Caring Pediatrics Perfil del Paciente

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1 Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación: SS# Adoptado Cuidado de Crianza Teléfono: ( ) H C W Otro A quién Pertenece? ( ) H C W Otro A quién Pertenece? ( ) H C W Otro A quién Pertenece? Correo Electrónico (requerido): Cónyuge: Garante financiero o la persona responsable: (Si la adición de una persona que no sea usted, esa persona debe estar presente en la primera visita y la parte inicial de este frente de la plantilla) Debe completarse en su totalidad. Nombre: Dirección: Seguro Social #: - - de Nacimiento / / Teléfono: ( ) _ INFORMACIÓN DEL SEGURO Seguro Primario: (Tenga en cuenta, en ningún caso de reclamaciones Caring Pediatrics hace cuentas secundarias). NO tengo Seguro Medico Información es: Igual que el Paciente Igual que el fiador Nombre de subscrito: Relación: Dirección: de Nacimiento: / / Seguro Social del Subscrito #: - - Empleador: Teléfono del Empleador: SS del Cónyuge # - - Empleado del Cónyuge: Teléfono del Empleador (cónyuge): 1

2 Nombre del Paciente: 7645 Cita Lane, STE 102 de Nacimiento: EL EMBARAZO Y LA INFORMACIÓN DEL Nacimiento Cuántos embarazos ha tenido la madre del paciente? Nacidos Vivos Muerto abortos involuntarios Por favor escriba cualquier complicación de las infecciones durante el embarazo o en el momento del parto: Fuma: cigarrillos/diarios Bebidas Alcohólicas: per semana Drogas/Medicina Donde nació el paciente? Cesaría Natural Pinzas o Aspirador Los medicamentos para la madre durante el parto: Estreptococo del grupo B: positivo negativo Peso al nacer: Largo: APGARs / Días en el Hospital: Nació alas semanas Audición: Paso No Paso- R/L Problemas de Recién Nacido: Ictericia Problemas Alimenticios vómitos color azul necesitaba oxigeno Fiebre Convulsiones Problemas respiratorios Transfusión de Sangre Otros: HISTORIA MEDICA del PACIENTE Nombre de Doctor/Clínica previa: Ciudad, Estado del último examen físico: El paciente ha estado hospitalizado? Si dijo que si, cuándo y en donde? Cirugías Previas: Usted nunca ha estado o están siendo tratados actualmente para las siguientes enfermedades? Marque todas las necesarias ADHD Hepatitis Sarampión Tos Ferina Varicela (fecha) Huesos Rotos Infección de oído Neumonía Lesiones en la Cabeza La infección de orina Alergias Problemas de Piel Dolores de Cabeza asma Saturnismo Problemas de Comportamiento Problemas de Aprendizaje Problemas de desarrollo Problema con Visión Acido Reflujo Convulsiones Soplo cardíaco Depresión / Ansiedad Diabetes Problemas del Habla Cáncer Problemas de Audición Otro: Medicamentos (incluyendo del mostrador, naturales (yerbas), Etc.: Alergias a Medicamentos: Tipo de Reacción: Alergia a comida: Está seguida por los especialistas? (si, menciona) Historia Social Madre: Edad: Ocupación: Padre: Edad: Ocupación: Quien vive en casa? (Relación e Edad)? Mascotas: Alguien Fuma? Lenguaje Principal: Guardería: S / N Preferencia Religiosa Raza (circule uno) Indio Americano Asiático Nativo Hawaiano Hispano o Latino No Hispano o Latino Nativo de Alaska Afroamericano Blanco 2

3 Nombre del Paciente: 7645 Cita Lane, STE 102 de Nacimiento: Historia Familiar (Por favor explica la relación con el Niño) Diabetes Cáncer Convulsiones Alergias Asma Enfermedades Respiratorias Problemas de Aprendizaje Problemas de Conducta Otro SAFETY INFORMATION Cinturón de seguridad / asientos del coche usado? Si/No Armas de Fuego en Casa? Si/No Aseguradas? Si/No Detectores de Fuego que Funcionan? Si/No Donde se guardan las medicinas? Riñón / Enfermedad urinaria Enfermedades Mentales Retraso en el Desarrollo Enfermedad del corazón/ataques Presión alta Saturnismo Enfermedad de células falciformes Inmune / Enfermedades Autoinmunes Fuman en Casa? Si/No Violencia Domestica? Si/No Casco cuando guía bicicleta? Yes/No Donde se guardan las cosas de la limpieza? Contacto de Emergencia (No Padre o Madre) Nombre: Teléfono: ( ) Relación: Podemos dejar resultados de las pruebas en su buzón de voz en casa o contestador automático / fax? Si No Podemos dejar resultados de las pruebas en su buzón de voz del teléfono celular? Si No Cualquier restricción a donde se puede dejar resultados? Farmacia Preferida: Teléfono: Dirección Cómo se enteró sobre Caring Pediatrics? _ Tiene alguna duda o pregunta para el médico hoy? Al firmar abajo, certifico que la información proporcionada en este formulario es completa, veraz y precisa, al mejor de mi conocimiento. Firma: Relación: Revisado por: : 3

4 ACEPTACIÓN DE LAS POLÍTICAS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Prácticas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de la práctica de privacidad de Caring Pediatrics. Entiendo que es mi responsabilidad de leer, entender y cumplir con la práctica que se presentó a mí. Derechos del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de derechos al paciente de Caring Pediatrics. Entiendo que es mi responsabilidad de leer, entender y cumplir con la política que se presentó a mí. Responsabilidades del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las responsabilidades familiares del paciente de Caring Pediatrics. Entiendo que es mi responsabilidad de leer, entender y cumplir con la política que se presentó a mí. Consentimiento para el tratamiento Al firmar aquí, estoy dando mi consentimiento al tratamiento de mí mismo, o dependientes, por Caring Pediatrics. Yo entiendo que mi / su información médica puede ser visto o compartida entre el personal de Caring Peidatrics y sus socios de negocios. Cada esfuerzo se hará para proteger mi privacidad, de conformidad con las regulaciones de HIPAA. El permiso para divulgar información médica Al firmar aquí, yo autorizo Caring Pediatrics para liberar la información historia clínica de mi (o mi hijo), a mi / su compañía de seguros, terceros pagadores o sus agencias de revisión. Esta información se limita a lo que es necesario para acelerar el procesamiento de reclamaciones. La autorización es válida por cada visita a Caring Pediatrics hasta nuevo aviso por escrito la revocación de esta autorización se proporciona. Si no se presenta y Cancelaciones Al firmar este Entiendo y acepto que se le cobrará $ después de la segunda "No Presentación". Entiendo que mi hijo no será visto por el medico hasta que el saldo pendiente se paga en su totalidad. Además, entiendo que si "No Presentación" 3 veces en 1 año voy a ser solicitados para encontrar otro médico. Estoy de acuerdo y entiendo que se espera que yo llame y cancele la cita de mi hijo en 24 horas de anticipación, o se me cobrará una tarifa de $ 25.00, que debe ser pagada antes de hacer otra cita. 4

5 GARANTÍA FINANCIERA Nombre del Paciente: de Nacimiento: Si Caring Pediatrics tiene contrato con mi compañía de seguros, Caring Pediatrics debe seguir su contrato y los requisitos de mis seguros. Si tengo un copago o deducible, se debe pagar dicho monto al momento del servicio. Mi compañía de seguros hace que la determinación final de mi elegibilidad. Es mi responsabilidad saber lo que mi seguro espera y requiere. La falta de pago un copago en el momento de servicio se vera hacer un cargo adicional de $ 5.00 para las colecciones. Me comprometo a pagar todos los pagos y las cantidades deducibles en el momento del servicio. Le enviaremos la factura a su seguro como una cortesía a usted. Esto no es un requisito que Caring Pediatrics debe hacer. Si su seguro no paga los saldos, es su responsabilidad de pagar ese saldo en un plazo de 30 días a partir de la declaración que se le envían. Me comprometo a pagar todos los saldos adeudados en los 30 días siguientes a la recepción de la declaración. También entiendo que es mi responsabilidad mantener mi dirección actual con Caring Pediatrics. La falta de pago un equilibrio dentro de 30 días dará lugar a un cargo de financiamiento en los 31 días de la delincuencia en la cantidad de dos por ciento (2%) por mes o una tasa anual de veinte y cuatro (24%) por ciento. El cargo financiero mínimo será de $ Entiendo que la información cargos financieros mencionados anteriormente. Una tasa de re-facturación de $ 5.00 se impondrá a cada cuenta que es más de 30 días de atraso. Además, si más de una declaración enviada por correo un cargo de $ 5.00 se añade a cada cuenta. Si Caring Pediatrics me llama para cobrar, un pago de $ 2.00 por llamada de teléfono se impondrá. Entiendo que las tasas adicionales impuestas, si no cumplo con mis obligaciones. Entiendo que si esta cuenta se somete a un abogado o agencia de colección, si tenemos que litigar en la corte, o si mi condición de vencida se reporta a una agencia de crédito, por el hecho de que yo o mi hijo recibió tratamiento (y todos los detalles) nuestra oficina puede convertirse en un asunto de interés público. Entiendo que la información arriba indicada respecto a la privacidad. Si Caring Pediatrics se ve obligado a tomar esta medida de las colecciones a través de una agencia de cobros o de informes buró de crédito Estoy de acuerdo en pagar todos los gastos judiciales, honorarios de abogados, los honorarios y gastos de viaje de expediente para que el médico y el de la corte / la oficina del fiscal. En caso de divorcio o separación, la parte responsable de la cuenta antes del divorcio o la separación sigue siendo responsable de la cuenta. Si es necesario, es la responsabilidad si los padres para recoger el dinero de los demás. El pago se espera en el momento del servicio, independientemente de cuál de los padres acompaña al menor de edad a la visita. Yo entiendo que voy a tener que solicitar, por escrito, y pagar una razonable copia / impresión cargo si quiero expediente médico transferido a otro médico o de la organización. Por otra parte estoy de acuerdo en que el saldo de todas las cuentas soy responsable estará en (0) cero, antes de cualquier y todos los registros médicos que salen de Caring Pediatrics. Soy consciente el historial de pagos es parte de la historia clínica enviada a otros médicos a menos que se solicite lo contrario. Entiendo que Caring Pediatrics puede solicitar un crédito en mi cuenta antes de mis visitas si no puedo continuar con mis obligaciones financieras para con sus instalaciones. El monto de la solicitud dependerá del historial de pagos con el cuidado de Pediatría. Yo, padre o guardián legal de fecha de nacimiento-, he leído y estoy de acuerdo con las responsabilidades y obligaciones que se exponen a la instalación de Caring Pediatrics, PA. Este es un documento legal para ser colocado en el gráfico de mi hijo y se utilizará para efectuar cualquier colección, si es necesario. 5

6 AUTORIZACION CUANDO LOS PADRES/REPRESENTANTES NO ESTAN PRESENTES Nombre del Paciente: de Nacimiento: Habrá momentos que no podré estar presente con el paciente arriba mencionado, de manera que estoy dando autorización a las siguientes personas, mayores de 18 años, para que traigan a él o ella para exámenes médicos, enfermedades y/o vacunas necesarias. Estoy dando autorización a Caring Pediatrics y a su equipo médico a proveer, en mi ausencia al paciente arriba mencionado, los cuidados necesarios o recomendables. Yo notificaré a Caring Pediatrics de cualquier cambio en los nombres abajo mencionados. Este documento permanecerá activo hasta que sea cambiado, por escrito, por los padres o representantes. Nombre Parentesco Nombre Parentesco Nombre Parentesco Nombre Parentesco / / Firma/Parentesco Escriba su Nombre _/ / Firma del Testigo Nombre del Testigo 6

7 Autorización para enviar Medicina Por favor, nos ayudan a procesar su receta adecuadamente mediante la actualización de la información a continuación. Nombre de Farmacia: Numero de la Farmacia: _ Localización de Farmacia: Nombre y de Nacimiento del Paciente: _ Lista de todos los hermanos para aplicar esta información a la farmacia (Nombre y de Nacimiento): #2 #3 #4 Padre o Guardián: Dirección: _ Teléfono de la Casa: # de trabajo: Celular: Alt: Firma del Padre: de Hoy: 7

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