Lección 3. La pupila. Curso

Transcripción

1 Lección 3 La pupila Curso

2 LA PUPILA (*) Es el agujero que regula la entrada de luz en el ojo. Cambia de tamaño de manera automática y simétrica en respuesta al nivel de luz ambiente (aunque también responde a otros estímulos tales como emociones, convergencia o dolor). El reflejo pupilar principal (fotomotor) es desencadenado por la estimulación luminosa de los conos y bastones de la retina. La pupila reacciona cuantitativamente tanto a la luz como a la oscuridad.

3 Forma de la pupila. Una exigencia de los ojos extremadamente sensibles a la luz es que deban estar adecuadamente protegidos durante el día. Algunos animales resuelven el problema con la forma de sus pupilas. En este sentido, la menos eficiente en cerrarse rápida y completamente es la pupila circular. La pupila lineal con dos lados, que pueden encajar como dos hojas de puerta, es el mejor sistema. Las aberturas pueden ser verticales, horizontales o diagonales. Muchos animales de vida nocturna tienen este tipo de pupila lineal.

4 La pupila es un orificio dinámico en el iris (diafragma) que regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la adaptación retiniana a la luz y en la visión de cerca. La especie humana es de vida diurna y tiene forma circular.

5 Diámetro pupilar (mm) Diámetro pupilar (mm) CONTRACCIÓN (oscuridad a luz) DILATACIÓN (luz a oscuridad) Tiempo (segundos) Tiempo (segundos) La pupila tarda menos tiempo en contraerse que en dilatarse.

6 Edad y pupila --La pupila del recién nacido es miótica pero durante la primera década de la vida aumenta su diámetro. A partir de la segunda década va disminuyendo progresivamente. --Su reactividad a la luz declina con los años.

7 Estructura radial Estructura circular Cara anterior Cara posterior El substrato anatómico de la pupila es el iris.

8 Musculatura El iris está movido por dos músculos lisos : --dilatador : ( midriasis) inervado por el simpático --esfínter : ( miosis ) inervado por el parasimpático.

9 Esfínter Endotelio Pupila Estroma: melanoforos+ vasos Músculo dilatador Anatomía del iris

10 Iris claro. La pupila es normalmente negra porque el interior del ojo no está iluminado.

11 Cuando el fondo de ojo se ilumina en condiciones artificiales o patológicas, las pupilas están brillantes (leucocoria).

12 La pupila es un sensor vegetativo. El tamaño pupilar en determinado momento es el resultado del equilibrio antagónico entre los dos componentes del sistema vegetativo. Su diámetro depende de : --cantidad de luz --convergencia --dolor --emociones

13 Fisiología de la pupila

14 La musculatura pupilar lisa está inervada por la neurona post ganglionar del sistema vegetativo --simpático (ganglio cervical superior) --parasimpático (ganglio ciliar).

15 Inervación vegetativa pupilar (importancia neurológica de la pupila).

16 Mecanismo muscular Constrictor Dilatador (parasimpático) (simpático) Constrictor (parasimpático) El tono pupilar depende fundamentalmente del equilibrio entre impulsos para-simpáticos y simpáticos (*).

17 A) Miosis Estimulación parasimpática + inhibición simpática.

18 B) Midriasis Estimulación simpática + inhibición parasimpática.

19 Pupila normal : 2-6 mm. Pupila midriasis : 6 mm. hasta 8 o 10 mm. Pupila miosis : 2-0,5 mm.

20 El reflejo foto-motor es la razón de ser del efecto esfínter. directo consensual El movimiento pupilar a la luz es un acto neurológico complejo: --vía aferente --nucleos superiores --vías eferentes.

21 Vía neurológica pupilar (*). La vía aferente comienza en la retina, sigue por el nervio óptico, quiasma y cintillas hasta llegar al núcleo geniculado lateral. Las fibras pupilares se desvían hacia los núcleos pretectales, uno de ellos origen de la vía eferente parasimpática. La vía eferente simpática sigue otro camino.

22 Reflejo pupilar fotomotor Núcleo de Edinger-W g.geniculado lateral Vía aferente = sensorial(*) Vías eferentes = neurovegetativo parasimpático. Estímulo = la luz

23

24 Centro del reflejo pupilar parasimpático : mesencéfalo 6 núcleo III par 6 núcleo de Edinger- Westphall

25 Núcleo de Edinger- Westphal. Carl Friederich Otto Westphal ( ). Neuro-anatomista y psiquiatra de Berlin.

26

27

28 Conexiones supra e internucleares (*) Corteza frontal Corteza occipital Vía inhibitoria Vía excitatoria Centro simpático hipotalámico Núcleo de Edinger-W. III par

29 Las sincinesias pupilares Otras respuestas pupilares no relacionadas con la luz. -- miosis a la convergencia (proximidad núcleos músculos rectos medios). -- miosis al cierre forzado de los párpados (núcleo facial). -- miosis al dolor (liberación de prostaglandinas) -- midriasis en estados emocionales (estimulación simpática)

30 EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD Se coloca un dedo a unos cm del paciente y se le pide que se fije en él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila, que se acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. El arco reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales, colículo superior, núcleo de Edinger- Westphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

31 Alteraciones pupilares

32 Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos categorías : aferentes y eferentes. Los defectos aferentes interfieren en la estimulación luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la recepción y/o transmisión a través de la vía óptica. El resultado es una disminución simétrica de ambas pupilas a la luz. Los defectos pupilares eferentes interfieren en la contracción o dilatación de una de las pupilas, por un daño en el cerebro medio, en el nervio periférico, o en los músculos del iris, produciendo una asimetría pupilar (anisocoria).

33 Exploración de la pupila

34 Utilidad de la exploración pupilar Para el Neurólogo, el Oculista y el Intensivista. A/ Análisis del reflejo fotomotor (exploración dinámica) B/ Análisis de una anisocoria (exploración estática)

35 Dinámica pupilar

36 Exploración pupilar 1. Exploración dinámica : -- reflejo fotomotor directo y consensual -- objetivo : fallos en vía aferente (*) -- modalidades : exploración lenta exploración rápida Tecnología : linterna ambiente débilmente iluminado

37 Reflejo fotomotor directo y consensual. Consensual Directo La respuesta consensual tiene la misma amplitud y se debe a las decusaciones de las vías aferente y eferente.

38 A) Exploración lenta En una habitación con poca luz, se ilumina un ojo y se observa la reacción de ambas pupilas : a) reflejo directo (latencia de 1 seg): miosis. b) reflejo consensual : la pupila del ojo no iluminado se contrae igualmente Disminución o abolición del reflejo directo : FALLO EN LA VIA AFERENTE Abolición o disminución del reflejo consensual: FALLO EN LA VIA EFERENTE DEL OJO NO ILUMINADO

39 B) Exploración rápida o alternativa Es una variante que sirve para detectar rapidamente un defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.). Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de manera alternativa y rápida. En condiciones normales un mismo estímulo luminoso debe producir la misma respuesta fotomotora. Al llevar un ritmo rápido el diámetro pupilar se modifica poco en ambos ojos en circunstancias normales.

40 Defecto pupilar aferente (D.P.A.) Fallo en el reflejo fotomotor directo : luz/no miosis o poca miosis. 1. Su existencia denota una lesión en la retina y vía óptica (inflamatoria, isquémica, compresiva, desmielinizante) : retina, nervio óptico. 2. La arreflexia (total o parcial) depende de la cantidad de fibras afectadas. 3. En las hemianopsias puede haber un D.P.A. cuando nuestra luz incida sobre el hemicampo afectado. 4. En la ceguera cortical no existe un D.P.A. Vía óptica aferen te.

41 Defecto pupilar relativo aferente Se producirá una respuesta pupilar desigual cuando uno de los ojos (O.I.) envíe menos estimulación luminosa que el otro.

42 Demostración de un gran defecto relativo aferente del ojo derecho.

43 Defecto pupilar aferente relativo (O.I.). Exploración rápida.

44

45 Estática pupilar

46 Normalmente las dos pupilas deben tener el mismo tamaño con cualquier iluminación ambiente. Isocoria

47 Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamaño en una iluminación ambiente dada. Anisocoria (*)

48 Pupila miótica Pupila midriática Tamaño < 2 mm. Tamaño> 6 mm. Normal con iluminación intensa. Anormal con baja iluminación. Normal con bajos niveles de iluminación ambiente. Anormal con iluminación intensa.

49 Exploración pupilar 2. Exploración estática : -- evaluar anisocoria -- objetivo : defectos vía eferente. -- modalidades : explorar en ambientes luminosos diferentes. Tecnología : pupilómetro lámpara de hendidura

50 Análisis de una anisocoria

51 Estudio clínico de una anisocoria 1er. Paso : medición de la anisocoria. -- con baja iluminación ambiente -- con alta iluminación ambiente Tecnología : reglilla transparente milimetrada pupilómetros electrónicos

52 Pupilómetro. Escala con semicírculos negros para realizar la medida por comparación. Deberemos desplazar la regla horizontalmente en la línea media de la pupila hasta hallar el semicírculo que mejor encaje con el diámetro pupilar.

53 Pupilómetro electrónico Mide los dos diámetros pupilares con idéntica iluminacion ambiente.

54 Estudio clínico de una anisocoria 2º Paso : determinar la pupila patológica a) Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila anormal es la más grande. b) Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la pupila anormal es la más pequeña.

55 Ambiente oscuro Pupila patológica Pupila patológica Ambiente iluminado

56 Estudio clínico de una anisocoria 3er. Paso : descartar etiología no neurológica --Examen oftalmológico del iris con lámpara de hendidura: alteraciones estructurales congénitas o adquiridas. --Enfermedades oculares agudas. --Accidente farmacológico unilateral. (contaminación con colirio midriático o miótico)

57 Rotura traumática del esfínter pupilar. (Aspecto de midriasis).

58 Sinequias (en miosis o en midriasis)

59 Coloboma congénito de iris (O.D.).

60 Glaucoma agudo : dolor + ojo rojo + pupila en midriasis. Uveítis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis. Anisocoria aguda por enfermedad ocular.

61 Estudio clínico de una anisocoria 4º Paso : buscar etiología neurológica Las anisocorias neurológicas son siempre debidas a fallo de la vía eferente. Los fallos en la vía aferente no producen anisocoria por la acción consensual!!.

62 Estudio clínico de una anisocoria 5º Paso : analizar vías eferentes de la pupila patológica A) Irritación o hiperestimulación del parasimpático B) Parálisis simpática C) Irritación o hiper estimulación del simpático. D) Parálisis parasimpática.

63 93 % de las fibras : c.ciliar 7 % de las fibras : al iris

64 A) Anisocorias en midriasis por parálisis parasimpática

65 I. Lesión nuclear : síndrome de Parinaud II. Lesión del III par III. Lesión en ganglio ciliar

66 Síndrome de Parinaud Parálisis parasimpática supranuclear componente del síndrome dorsal del cerebro medio : -anisocoria con midriasis bilateral asimétrica+ -arreflexia fotomotora + -buena respuesta a la convergencia (miosis) + -parálisis de la mirada vertical.

67 Parálisis de motor-ocular-común (III par). El III par es un nervio complejo que inerva a 5 músculos del ojo, además de la inervación parasimpática ocular.

68 Parálisis del III par O.D. Se acompaña de paresia de varios músculos oculares y ptosis palpebral. La midriasis ipsilateral es un signo añadido de gravedad neurológica (tumor o aneurisma de la comunicante posterior).

69 Las fibras parasimpaticas pupilares caminan por la perifería del III par. Ante una parálisis, la midriasis añade una complicación grave : compresión por un aneurisma de la a.comunicante posterior. Hospitalización urgente.

70 Parálisis del III par O.D. con complicación pupilar (signo de gravedad).

71 Lesiones parasimpáticas a nivel de Ganglio Ciliar Producen una pupila tónica (midriasis con poca movilidad). -- Ganglionitis por herpes zoster -- Traumatismo orbitario y otras lesiones orbitarias -- Pupila de Adie : denervación postganglionar idiopática unilateral. -- Otras pupilas tónicas idiopáticas no-adie

72 La pupila tónica de Adie La pupila afecta no responde a la luz. Mala visión de cerca. No responde como reflejo consensual. Sí responde al estímulo de convergencia. Responde a estimulación farmacológica postganglionar (soluciones débiles de pilocar Más frecuente en mujeres jóvenes. (*)

73 A veces la pupila de Adie es irregular (se contraen unas fibras y otras no).

74 Pupila de Adie Pupila derecha dilatada La pupila derecha no responde a la luz. Las pupilas reaccionan bien a la convergencia.

75 Diagnóstico diferencial El término pupila tónica de Adie se refiere a una causa idiopática. No todas las pupilas tónicas son pupilas de Adie: Arteritis de células gigantes en viejos. La sífilis causa el 45 % de pupila tónica bilateral en hombres. En casos de pupila tónica de Adie, la exploración de reflejo en el tendón patelar (abolición) puede ayudar al diagnóstico.

76 Anisocoria midriasis O.D. No respuesta a la luz (reflejo directo abolido, reflejo consensual conservado). Respuesta a la convergencia conservada. Pupila tónica en viejo.

77 B) Anisocorias en miosis por parálisis simpática

78 El síndrome de Horner Horner O.D. : ptosis + miosis + decoloración del iris en casos congénitos (*). Lesión pre o post ganglionar.

79 El síndrome de Horner (*) Consecutivo a la compresión del simpático cervical tanto preganglionar como postganglionar. Prueba localizadora de los colirios : 1. Se instila en los dos ojos solución de AMFETAMINA 1% si la pupila sospechosa dilata lesión preganglionar. 2. Se instila solución de EPINEFRINA 0,1% si la pupila sospechosa dilata lesión postganglionar.

80 El síndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La heterocromía (iris más claro que el otro) es considerada retrospectivamente como signo de Horner congénito o adquirido en la infancia.

81 Leve ptosis palpebral izquierda, anisocoria y heterocromía de iris; signos característicos de síndrome de Horner congénito A los tres años de edad, y tras el informe oftalmológico con el diagnóstico de síndrome de Horner congénito, se le realizó serología de varicela-zóster (IFI) que resultó positiva, por lo que se diagnosticó de síndrome de varicela congénita.

82 Síndrome de Horner adquirido (con mucha y con poca luz ambiente).

83 C) Anisocorias en miosis por irritación supranuclear parasimpática

84 Pupila de Argyll-Robertson La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es debida a la sífilis terciaria. Miosis bilateral asimétrica. Reacción fotomotora disminuída. Reacción normal a la convergencia (disociación luz/cercanía). Pupila irregular.

85 CARACTERÍSTICAS DEL SÍNDROME DE ARGYLL ROBERTSON Función visual intacta. Reacción pupilar fotomotora disminuída. Respuesta pupilar al cerca intacta. Miosis. Pupilas irregulares. Pupilas asimétricas. Mala dilatación. Atrofia de Iris variable.

86 Las pupilas en los comas

87 Las pupilas en los comas En general, en el coma metabólico y a sobredosis de drogas, las pupilas son mióticas, pero reactivas a la luz. En la fase terminal (anóxica) de las encefalopatías metabólicas aparece midriasis como signo de pronóstico fatal. Tal dilatación pupilar en la isquemia cerebral es debida a una descarga adrenérgica masiva.

88 Farmacología de la pupila Las drogas midriáticas se emplean para facilitar la exploración, en las iritis y en la refracción. 1. Bloqueantes : atropina, escopolamina colinérgicos homatropina ciclopentolato tropicamida 2. Adrenérgicos: fenilefrina epinefrina

89 Farmacología de la pupila Colinérgicas Los mióticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma. Muscarínicos : acetilcolina pilocarpina aceclidina carbachol Anticolinesterásicos : eserina fosfolina

90 Pupila e intoxicación por drogas. La Marihuana no modifica la pupila. La Cocaína produce midriasis. El LSD (familia de los alucinógenos) causa midriasis. La heroína provoca miosis.

91 Resumen : Las pupilas son sensores neurológicos cuya disfunción puede indicar : Una alteración en la vía óptica (aferente). Una alteración en el neurovegetativo cervical (simpático/parasimpático)(eferente).

92