REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Transcripción

1 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad, e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnostica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnostica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. La contrareferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contraremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnostica. (Decreto 4747 de 2007, articulo 3, literal e.) SISTEMA DE SELECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN URGENCIAS "TRIAGE" (Decreto 4747 de 2007, articulo 10). "triage", obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados servicios de urgencias. 54. La EPS S ha analizado varias guías para la clasificación de la prioridad de pacientes de Urgencias Triage, encontrando que la más completa y ajustada al conocimiento científicamente aceptado es la compilada por la Fundación Clínica Santa Fé de Bogotá, la cual es adaptada por la EPS S como lineamiento para las atenciones y se encuentra en el ANEXO 4 que hace parte integral del presente contrato. INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 12) Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío del formato correspondiente. (anexo técnico No. 2 Resolución 3047 de 2008). 51. La atención de Urgencias de un afiliado a la EPS S de los municipios que se encuentran contratados bajo la modalidad de capitación, según el ANEXO 1, se considerará dentro de ésta y no podrá ser cobrado por la modalidad de evento. 52. El PSS debe garantizar la atención inicial de urgencias a cualquier afiliado de la EPS`S Convida, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, Resolución 5261 de 1994 y Decreto 783 de 2000, Circular Única con modificaciones No 049 de 2008 y la Resolución 3047 de 2008.

2 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 13) Una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. (anexo técnico No. 3 Resolución 3047 de 2008). RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS (Decreto 4747 de 2007, articulo 14) Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. (anexo técnico No. 4 Resolución 3047 de 2008). SOLICITUD DE SERVICIOS ELECTIVOS (Decreto 4747 de 2007, articulo 15) Para la realización de servicios de carácter electivo, ambulatorios u hospitalarios, la solicitud de autorización será diligenciada por el prestador de servicios de salud con destino a la entidad responsable del pago (anexo técnico No. 3 Resolución 3047 de 2008). RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ELECTIVOS (Decreto 4747 de 2007, articulo 16) Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a los usuarios de las solicitudes de autorización de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, dentro de los términos, por las vías y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social, sin que el trámite de la autorización pueda ser trasladado al usuario o su acudiente. Este trámite es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago (anexo técnico No. 4 Resolución 3047 de 2008).

3 31. El PSS deberá dar cumplimiento a los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que establezca la normatividad vigente, de conformidad con lo establecido por el sistema de información de la EPS S. El prestador de servicios de salud deberá garantizar la disponibilidad de uno o varios buzones de correo electrónico con la capacidad suficiente veinticuatro (24) horas al día, siete (7) días de la semana. Los nombres de los buzones deberán ser publicados y exclusivos para este tipo de información y remitidos a la EPS S dentro de los 15 días siguientes a la suscripción del contrato, entregados a la Ingeniera Maria Fernanda Osorio Ramirez, funcionaria de la EPS-S Convida. La EPS S Convida cuenta con una red de prestadores de servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad, la cual podrá ser consultada en la página web de la entidad No obstante lo anterior, la ubicación de pacientes se hará a través de la Central de Autorizaciones Médicas CAM de la EPS-S Convida, de conformidad con la oferta de servicios. 32. El PSS deberá garantizar el cumplimiento de la Resolución 3047 de 2008 de conformidad con lo dispuesto en el ANEXO 20 que hace parte integral del presente contrato. 33. El PSS debe garantizar un adecuado sistema de orientación al usuario para acceder a los servicios; en caso de negarse el servicio y / o medicamento se debe explicar y entregar al usuario el FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD expedido por la Superintendencia Nacional de Salud para tal fin, en cumplimiento de la Circular Única con modificaciones Nº 049 de 2008 de la SNS, donde se indique al usuario, las razones por las cuales no tiene derecho a acceder al servicio solicitado, indicando las alternativas de que dispone para obtener el servicio. Los mismos deberán estar a disposición de la auditoría concurrente de la EPS S. 34. En cumplimiento de la Resolución 5334 de 2008, expedida por el Ministerio de Protección Social, el PSS debe dar cumplimiento al proceso allí establecido para la atención de los eventos NO POS S, en especial lo relacionado con; Cuando un usuario afiliado al Régimen Subsidiado requiera la atención de un evento no incluido en el plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado, se deberá proceder de la siguiente manera: 1) Por parte de la Institución Prestadora De Servicios De Salud que lo esté atendiendo: a) Si la Institución Prestadora De Servicios De Salud tiene habilitado el servicio y el mismo está incluido en el contrato con la Dirección De Salud Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, deberá prestar los servicios en los términos del contrato o acuerdo de voluntades celebrado. b) Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, y la Institución Prestadora De Servicios De Salud no tiene contrato con la Dirección De Salud Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado, la Institución Prestadora De Servicios De Salud

4 diligenciará la solicitud de autorización de servicios y la remitirá directamente a la Dirección De Salud Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud, y ésta emitirá la autorización correspondiente para la atención solicitada, en el prestador que la Dirección De Salud defina, de acuerdo con la organización de la red por ella establecida y enviará copia a la institución prestadora de servicios de salud solicitante. 2) Cuando se trate de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, establecidos en el literal b numeral 1 del artículo anterior y la Dirección De Salud Departamental o Distrital, o Municipal en municipios certificados en salud no de respuesta a la solicitud de autorización en los términos establecidos en la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la Institución Prestadora De Servicios De Salud deberá solicitar la autorización a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado a la cual esté afiliado el usuario, adjuntando los soportes de no respuesta por parte de la entidad territorial. Las entidades que detecten la no respuesta reiterada por parte de las Direcciones De Salud Departamental o Distrital, o Municipal de municipios certificados en salud a las solicitudes de atención de los eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado No POS-S, deberán informarlo a la Superintendencia Nacional de Salud quien deberá adelantar las acciones pertinentes. 35. En los casos en que un usuario se encuentre en UCI y una vez superado el tratamiento, es trasladado a un servicio que se encuentre dentro del objeto de la cápita del presente, el PSS tratante mediante el reporte de censo diario, comunica a la EPS S, quien a través de la Central de Autorizaciones Médicas (CAM), notifica del hecho al PSS capitadora del usuario que se encuentra en dicho servicio. Si transcurridas 6 horas a la notificación al PSS capitadora no ha efectuado el traslado de dicho usuario, la EPS S dará la autorización correspondiente para que se continúe su manejo en el PSS donde ingresó el usuario, caso en el cual se hará el recobro de dicha atención al PSS donde está capitado el usuario, a las tarifas institucionales del PSS tratante, a una tarifa máxima SOAT. Así mismo, en caso de que el PSS considere que dicho paciente no hace parte de su capitación deberá reportarlo dentro de las 2 horas siguientes a la notificación a la CAM indicando los motivos, esperando la respuesta para definir así conducta a seguir, de no darse este trámite se entenderá aceptado por el PSS. 36. En caso de requerirse traslado asistencial medicalizado, una vez la EPS S le notifica de la autorización y hora aproximada de llegada del móvil, el PSS dadas las condiciones del paciente y de lo especializado del servicio, debe garantizar la celeridad de los trámites de facturación, salida y acompañante del usuario, con el fin de que el paciente se encuentre en condiciones clínicas y administrativas adecuadas de traslado una vez llegue el servicio solicitado. 37. En razón a la movilidad de las bases de datos y al período de entrega de las mismas, si el PSS requiere prestar un servicio contratado bajo la modalidad de capitación a un usuario que no esté en la base de datos, deberá verificar los derechos

5 con la central de autorizaciones médicas de la EPS S CONVIDA (CAM), ya que el mismo se encontrará en la certificación de población o en la que por concepto de ajuste de novedades o de ajuste de población del municipio se emita, por lo cual no será cancelada y/o autorizada por evento. 38. Aquellos procedimientos que no haya sido posible ser prestados por el PSS donde el usuario se encuentre capitado, por oportunidad o por solicitud de servicios definidos después de la atención inicial de urgencias en el PSS tratante, serán informados al PSS capitadora por parte de la CAM de la EPS`S por correo electrónico y/o fax (para lo cual el Gerente del PSS a la suscripción del presente contrato se compromete a dejarlo en anexo) incluyendo nombre de usuario, PSS tratante, Identificación usuario, procedimiento o servicio solicitado. De la comunicación el PSS capitador deberá dar respuesta por el mismo medio en un plazo no mayor a 8 horas informando que acepta el recobro o de lo contrario que acude a trasladar dicho paciente para que reciba la atención en el PSS capitador. De no obtenerse respuesta, se procederá a autorizar la atención y serán descontados al PSS capitador a las tarifas por evento, con las cuales se pague la prestación del servicio y serán cancelados al PSS que los prestó de conformidad con las tarifas pactadas para prestación de los servicios autorizados, a una tarifa máxima SOAT. 39. Para la remisión a niveles superiores de atención, servicios especializados y/o de alta complejidad deberá utilizarse el sistema de referencia y de contrarreferencia establecido en el Decreto 2759 de 1991, y normas que lo adicionen, complementen o modifiquen. Accesibilidad a la página web en la cual se encuentra toda la información correspondiente a la Red Prestadora de Servicios de Salud para ser consultada por cualquiera de nuestros afiliados o por otras personas interesadas en el tema. En la Central de Autorizaciones Médicas (CAM), se cuenta con correo electrónico, una línea de atención gratuita, una línea fax, una línea celular, dos líneas telefónicas y cuenta con Médico disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, la cual es un apoyo permanente para la información y orientación de los usuarios. Línea gratuita 24 horas: Línea FAX 24 horas: Líneas Telefónicas 24 horas: / Celular 24 horas: automedicashospitalarias@convida.com.co automedicasurgencias@convida.com.co