VIGILANCIA DE LAS ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS ESPAÑA,

Transcripción

1 VOLUMEN: 16 NÚMERO: 10 OCTUBRE 2004 VIGILANCIA DE LAS ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS ESPAÑA, INTRODUCCIÓN Las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas (EETH) pertenecen a un grupo de enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por la vacuolización del tejido cerebral que adquiere en el examen microscópico aspecto de esponja y por su transmisibilidad a animales de laboratorio. Están causadas por priones, agentes extremadamente resistentes ante los métodos de desinfección y de esterilización utilizados habitualmente. La hipótesis más aceptada, conocida como sólo proteína enunciada por Prusiner, defiende que los priones son la forma alterada de una proteína intraneuronal, la proteína priónica, que ha perdido su función normal pero que ha adquirido la capacidad de transformar la forma normal en patológica. Es decir, los priones convierten proteínas normales en moléculas peligrosas mediante la modificación de su forma. En humanos han sido descritos diversos tipos de EETH, clasificadas según su etiología. (Cuadro 1). Cuadro1. Enfermedades por Priones en Humanos. Clasificación Etiológica. TIPO Esporádica Adquirida Hereditaria SÍNDROMES CLÍNICOS ECJ típica ECJ formas atípicas ECJ Iatrogénica Kuru Variante ECJ (vecj) ECJ familiar Insomnio Familiar Letal (IFL) Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) La Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es la más frecuente. Según su modo de adquisición se han descrito cuatro tipos: esporádico, iatrogénico, familiar y variante. El 80-90% de los casos son esporádicos. La ECJ típica se caracteriza clínicamente por una demencia rápidamente progresiva, que lleva a la muerte generalmente antes del año desde la aparición de los primeros síntomas. El rango de edad de afectación más frecuente oscila de 45 a 75 años. La incidencia de la enfermedad es muy baja, aproximadamente de 1-1,5 casos por millón de habitantes y año. La causa de estas formas esporádicas no está aclarada, aunque se ha planteado como hipótesis la aparición de una mutación somática. Los casos iatrogénicos están relacionados principalmente con la terapia con hormona del crecimiento y gonadotropina obtenida de hipófisis de cadáveres y con implantes de duramadre. También se han atribuido casos al uso de instrumentos de neurocirugía contaminados y a trasplantes de cornea.

2 Entre un 5 y un 15% de los casos son ECJ familiares con herencia autosómica dominante. En estas familias se han descrito numerosas mutaciones en el gen de la proteína priónica, denominado PRNP y situado en el cromosoma 20. Las EETH constituyen actualmente un importante problema de Salud Pública, especialmente desde la aparición en 1996 de la Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vecj) y su relación con la Encefalopatia Espongiforme Bovina (EEB). Esta variedad tiene diferencias clínicas importantes con la ECJ esporádica, aunque hay que aceptar que su nosología se está describiendo en la actualidad. Desde la aparición de los primeros casos de vecj se puso en relación con la EEB teniendo en cuenta la coincidencia temporo-espacial y a pesar de que hasta ese momento se consideraba que las EET de los animales no afectaban al hombre aunque se ingirieran alimentos procedentes de animales infectados. En los últimos años, numerosas pruebas experimentales han demostrado que la vecj es la manifestación humana de la EEB, lo que implica la existencia de un salto de especie, aunque no se conoce con precisión el mecanismo patogénico. El Síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) y el Insomnio Familiar Letal (IFL) son enfermedades muy poco frecuentes que se producen por distintas mutaciones en el PRNP. SISTEMA ESPAÑOL DE VIGILANCIA DE LAS ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS En España la Vigilancia de las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles Humanas (EETH) fundamentalmente la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), comienza en 1995, y se reguló en febrero de 2001, integrándolas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y haciendo su declaración obligatoria. Existe un Registro Nacional, coordinado por el Centro Nacional de Epidemiología, que comenzó a funcionar en 1995, aunque incluye casos diagnosticados desde La notificación de caso debe hacerse de forma obligatoria cuando se diagnostique un caso sospechoso de EETH. En Castilla La Mancha, una orden de La Consejería de Sanidad de febrero de 2001, regula la notificación obligatoria y la creación de un Registro Autonómico. Debido a que estas enfermedades son muy poco frecuentes, en cada CCAA se ha designado un coordinador clínico, que generalmente es un neurólogo con experiencia en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad, para el apoyo diagnóstico de los casos sospechosos. Además en todas las CCAA existe un coordinador epidemiológico. Así, los médicos que diagnostican a estos enfermos declaran cada caso, bien directamente al Servicio de Epidemiología o bien a través del coordinador clínico al coordinador epidemiológico de su Comunidad, y estos coordinadores declaran los casos al Registro Nacional de la Enfermedad localizado en el Centro Nacional de Epidemiología. Los principales objetivos de la vigilancia epidemiológica son: detectar la aparición de casos de vecj, conocer el perfil clínicoepidemiológico de estas enfermedades, monitorizar su incidencia en España y estudiar su distribución, detectar la aparición de casos iatrogénicos, identificar posibles factores de riesgo y establecer comparaciones epidemiológicas con otros países, particularmente el Reino Unido. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD EN ESPAÑA Desde 1993 hasta el 15 de noviembre de 2004 se han notificado en España 600 casos de EETH, de los cuales 570 son casos de ECJ (se declararon 83 casos más que se descartaron posteriormente) y 30 de Insomnio Familiar Letal (Cuadro 2).

3 En nuestro país todos los casos iatrogénicos se han producido como consecuencia de implantes de duramadre realizados antes de El Sistema de Vigilancia no ha identificado ningún caso de variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vecj) en residentes españoles. Todos los casos de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob notificados al Registro pertenecen a la variante clásica de la enfermedad. Cuadro 2.- Número de casos de EETH según tipo Registro Español de EETH, (15 de noviembre). ECJ Esporádicos: Definitivos 237 Probables 265 Posible 34 Total 536 ECJ Familiares 29 ECJ Iatrogénicos 5 Total ECJ 570 vecj 0 Insomnio Familiar Letal (IFL) 30 TOTAL 600 El número de casos de ECJ declarados por año de diagnóstico se resume en el cuadro 3, (datos actualizados a 15 de noviembre de 2004). Los casos confirmados son aquellos en los que se cumple la definición de caso. Cuadro 3. Número de casos de EETH notificados al Registro Nacional por año de diagnóstico y categoría diagnóstica. España, ECJ Clásica AÑO DE DIAGNÓSTICO TOTAL Esporádico Confirmado Esporádico Probable Esporádico Posible Familiar Confirmado Familiar Probable Yatrogénico TOTAL Se observa que el número anual de casos ha ido aumentando desde Este aumento probablemente no se debe a un incremento real de la incidencia, sino a una mejora del sistema de vigilancia. La tasa media anual por millón de habitantes en el periodo ( ) es de 1,21 para todos los casos de ECJ declarados en España (Cuadro 4). La incidencia permanece estable, con leve tendencia a disminuir en 2003 (Gráfico 1). Se mantiene alta la incidencia diagnóstica

4 de ECJ familiar y disminuye el número anual de casos de IFL, diagnosticados la mayoría de estos casos en el País Vasco. Las Comunidades Autónomas con tasas más elevadas son Cantabria (2,39/millón/año), La Rioja (1,89/millón/año) y País Vasco (1,71/millón/año). Por contra las Comunidades Autónomas con tasas más bajas son Extremadura (0,62/millón/año), Castilla la Mancha (0,73/millón/año) y Baleares (0,77/millón/año). Figura 1. Tasa Anual de ECJ por millon de Habitantes. España ( ). Tasa/millon htes 2 1,6 1,2 0,8 0, COMUNIDAD AUTÓNOMA Cuadro 4.- Incidencia de ECJ clásica por Comunidad Autónoma (España, ). ECJ ESPORADICA ECJ FAMILIAR Confirmad o Probable Posible Confirmado Probable YATRO TOTAL TASA* ANDALUCÍA ,85 ARAGÓN ,05 ASTURIAS ,53 BALEARES ,77 CANARIAS ,88 CANTABRIA ,37 CASTILLA-MANCHA ,73 MMANMANCHA CASTILLA Y LEÓN man ,56 CATALUÑA ,41 C.VALENCIANA ,56 EXTREMADURA ,62 GALICIA ,97 MADRID ,31 MURCIA ,84 NAVARRA ,28 PAÍS VASCO ,71 LA RIOJA ,89 TOTAL ,21 *: Tasa por millón de habitantes y año. Los grupos de edad en los que con más frecuencia se diagnostica la enfermedad son los de 60 a 69 años y los de 70 a 79 años.

5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS. La sospecha de estas enfermedades surge a partir de las manifestaciones clínicas, pero el diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio anatomopatológico del tejido cerebral, por lo cual es recomendable realizar la necropsia en aquellos casos en los que se sospecha enfermedad por priones. Las pruebas complementarias de rutina no suelen revelar anomalías destacables, sin embargo, deben realizarse para descartar otras enfermedades con las que pudieran confundirse. Se cree que la presencia de proteína en LCR es un marcador de muerte neuronal. Se detecta en estadios tempranos de ECJ. Es importante destacar la proporción de casos con estudio de la proteína durante el periodo Se realizó en el 97% de los 365 casos esporádicos (confirmados y probables), resultando positiva en el 90,4% y negativa en un 8,6% de los casos. En los casos familiares (22) se realizó el estudio al 92% resultando positivo en un 81,8% y negativo en el 18,2%. Las enfermedades por priones familiares expresan una mutación en PRNP y tienen una herencia autosómica dominante. Se han descrito más de 20 mutaciones que se traducen en cuadros clínicos diversos. En un 40% de casos de ECJ familiar, existían antecedentes familiares (se desconocía en un 17%). El porcentaje es mucho mayor en el caso de IFL (en un 84% había antecedentes familiares y se desconocía en un 3%). El polimorfismo en el codón 129 (M129V) del PRNP, parece proporcionar distinto grado de susceptibilidad de padecer una enfermedad por priones, sobre todo en las formas esporádicas y adquiridas. La expresión de los genotipos homocigotos, 129M/M y 129V/V, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una ECJ. Todos los casos de vecj descritos hasta el momento son 129M/M. Según datos del Registro Nacional en 229 casos de ECJ esporádica estudiados se encontró la siguiente distribución del codón 129: M/M: 63%, V/V: 21% y M/V: 16%. De los casos de ECJ Familiar, el estudio reveló: M/M: 64%, V/V: 12% y M/V: 24%. En el curso de la enfermedad, el electroencefalograma (EEG) revela frecuentemente una actividad muy característica en forma de complejos de ondas trifásicas que se repiten de forma periódica. Este patrón no es exclusivo de la ECJ y suele estar ausente en los pacientes con vecj y en otras encefalopatias familiares como el SGS o el IFL. En el 63% de los casos de ECJ esporádicos estudiados y en el 68% de los de ECJ familiar aparecieron complejos trifásicos en el estudio del EEG.

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO= SEMANAS ACUMULADO HASTA SEMANA=40 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. 12sep-09oct 07sep-04oct MEDIANA 09oct 04oct MEDIANA F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS ; NEUMONÍA ,excluidas y TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-0Rv. AÑO=2004 ENFERMEDADES CIE-OMS-0Rv. AÑO= DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SIFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF. INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN POR ÁREAS SANITARIAS. AÑO PERIODO = 10 SEMANAS ENFERMEDADES ALBACETE MANCHA-CENTRO C. REAL CUENCA GUADALAJARA TALAVERA TOLEDO C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESP SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS EXNT.MEDITERRANEA SÍFILIS I. GONOCÓCICA E.MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENIN. TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS DIFTERIA LEPRA PALUDISMO POLIOMIELITIS RABIA TÉTANOS TRIQUINOSIS CÓLERA FIEBRE AMARILLA PESTE TIFUS EXANTEMÁTICO BOTULISMO RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TÉTANOS NEONATAL ENF.INVASIVA POR HIb NEUMONÍA

8 SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA /DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. ========================================================================== Solicitud de Suscripción Deseo recibir el Boletín Epidemiológico a la dirección siguiente: Puesto, cargo oficial... Dirección del centro o institución... Población... D.P... Provincia... Nombre y apellidos... Firma Fecha ========================================================================== La suscripción del Boletín Epidemiológico es gratuita, siempre que sea dirigida a cargo oficial. Solicitudes: Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Sanidad Avda. de Francia, TOLEDO. España.