Es adecuada la secuencia temporal? 50% Se han producido los resultados por azar? Se habrá producido un sesgo de observación?

Transcripción

1 CAUSA de una enfermedad: Podemos definir la causa de una enfermedad como cualquier suceso, condición o característica que juegue un papel esencial en la aparición de dicha enfermedad Un factor es la causa de un suceso si su presencia incrementa la frecuencia del suceso Causa Suficiente: Es el conjunto mínimo de condiciones y sucesos que inevitablemente producen la enfermedad. Por tanto, ninguna de esas condiciones o sucesos son superfluos Causa Componente: (de una causa suficiente). Constituyen la mayoría de las causas de interés en Salud Pública y son por ello objeto de investigación. V,gr.: Tabaco Causa Necesaria: Es aquella causa sin cuya presencia no se produce la enfermedad La importancia para la salud pública de una causa componente de enfermedad en una determinada población viene determinada por la fracción de enfermedad que resulta de la causa(s) suficiente a la que pertenece dicha causa componente (La suma de las fracciones etiológicas de un conjunto de factores puede superar el 100%) 20% Causa Suficiente I A B E C D 30 % Causa Suficiente II A B H F G Causa Componente 50% Causa Suficiente III A C J F I El bloqueo de una causa componente previene la aparición de la enfermedad por las causas suficientes en las que interviene I- Explicaciones no causales II- Se han producido los resultados por azar? Se habrá producido un sesgo de observación? Los resultados son atribuibles a un sesgo de confusión? 1

2 SECUENCIA TEMPORAL Para que una asociación sea causal, la exposición implicada debe preceder al resultado En los estudios prospectivos esto se consigue descartando a los casos prevalentes al inicio del seguimiento En los estudios retrospectivos resulta más difícil establecer la secuencia temporal Necesidad de definir adecuadamente el marco de la exposición. Un estudio puede no mostrar asociación porque el marco temporal no sea adecuado MAGNITUD DE LA ASOCIACIÓN Cuanto mayor sea la magnitud de la asociación, es decir, cuanto mayor sea el riesgo relativo, mayor es la posibilidad de que la asociación tenga carácter causal La magnitud de la asociación depende de la prevalencia de otros factores de riesgo para la enfermedad (causas componentes), en la misma causa suficiente, por lo que no tiene carácter universal Existe una relación dosis respuesta? Un factor de riesgo cuya prevalencia es baja se convierte en una causa potente si la prevalencia de las otras causas componentes es elevada en su misma causa suficiente Una asociación fuerte puede no ser causal por efecto de confusión Una asociación débil puede perfectamente tener carácter causal 2

3 DOSIS RESPUESTA La existencia de una tendencia dosis respuesta, también llamada de gradiente biológico, en el sentido de que a mayor exposición mayor frecuencia de la enfermedad, refuerza que la asociación sea causal Algunas asociaciones causales no muestran una relación dosis respuesta Efecto Umbral (Threshold) Dosis administrada produce efecto máximo. DES y adeno carcinoma de vagina Algunas asociaciones que muestran un efecto dosis-respuesta no tienen carácter causal Confusión, especialmente si existe un gradiente biológico de la variable confundiente con la enfermedad Existe una relación dosis respuesta? Son los resultados consistentes dentro del propio estudio? Existe especificidad dentro del propio estudio? Especificidad por definición APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD Relación entre la infección por Helicobacter Pylori y la úlcera duodenal Secuencia Temporal En un estudio de 454 pacientes sometidos a endoscopia, 34 de los 321 pacientes positivos al H. Pylori (11%) desarrollaron posteriormente úlcera duodenal a lo largo de 10 años, comparados con 1 de 133 H. Pylori negativos (0,8%) Magnitud de la asociación En este estudio el RR es de 14,1 Relación dosis-respuesta El riesgo de úlcera duodenal aumenta con la densidad de H. Pylori por mm2 de mucosa gástrica Consistencia de la asociación La incidencia y prevalencia de H Pylori es igual en hombres y mujeres Especificidad de la asociación Prevalencia HP en pacientes UD % Tambien en U gástrica III- VALIDEZ EXTERNA Pueden generalizarse los resultados a la población base? Pueden generalizarse los resultados a otras poblaciones? 3

4 IV- COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS CON OTRA CONSISTENCIA Posiblemente, la característica más importante para juzgar si una asociación es causal, ya que ningún estudio es concluyente por sí mismo La consistencia hace referencia a la observación repetida de una asociación en distintas poblaciones y bajo circunstancias diferentes. Imposibilidad de verificación experimental. Estudios repetidos Verificación versus refutación CONSISTENCIA Decir que un resultado es consistente requiere que la asociación haya sido observada en una serie de diferentes estudios, en cada uno de los cuales puede interpretarse que existe asociación de carácter causal, y que muestran una variación suficiente en sus métodos y en las poblaciones estudiadas como para que resulte poco probable que los mismos sesgos hayan operado en todos los estudios. Cuándo es consistente una asociación? Magnitud. Dirección IV- COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS CON OTRA Son los resultados plausibles en términos de mecanismos biológicos? La falta de consistencia no excluye una asociación causal, ya que determinados efectos solo se producen en circunstancias excepcionales Consideración de la metodología y tamaño de los estudios 4

5 PLAUSIBILIDAD Existe un mecanismo biológicamente plausible que pueda explicar porqué la exposición incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad? La plausibilidad depende del nivel actual de conocimientos Por ello la falta de plausibilidad no excluye causalidad La plausibilidad guarda relación con la consistencia IV- COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS CON OTRA Son los resultados plausibles en términos de mecanismos biológicos? La evidencia sugiere que existe especificidad? PLAUSIBILIDAD El H. Pylori induce mediadores de inflamación Mayor susceptibilidad de la mucosa a los efectos del ácido gástrico ESPECIFICIDAD Una causa produce un único efecto Sin embargo, un único factor puede tener múltiples efectos La especificidad apoya una asociación causal, pero el concepto de especificidad no es un concepto absoluto La ausencia de especificidad no descarta una asociación causal Un concepto relacionado es el de analogía. La analogía postula que asociaciones causales similares podrían producir enfermedades similares Resulta más útil para refinar una hipótesis que para testarla 5