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1 Cuestionario de datos para cumplimentar la póliza. Allianz RC General Allianz Seguros Cuestionario: Sucursal: Mediador: Colaborador: Duración de la póliza: Prorrogable Fecha Efecto: 00 horas del Fecha Término: 24 horas del Única Datos Generales: xx-xxx ed. 12/05 Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Sede Social: Pº de la Castellana, Madrid; Oficinas Centrales: C/ Tarragona, Barcelona; Telf Fax R.M. de Madrid, Tomo 3758; Libro 0; Folio 1; Sección 8; Hoja M N.I.F. a Tomador del Seguro Apellidos o Razón Social Nombre Domicilio DNI/CIF C. Postal Población Provincia Teléfonos Fax Página Web Forma de pago Anual Semestral Trimestral Bancario: Entidad Bancaria: No Bancario: Entidad Oficina D.C. Número de Cuenta Domicilio C. Postal Población Provincia Asegurado Apellidos o Razón Social Nombre Domicilio DNI/CIF C. Postal Población Provincia Teléfonos Fax Página Web ATENCIÓN: Si necesita más espacio para incluir los datos solicitados en este cuestionario, le rogamos que utilice hojas complementarias indicando el número de apartado al que corresponden sus respuestas. Descripción Detallada de la Actividad / Riesgo a Garantizar: Categoría del Riesgo Código Nacional de Actividades Económicas (C.N.A.E.) Descripción del riesgo: Indentificación del Riesgo (nombre, matrícula, raza del animal, etc.): Situación del Riesgo a Asegurar: Domicilio Código Postal Población Provincia

2 Garantías, Límites de Idemnización y Franquicias Límite de Indemnización General Por siniestro Por anualidad / duración del seguro: Automático sencillo Automático doble Manual (Si selecciona esta opción deberá cumplimentar el cuadro que aparece a continuación) Garantías Seleccionar Límite de Indemnización por cada una de las Garantías Si No Siniestro Anualidad / Duración Víctima R.C. Explotación 100 % R.C. Inmobiliaria 100 % R.C. Locativa 20 % R.C. Subsidiaria 100 % R.C. Contaminación 100 % R.C. Daños a Colindantes / Conducciones 100 % R.C. Daños a Bienes de Terceros 1 % R.C. Daños a Vehículos 10 % R.C. Probadores 10 % R.C. Patronal 100 % R.C. Cruzada 100 % Daños a Bienes de Empleados 1 % RC. Productos 100 % RC. Post-trabajos 100 % Unión y Mezcla 20 % Sustitución 20 % Gastos de Retirada 20 % R.C. Profesional 100 % R.C. Trabajos en Caliente 20 % España / Andorra 100 % Unión Europea / Andorra 100 % Mundial (excepto USA y CANADÁ) 100 % Mundial (incluido USA y CANADÁ) 100 % Bases de Cálculo Previsión de Anualidad del Seguro Información Económica Anualidad Actual Próxima Anualidad Facturación Anual... Salarios Anuales... Número de Empleados: Personal Directivo... Personal Técnico... Personal Administrativo... Personal Obrero Cualificado... Personal Obrero No Cualificado... Convenio Colectivo Aplicable... Número de plazas de garaje... Superficie (m 2 )... Volumen de Obra... Presupuesto... Unidades (alumnos, participantes, localidades)... Días... Otros Factores:...

3 Valoración del Riesgo 1. Garantía de Explotación Describir lo más detalladamente posible: Desde cuando desarrolla la actividad para la que solicita el seguro?: Distancia mínima desde los edificios donde desarrolla su actividad a las propiedades de terceros colindantes. Descripción de estas, con indicación de su destino: Instalaciones y maquinaria donde desarrolla la actividad: Clase, características, antigüedad, lugar de empleo y emplazamiento: Propias o arrendadas. En caso de ser de terceros, estos son empresas del mismo grupo que la empresa solicitante del seguro: Operaciones realizadas: Servicio de almacenamiento: Clase de materias almacenadas y sistema de almacenamiento: Capacidad: Servicio de transportes: Especificar sus características (vagones, barcos, camiones, etc.): Propiedad del Solicitante o de Terceros: Se realizan operaciones de carga o descarga de barcos, trenes, aviones, camiones, etc.?: Instalaciones / servicio contra incendios: Detallar medios y personal: Servicio de vigilancia: Propios o ajenos: Nº de personas. Portan armas?, en caso afirmativo, número de ellas: Se utilizan animales para el servicio de vigilancia?, en caso afirmativo, número de ellos: Dispositivos de vigilancia: distinguir si son mecánicos, eléctricos o electrónicos: Otras medidas de seguridad adicionales: Otras instalaciones especiales: Trabajos que se realizan fuera del recinto de explotación: Detallar cuáles son: Porcentaje de estos trabajos sobre el total de facturación de la empresa: Realiza trabajos fuera del territorio español? Dónde?: Para empresas de Construcción (especificar) Para obras y construcciones concretas es necesario aportar su proyecto / memoria descriptiva Marcar actividades e indicar el % sobre la facturación total de la empresa Construcción de Inmuebles Obras Públicas e Ingeniería Civil, Construcción o Reparación de: Si No Si No Construcción principal inmuebles % Carreteras % Excavaciones % Urbanizaciones % Derribos % Infraestructura ferroviaria % Cimentaciones % Puentes y túneles % Montaje de estructuras % Presas % Reparación o acondicionamiento afectando Obras en puertos y aeropuertos % a elementos estructurales o de carga % Trabajos de voladura % Aislamiento y protección de cubiertas % Para instaladores (de gas y otros con autorización para la profesión) Indicar las categorías para las que tiene autorización para trabajar:

4 En todos los casos indicar: Porcentaje de obra que se subcontrata: Tiene a su cargo el proyecto o dirección de las obras: Identificar los subcontratistas con los que frecuentemente se trabaja: Nombre: NIF: Compañía Aseguradora de RC: Límites de Indemnización: 2. Inmobiliaria (en propiedad) / Locativa (arrendados) Este apartado se debe cumplimentar obligatoriamente para la cobertura de Propietarios de Inmuebles (incluido urbanizaciones, comunidades, locales de negocio etc.) Descripción general de edificios: Instalaciones de gas, electricidad, agua, zonas de recreo, piscinas (interior, exterior, en la cubierta del edificio), garaje (número de plazas): Propio o de terceros. En caso de ser de terceros, estos son empresas del mismo grupo que la empresa solicitante del seguro?: Superficie Total Construida (m 2 ): Año de Construcción: Fecha de la última inspección técnica del edificio: Edificios y propiedades colindantes: distancia y descripción de sus actividades: 3. RC Subsidiaria / RC Cruzada Descripción general de actividades subcontratadas: Porcentaje sobre el total de la facturación total de las actividades subcontratadas: 4. Daños a bienes de Terceros en poder del Solicitante Descripción general de los bienes que habitualmente están en custodia del Solicitante del Seguro: 5. RC Daños a Vehículos Descripción general y número de los vehículos que habitualmente están en custodia del solicitante del Seguro: Se guardan estos vehículos en recinto cerrado?: Existe vigilancia?. En caso afirmativo, indicar el período de tiempo diario durante el cual se realiza esta vigilancia: 6. Trabajos en caliente Descripción general de los trabajos en los que se utiliza soldadura, radiales, lanzastérmicas, etc. Número de personas que participan en los trabajos: Se realizan fuera de las instalaciones de la Empresa Asegurada?: Se cumplen las normas establecidas en las notas de Permiso de Fuego?: 7. RC Daños a Colindantes y Conducciones Descripción de las instalaciones y actividades colindantes: Distancia: 8. RC Daños Contaminación Cuestionario específico del POOL DE RIESGOS MEDIOAMBIENTALES (PERM.) 9. RC Profesional Nº de personas con titulación. Desglose según Titulaciones: Descripción de la actividad profesional: Estas personas, tienen contratada su RC.?. En caso afirmativo, indicar: Compañía Aseguradora y los limites de indemnización suscritos: 10. RC Patronal Descripción de las condiciones especiales de trabajo (calor, ruido, maquinaria pesada, humo, etc.): Describir medidas adicionales a las legalmente exigibles en materia de Seguridad e Higiene:

5 11. RC Productos Enumeración y descripción de los productos adjuntando, siempre que sea posible, catálogo o cualquier otro soporte informático: Nombres de los productos: Descripción. Indicando si es materia prima, producto intermedio o producto acabado: Estos productos son: Fabricados, importados o solo distribuidos por el Solicitante del seguro: Si el Solicitante del seguro no es el fabricante del producto, facilitar los datos de la empresa que los fabrica, indicando el país de donde proceden estos productos: Desglose de la facturación por cada uno de los productos con los que trabaja el Solicitante: Industria o mercado al que esta destinado: Aeronáutico, automóvil, nucleares, radioactivas, material médico, etc. Otras: A que empresas se suministra más del 20% del total de la facturación o más del 50% de un producto determinado?: Marca o licencia comercial bajo la que se fabrican o distribuyen: Propia o de terceros: Indicar titularidad: Descripción del proceso de producción: Indicar si se trata de una producción mecanizada, con intervención directa de operarios, con medidas de seguridad y control de calidad, embalado, almacenaje, transporte, etc Garantías de Unión y Mezcla / Sustitución. Enumeración y descripción de los productos resultantes a los que se incorpora el del Solicitante, adjuntando, siempre que sea posible catálogo o cualquier otro soporte informático: Nombres y Marca comercial del producto resultante: Descripción del producto resultante: Indicar si es un producto intermedio o acabado: Industria o mercado al que está destinado: Países a los que se destina: 11.2 Garantía de Retirada de Productos. Es necesario que se facilite el Plan de Retirada previsto por el cliente. 12. RC Post Trabajos Enumeración y descripción de los trabajos o servicios prestados por el Solicitante del Seguro: Descripción de los trabajos, mantenimiento, montajes o servicios: Indicar si están sometidos a normas de actuación especificas y enumerar cuáles: Industria o sector en el que habitualmente se realizan los trabajos: Indicar el porcentaje que sobre la facturación total de la empresa, suponen estos trabajos: Descripción de la maquinaria y herramientas de trabajo que habitualmente son utilizadas para la realización de estos trabajos: 13. Ámbito Geográfico: Mundial excluido USA y Canadá Enumere los productos exportados: Porcentaje de exportación de cada uno de estos productos sobre la facturación total: Países de destino, con indicación del porcentaje que sobre el total de las exportaciones corresponde a cada uno de ellos: 14. Ámbito Geográfico: Mundial incluido USA y Canadá Enumere los productos exportados: Porcentaje de exportación de cada uno de estos productos sobre la facturación total: Titulares de la distribución de los productos exportados (sucursales del Solicitante, importadores, franquicias, otros): Estados de destino: Durante cuanto tiempo llevan estos productos exportándose a USA y Canadá?: Es la primera vez que estos productos se exportan a USA y Canadá?: Indicar si existen medidas de Prevención y Tramitación de siniestros:

6 Antecedentes Asegurado en otra compañía Si No En caso afirmativo, indicar cual: Ha sido objeto de reclamaciones por daños causados a terceros en los últimos cinco años? Si No En caso afirmativo, rellenar los siguientes datos: Número de siniestros: Causas: Indemnizaciones reclamadas / pagadas: Observaciones El Tomador Solicitante declara que toda la información contenida en este cuestionario, corresponde a la realidad, quedando enterado de que cualquier modificación o variación que se produzca durante el transcurso del seguro, viene obligado a declararlo a la Entidad y/a exigir se haga constar en póliza. En a las / h. del de de El Tomador La persona a asegurar El Agente Ley Orgánica sobre Protección de Datos de carácter personal Allianz Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. integrará los datos de carácter personal facilitados, en ficheros automatizados de su responsabilidad, teniendo en todo momento el afectado derechode acceso, y en su caso, de oposición, rectificación y cancelación, todo ello con los límites previstos en la legislación vigente sobre protección de datos de carácter personal y demás disposiciones de concordante aplicación. Salvo que se nos exprese lo contrario, se autoriza expresamente, aún cuando la operación no se cerrara, al uso y conservación de dichos datos por la sociedad, así como la cesión a su grupo, para informarle, tanto por comunicación postal como electrónica, sobre las oportunidades de contratación de seguros y servicios que puedan ser de su interés, y también la cesión a aquellas entidades con las que la sociedad o su grupo establezca vínculos de colaboración con el fin de garantizar una mejor calidad de servicio, además de la cesión a aquellos ficheros del sector asegurador creados con fines estadístico actuariales y de prevención del fraude. El firmante se compromete a informar a las personas de las cuales facilita datos de carácter personal sobre estos extremos, facilitando, si fuera necesario, copia del documento firmado.

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