Impacto de la protocolización del manejo de los nódulos tiroideos.

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1 Impacto de la protocolización del manejo de los nódulos tiroideos. Poster no.: S-0585 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica C. N. Tischendorf, M. C. De Juan Sanchez, M. A. Caminoa Lizarralde, L. M. Klein; Guadalajara/ES Neoplasia, Punción, Ultrasonidos, Tiroides / Paratiroides, Cabeza y cuello /seram2012/S-0585 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 10

2 Objetivos Determinar la utilidad de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con control ecográfico en el diagnóstico de la patología tiroidea maligna, aplicando un nuevo protocolo de consenso multidisciplinario en nuestra institución, en comparación al año previo a la instauración del protocolo. Material y método Revisamos retrospectivamente el resultado citológico de las PAAF tiroideas del año previo a la instauración de un nuevo protocolo consensuado del manejo del nódulo tiroideo en nuestro centro (junio 2008 a mayo 2009), frente a las PAAF realizadas desde que se instauró el protocolo (junio 2009 a mayo 2010), centrado principalmente en los criterios radiológicos. Las PAAF se realizaron previo consentimiento informado y con supresión de tratamientos antiagregantes o anticoagulantes con un ecógrafo Toshiba Xario (Toshiba Medical, Tokio, Japan), utilizando la sonda lineal de 8mHz. Previa indicación de no tragar o hablar, se puncionó en posicionamiento perpendicular con agujas retrobulbares de 25G, sin aspirar y controlando los movimientos de la aguja dentro de la lesión en todo momento mediante imagen. En todos los procedimientos hubo presencia de anatomopatólogo en la sala. En el año previo a la instauración del protocolo (desde junio 2008 a mayo 2009), las PAAF se realizaban según criterios clínicos, analíticos e imagenológicos del endocrinólogo, realizándose las punciones de nódulos palpables sin control ecográfico. Desde junio 2009 hasta mayo 2010 se realizaron PAAF mediante control ecográfico de cualquier nódulo tiroideo palpable o no palpable, susceptible de ser puncionado, según criterios estandarizados de imagen: Tamaño mayor de 1 cm En caso de tres o más nódulos se puncionará el claramente dominante En caso de existir tres o más nódulos, sin que ninguno sea claramente dominante, se puncionará el que tenga criterios de sospecha de malignidad: diámetro anteroposterior mayor que el diámetro transverso, Página 2 de 10

3 hipoecogenicidad con sombra acústica, contornos irregulares, mal definidos o microlobulados, que contengan microcalcificaciones y los asociados a adenopatías regionales patológicas ( redondeadas, heterogéneas sin hilio central, con degeneración quística central o calcificaciones). Cabe destacar que las características sospechosas por imagen del nódulo son más útiles que el tamaño mayor de 1 cm para identificar nódulos malignos. Los nódulos múltiples, tres o más que no cumplan criterios de sospecha ni sean dominantes, se controlarán ecográficamente. Se clasificaron anatomopatológicamente por el consenso Bethesda 2009, según grado de sospecha de malignidad en categorías Bethesda 3, 4, 5 y 6. Se excluyeron las categorías Bethesda 1(muestra insuficiente para interpretación citológica) y categoría 2 (citología benigna). Images for this section: Página 3 de 10

4 Fig. 1: En (a) se aprecia nódulo hipoecogénico, de bordes mal definidos y con microcalcificaciones en su interior.aunque mide menos de 1 cm se considera sospechoso. Se acompaña de adenopatías laterocervicales ipsilaterales de hasta 18 mm (flechas en b). Se realizó PAAF con resultado de carcinoma papilar (categoría V Bethesda 2009). Fig. 2: Nódulo sólido heterogéneo de más de 1 cm situado en unión de lóbulo tiroideo derecho-istmo. El resultado de la PAAF resultó en una categoría 3 de Bethesda 2009 (lesión folicular de significado incierto), por lo que se aconseja repetir la punción en 3 meses. Página 4 de 10

5 Fig. 3: Punción perpendicular con aguja retrobulbar 25G. Página 5 de 10

6 Fig. 4: Nódulo solido de más de 1 cm en lobulo tiroideo izquierdo (flechas blancas. Se identifica imagen puntiforme hiperecogénica (flecha verde) que representa la punta de la aguja de punción en el interior de la lesión. Página 6 de 10

7 Fig. 5: Citología de PAAF de nódulo tiroideo categoría Bethesda 5 (sospechoso de carcinoma papilar). Fondo con abundante celularidad epitelial folicular. Detalle con imagen papilaroide con pleomorfismo celular e irregularidad nuclear. Página 7 de 10

8 Fig. 6: Citología de PAAF de nódulo tiroideo categoría Bethesda 6 (Carcinoma papilar). En imagen de arriba se visualizan pseudoinclusiones celulares(*) en tinción Diff- Quick. En la imagen de abajo se identifican también las hendiduras (**) así como las pseudoinclusiones (*)en la tinción de Papanicolau. Página 8 de 10

9 Resultados En el año previo a la instauración del protocolo hubo un total de 262 punciones con los siguientes resultados: Bethesda 3 o indeterminados: 0% Bethesda 4 o ploriferación folicular: 16 (6,1%). 13/16 fueron biopsiados, resultando 9 (69,2%) en adenoma folicular, 2(15,4%) en bocio multinodular y 2 (15,4%) en carcinomas papilares. Los 3/16 restantes no se biopsiaron en nuestro centro o rechazaron la biopsia. Bethesda 5 o sospechosos: 4 (1,5%). Fueron biopsiados 3/4, resultando 2 ( 66,6%) carcinomas papilares y 1 (33,3%)adenoma folicular. 1/4 no se biospió en nuestro centro. Bethesda 6 o papilar: 7 (2,6%). Confirmado por biopsia en 6 casos (100%). 1/7 no se biopsió en nuestro centro. Las categorías Bethesda 6,5 y 4 se manejan quirúrgicamente. Los nódulos de manejo quirúrgico han sido el 10,3% en el año previo a la instauración del protocolo. Con la instauración del protocolo hubo un total de 372 punciones con los siguientes resultados: Bethesda 3 o Ascus:3 (0,8%). 2 fueron biopsiados con resultados de adenoma folicular 2/2 (100%). 1 no fue biopsiado en nuestro centro. Bethesda 4 o ploriferación folicular: 39 (10,5%). Se biopsiaron 27, con resultado de 8 (29,6%) bocios multinodulares, 2 (7,4%) carcinomas foliculares y 17 (62,9%) adenomas foliculares. No se biopsiaron 12/27. Bethesda 5 o sospechosos: 2 (0,5%). De los que se biopsió 1 con resultado de carcinoma papilar 1/1 (100%). 1 no se biopsió en nuestro centro. Bethesda 6 o papilar: 9 (2,4%). Fueron biopsiados todos en nuestro centro, resultando 8 (88,9%) carcinomas papilares y 1 (11,1%) bocio multinodular. Los nódulos de manejo quirúrgico con la instauración del protocolo han sido el 13,4%. En el año siguiente a la instauración del protocolo hubo un 41% de incremento de las PAAF tiroideas con respecto al año previo, con un aumento del 4,37% de los nódulos Bethesda 4 o proliferación folicular, con un disminución de los Bethesda 5, sin cambios significativos en los nódulos Bethesda 6 y un leve aumento en los Bethesda 3. Página 9 de 10

10 Con el nuevo protocolo hubo más nódulos Bethesda 4 o proliferación folicular, de los cuales fueron biopsidos sólo un 69% con respecto al año previo (81%). De los que fueron biopsiados resultaron: Más bocios multinodulares (29%) con respecto al año pevio (15%). Menos adenomas foliculares (62%) con respecto al año previo (69%). Más carcinomas foliculares (7%) respecto a un 0% en el año previo y Menos carcinomas papilares (0%) con respecto al año previo (15%). Se incrementaron en un 3.13 % el diagnóstico de los nódulos de manejo quirúrgico. Conclusiones La instauración del nuevo protocolo en nuestro centro ha supuesto un aumento importante (41%) de las punciones de tiroides con control ecográfico, un aumento del total de los nódulos sospechosos de malignidad (Categorías Bethesda 3,4,5 y 6), con el consecuente aumento de los nódulos de manejo quirúrgico. Se realizaron todas las punciones con control ecográfico, aunque los nódulos fueran palpables, lo que nos aportó mucha información en cuanto a las características del nódulo y la capacidad de guiar la punción al nódulo más dominante, en caso de nódulos múltiples o a la parte más sólida, en caso de tener un componente mixto. La utilización de las agujas retrobulbares de 25G y el hecho de no aspirar en la punción ha aportado importantes ventajas a los anatomopatólogos en la interpretación citológica, ya que disminuyeron las muestras hemáticas. La PAAF con control ecográfico de nódulos tiroideos es una técnica precisa, mínimamente invasiva, barata y segura, permitiendo caracterizar nódulos sospechosos, aunque no sean palpables. Por lo que consideramos que el radiólogo tiene un importante papel en la selección de los nódulos sospechosos candidatos a ser puncionados. Página 10 de 10