Rinometría acústica en la valoración de la hipertrofia adenoidea. Estudio clínico

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Rinometría acústica en la valoración de la hipertrofia adenoidea. Estudio clínico George Noussios, Athanassios Skouras, Pantelis Chouridis, Nektarios Argyriou, Spyridon Gougousis y George Kontzoglou ENT. Department of Hippokratio. General Hospital of Thessaloniki. Thessaloniki. Grecia. Objetivo: En nuestro estudio, utilizamos el método de rinometría acústica para la evaluación prequirúrgica y posquirúrgica (tras adenoidectomía) de 25 niños entre 3 y 12 años que presentaban hipertrofia adenoidea. Material y método: Este método mostró con precisión los cambios en las dimensiones de la cavidad nasal tras la intervención. Los parámetros evaluados antes y después de la intervención fueron el diámetro de la cavidad nasal en el área de las adenoides y el volumen total del paso nasal. Resultados: Como se observa por la rinometría acústica, el cambio en el área transversal de la nasofaringe fue de media del 59,43 %. De forma similar, el aumento de volumen de la cavidad nasal fue del 46,39 % de media. El cambio en las dimensiones de la cavidad nasal fue paralelo a las alteraciones de los síntomas clínicos. Conclusiones: En conclusión, podemos asumir que la rinometría acústica puede mostrar con precisión las dimensiones de la cavidad nasal, especialmente en la parte frontal. También es muy útil en la valoración de la eficiencia del tratamiento en caso de obstrucción nasal y, especialmente, de hipertrofia adenoidea. Palabras clave: Adenoides. Rinometría acústica. Hipertrofia. The Use of Acoustic Rhinometry for the Assessment of Adenoid Hypertrophy: A Clinical Study Objective: In our study, we employed the method of acoustic rhinometry for preoperative and postoperative (after adenoidectomy) evaluation of 25 children between 3-12 years of age who suffered from adenoid hypertrophy. Material and method: This method showed with accuracy the changes of the dimensions of the nasal cavity following the operation. The parameters which were evaluated prior and subsequent to the operation were the diameter of the nasal cavity in the area of the adenoids and the total volume of the nasal passage. Results: As shown by acoustic rhinometry, the change of the cross-sectional area of the nasopharynx was % on average. Similarly, the augmentation of the volume of the nasal cavity was % on average. The change of the dimensions of the nasal cavity paralleled the alteration of clinical symptoms. Conclusions: In conclusion, we can assume that acoustic rhinometry can show with accuracy the dimensions of the nasal cavity, especially at the front part. It is also very useful in the assessment of the efficiency of the treatment in cases of nasal obstruction and especially of adenoid hypertrophy. Key words: Adenoids. Acoustic rhinometry. Hypertrophy. INTRODUCCIÓN La nariz es un factor muy importante en las funciones generales del sistema respiratorio. La evaluación objetiva de la efectividad de la nariz y, especialmente, de su permeabilidad es necesaria tanto para el diagnóstico clínico como para evaluar la efectividad del tratamiento. En consecuencia, fue necesario desarrollar métodos que pudieran valorar la permeabilidad nasal. Estos métodos nos dieron Correspondencia: Dr. G. Noussios. P.O. Box Thessaloniki. Greece. Correo electrónico: geornous@hotmail.com Recibido el Aceptado para su publicación el la oportunidad de determinar las condiciones anatómicas y de funcionalidad de la nariz. Uno de estos métodos, y el más conocido, es la rinometría, que mide la resistencia del paso nasal al flujo de aire 1. El mayor inconveniente de la rinometría es que se precisa de la colaboración del paciente. Esto crea problemas en el uso del rinomanómetro en niños y especialmente en niños muy pequeños. Por esto, fue necesario desarrollar un nuevo método para la valoración objetiva de la permeabilidad nasal que no tuviera las desventajas de la rinomanometría 2. Un examen más moderno, que puede mostrar la permeabilidad de la nariz, es la rinometría acústica. Este método se basa en el análisis del reflejo del sonido en las paredes de la cavidad nasal. La curva presentada por el manómetro acústico nos muestra los puntos de estrecha- 433

2 TABLA I. Volumen total (ml) de la cavidad nasal antes y después de adenoidectomía Prequirúrgico Posquirúrgico Ventana Ventana Ventana Ventana nasal nasal Total nasal nasal Total izquierda derecha izquierda derecha 4,97 3,46 8,40 5,95 6,34 8,43 4,47 2,55 7,02 12,10 4,28 16,38 4,36 3,21 7,57 10,30 9,32 19,62 5,02 4,68 9,70 11,20 5,47 16,67 6,65 4,47 11,12 9,63 5,08 14,71 10,300 4,36 14,66 16,10 5,74 21,84 11,900 3,79 15,69 6,38 5,69 12,07 4,29 4,43 8,72 4,49 3,00 7,49 2,24 2,06 4,30 2,07 3,68 5,75 4,80 2,80 7,60 3,49 4,62 8,11 4,16 4,66 8,82 4,21 4,76 8,97 5,24 7,40 12,24 5,24 7,40 12,64 3,25 2,94 6,19 14,80 11,90 26,70 4,33 3,20 7,53 10,20 9,21 19,41 4,43 2,40 6,83 11,09 4,10 15,19 6,42 4,10 10,52 9,10 5,00 14,10 5,08 4,26 2,34 11,10 5,11 16,21 2,08 2,01 4,09 2,01 3,13 5,14 4,11 4,43 8,54 4,23 4,70 9,03 11,020 4,02 15,04 6,33 5,62 11,95 10,010 4,11 14,12 15,09 5,03 20,12 6,22 4,19 10,41 9,23 5,01 14,24 4,22 4,41 8,63 4,46 3,70 8,16 2,20 2,10 4,30 2,32 3,20 5,52 6,21 4,40 10,61 9,60 5,00 14,60 miento de la cavidad nasal en relación con la distancia desde el vestíbulo de la nariz 3,4. La historia de la rinometría acústica no es muy larga. Se inició en 1987, cuando Andrew C. Jackson, de la Universidad de Boston (Departamento de Ingeniería Biomédica), llevó sus conocimientos a la Universidad de Aarthus en Dinamarca. Su teoría de medir las dimensiones de la cavidad mediante sonidos no era nueva. Se utilizó en el pasado para estudiar los anillos traqueales, pero nadie había utilizado este método en la cavidad nasal. El uso de este método en la Universidad de Aarthus produjo el desarrollo de la rinometría acústica. En 1989, Hilberg describió por primera vez la rinometría acústica como una prueba fácil, rápida y no invasiva en el estudio de la geometría de la cavidad nasal. La precisión de este método fue verificada por una serie de aplicaciones en modelos, exámenes en cadáveres y en vivo 4,5. La investigación aún está en marcha con el fin de aumentar la precisión y la utilidad clínica de este método 6-8. El dispositivo de la rinometría acústica envía un sonido en el interior de la cavidad nasal a través de una boquilla que se coloca cuidadosamente a la entrada de cada ventana nasal. El sonido enviado por el rinómetro acústico se refleja en las paredes de la nariz y una parte regresa al punto de inserción del rinómetro acústico y seguidamente es registrado por un micrófono. Las características de la resonancia cambian en relación con las dimensiones de la cavidad nasal. Un ordenador analiza el sonido reflejado y el resultado adquiere la forma de una curva que nos proporciona la superficie de la cavidad nasal en cada punto en relación con la distancia desde el vestíbulo de la nariz. En este estudio, se han realizado esfuerzos para evaluar la eficiencia y la exactitud de este método comparado con otro método objetivo clásico en la detección de la hipertrofia adenoidea y, como resultado, evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODO Se utilizó rinometría acústica en 25 niños de entre 3 y 12 años que presentaban hipertrofia adenoidea diagnosticada por historia médica, examen clínico y otros métodos paraclínicos objetivos, como los clásicos rayos X de tejidos blandos de la nasofaringe y examen endoscópico con nasofaringoscopio flexible, así como por rinomanometría. Los niños no tenían antecedentes de resfriado común reciente (durante el último mes), rinitis perenne o síntomas crónicos de vías respiratorias. Ninguno estaba con medicación crónica y no se permitieron fármacos durante las 48 h previas al día de inicio del estudio. Se excluyó a los niños con anomalías nasales estructurales durante el examen otorrinolaríngeo, desviaciones septales, hipertrofia de cornetes y pólipos. Se obtuvo previamente el consentimiento informado de los participantes. Estudiamos la forma de la curva de la rinometría acústica, así como los valores del área mínima transversal de la nariz en la nasofaringe y el volumen total de la cavidad nasal (tabla I). El instrumento que se utilizó fue el rinomanómetro acústico tipo AL de GM Instruments, mientras que, con el fin de conseguir unas mediciones precisas y fiables, se observaron todas las precondiciones necesarias. La rinomanometría acústica se utilizó según las guías clínicas del Comité de Estandarización de Rinometría Acústica 5. Las últimas guías 9 para la rinometría, en general, permanecen sin cambios y lo más importante de ellas es: a) personal entrenado deberá realizar el control de calidad del equipo; b) se debe realizar un control diario con nariz estándar, así como de la rectitud del tubo; c) se debe realizar semanalmente un control de calibración; d) las condiciones ambientales deben ser estables, y e) debe valorarse la reproducibilidad y la aceptación de las mediciones. La nariz estándar es un modelo de plástico con algunas áreas circulares que proporcionan una función área-distancia basada en múltiples registros en una nariz normal y se utiliza para probar y calibrar el equipo. 434

3 El método anterior se usó un mes después de la intervención en los 25 niños escogidos para tratamiento quirúrgico de la hipertrofia adenoidea con adenoidectomía. Nuestras mediciones mostraron que la distancia media desde el orificio nasal hasta la adenoide en las curvas preoperatorias de la rinometría acústica fue de 6,70 ± 0,78 cm, que equivale a los hallazgos de otros estudios 10,11. Un estudio posterior análogo al nuestro también indicó, en el examen con rayos X, un incremento de la distancia lineal del espacio aéreo de la nasofaringe según la edad (de 12,47 mm a los 4-5 años hasta 20,36 mm a los años) 12. RESULTADOS Durante la evaluación preoperatoria, medimos en los 25 niños la superficie de ambas cavidades nasales así como el área de sección mínima a nivel de la nasofaringe, con un resultado promedio de 2,5 cm 2, hallándose los valores entre 0,9 y 4,5 cm 2. También se obtuvo la medida del volumen de cada fosa nasal y el volumen total de ambas, con un resultado promedio de 10 cm 3 y unos valores entre 4,3 y 14 cm 3 (tabla I). Tras la adenoidectomía, el promedio del área de sección mínima a nivel de la nasofaringe fue de 3,97 cm 2. Por tanto, el aumento portoperatorio de dicha área fue del 59,4 %. De igual forma, el promedio del volumen total postoperatorio de las cavidades nasales fue de 13,79 cm 3, lo que representa un aumento del volumen total de un 46,4 % (fig. 1). Estas alteraciones coinciden con los hallazgos endoscópicos y de los rayos X. Había un incremento de 0,5 cm de media en el aire palatino y nasofaríngeo en estas imágenes postoperatorias. El análisis estadístico de estos resultados (prueba de la t de Student apareada) se realizó con el programa Statistical Package for the Social Sciences (SSPS versión 16.0). Los resultados indican que el aumento del volumen nasofaríngeo tras adenoidectomía se considera que es estadísticamente muy significativo (valores de dos colas, p = 0,0011) y se corresponde con el examen radiológico postoperatorio (tabla II). DISCUSIÓN La función nasal es muy importante para el funcionamiento normal del sistema respiratorio. La nariz contribuye principalmente a la homeostasis del aire inhalado y es necesaria para el funcionamiento normal del sistema respiratorio inferior. Por lo tanto, la nariz normal necesita suficiente permeabilidad que, sin embargo, puede afectarse por muchas enfermedades, como desviación del tabique nasal, hipertrofia de cornetes, rinitis alérgica, rinitis vasomotora y, especialmente en niños, hipertrofia adenoidea que habitualmente necesita intervención quirúrgica. Las enfermedades que causan obstrucción nasal precisan tratamiento que puede ser quirúrgico o con medicación nasal, según el caso 13,14. La rinometría acústica también nos permite medir el volumen de cada cavidad nasal. Por lo tanto, con el fin de Tabla II. Análisis estadístico Prueba de de la t de Student apareada Media (ml) 8, ,3220 Desviación estándar 3,5238 5,5904 SEM 0,7048 1,1181 n = 25, t = 3,7156, df = 24, diferencia de error estándar = 1,163 Intervalo de confianza: Media de volumen posquirúrgico menos prequirúrgico igual a 4,3224 ml Intervalo de confianza del 95 % para esta diferencia, 1,9214-6,7234 p = 0,0011 conseguir mediciones fiables y precisas con el rinómetro acústico, es necesario cumplir ciertas precondiciones que garanticen el resultado de los exámenes. La Asociación Europea de Rinología creó el Comité de Estandarización para la Rinometría Acústica que dictaminó ciertos estándares para la implementación práctica del método 5. Por ello, antes de cada aplicación del método, se precisa de lo siguiente: a) control de los ajustes del aparato 15 ; b) control del espacio ambiental ; c) control de la posición del paciente 5,15,18 ; d) monitorización de la respiración durante las mediciones 5,15 ; e) ajustes de la inserción en el interior de la ventana nasal 18 ; f) reproducción del alineamiento de la pipa con el eje nasal 5,18, y g) experiencia del examinador. En nuestro estudio aplicamos los requerimientos anteriores de la forma más estricta posible con el fin de asegurar resultados más fiables. Utilizando el método de la rinometría acústica en los niños de nuestro estudio, vimos que precisa de menor cooperación de los pacientes, por lo que puede aplicarse fácilmente a los niños en comparación con la rinomanometría. La curva presentada por la rinometría acústica era una correlación de la superficie de la cavidad nasal con la distancia desde el vestíbulo de la nariz, así como su volumen. Como se observa midiendo las adenoides antes de la cirugía, esta prueba no ha probado completamente su valor como en otros casos, como las desviaciones septales. La distancia desde las adenoides hasta la boquilla del aparato es relativamente larga y la onda de sonido se distorsiona. Otro problema de las mediciones en el área es que la onda de sonido se difunde en el área nasofaríngea, lo cual produce variaciones significativas durante las mediciones preoperatorias. Ciertamente, el rinómetro acústico nos da algunas indicaciones de la hipertrofia adenoidea en la forma del corte a una distancia de unos 6 cm del vestíbulo de la nariz. El tamaño del corte en esta área nos da una indicación del tamaño de las adenoides. La utilidad del examen con el fin de verificar la efectividad de la adenoidectomía y los cambios postoperatorios resultantes en la cavidad nasal y la nasofaringe están fuera de discusión, como puede observarse en los diagramas que representan la evaluación de los pacientes examinados antes y después de la cirugía en 435

4 30 Volumen total de la cavidad nasal (ml) Prequirúrgico Posquirúrgico Pacientes (n) Figura 1. Cambios en el volumen total de la cavidad nasal antes y después de la cirugía. relación con la mínima área transversal de la cavidad nasal en el área de la nasofaringe, así como su volumen total. Encontramos un aumento de la superficie de paso nasal del 59,43 %, y de su volumen, del 46,39 % (fig. 1). Las mediciones realizadas antes de la cirugía variaron significativamente (de aquí que fueran menos precisas), pero por el momento no pueden utilizarse de forma segura en el diagnóstico de la hipertrofia adenoidea. A esta conclusión también llegaron Mann et al 7, 1997, y Fisher y Boreham 19, 1995, con sus investigaciones. Sin embargo, no puede negarse que, ciertamente, la rinometría acústica puede valorar los cambios que ocurren en el interior de la cavidad nasal tras la adenoidectomía, como también lo comprobaron Kim et al 20, 1998, en consonancia con nuestros resultados; puesto que los cambios en los parámetros evaluados tras la adenoidectomía con el método anterior estaban en concordancia con la mejoría clínica de los síntomas de la hipertrofia adenoidea. Antes de la cirugía el área mínima transversal media fue de 2,49 cm 2. Tras la cirugía la media de las mediciones en la misma área fue de 3,97 cm 2. Por lo tanto, el área transversal de la nasofaringe en el área de las adenoides experimentó un aumento del 59,43 %. Además de medir la sección en el área de la nasofaringe, utilizamos el rinómetro acústico para medir el volumen total de la cavidad nasal. De forma diagnóstica, las medidas del paso nasal anterior son razonablemente precisas si el paso aéreo de la válvula nasal está dentro de los límites normales. La precisión de estas medidas puede estar significativamente afectada por enfermedades que estrechan el paso nasal anterior, como desviaciones septales, pólipos, tumores, membranas, constricciones o válvula nasal de la población pediátrica. En estudios clínicos, la oscilación de la curva área-distancia, más allá de constricciones significativas, puede ocasionar errores de interpretación. Además, la revisión de la literatura muestra que muchos informes han presentado como datos válidos artefactos asociados a esta técnica. Es muy importante que todos los usuarios sean conscientes de las fuentes potenciales de errores en estas mediciones. Los resultados indican que a pesar de la configuración particular del modelo de cavidad nasal, no proporcionan información fidedigna sobre las áreas de sección posteriores a constricción severa 21. Otro punto es que el tamaño del ostium de seno paranasal y el volumen del seno paranasal proporcionan la medida correcta y proporcionan cálculos significativamente sobrestimados, especialmente en la parte distal de la cavidad nasal 22. Es importante ser consciente de las limitaciones de este método, pues es la única forma de evitar mediciones erróneas. La precisión de estas mediciones de la cavidad nasal depende, en gran medida, de la anatomía del paso nasal especialmente en las secciones estrechadas. Nuestros resultados confirman claramente que la rinometría acústica sólo es fidedigna para cuantificar los cambios en la parte inicial de la cavidad nasal. El descenso en el área de paso de la válvula nasal reduce el papel de la rinometría acústica como herramienta diagnóstica para la medición de la cavidad nasal total 23. A modo de conclusión, la rinometría acústica es un método de medición del diámetro del paso nasal en relación con la distancia desde la ventana nasal. Es el método más moderno de valoración del paso nasal y, como resultado de ello, de la función de la nariz. La información principal que nos proporciona la rinometría acústica es el diámetro mínimo de cada cavidad nasal y, por lo tanto, la superficie total del área de sección mínima de la cavidad nasal, así como su capacidad total. La precisión del método es alta en el área de la válvula nasal donde se encuentra el punto estrechado de la nariz. Por el contrario, en el área de la nasofaringe, hay dificultades en la estimación de las dimensiones de la cavidad nasal. 436

5 Por último, en niños con hipertrofia adenoidea el valor de la rinometría acústica como método diagnóstico es limitado. Por otra parte, por lo que respecta a la verificación de los cambios en el interior de la cavidad nasal posquirúrgica, se observó un cambio significativo en los parámetros que se valoraron. BIBLIOGRAFÍA 1. Eccles R. Nasal airway resistance and sensation of airflow. Rhinol Suppl. 1992;14: Cole P. Acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinol Suppl. 2000;16: Fischer E, Scadding G, Lund V. The role of acoustic rhinometry in studing the nasal cycle. Rhinology. 1993;31: O Flynn P. Posture and nasal geometry. Acta Otolaryngol. 1993;113: Hilberg O, Pedersen O. Acoustic rhinometry: recommendations for technical specifications and standard operating procedures. Rhinol Suppl. 2000;16: Clement P. Committee report on the standardization of rhinomanometry. Rhinology. 1984;22: Mann WJ, Riechelmann H, Hinni ML. Acoustic rhinometry-predictive value in septal and turbinate surgery. Adv Otorhinolaryngol. 1997;51: Grymer L. Clinical applications of acoustic rhinometry. Rhinol Suppl. 2000; 16: Clement PA, Gordts F; Standardisation Committee on Objective Assessment of the nasal airway, IRS and ERS. Comsesus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology. 2005;43: Elbrond O, Hilberg O, Felding JU, Blegvad Andersen O. Acoustic rhinometry, used as a method to demonstrate changes in the volume of the nasopharynx after adenoidectomy. Clin Otolaryngol. 1991;16: Doruk C, Sökücü O, Biçakçi A, Yilmaz U, Ta F. Comparison of nasal volume changes during rapid maxillary expansion using acoustic rhinometry and computed tomography. Eur J Orthod. 2007;29: Vilella BS, Vilella OV, Koch HA. Growth of the nasopharynx and adenoidal evelopment in Brazilian subjects. Braz Oral Res. 2006;20: Schuller D, Schleuening A. Embryology and congenital disorders of the nose. St Luis: Mosby-Year Book; Becker W, Naumann H. Ear, nose and throat diseases. Munich: Thieme; Roithman R, Chapnic J, Zamel N. Reproducibility of acoustic rhinometric measurements. Am J Rhinol. 1995;9: Lundgvist G, Pedersen O, Hilberg O, Nielsen B. Nasal reaction toy changes in whole body temperature. Acta Otolaryngol. 1993;113: Walinder R, Norback D, Wieslander G, Venge P. Acoustic rhinometry in epidemiological studies-nasal reaction in Swedish schools. Rhinol Suppl. 2000;16: Parvez L, Erasala G, Noronha A. Novel techniques, standardization tools to enhance reliability of acoustic rhinometry measurements. Rhinol Suppl. 2000;16: Fischer E, Boreham A. Improving the reproducibility of acoustic rhinometry: a customized stand giving control on height and angle. J Laryngolog Otol. 1995;109: Kim YK, Kang JH, Yoon KS. Acoustic rhinometric evaluation of nasal cavity and nasopharynx after adenoidectomy and tonsillectomy. J Pediatr Otolaryngol. 1998;44: Çelik H, Cankurtaran M, Cakmak O. Acoustic rhinometry measurements in stepped-tube models of the nasal cavity. Phys Med Biol. 2004; Cakmak O, Çelik H, Cankurtaran M, et al. Effects of paranasal sinus ostia and volume on acoustic rhinometry measurements: a model study. J Appl Physiol. 2003;94: Cankurtaran M, Çelik H, Cakmak O, Özlüoglu LN. Effects of the nasal valve on acoustic rhinometry measurements: a model study. J Appl Physiol. 2003; 94: