó estudio de sensibilidad incluyendo los 4 trabajos que presentaban la mejor calidad metodológica (Begley 1990; Jangsten 2011; Prendville 1988; Rogers 1998). No se reportaron diferencias significativas con los resultados anteriores. TABLA 1. Manejo Activo v/s Manejo Expectante. OUTCOME ESTUDIOS N RR MD IC 95% I2 Hemorragia Postparto Severa (>1000 ml) ,34-0,14 a 0,87 60% Hemoglobina Materna < 9 g/dl ,50-0,30 a 0,83 3% Ingreso a UCI Neonatal ,81-0,60 a 1,11 0% Ictericia Neonatal que requiere Fototerapia o ,96-0,51 a 1,68 66% Transfusión Pérdida de Sangre > 500 ml ,34-0,27 a 0,44 32% Pérdida Media de Sangre ,80-95,96 a -1,64 22% Necesidad de Transfusión Materna ,35-0,22 a 0,52 0% Uso de Uterotónicos Terapéuticos (Primeras ,19-0,15 a 0,23 0% 24 horas) PAD> 90 mmhg hasta el alta de la sala de partos ,10-1,63 a 10,30 49% Peso Medio al Nacer ,90-108,5 a -45,30 49% Hemoglobina Materna Media Postparto ,52 0,44 a 0,60 0% Duración Media del Alumbramiento ,30-1,87 a 1,27 N/A Sangrado Vaginal que Requiere Tratamiento ( ,10-0,40 a 2,99 83% h a 6 semanas) Evacuación Quirúrgica de Productos de la Concepción Retenidos ,74-0,31 a 1,71 47%

7 Página7 8.- Validez Preguntas Responde esta revisión a una pregunta lógica y específica Los criterios de inclusión y exclusión son claros y atingentes a la +/- pregunta? Es la búsqueda lo suficientemente amplia? Hubo evaluación de sesgo en los estudios primarios? Hubo 2 revisores independientes? Se evaluó la heterogeneidad de los estudios? La validez de esta revisión, en general, es bastante adecuada, no obstante, los criterios de exclusión no estan explicitados en el artículo. 9.- Aplicabilidad Preguntas Es mi paciente similar a los del estudio? Fueron considerados todos los outcomes relevantes para las pacientes? Es la intervención aplicable en nuestro medio? Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? +/- Las intervenciones que se describen en este artículo son aplicables en nuestro medio ya que se dispone del recurso y se consideran outcomes clínicamente importantes. n embargo los potenciales los beneficios no están completamente establecidos dada la heterogeneidad importante de los estudios primarios Discusión y Conclusiones Según los autores, el Manejo Activo del Alumbramiento disminuye la hemorragia severa > 1000 ml, la necesidad de transfusiones maternas y el uso de uterotónicos terapéuticos, pero a costo de disminuir el peso neonatal y aumentar la presión arterial diastólica materna. Estos efectos adversos se explicarían por el menor volumen de sangre adquirido por el recién nacido dado por el pinzamiento precoz del cordón umbilical, en el primer caso, y por el uso primario de uterotónicos derivados de la ergometrina, en el segundo caso. La reducción media del sangrado postparto estimada en 78,8 ml y el aumento de hemoglobina materna en 0,52 g/dl con la aplicación del Manejo Activo del Alumbramiento, si bien son diferencias estadísticamente significativas, clínicamente no parecen serlo. Estos resultados difieren parcialmente de aquellos obtenidos en la revisión anterior del tema (Prendville, 2000), en donde los resultados contundentes y significativos permitieron recomendar ampliamente el uso del Manejo Activo para la prevención de hemorragia severa postparto. Los resultados expuestos, sin embargo, deben ser analizados con una mirada aun más crítica. En la metodología de la revisión, los autores estiman a priori la presencia de heterogeneidad en el meta-análisis dadas las características de los estudios primarios. Por este motivo integran la información con modelo random effect y estiman un valor de I2 de 30% para considerar los resultados como heterogéneos. No obstante, en el análisis de resultados y conclusiones no se menciona este importante punto que podría alterar la interpretación de estos resultados. Así, el outcome hemorragia severa > 1000 ml presenta un I2 de 60%, la pérdida de sangre > 500 ml un I2 de 32%, y la presión diastólica > 90 mmhg al egreso de la sala de partos y el peso medio al nacer, un I2 de 49%. De este modo, dada la importante heterogeneidad que presentan los estudios primarios, se vuelve complejo tomar decisiones que impliquen adoptar una actitud clínica categórica frente al tema. Por otra parte, no hay estudios que reporten Mortalidad Materna, Sangrado Muy Severo (>2500 ml) ni Mortalidad Neonatal. Sería importante tomar en cuenta el impacto que tendría este manejo en outcomes duros como lo es la mortalidad materna. Además, sería deseable realizar análisis de subgrupos entre primigestas y multíparas, de acuerdo al riesgo basal atribuible a la paciente o de acuerdo a si el parto es de pretérmino o de término. De esta

8 Página8 manera podemos tener datos que permitan maximizar los beneficios aplicando la intervención en los grupos que más lo requieran. La información entregada en esta revisión debe ser integrada, además, con las revisiones hechas previamente en relación a componentes del Manejo Activo del Alumbramiento. En su Critically Appraised Topics Tracción de Cordón Umbilical versus Extracción Manual de Placenta en pacientes sometidas a Cesárea, Ellwanger y Navarro concluyen que en pacientes sometidas a cesárea, la tracción de cordón umbilical se asocia a una disminución estadísticamente significativa de la tasa de Endometritis Puerperal (RR 1,64, IC95% 1,42 1,9) y de Hemorragia > a 1000 ml. (RR 1,81, IC95% 1,44 2,28). Por otro lado, Marín y Valdés en su revisión Pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye complicaciones del RN? concluyen que en pacientes con embarazo de pretérmino sería recomendable retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 a 120 segundos, ya que se asocia con una menor necesidad de transfusión en el RN y una menor tasa de Hemorragia Intraventricular (RR 2.01, IC95% ; RR 1.74, IC95% , respectivamente). En pacientes de término los beneficios obtenidos se relacionan con un aumento de los depósitos de hierro a corto plazo (24 48 hrs), pero no a largo plazo (2-4 meses y 6 meses). Finalmente, consideramos que la intervención es aplicable, pero queda la duda razonable a la luz de los resultados si debe ser adoptada en todos los casos dada la heterogeneidad importante de los estudios primarios. Se debe evaluar, por lo tanto, cada caso teniendo en cuenta el riesgo basal dela paciente, los potenciales beneficios, sus preferencias personales y los potenciales riesgos descritos Referencias 1. AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003;67: World Health Organization Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage (summary of results from a WHO technical consultation, October 2006). Geneva: WHO; MINSAL DEIS Leduc D. and cols Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage J Obstet Gynaecol Can 2009 Oct;31(10): Allan J Jacobs, MD Overview of postpartum hemorrhage, Uptodate Last updated: mar 21, Prendiville WJ, Elbourne DR. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989: Inch S. Management of third stage of labour another cascade of intervention?. Midwifery 1985;1(2): Frank lverman, MD, Eran Bornstein, MD Uterotonic drugs for management of the third stage of labor. Uptodate last updated: jun 28, Cindy W. Su Postpartum Hemorrhage. Primary Care: Clinics in Office Practice, Volume 39, Issue 1, Pages

9 Página9 ANEXO 1 Outcomes Secundarios Maternos Hemorragia Severa >1000 ml. Entre el alumbramiento y las 24 hrs. Hemorragia Severa >1000 ml. Entre el nacimiento y las 24 hrs. Hemorragia > 500 ml. Al nacimiento Hemorragia > 500 ml. Entre el alumbramiento y las 24 hrs. Hemorragia > 500 ml. Entre el nacimiento y las 24 hrs. Pérdida media de sangre al nacimiento. Pérdida media de sangre entre el alumbramiento y las 24 hrs. Pérdida media de sangre entre el nacimiento y las 24 hrs. Transfusiones de sangre materna gnos clínicos de hemorragia severa al nacimiento. Uso de uterotónicos terapéuticos en las primeras 24 hrs. Duración media del alumbramiento Remoción manual de la placenta Presión diastólica >90 mmhg al egreso de la sala de partos Vómitos antes del egreso de la sala de partos Uso de analgesia postparto Dolor durante el alumbramiento Sangrado vaginal entre las 24 hrs y las 6 semanas postparto Cantidad de loquios entre las 24 hrs y el alta médica Evacuación quirúrgica de productos de la concepción Dolor abdominal postparto Neonatales APGAR >7 a los 5 minutos Peso de nacimiento Encefalopatía neonatal según Senat Mortalidad neonatal Hemorragia intraventricular gardo III-IV (antes de 34 semanas) Número de transfusiones en neonatos. Hemoglobina neonatal a las hrs. postparto Hemoglobina neonatal a los 3 y 6 meses Ferritina neonatal a los 3-6 meses Lactancia materna exclusiva al alta Desarrollo neurológico y cognitivo a los 18 meses

10 Página10 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS PRIMARIOS Begley 1990 (Irlanda) ANEXO 2 Pacientes Intervención Comparación Outcome Randomización N: 1429 Criterios de inclusión: Pacientes con bajo riesgo de Hemorragia*, presentación cefálico, semanas gestación al momento de inclusión, sin contraindicación a ergometrina y parto vaginal. Criterios de exclusión: Pacientes con hipertensión durante embarazo o la 1 2 etapa del parto, anestesia epidural, hemorragia antes del parto, primera etapa del parto prolongada y parto vaginal operatorio. 705 pacientes 1. Ergometrina profiláctica 0.5 mg IV inmediatamente después del nacimiento. 2. Clampear cordón a los 30 seg. 3. Expulsión placenta con tracción de cordón controlada (TCC) hay retención de placenta : Se vacía vejiga, TCC y remoción manual 724 pacientes MANEJO EXPECTANTE 1. n uterotónico de rutina 2. No cortar cordón hasta que deje de latir. 3. Incentivar lactancia inmediata 4. Esperar signos de expulsión placenta o hasta que la madre sienta ganas de pujar. No tocar abdomen en esta etapa 5. no hay contracción en 8 minutos se realiza masaje en fondo uterino OUTCOMES PRE- ESPECIFICADOS Remoción manual placenta, HPP, promedio sangrado, duración 3 etapa, Hb <10 g/dl a las hrs, transfusiones sanguíneas, efectos no deseados 1-2 hrs postparto (PP), complicaciones PP, amamantamiento, prolactina sérica. n outcomes neonatales Sí Jangsten 2011 (Suecia) Jerbi 2007 (Túnez) N: 1802 Criterios de inclusión: Mujeres sin morbilidades durante embarazo, presentación cefálica y parto vaginal Criterios exclusión: Paciente que no hable idioma sueco, HPP previa, cesárea electiva, Pre-eclampsia, Gran multípara (>5) o muerte fetal intrauterina Subgrupos Nivel socioeconómico alto Paciente que no sea de bajo riesgo. N: 130 Criterios de inclusión: Mujeres con feto único en las cuales se espera parto vaginal Criterios de exclusión: Placenta previa, Hemorragia anteparto, presentación nocefálica, muerte fetal intrauterina, paridad > 903 pacientes 1. Uterotónico: Oxitocina 10 U, IV 2 minutos después del nacimiento. 2. Clampeo inmediato del cordón. 3. TCC 4. Masaje uterino después de expulsión de placenta 65 pacientes 1. Administración de Oxitocina 5 U IV rápidamente al desprender hombro anterior 2. Clampeo y corte inmediato del cordón 899 pacientes MANEJO MIXTO 1. Clampeo de cordón inmediato postparto 2. Administración 2 ml Solución salina IV en 2 minutos 3. Esperar por signos de desprendimiento placenta y solicitar pujos materno sin traccionar cordón. 4. Masaje uterino después de expulsión placenta 65 pacientes MANEJO MIXTO 1.- n uterotónico de rutina. 2.- Clampeo y corte inmediato de cordón. 3.- TCC presionando fondo uterino OUTCOME PREESPECIFICADOS: Pérdida sanguínea >1000 ml durante la 3era etapa del parto, Hb a las 24 hrs PP OUTCOMES REPORTADOS: >1000 ml pérdida sanguínea y >500 ml pérdida sanguínea durante la 3era etapa del parto y durante las 2 horas PP. Hb a las 24 hrs. Cambios en la Hb antenatal a 24 hrs PP, retención de placenta, uterotónico adicional, duración de la 3era etapa, transfusión sanguínea, unidades transfundidas y dolor. OUTCOMES PRE- ESPECIFICADOS: Hto y Hb Sí. Sí.

11 Página11 Khan 1997 (Emiratos Árabes), miomas, TACO, historia de HPP, antecedente de cesárea. N: 1657 Criterios de inclusión: Mujeres en que se espera parto vaginal. Criterios de exclusión: Paciente rechaza inclusión o es sometida a cesárea en la 2da etapa del parto. 3. TCC con presionando fondo uterino 4. Remoción manual de placenta si no es expulsada en 30 minutos o si hay hemorragia 827 paciente 1. Oxitocina 10 U IM profiláctica, al desprenderse hombro anterior 2. Clampeo y corte de cordón de forma inmediata 3. TCC de cordón tan pronto el útero se contraiga 4. la placenta no es expulsada en 30 min se realiza TCC o remoción digital, con infusión IV Oxitocina si existe sangrado 4.- Remoción manual de placenta si no es expulsada en 30 minutos o si hay hemorragia 821 pacientes MANEJO MIXTO 1. n oxitócico IM/IV 2. Clampeo y corte de cordón después del alumbramiento 3. n TCC, sin masaje en fondo uterino. Se esperan signos de desprendimiento para la expulsión materna de placenta. 4. Oxitocina 10 U IV en infusión 500 ml S. Salina a pasar lentamente después del nacimiento 5. la placenta no es expulsada en 30 min se realiza TCC o remoción digital, con infusión IV Oxitocina si existe sangrado OUTCOME PRIMARIO HPP OUTCOME SECUNDARIO Duración de la 3era etapa, placenta retenida, shock, transfusión sanguínea, metilergonovina o carboprost para control de la hemorragia Sí, Prendiville 1998 (UK) N: 1695 Criterios de inclusión: Mujeres en que se espera parto vaginal. Criterios de exclusión: Paciente rechaza inclusión, Cardiopatía, hemorragia anteparto, presentación no cefálica, embarazos múltiples, muerte fetal in utero y una buena razón dada por médico tratante para no incluirla. 846 pacientes 1. ntometrina profiláctica (5 U oxitocina mg ergometrina), inmediatamente al desprenderse hombro anterior 2. Clampeo y corte de cordón 30 seg después de nacimiento 3. Expulsión de placenta con TCC cuando el útero esté contraído. 849 mujeres MANEJO EXPECTANTE 1. Intentar no ocupar uterotónico 2. Intentar dejar cordón unido al bebé hasta que la placenta sea expulsada 3. Intentar no usar TCC y ninguna intervención con el fondo uterino. OUTCOMES PRE- ESPECIFICADOS HPP, duración de 3era etapa, necesidad de uterotónicos terapéuticos, remoción manual de placenta, evacuación de productos retenidos de la concepción, efectos adversos de oxitócicos, hematocrito, Apgar, unidades de cuidados especiales del recién nacido, ictericia, amamantamiento,

12 Página12 Rogers 1998 (UK) Thilaganathan 1993 (UK) N:1512 Criterios de inclusión: Mujeres con bajo riesgo HPP. Criterios de Exclusión: Placenta previa, hemorragia anteparto después de las 20 semanas de gestacione, HPP previa, Hb <10 g/dl o VCM < 75 fl, presentación no cefálica, embarazo múltiple, muerte intrauterina, anestesia epidural, paridad > 5, miomas, aceleración con oxitocina, TACO, parto vaginal instrumentalizado, <32 semanas de gestación y alguna contraindicación que el médico considere. N:193 Criterios de inclusión: Mujeres con bajo riesgo de HPP (definido sólo por los criterios de exclusión), con embarazos de término (37-42 semanas) Criterios exclusión: Gran multípara, malpresentación, embarazo múltiple, cesárea o HPP anterior, hemorragia antenatal, HTA inducida por embarazo, muerte in útero, Luego de la randomización Parto instrumentalizado, aceleración, desgarro 3er grado y laceración cervical. 748 pacientes Presenta 2 ramas: Posición vertical (374) y supina (374): 1. Oxitocina profiláctica (19.5%) o Oxitocina + ergometrina (75%), tan pronto se desprenda hombro anterior. 2. Clampeo y corte de cordón inmediato 3. Expulsión de placenta con TCC y pujo materno 103 pacientes 1. ntometrina 1ml (sin especificar IM/IV) tan pronto el bebé nazca. 2. Cordón fue inmediatamente clampeado 3. Expulsión de placenta con TCC *En ambos grupos, si la placenta no es expulsada en 30 minutos se vacía vejiga y se busca asistencia médica. la expulsión no se produce, se realiza remoción manual. 764 pacientes MANEJO EXPECTANTE Presenta 2 ramas: Posición vertical (381) y supina (383): 1. n uterotónico profiláctico 2. n clampeo ni corte de cordón hasta que deje de latir. 3. Expulsión de placenta hasta 1 hora con pujo materno. 90 pacientes MANEJO EXPECTANTE 1. Se presume sin uso de uterotónicos (no está explicitado) 2. Cordón no se corta ni clampea hasta que las pulsaciones cesan 3. Una vez que existan signos de desprendiemiento, la madre adopta posición vertical y realiza pujo. Cuando la placenta se sienta en la vagina la matrona asiste la expulsión de placenta OUTCOMES PRE- ESPECIFICADOS HPP (>500 ml), HPP severa >1000 ml, transfusión sanguínea, Hierro en tabletas, Hb hrs PP, cuestionario autocompletado de fatiga y depresión a las 6 semanas PP, náusea, vómitos,, hipertensión, remoción manual de placenta, evacuación de productos retenidos de la concepción, outcomes neonatales. OUTCOMES PRE- ESPECIFICADOS: Pérdidas sanguíneas estimadas, Hb en el parto y al 3er día PP, duración de la 3era etapa, complicaciones. OUTCOMES REPORTADOS Uterotónicos terapeúticos, transfusión sanguínea. Sí, con asignación al azar de mujeres en 2 grupos equilibrados, con 2 ramas de posiciones en cada grupo (vertical y supino) Sí

13 Página13 ANEXO 3