Médula ósea, sangre y hematopoyesis.

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1 El trasplante de médula ósea es un procedimiento que ha contribuido a prolongar la supervivencia de muchos pacientes. En la actualidad, pacientes con neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas, mieloma múltiple) o tumores sólidos en fases avanzadas o refractarios a otros tratamientos (tumores germinales, sarcomas) cuentan con el trasplante de médula ósea como una opción terapéutica que ofrece la posibilidad de alcanzar la curación. Desde 1989 existe en España un organismo técnico dependiente del Ministerio de Sanidad, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), que coordina toda la donación y realización de trasplantes de órganos y tejidos, incluyendo entre ellos el de progenitores hematopoyéticos. Gracias al impulso que proporciona la impecable organización y coordinación de la ONT, España es uno de los países europeos con mayor número de trasplantes. Por otra parte, dado que sólo una minoría de pacientes dispone de un donante familiar, desde hace algunos años se han ido creando, en los distintos los países, registros de donantes altruistas de médula ósea. Existe una intercomunicación entre los registros nacionales de todos estos países, y actualmente contamos con un registro internacional que ha aumentado mucho el número de donantes voluntarios en todo el mundo. Médula ósea, sangre y hematopoyesis. La médula ósea es el tejido existente en el interior de algunos huesos en el que se encuentran las células madre. A partir de estas células madre y mediante un proceso conocido como hematopoyesis se originan las células de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Los glóbulos rojos contienen hemoglobina en su interior, y su función es transportar el oxigeno desde los pulmones hasta los tejidos de todo el organismo y después regresar a los pulmones transportando dióxido de carbono para que se elimine al exterior con la respiración. A la disminución de glóbulos rojos o de hemoglobina se le denomina anemia y genera síntomas como cansancio, mareo y dolor de cabeza. 1 / 8

2 Los glóbulos blancos son las células cuya función principal es defendernos frente a las bacterias, virus y hongos. Cuando disminuyen los glóbulos blancos, somos más susceptibles de contraer infecciones. Las plaquetas son fragmentos celulares encargados de detener las hemorragias. Cuando disminuye la cifra de plaquetas, sangramos con más facilidad. Qué es el trasplante de médula ósea? El trasplante de médula ósea es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento de enfermedades hematológicas cuando la terapia convencional ha fracasado o ha sido insuficiente. Consiste en el recambio de una médula ósea enferma por una sana, después de la administración de un tratamiento de quimioterapia denominado acondicionamiento. Se puede realizar utilizando la médula de un donante (trasplante alogénico) o la del propio paciente (trasplante autólogo). Tipos de trasplante de médula ósea Existen distintos tipos de trasplante según la procedencia de las células, el tipo de donante y la intensidad del acondicionamiento: 1. Según la procedencia de las células: 2 / 8

3 - Trasplante de médula: si las células proceden de la médula ósea. Las células madre se obtienen de los huesos de la pelvis mediante aspiración con unas agujas especiales y jeringas, se almacena en una bolsa con anticoagulante y se infunde al paciente como si fuese una transfusión. - Trasplante de sangre periférica: si las células proceden de la sangre. Puesto que las células madre se encuentran habitualmente en la médula, es necesario movilizarlas hacia la sangre para poder recolectarlas y almacenarlas. Para ello se administra un fármaco que estimula la hematopoyesis y consigue que estas células se desprendan de su nicho medular y salgan al torrente sanguíneo, de donde se pueden recoger mediante una máquina de aféresis. - Trasplante de cordón umbilical: si las células proceden de la sangre del cordón umbilical de un recién nacido. 2. Según el tipo de donante: - Trasplante Alogénico: el donante es un hermano. - Trasplante Haploidéntico: el donante es otro familiar. - Trasplante de donante no emparentado: el donante no es familiar del paciente. - Trasplante Autólogo: el donante es el propio paciente. 3 / 8

4 3. Según la intensidad de la quimioterapia de acondicionamiento: - Estándar o mielo-ablativo: altas dosis de quimioterapia. - Intensidad reducida o no mielo-ablativo: dosis más bajas de quimioterapia. Indicaciones del trasplante 1) Trasplante Alogénico: se trata de un procedimiento complejo con complicaciones severas que en ocasiones pueden poner en peligro la vida del paciente. Para poder realizarlo dentro de unos límites de seguridad aceptables es necesario que se cumplan las siguientes condiciones: - El tratamiento convencional alternativo ofrece unas probabilidades de curación inferiores al 25%. - Existe un hermano compatible, un donante no familiar apropiado o un cordón. - Edad del paciente menor de años cuando empleamos un acondicionamiento mieloablativo y hasta 70 años con esquemas no mieloablativos (minitrasplantes). - Buen estado general. 2) Trasplante Autólogo: implica menos riesgo que el alogénico pero aún así es un tratamiento intensivo no exento de complicaciones graves. Está indicado en algunos pacientes con linfoma y mieloma o en pacientes con leucemia que no disponen de donante adecuado. Se realiza después de la quimioterapia convencional para asegurar la erradicación completa de la enfermedad. 4 / 8

5 Etapas del trasplante 1) Acondicionamiento: Para que las células madre se puedan implantar es necesario que el tejido medular del paciente esté "vacío" para dejar espacio a la médula que se va a infundir además de para evitar el rechazo inmunológico en el caso del trasplante alogénico o erradicar la enfermedad en el caso de trasplante autólogo. Esto se consigue con un tratamiento de acondicionamiento que consiste en administrar altas dosis de quimioterapia asociada o no a radioterapia. Dependiendo de la intensidad de este tratamiento de acondicionamiento, podemos distinguir dos tipos de alotrasplantes: mieloablativos y de intensidad reducida o minialotrasplantes. 2) Obtención de médula ósea: La médula ósea se puede obtener por un método tradicional que consiste en realizar bajo anestesia general, múltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) o bien mediante el empleo de citokinas, que son una especie de "hormonas de la médula ósea" que facilitan la salida de las células madre a la sangre periférica, lo que permite que sean recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado aféresis. Una vez extraídas las células, se recogen en una bolsa de transfusión para administrarlas por vía intravenosa. En el caso del trasplante alogénico la extracción de células del donante tiene lugar el mismo día que la infusión al paciente compatible. En el trasplante autólogo, las células se extraen con anterioridad y se congelan a -200º C hasta el día de la infusión. 5 / 8

6 3) Infusión: Se realiza 1 ó 2 días después de finalizar la quimioterapia de acondicionamiento y dura entre 1 y 3 horas según el volumen que se vaya a infundir. Cuando las células se introducen en el torrente sanguíneo a través de un catéter central, se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde se implantan, maduran y se multiplican. Así el paciente puede producir de nuevo células sanguíneas sanas. En ocasiones este procedimiento supone la única posibilidad de curación para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia de médula ósea, mieloma múltiple, linfoma, talasemia mayor. 4) Aplasia: La médula ósea infundida se reconstituye en el plazo de días. Durante este tiempo hay una ausencia de células sanguíneas (período de aplasia) y el paciente tiene alto riesgo de infecciones y hemorragias. Por este motivo ha de permanecer ingresado bajo medidas de aislamiento y vigilancia médica estrecha. 5) Recuperación hematológica: Después de dos semanas de la infusión, el paciente comienza a recuperar las cifras de glóbulos rojos, glóbulos blancos y finalmente plaquetas. El paciente recibe el alta entre 20 y 30 días tras la infusión, siempre y cuando no necesite medicación intravenosa, haya recuperado el número de plaquetas y glóbulos rojos y pueda comer con normalidad. 6) Reconstitución inmune: Durante al menos 6 meses después del transplante el paciente permanece en un estado de inmunosupresión, por lo que tiene una mayor predisposición a sufrir infecciones. Esta situación es más acusada después de un trasplante alogénico que tras uno autólogo. 6 / 8

7 Toxicidad y complicaciones del trasplante La toxicidad de este procedimiento es elevada observándose complicaciones graves en un 10-15% de los trasplantes alogénicos debido a problemas de rechazo o de enfermedad injerto contra huésped (EICH) y en menos del 5% en el caso de los trasplantes autólogos. 1. Durante el periodo de acondicionamiento: el paciente experimentará los efectos secundarios derivados de la quimioterapia, que serán diferentes según el esquema de acondicionamiento utilizado en cada caso (malestar general, nauseas y vómitos, caída del cabello, alteraciones cutáneas, etc). 2. La infusión suele tolerarse bien. A veces produce mal sabor de boca y en ocasiones nauseas y episodios de hipotensión. 3. Durante el periodo de aplasia, el paciente puede presentar mucositis, infecciones o hemorragias, que serán tratados con sueros, alimentación parenteral, analgésicos, antibióticos y transfusiones. A medida que se produzca la recuperación hematológica, estas complicaciones se irán resolviendo. El riesgo de no prendimiento del injerto es muy bajo (2-5%). 4. Periodo post-trasplante: en el trasplante alogénico la complicación más importante es la enfermedad injerto contra huésped (EICH) que se produce porque los glóbulos blancos del donante (injerto) identifican las células en el cuerpo del paciente (el huésped) como extrañas y las atacan. Esto tiene lugar a partir del primer mes, ya que el paciente desarrolla con las células procedentes del injerto un nuevo sistema inmune y es posible que la médula injertada produzca rechazo contra los antígenos que hay en los distintos tejidos de su nuevo organismo, a los que reconoce como extraños. Esta reacción sucede en un 25-50% de los pacientes y los órganos más frecuentemente afectados son la piel, el hígado y el intestino. Todos los pacientes reciben un tratamiento inmunosupresor profiláctico con un medicamento que se llama ciclosporina, especialmente si se detecta algún signo de EICH. En este caso, el 7 / 8

8 medicamento más eficaz son los corticoides, aunque existen otros fármacos inmunosupresores que se pueden combinar con los anteriores o sustituirlos. Muy raramente la enfermedad puede agravarse y ocasionar la muerte. En la mayoría de los casos se resuelve en 3-12 meses de tratamiento. Paradójicamente, la enfermedad injerto contra huésped tiene una consecuencia positiva, y es que el injerto reconoce a las células tumorales como extrañas y también las destruye, disminuyendo mucho el riesgo de recaída. Periodo post-trasplante Durante los primeros tres meses el paciente deberá realizar revisiones periódicas en la consulta de hematología, inicialmente semanales y después cada 15 días. En este periodo hay riesgo de volver a ingresar por alguna complicación de tipo infeccioso o derivada de EICH. Después del tercer mes el estado general mejora progresivamente y el riesgo de complicaciones disminuye. Las revisiones se van espaciando en el tiempo y comienza a retirarse la medicación. Pasado el primer año la mayoría de los pacientes se han recuperado casi por completo, salvo los que sufren enfermedad injerto contra huésped crónica. A partir de este momento se realizarán revisiones periódicas para controlar la enfermedad y detectar cualquier signo de recaída así como vigilar la aparición de secuelas a largo plazo. Los controles que se realicen dependerán de la enfermedad, el tipo de trasplante y las características del paciente. 8 / 8

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