Importancia del Control Glucémico en el Paciente Infectado

Transcripción

1 Importancia del Control Glucémico en el Paciente Infectado Rafael Cuervo Pinto Especialista de Área. Servicio de Urgencias Hospital Clínico San Carlos SEMES-Diabetes

2 Y si salimos de la zona de confort?...

3 LA GLUCEMIA DEBE MANTENERSE EN NUESTROS PACIENTES EN CIFRAS: mg/dl

4 INFECCIÓN EN URGENCIAS? Infección grave (Sepsis/Shock) PREGUNTA: Cómo controlo la TA? Aporto volumen? Necesita oxigenoterapia? Debo emplear drogas vasoactivas? Función renal? Necesita HCO3? Biomarcadores? Infección Leve (Ej: Amigdalitis) PREGUNTA: Qué antibiótico utilizo?

5 INFECCIÓN EN URGENCIAS? Cómo controlo la TA? Aporto volumen? Necesita oxigenoterapia? Debo emplear drogas vasoactivas? Combino varios atb? Función renal? Necesita HCO3? Biomarcadores?

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7 Hiperglucemia e infección? GLUCEMIA MG/DL

8 mg/dl Es verdad? Relación causal biológicamente razonable Demostrado en la práctica clínica Debe ser factible y accesible su tratamiento

9 mg/dl Es verdad? Relación causal biológicamente razonable

10 Hiperglucemia y función inmune Fagocitosis Adherencia de granulocitos Linfocitos B, T inmunoglobulinas GLUCEMIA Bagdade JD, et al. Diabetes 1978;27: Bagdade JD et al. Diabetes; 1980;29: Alexiewicz JM et al; Ann Intern Med 1995;123: Von Kanel R, et al. Life Sciences 2001;69: Bouter KP et al. Diabetes Res 1992;19:77-80 Black CT, et al. J Trauma 30:830-32

11 Hiperglucemia y función inmune é Glucosa ê Insulina Disfunción inmune Diseminación de la infección éácidos grasos libres écuerpos cetónicos élactato Daño celular / Apoptosis Inflamación Daño tisular Alteración en la reparación de heridas éespecies Reactivas de O2. éfactores de Transcripción émediadores secundarios Aumento de la estancia hospitalaria Discapacidad / Muerte Clement et al. Diab Care 2004; 27:

12 mg/dl Es verdad? Relación causal biológicamente razonable Demostrado en la práctica clínica Debe ser factible y accesible su tratamiento

13 mg/dl Es verdad? Demostrado en la práctica clínica

14 Hiperglucemia: Factor pronóstico en la enfermedad aguda

15 Hiperglucemia e infección del tracto urinario (ITU) DM à Mayor riesgo de ITU(de Lastorus V, et al. Curr Infect Dis Rep 2014;16:389) Prevaliencia Pielonefritis en DM à 2x Prevalencia de PNF en no DM (Aswani Srinivas M, et al. Australas. Med. J 2014;7:29-34) La DM y la hiperglucemia se comportan como determinantes pronósticos negativos en la ITU. (Benfield.T et al. Diabetología 2007;50:549-54)

16 Hiperglucemia e infección respiratoria Baker EH, et al. Thorax 2006;61: Estudio retrospectivo. N= 348 pacientes con Reagudización de EPOC como diagnóstico final

17 Hiperglucemia e infección respiratoria Rueda AM, et al. Journal of Infection. 2010;60: N= 233 pacientes (53 de ellos diabeticos 22%) Hb glic en DM con Neumonía 8,2% en DM sin neumonía 7,2 (p<0,001) Determinar la severidad de la enfermedad (mortalidad, necesidad de UCI) en relación a la glucemia a la llegada. Resultados: El mal control diabético predispone a la neumonía neumocócica, pero la hiperglucemia sólo se correlacionaba con mal pronóstico en aquellos pacientes diabéticos no conocidos

18 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA CONTROVERSIAS Y EVIDENCIAS

19 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Schuetz P, et al. Ann. Emerg. Med. 2011;58: N= 7754 pacientes (23,7% DM) Conclusiones: La hiperglucemia solo tiene un efecto pernicioso con aumento de la mortalidad en pacientes con sepsis, exclusivamente en pacientes sin diabetes previa La diabetes es un elemento protector contra el mal pronostico de la hiperglucemia en la sepsis. Limitaciones: No se hizo un seguimiento de grado de control de la glucemia durante el ingreso No se analiza si se administro insulina o no en cada uno de los grupos de los pacientes

20 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA - En un estudio publicadopor Umpierrez sobre 1887 pacientes ingresados: Umpierrez G. et al.j Clin. Endocrinol Metabol 2002; 87:978

21 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Implicaciones pronosticas en el curso evolutivo de nuestros pacientes (Umpierrez G. et al.j Clin. Endocrinol Metabol 2002; 87:978).

22 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Implicaciones pronosticas en el curso evolutivo de nuestros pacientes Mortalidad total intrahospitalaria (Umpierrez G. et al.j Clin. Endocrinol Metabol 2002; 87:978). * P < 0,01

23 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Implicaciones pronosticas en el curso evolutivo de nuestros pacientes Mortalidad intrahospitalaria en pacientes de UVI y fuera de UVI * P < 0,01

24 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Por qué las diferencias entre diabéticos conocidos y nuevas hiperglucemias en el estudio de GE. Umpierrez? (

25 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Pacientes ingresados por Sepsis en una unidad hospitalaria distinta de la UCI. - Estudio observacional prospectivo - 72 primeras horas desde el ingreso en Urgencias Schuetz P. et al. Am. J. of Med 2012;125:

26 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Schuetz Pet al. Am. J. of Med 2012;125:

27 SEPSIS E HIPERGLUCEMIA Schuetz Pet al. Am. J. of Med 2012;125:

28 RECOMENDACIONES

29 RECOMENDACIONES

30 mg/dl Es verdad? Relación causal biológicamente razonable Demostrado en la práctica clínica Debe ser factible y accesible su tratamiento

31 mg/dl Es verdad? Debe ser factible y accesible su tratamiento

32 RECOMENDACIONES

33 PACIENTE CON SHOCK SEPTICO / PACIETE CRITICO: INSULINA IV EN PERFUSIÓN CONTINUA GLUCEMIA:

34 INFECCIÓN EN URGENCIAS? Y EN INFECCIONES MENOS GRAVES EN URGENCIAS? - No hay alteraciones hemodinámicas - No es preciso el uso de fluidoterapia ni drogas vasoactivas - No hay acidosis ni déficit de perfusión periférica - SÍ HAY ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA Y DEBE SER CONTROLADA

35 RECOMENDACIONES

36 RECOMENDACIONES

37 RECOMENDACIONES PACIENTE INFECTADO NO GRAVE: INSULINA SC PAUTA BASAL-BOLO GLUCEMIA:

38 Emergencias Aceptado para publicación

39 RESUMEN La hiperglucemia se ha relacionado con un deterioro de la función inmune Ha demostrado ser un factor de mal pronóstico en el paciente infeccioso Su control es posible y existen guías terapéuticas que lo facilitan OBJETIVO DE GLUCEMIA mg/dl

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41 (etc )

42 G R A C I A S Síguenos en