HOLY CROSS HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA

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1 HOLY CROSS HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA Holy Cross Hospital Financial Counseling 1500 Forest Glen Road Silver Spring, MD Phone (301) Fax (301) Holy Cross Hospital se encuentra comprometido en ser el proveedor de servicios de atención médica más confiable en nuestra comunidad. Esto incluye nuestro compromiso de brindar servicios accesibles a las personas que no disponen de los recursos personales para pagar por la atención necesaria o que no cumplen con los requisitos para los programas que proporcionarían la cobertura (Medicaid, M-CHIP, MHIP, etcétera.) En el caso en que no reúna los requisitos para ningún programa público, Holy Cross Hospital cuenta con un programa de asistencia financiera que permitirá que cualquier paciente que cumpla con los requisitos obtenga los servicios hospitalarios necesarios. Todos los residentes de Maryland o los pacientes que tengan una afección urgente, de emergencia o que pone en riesgo la vida pueden solicitar la asistencia financiera. La elegibilidad se determina de manera individual, tomando en cuenta los ingresos y activos familiares. Una vez otorgada, la elegibilidad se aplica a los servicios necesarios desde el punto de vista médico proporcionados en el hospital que no estén cubiertos por otros programas y por un período de seis meses a menos que el paciente pase a reunir los requisitos para la cobertura de los programas públicos durante este lapso. Los períodos de cobertura pueden variar según el programa de asistencia financiera para el cual califique el paciente. SE APLICA A los servicios al paciente necesarios desde el punto de vista médico brindados en centros que son de propiedad y operación exclusiva de Holy Cross Hospital. CUBRE todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico brindados y facturados por el hospital y los siguientes médicos que tienen su base en el hospital cuando brinden sus servicios allí: - Capital Internal Medicine (Hospitalistas) - Maternal Fetal Associates - Community Neonatal Associates - Pathology Associates of Silver Spring - Diagnostic Medical Imaging Assoc. - Silver Spring Emergency Physicians - Holy Cross Anesthesiology Assoc. - Sunrise Medical Group (Intensivistas) NO CUBRE Servicios brindados por médicos y otros proveedores de atención médica no enumerados anteriormente Servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico (procedimientos cosméticos, de conveniencia o cirugías opcionales) Servicios a pacientes que reúnen los requisitos para programas de asistencia del condado, del estado, federales u otros Servicios brindados en el consultorio privado de un médico y otras instalaciones Servicios brindados por Home Health Care and Hospice Care Services Servicios brindados en el Adult Day Care Center SOLICITUDES ESPECIALES DE PROGRAMA Y COBERTURA DISPONIBLE PARA: Los pacientes del Holy Cross Hospital Health Center que participen activamente en el programa Montgomery Cares, el Maternity Partnership, Project Access o Care for Kids. Los participantes de programas del condado, locales y estatales como, por ejemplo, Households with Children en el National School Lunch, Food Stamps (cupones para alimentos) o Supplemental Nutritional Assistance, Maryland Energy Assistance, Primary Adult Care, y programas de Women, Infants and Children. Medical Financial Hardship Assistance si tiene una deuda con el Holy Cross Hospital que ascienda a más del 25% de los ingresos de su familia (no incluye coseguros, copagos, honorarios de médicos del hospital y/o deducibles). Para obtener mayor información, póngase en contacto con nuestro departamento de asesoramiento financiero al (301) o visite: Rev. 12/19/2011

2 Holy Cross Hospital Financial Counseling 1500 Forest Glen Road Silver Spring, MD Phone (301) Fax (301) Programa de asistencia financiera Cuestionario de perfil del paciente Por favor complete este cuestionario entero y entregarlo con su Solicitud de asistencia financiera completa y firmada. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Primer Nombre Segundo Nombre Apellido 1) Qué edad tiene el paciente?... 2) El paciente es ciudadano estadounidense o residente permanente... Sí o No (Para la decisión de Medicaid Asistencia Médica Federal) 3) La paciente está embarazada?... Sí o No 4) El paciente tiene hijos menores de 21 años de edad viviendo en su casa?... Sí o No 5) El paciente es ciego o se encuentra potencialmente incapacitado por 12 meses... Sí o No o más para obtener un empleo remunerado? 6) El paciente está recibiendo Ingreso Suplementario del Seguro Social (SSI)?... Sí o No 7) El paciente está recibiendo Seguro por Incapacidad del Seguro Social (SSDI)?... Sí o No 8) El paciente es residente del estado de Maryland?... Sí o No Si no es residente de Maryland, en qué estado reside el paciente?... 9) Es usted paciente de Holy Cross Health Center?... Sí o No Si respondió sí, de qué centro?... Gaithersburg... Silver Spring 10) El paciente ha solicitado Medical Assistance?... Sí o No 11) El paciente es una persona sin hogar?... Sí o No 12) El paciente o alguien más en su hogar participa en alguno o están cubiertos por los siguientes? Si participa en cualquiera de estos programas, porfavor proporcionar una copia de la carta de otorgamiento o tarjeta de inscripción: a. Women, Infants and Children Program (WIC)... Sí o No b. Households with Children in the National School Lunch Program (NSLP)... Sí o No c. Maryland Energy Assistance Program (MEAP)... Sí o No d. Food Stamps o Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)... Sí o No e. Cobertura del Primary Adult Care Program (PAC)... Sí o No Si participa en cualquiera de estos programas, porfavor proporcionar una copia de la carta de otorgamiento o tarjeta de inscripción: a. Montgomery Cares... Sí o No b. Project Access... Sí o No c. Care for Kids... Sí o No d. Maternity Partnership... Sí o No e. Medical Assistance Pharmacy Only... Sí o No f. Qualified Medicare Beneficiary Program (QMB)... Sí o No 13) El paciente tiene empleo?... Sí o No Si respondió no, en qué fecha quedó desempleado?... 14) Ha solicitado beneficios por desempleo?... Sí o No Si respondió sí, en qué fecha comenzaron los beneficios?... Página 2 de 5 Rev. 12/19/2011

3 Información acerca de usted (paciente) Nombre: Solicitud de asistencia financiera de Holy Cross Hospital Dirección particular: Nombre del empleador: Dirección del empleador: Teléfono particular: Miembros del hogar: Primer Nombre Segundo nombre Apellido Núm. de cuenta/referencia Teléfono laboral: (Código de área) ### - #### (Código de área) ### - #### Fecha de nacimiento: Número del Seguro Social - - Estado civil: Soltero Casado Separado Ciudadano estadounidense Sí No Residente de Maryland: Sí No Ha solicitado Medical Assistance? Sí No Si respondió sí, en qué fecha lo solicitó? Si respondió sí, cuál fue la decisión? (califica, no califica, otro, discapacitado, etcétera) Recibe algún tipo de asistencia del estado o del condado? Sí No Nota: Si usted solicitó Medicaid y no ha recibido una decisión final, por favor póngase en contacto con su trabajador del caso de DHHS para determinar su elegibilidad. La solicitud de asistencia financiera se procesará una vez recibida la decisión final. Tiene otras facturas médicas impagas de Holy Cross Hospital? Sí No Si respondió sí, a qué servicio de Holy Cross Hospital corresponden? Si ha hecho arreglos para un plan de pagos, cuánto es el pago mensual? Información del garante/colaborador: Nombre Cónyuge Padre/madre Otro Primer Nombre Segundo nombre Apellido Número de seguro social: - - Estado civil: Soltero Casado Separado Fecha de nacimiento del garante: Residente de Maryland: Sí No Dirección particular: Teléfono particular: Nombre del empleador: Teléfono laboral: Página 3 de 5

4 I. Ingreso familiar: Se define como el ingreso de todas las personas que viven juntas y generalmente compran y preparan juntas las comidas. Enumere los montos mensuales provenientes de todas las fuentes de ingreso. Si un familiar o alguna persona que no sea familiar proporcionan un apoyo superior al 50 por ciento de los gastos del vivir diario, por favor proporcione el ingreso mensual de la persona que proporciona el apoyo. Por favor proporcione una copia de la constancia correspondiente a cada uno de los montos de ingresos y activos enumerados. (ver página 5) Monto mensual: Paciente Cónyuge Otro Empleo... $ $ $ Beneficios de jubilación/pensión... $ $ $ Beneficios de Seguro Social (SSA/SSI)... $ $ $ Beneficios de asistencia pública (Food Stamps, HOC)... $ $ $ Beneficios por incapacidad... $ $ $ Beneficios por desempleo... $ $ $ Beneficios para veteranos de guerra... $ $ $ Pensión alimenticia... $ $ $ Manutención infantil... $ $ $ Ingreso por alquiler de propiedades ( Alguien le paga renta a usted?) $ $ $ Beneficios por huelga... $ $ $ Asignación militar... $ $ $ Trabajo independiente... $ $ $ Otras fuentes de ingreso... $ $ $ Ingresos brutos mensuales totales: $ $ $ II. Activos: Paciente Cónyuge Otro Cuenta corriente... $ $ $ Cuenta de ahorro... $ $ $ Acciones, bonos, certificados de depósito o cuenta de $ $ $ mercado de dinero... Otras cuentas... $ $ $ Activos totales: $ $ $ III. Otros activos: Saldo pendiente de préstamo para hogar/hipoteca $ Valor aproximado $ Vehículo Núm Marca Año Valor aproximado $ Vehículo Núm Marca Año Valor aproximado $ Vehículo Núm. 3 Marca Año Valor aproximado $ Otros bienes... Valor aproximado $ Total otros activos: IV. Gastos mensuales: Monto Monto Alquiler o hipoteca Seguro automovilístico Servicios Seguro médico Pago(s) de vehículo Otros gastos médicos Tarjeta(s) de crédito Otros gastos Por la presente certifico/certificamos bajo pena de perjurio que la información contenida en este formulario es veraz, correcta y completa. Comprendo que ustedes conservarán esta solicitud en forma electrónica sea la misma aprobada o no y que no se concederá asistencia financiera si la información no se proporciona en forma completa y precisa junto con las respectivas constancias. Cualquier asistencia otorgada se rescindirá si la información brindada en esta solicitud es imprecisa o no es verdadera. Ustedes están autorizados a cerificar la información en cuanto al ingreso y los activos, así como también el historial laboral a través de una agencia pública de informes de crédito. Comprendo que soy responsable del pago de cualquier porcentaje remanente de mi saldo pendiente a los fines de que se haga efectiva cualquier asistencia financiera otorgada por Holy Cross Hospital. Fecha: Firma: (Paciente) Fecha: Firma: (Cónyuge/Garante) Fecha: Firma: (Otro colaborador) Si Página usted 4 de o 5 su organización quisiera hacer una contribución para apoyar la provisión de servicios de atención médica para las personas necesitadas, Rev. por 12/19/2011 favor póngase en contacto con Holy Cross Hospital Foundation al (301) Usted puede enviar su contribución por correo a Holy Cross Hospital Foundation, Tech Road, Silver Spring, MD Página 4 de 5

5 Solicitud de asistencia financiera de Holy Cross Hospital Solicitud de asistencia financiera de Holy Cross Hospital Requisitos de documentación de apoyo La Asistencia Financiera sólo puede ser otorgada al recibir una Solicitud de Asistencia Financiera completada y firmada junto con los siguientes requisitos de documentación (sírvase proporcionar sólo copias): Tenga presente: La asistencia financiera se basa en un estudio de dos partes que implica ingresos y activos netos. Las personas con activos netos superiores a $10,000 o familias con activos netos superiores a $25,000 no son elegibles para obtener asistencia financiera programada. Paso 1) Verificación de la identificación (se requiere 1 documento) Únicamente copia Identificación del estado de Identificación de CASA Licencia de conducir Pasaporte Maryland de Maryland Paso 2) Verificación de residencia en Maryland (se requiere 1 documento) a menos que el paciente se presente con una afección urgente, de emergencia o que ponga en riesgo su vida. Copia únicamente Recibo de sueldo Factura de servicios con Tarjeta de registro de Comprobante de reciente con nombre y nombre completo y votantes impuesto a la propiedad dirección dirección Prueba de hipoteca o Declaración de impuestos / alquiler W2 actual Paso 3) Verificación de ingresos brinde documentación que apoye cada monto de ingresos enumerado en la solicitud: sólo copias Tenga presente: Podríamos requerir más de 1 documento para comprobar los ingresos. Talones o recibos de W2 de la declaración de sueldo (del último mes): impuestos más reciente (si no beneficios por desempleo (4 semanal, 2 quincenal, hay impuestos disponibles) mensual) cupones para alimentos Supplemental Security Income (SSI) Carta del empleador certificada por un notario confirmando monto de ingresos mensuales** la Administración del Seguro Social (SSA) *Si un familiar (cónyuge, etcétera) o alguna persona que no sea familiar le proporciona a usted un apoyo superior al 50 por ciento de los gastos del vivir diario, por favor proporcione la documentación antes mencionada acerca de la persona que proporciona dicho apoyo. Importante: Los documentos marcados con ** deben incluir el nombre, dirección y número telefónico de la persona que hace la declaración. Ingreso familiar se define como el ingreso de todas las personas que viven juntas y generalmente compran y preparan juntas las comidas. Para obtener mayor información, póngase en contacto con nuestro departamento de asesoría financiera al (301) o visite: Housing Opportunities Commission (HOC) Carta certificada por un notario declarando asistencia al paciente por parte de colaborador** seguro por incapacidad del Seguro Social (SSDI) Cash Assistance Carta del tribunal certificada por un notario declarando los ingresos** Carta de pensión Declaración de impuestos más reciente (del último año). Se requiere todas las páginas, alimenticia o manutención incluyendo pero sin limitarse a los siguientes: ingresos por empleo independiente infantil certificada por un (Formulario Anexo C de la declaración de impuestos), Formulario Anexo E de la notario ** declaración de impuestos (formulario que se utiliza para declarar ingresos de alquiler). Paso 4) Verificación de bienes brinde documentación que apoye cada monto de bienes enumerados en la solicitud: sólo copias Tenga presente: Podríamos requerir más de 1 documento para comprobar los bienes. Cuenta corriente Cuenta de ahorro (por los últimos 2 meses) (por los últimos 2 meses) Estado de bonos Vehículos comprobante de propiedad Declaración de certificado de depósito (CD) Estado de hipoteca Estado de acciones Estado de cuenta de mercado de dinero Estado de beneficios de hipoteca inversa Página 5 de 5