SERVICIO 08 ESTERILIZACIÓN. PROTOCOLO BASICO Sociedades Concesionarias Versión de diciembre de 2006

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1 SERVICIO 08 ESTERILIZACIÓN PROTOCOLO BASICO Sociedades Concesionarias Versión de diciembre de 2006

2 INDICE Título Subtítulo Página INTRODUCCION Objeto 4 Metodología 5 Protocolo básico 6 DIAGRAMAS PROCEDIMIENTOS Y PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 01 Actividad. Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Materiales necesarios y almacenamiento. Horarios de recogida y entrega. Otros requisitos generales. 02 Entrega de material para intervenciones quirúrgicas urgentes 03 Reposición del instrumental y textil en cajas Stock de seguridad de material estéril Sistema de gestión informatizado, trazabilidad y control de rechazos CALIDAD 01 Control de calidad externo y presentación de resultados 02 Control de calidad interno Garantía de servicio y sistemas alternativos Uniformidad: Identificación Uniformidad Verificación de los puestos de trabajo Plan de Infraestructuras de la CAM Página 2 de 103

3 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área asistencial (entrega de material en quirófanos o asimilados) 02 Entorpecer la actividad de un área asistencial (entrega de material en otras áreas asistenciales) 03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital Plan de Infraestructuras de la CAM Página 3 de 103

4 INTRODUCCION Objeto En el contrato que las diferentes Sociedades Concesionarias de los Hospitales incluidos en el Plan de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad de Madrid: Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Hospital del Sureste (Arganda), Hospital del Sur (Parla), Hospital del Noroeste (Coslada), Hospital de Vallecas, Hospital del Norte (San Sebastián de los Reyes) y Hospital del Tajo (Aranjuez) firmaron con la Consejería de Sanidad se establecía el compromiso de elaborar los protocolos y manuales de procedimientos de cada uno de los Servicios de Explotación, antes de su entrada en funcionamiento: 1. Limpieza 2. Servicio Integral de Seguridad 3. Gestión de Restauración 4. Residuos Urbanos y Sanitarios 5. Mantenimiento 6. Conservación de Viales y Jardines 7. Servicio Integral Lavandería 8. Servicio Integral de Esterilización 9. Desinsectación y Desratización. 10. Transporte Interno / externo y Gestión Auxiliar 11. Gestión de almacenes y distribución de materiales 12. Gestión de Personal Administrativo y de Recepción/Información y Centralita Telefónica. 13. Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa (sólo para el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda) Plan de Infraestructuras de la CAM Página 4 de 103

5 Sin que esto signifique que para mejorar la eficiencia de la explotación cada Sociedad Concesionaria no pueda agrupar diferentes servicios para su gestión. El objeto de los protocolos y manuales de procedimientos es garantizar las mejores prácticas y la calidad de los servicios de explotación, principal preocupación de ambas partes, junto a la necesidad de contar con un sistema homogéneo de seguimiento y control que garantice su cumplimiento. De ahí la necesidad, manifestada también por la Administración, de elaborar protocolos comunes para todos los hospitales, que sin llegar al detalle imposible de los procedimientos concretos, afectados por la distribución física, la organización, las dimensiones, etc. de cada hospital, establezcan claramente las pautas comunes de funcionamiento y control. Metodología Cada Sociedad Concesionaria ha trabajado el protocolo básico de determinados Servicios para presentarlo al conjunto de las Sociedades. El esquema de trabajo ha sido el siguiente: 1. Se han identificado los procesos de cada servicio (mapa de procesos) y se han documentado. 2. Se ha incorporado a cada actividad los conocimientos y las técnicas que mejor resultado producen según la experiencia de las Sociedades Concesionarias que elaboran el primer borrador. 3. El protocolo básico obtenido se ha verificado con el sistema de medición de los niveles de disponibilidad y calidad requeridos por la CAM, para comprobar que da respuesta a todos los requerimientos de forma satisfactoria. 4. La Concesionaria que ha elaborado el protocolo lo ha presentado al Conjunto de Sociedades, donde en sesiones de trabajo se han acordado las pautas comunes a seguir en la prestación de los servicios. 5. A la hora de dar forma a los protocolos también se han considerado otras obligaciones del contrato, como la implantación de la Norma ISO, que establece: a. El procedimiento debe redactarse una vez visualizado gráficamente, por tanto, antes de pasar a la descripción de las actuaciones a llevar a cabo, se elabora un diagrama de flujo de la secuencia de actividades utilizando las siguientes convenciones gráficas Plan de Infraestructuras de la CAM Página 5 de 103

6 Inicio del procedimiento Representación del procedimiento Representación de una actividad. Representación de una disyunción Protocolo Básico b. La identificación de: Objeto y ámbito de aplicación de la actividad. Qué debe hacerse. Quién debe hacerlo. Cuándo, dónde y cómo debe llevarse a cabo. Qué materiales y equipos se van a utilizar. Apartados que sólo podrán completarse con el desarrollo de los protocolos básicos en cada Hospital y la consiguiente elaboración de los manuales de procedimientos. Finalmente el protocolo básico o común tiene la siguiente forma: 1. Servicio (cualquiera de los 13 indicados anteriormente) 2. Indice 3. Diagrama de flujo. Sobre el diagrama se ha incorporado el índice del documento para facilitar la búsqueda de cada apartado dentro de la secuencia a realizar. 4. Título (procedimiento principal) Cada documento finaliza por el título: 00 Situaciones Críticas del Servicio, que recoge aquellos procedimientos que su defectuosa realización puede generar perjuicios a la actividad asistencial e incluso al propio paciente. Se ha hecho así para destacar su importancia, priori- Plan de Infraestructuras de la CAM Página 6 de 103

7 zar aún más la atención de los responsables y orientar el desarrollo posterior de los manuales de procedimientos en cada hospital. 5. Apartado o subtítulo (Actividades) A. Protocolo básico (contenido, requisitos y programa de actuación general para el título y subtítulo considerado). B. Resolución de incidencias (protocolo básico para solventar las incidencias que puedan producirse en este apartado,en lo que se refiere a los tiempos de respuesta como a la corrección). a. Respuesta b. Corrección C. Procedimiento a desarrollar por el Hospital (incorpora sólo las pautas comunes de:) a. Responsable b. Qué se hace? c. Cuándo? d. Materiales y equipos a utilizar D. Indicadores y valores de incumplimiento (Literal de la descripción, identificación y cuantificación de errores o fallos significativos de servicio y cuantificación del valor o rango de corte, a partir del cual puede corresponder la sanción prevista en el sistema de control), : 1. Definición del indicador y valores según PPT (número de indicador, categoría, tiempo de respuesta, tiempo de corrección, método de supervisión y frecuencia de supervisión). 2. Definición del indicador para su gestión: Texto de registro: Descripción del indicador del PPT, tal y como se recoge en la aplicación de gestión de incidencias. Tipo: Si el indicador está predeterminado como incidencia o como fallo: Incidencia. Cualquier hecho que se considere anómalo o extraordinario, para que sea subsanado, corregido o simplemente conocido y advertido por quien corresponda (normalmente el responsable de la Unidad). Plan de Infraestructuras de la CAM Página 7 de 103

8 Fallo: Incumplimiento verificado del manual de procedimientos (o del protocolo básico en su defecto), atribuible a las Unidades gestionadas por la Sociedad Concesionaria que afecte a la prestación del servicio o a su calidad en los términos expresados en los indicadores del PPT. Una incidencia puede verificarse como fallo. Personal acreditado. El personal del Hospital o de la Sociedad Concesionaria está acreditado para la gestión de incidencias cuando cumple las siguientes condiciones: Está identificado expresamente como responsable de GFH en los registros de Recursos Humanos (del Hospital y de la Concesionaria). Tiene firma y código de identificación personal reconocidos. Es conocido (comunicado) a las partes implicadas por los procedimientos que se hayan articulado en cada caso. Tiene registrada en recursos humanos la delegación de estas funciones para los caso de ausencia en otra persona de la Unidad. El GFH (Grupo Funcional Homogéneo definido en el PPT), como unidad básica de gestión de incidencias cumple con las tres condiciones siguientes (tanto para las Unidades del Hospital como de la Sociedad Concesionaria). Tiene una localización física (unívoca, continua y estable en el tiempo). Tiene una identificación lógica (código unívoco y estable en el tiempo). Tiene un Responsable acreditado expresamente por la Administración para la gestión habitual de la Unidad (tramita peticiones a compras, farmacia, gestión de recursos humanos, gestión de informes, etc.). Plan de Infraestructuras de la CAM Página 8 de 103

9 Localización: Si el indicador requiere localización o no para facilitar la respuesta, la corrección y/o su verificación. Observaciones. Otros requisitos necesarios, a parte de la localización, para identificar adecuadamente el indicador y sus repercusiones. Verificación. La verificación de la incidencia, fallo, respuesta o corrección se realiza cuando haya discrepancias entre el Hospital y la Sociedad Concesionaria. Se establecen tres procedimientos: Automáticamente por los registros de la aplicación de la Central de Incidencias. Comprobación física. Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en el manual de procedimientos del hospital o en su defecto, del Protocolo Básico. No procede (no existe posibilidad de discrepancia por la naturaleza del hecho registrado y por tanto no procede la verificación). Cierre de la incidencia Procedimiento por el cual un indicador activado / registrado se da por corregido. 3. Cuantificación del indicador: a. de fallo. b. de respuesta. c. de corrección. 4. Sanciones previstas para cada indicador (control y seguimiento de la Administración para el cumplimiento del protocolo. Los valores unitarios establecidos y expresados en % sobre TAS, están ponderados por la categoría del servicio y según la zona donde se produzcan). Plan de Infraestructuras de la CAM Página 9 de 103

10 6. Otras indicaciones: En el texto se ha forzado la separación en párrafos, que se han numerado para facilitar su búsqueda y las posibles correcciones. El concepto posibilidad de incidencia, también usado frecuentemente en los protocolos, se utiliza consecuentemente como la previsión, por parte del personal de la Unidad, de que pueda suceder un hecho anómalo o extraordinario. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 10 de 103

11 Servicio Integral de Esterilización Servicio Integral de Esterilización Procesos, materiales y horarios Previsiones y ajustes de actividad Solicitudes de urgencia Procedimientos generales Entrega de Material para intervenciones urgentes Programación CENTRAL DE INCIDENCIAS Reposición del material en cajas y general Hay ajuste? No Refuerzo y/o alternativas Stocks de seguridad Sí Gestion informatizada trazabilidad y rechazos Comunicación al personal asignado Verficación Calidad Control de calidad externo y resultados Control de calidad interno Cierre de la petición Incidencias? No Sí Personal acreditado del Hospital Personal de la Unidad Garantias del servicio y alternativas FIN Plan de Infraestructuras de la CAM Página 11 de 103

12 Servicio Integral de Esterilización B. Incidencias Servicio Integral de Esterilización Procesos, materiales y horarios < 60 Previsiones y ajustes de actividad Solicitudes de urgencia Procedimientos generales Entrega de Material para intervenciones urgentes Reposición del material en cajas y general < 30 < 30 < 60 Aviso de Incidencia < 30 Incidencia Personal acreditado del Hospital < Stocks de seguridad Gestion informatizada trazabilidad y rechazos < 60 < 60 Registrar CENTRAL DE INCIDENCIAS Adoptar medidas correctoras Dirección de Explotación Calidad Control de calidad externo y resultados Control de calidad interno <.. < 60 Adoptar medidas correctoras Garantias del servicio y alternativas < 30 Aviso de Incidencia Informes mensuales <60 Registro de puestos de trabajo UTC <60 Uniformidad Plan de Infraestructuras de la CAM Página 12 de 103

13 Servicio 08 Esterilización Título 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES Subtítulo 01 Actividad. Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Materiales necesarios y almacenamiento. Horarios de recogida y entrega. Otros requisitos generales. A. Protocolo básico La Unidad Integral de Esterilización comprende la organización, desarrollo y gestión de todos los recursos de la Central de Esterilización, incluyendo por tanto: (1) El proceso central de lavado y desinfección de todo el instrumental que lo precise, procedente de los diversos puntos del Hospital y su entorno de influencia, y el posterior proceso específico de esterilización con todos sus requisitos de disponibilidad. (2) La confección de sets o paquetes complejos predefinidos conjuntamente, compuestos por unidades de materiales diversos, que suponen todo el material necesario para realizar un acto sanitario específico. (3) La recogida del material para esterilizar y la entrega del material estéril se realiza en los lugares y horarios indicados por la Administración Sanitaria y siempre en presencia de la persona designada por la misma. La Unidad, por tanto: (4) Esteriliza todo el material sanitario y de lencería para la ejecución de la actividad que a modo indicativo figura a continuación, manteniendo actualizada la previsión de intervenciones y otras actuaciones que condicionan su producción (previsión anual y variaciones puntuales sobre los objetivos del Hospital facilitadas por su Dirección): (a) Cirugía Mayor y CMA: - Angiología y Cirugía Vascular. - Cirugía Cardiaca. - Cirugía General y Aparato Digestivo. - Cirugía Maxilofacial. - Cirugía Torácica. - Cirugía Plástica y Reparadora. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 13 de 103

14 - Dermatología Medicoquirúrgica. - Estomatología. - Neurocirugía. - Obstetricia y Ginecología. - Oftalmología. - Otorrinolaringología. - Traumatología y C. Ortopédica. - Urología. (b) Cirugía Menor. (c) Anestesia y reanimación. (d) Diálisis. (e) Gabinetes de Exploraciones. (f) UCI adultos. (g) UCI pediátrica. (h) Unidad Coronaria. (i) Unidad dolor. (j) Otras intervenciones. (5) Tiene los medios de transporte necesarios, tanto internos como externos al Hospital, en su caso, para llevar el material hasta los distintos usuarios: (a) Inventario. (b) Ficha técnica. (c) Libro de mantenimiento. (6) Dispone de todos los productos necesarios consumibles y estériles para la realización de todos los procesos de esterilización, que de modo indicativo figuran a continuación y todos aquellos que decida la Administración Sanitaria a propuesta del Servicio de Medicina Preventiva, y previo acuerdo con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. El material está codificado e inventariado (ficha técnica y gestión de stocks): (a) Materiales Estériles: - Papel pequeño individual nº 8. - Papel grande individual nº 9. - Compresas con contraste. - Gasas con contraste. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 14 de 103

15 - Gasas sin contraste. (b) Materiales consumibles: - Bolsas de esterilización. - Papel crepado de color verde. - Cintas de control de esterilización de óxido de etileno. - Cintas de control de esterilización de vapor. - Test Bowie-Dick para autoclaves. - Controles biológicos para vapor y óxido etileno. - Controles químicos esterilizadores vapor. - Dart. - Gráficas para autoclaves. - Papel laminado. - Papel mixto. - Papel para autoclave. - Papel térmico para impresora Amsco. - Rollo de papel mixto. - Silispray triples alta concentración para burletes. - Detergentes para limpieza instrumental a máquina (lavadoradescontaminadora) y a mano y para irrigador de ultrasonidos. (c) Lubricantes para instrumental: - Cartuchos unidosis de Ácido peracético para esterilizadores de endoscopios. - Cartuchos unidosis de Óxido etileno puro según necesidades. - Papel para impresora, toner, etc. (7) Dispone de los elementos y accesorios necesarios para el almacenamiento de los productos. (8) En el manual de procedimientos de la Unidad se identifican los horarios de recogida y entrega de material (instrumental y textil) acordados con la Administración Sanitaria. (9) La Unidad cumple además con: (a) La normativa vigente, general o específica, autonómica, estatal y comunitaria.y la adaptación a los cambios normativos que se produzcan. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 15 de 103

16 - Licencia de la Central de Esterilización así como de la validación de los equipos y los procedimientos de esterilización emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (b) El Plan de Formación Continuada acordado con la Administración Sanitaria. (c) La elaboración y el mantenimiento del Mapa de Riesgos y acreditación de la norma UNE o similar desarrollada con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (d) La observación del Plan de Emergencia / Contingencia elaborado también con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (e) El compromiso de certificación en la norma ISO-9002 o equivalente temporal. (10) La Unidad informa a la Dirección de Explotación sobre problemas detectados que puedan afectar a la prestación del servicio en los términos que se establecen en este protocolo. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 16 de 103

17 B. Resolución de incidencias a. Respuesta Cuando por algún motivo pueda producirse una incidencia en el horario de recogida y entrega del material (instrumental o textil): (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Dirección de Explotación. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de 60 minutos y prioriza la resolución de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realización de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la petición y registra la hora. (7) La Dirección del Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias. b. Corrección (1) La corrección de una incidencia en el horario de recogida y entrega de material, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 17 de 103

18 C. Procedimiento a desarrollar a. Responsable: Responsable de la Unidad. b. Qué se hace?: (1) Definir el proceso central de lavado y desinfección de todo el material que lo precise. (2) Identificar el material, el instrumental y los sets o paquetes complejos predefinidos conjuntamente, compuestos por unidades de materiales diversos, que suponen todo el material necesario para realizar un acto sanitario específico. (3) Identificar el horario y los diversos puntos del Hospital donde debe recogerse y entregarse el material siguiendo las indicaciones de la Administración Sanitaria. (4) Garantizar que la recogida del material para esterilizar y la entrega del material estéril se realiza siempre en presencia de la persona designada por la Administración Sanitaria. (5) Esterilizar todo el material sanitario y de lencería para la ejecución de la actividad que indique el hospital en sus previsiones, manteniendo actualizada la previsión de intervenciones y otras actuaciones que condicionan su producción (previsión anual y variaciones puntuales sobre los objetivos del Hospital facilitadas por su Dirección). (6) Disponer de los medios de transporte necesarios, tanto internos como externos al Hospital, en su caso, para llevar el material hasta los distintos usuarios: (a) Inventario. (b) Ficha técnica. (c) Libro de mantenimiento. (7) Disponer de todos los productos necesarios consumibles y estériles para la realización de todos los procesos de esterilización, indicados por la Administración Sanitaria a propuesta del Servicio de Medicina Preventiva.y previo acuerdo con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (8) Codificar e inventariar el material (ficha técnica y gestión de stocks): (a) Materiales Estériles. (b) Materiales consumibles. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 18 de 103

19 (c) Lubricantes para instrumental. (7) Disponer de los elementos y accesorios necesarios para el almacenamiento de los productos. (8) Cumplir con: (a) La normativa vigente, general o específica, autonómica, estatal y comunitaria.y la adaptación a los cambios normativos que se produzcan. - Licencia de la Central de Esterilización así como de la validación de los equipos y los procedimientos de esterilización emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (b) El Plan de Formación Continuada acordado con la Administración Sanitaria. (c) La elaboración y el mantenimiento del Mapa de Riesgos y acreditación de la norma UNE o similar desarrollada con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (d) La observación del Plan de Emergencia / Contingencia elaborado también con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (e) El compromiso de certificación en la norma ISO-9002 o equivalente temporal. (9) La Unidad informa a la Dirección de Explotación sobre problemas detectados que puedan afectar a la prestación del servicio en los términos que se establecen en este protocolo. c. Cuándo?: (1) Al inicio de la actividad y cuando las circunstancias así lo requieran. (2) Cuando lo solicite la Dirección del Hospital. d. Materiales y equipos a utilizar: (1) Aplicación informática que permite: (a) Identificar al personal de la Unidad y los trabajos que realiza. (b) Identificar las lavadoras y los tipos de lavado. (c) Identificar los esterilizadores y los procesos de esterilización. (d) Identificar a los "clientes" (especialidad médica, ubicación, horario y persona acreditada para la supervisión). (e) Identificar los materiales por tipo y agrupación. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 19 de 103

20 (f) Identificar para cada material su recogida, lavado, envasado, esterilizado y entrega a GFH. (g) Identificar los rechazos. (h) Obtener la trazabilidad. (2) Previsiones de actividad comunicadas por el Hospital. (3) Inventario, ficha técnica y libro de mantenimiento de los medios de transporte y elementos y accesorios necesarios para el almacenamiento de los productos. (4) Inventario y ficha técnica de todos los productos necesarios consumibles y estériles para la realización de todos los procesos de esterilización. (5) Autorización de la Administración Sanitaria a propuesta del Servicio de Medicina Preventiva.y previo acuerdo con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria de cada uno de los procesos de esterilización. (6) Normativa vigente, general o específica, autonómica, estatal y comunitaria.y la adaptación a los cambios normativos que se produzcan. - Licencia de la Central de Esterilización así como de la validación de los equipos y los procedimientos de esterilización emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (7) Plan de Formación Continuada acordado con la Administración Sanitaria. (8) Mapa de Riesgos y acreditación de la norma UNE o similar desarrollada con la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (a) Plan de Emergencia / Contingencia. (b) Certificación en la norma ISO-9002 o equivalente temporal. (9) Registro de incidencias. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 20 de 103

21 D. Indicadores de incumplimiento 08 Esterilización 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 01 Actividad. Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Materiales necesarios y almacenamiento. Horarios de recogida y entrega. Otros requisitos generales. Indicador (1/1) 1. definición y valores según PPT Retraso en horario en recogida y entrega del material (instrumental o textil). Núm. Indicador / Categoría Tiempo de respuesta Tiempo de corrección Método de supervisión Frecuencia de supervisión 3 / FS-3 Ordinario T.D. 2, 4,, D Fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios o implican un incumplimiento de la normativa vigente aplicable 60 min. Tiempo Determinado (con Acuerdo Previo o sin el). 60 min. Auditoria (->) Análisis del sistema de registro de incidencias por la Unidad Técnica de Control. Diario 2. definición del indicador para su gestión Texto de registro Tipo Personal acreditado Localización No se ha entregado o recogido el material (instrumental o textil) en el horario previsto. Incidencia. Responsables de GFHs específicos. Obligada. Observaciones Verificación Cierre de la incidencia Debe indicarse si la incidencia es de recogida, de entrega o ambas. Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en el protocolo. Automático: Pre-cierre del Servicio de Explotación y cierre definitivo automático generado por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante su jornada. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 21 de 103

22 3. cuantificación del indicador a. De fallo Número de incumplimientos del protocolo de horario de recogida y entrega del material (instrumental y textil), verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (día). b. De fallo en el tiempo de respuesta En el mismo concepto: número de incidencias registradas y no respondidas según protocolo en el periodo (día) atribuibles a la Unidad de Esterilización. c. De fallo en el tiempo de corrección En el mismo concepto: Número de correcciones no realizadas dentro del tiempo previsto atribuibles a la Unidad de Esterilización y/o número de actuaciones no ejecutadas en el periodo acordado. 4. sanciones previstas por incumplimiento Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento Zonificación Por fallo respuesta corrección Total Por fallo (penalización base) 0,025% 0,019% 0,035% 0,0830% Por Servicio, ponderación de la base por: 1,050 0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830% Ponderado por zona donde se produce el fallo Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050) Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038) Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal. Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderación = 1,025) Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013) Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000) 0,0276% 0,0209% 0,0386% 0,0871% 0,0273% 0,0207% 0,0381% 0,0861% 0,0270% 0,0204% 0,0377% 0,0851% 0,0266% 0,0202% 0,0372% 0,0840% 0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830% Plan de Infraestructuras de la CAM Página 22 de 103

23 Servicio 08 Esterilización Título 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES Subtítulo 02 Entrega de material para intervenciones quirúrgicas urgentes A. Protocolo básico La Unidad sirve el material solicitado para intervenciones quirúrgicas urgentes en los tiempos previstos en el manual de procedimientos acordado con la Administración Sanitaria. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 23 de 103

24 B. Resolución de incidencias a. Respuesta Cuando por algún motivo pueda producirse una incidencia en la entrega de material para las intervenciones quirúrgicas urgentes: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución, reajusta el programa de actuación para darle la mayor prioridad posible a la resolución y/o pone en marcha los sistemas alternativos, cuando así estén previstos para garantizar el servicio: (a) Poner en circulación el stock de seguridad. (b) Poner en circulación material estéril de un solo uso en sustitución. (c) Poner en circulación el sobre-equipamiento para posibles aumentos de actividad. (d) Utilizar la Central de Esterilización alternativa. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Dirección de Explotación. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de 5 minutos y prioriza la resolución de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realización de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la petición y registra la hora. (7) La Dirección del Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 24 de 103

25 b. Corrección (1) La corrección de una incidencia en la entrega de material para intervenciones quirúrgicas urgentes, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 25 de 103

26 C. Procedimiento a desarrollar a. Responsable: Responsable de la Unidad. b. Qué se hace?: (1) Servir el material solicitado para intervenciones quirúrgicas urgentes. (2) En los tiempos acordados con la Administración Sanitaria y recogidos en el manual de procedimientos de la Unidad. (3) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia en los tiempos fijados en el manual de procedimientos de la Unidad. c. Cuándo?: (1) Al inicio de la actividad se tiene elaborado el manual de procedimientos de la Unidad para responder a intervenciones quirúrgicas urgentes. (2) Cuando las circunstancias así lo requieran y a petición del personal acreditado se pone en marcha el procedimiento previsto para intervenciones quirúrgicas urgentes o se registra la incidencia. d. Materiales y equipos a utilizar: (1) Manual de procedimientos de la Unidad. Procedimientos para intervenciones quirúrgicas urgentes. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 26 de 103

27 D. Indicadores de incumplimiento 08 Esterilización 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 02 Entrega de material para intervenciones quirúrgicas urgentes Indicador (1/1) 1. definición y valores según PPT Entregas del material en las intervenciones quirúrgicas urgentes. Núm. Indicador / Categoría Tiempo de respuesta Tiempo de corrección Método de supervisión Frecuencia de supervisión 4 / FS-5 Urgencia T.D. 2, 4,, S Fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios o implican un incumplimiento de la normativa vigente aplicable 30 min. Tiempo Determinado (con Acuerdo Previo o sin el). 30 min. Auditoria (->) Análisis del sistema de registro de incidencias por la Unidad Técnica de Control. Semanal 2. definición del indicador para su gestión Texto de registro Tipo Personal acreditado Localización El Servicio de Esterilización no ha servido dentro del tiempo previsto, el material solicitado para un intervención urgente. Incidencia. Responsables de GFHs específicos. Obligada. Observaciones Verificación Cierre de la incidencia Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en el protocolo. Automático: Pre-cierre del Servicio de Explotación y cierre definitivo automático generado por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante su jornada. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 27 de 103

28 3. cuantificación del indicador a. De fallo Número de incumplimientos del protocolo de solicitudes de urgencia verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (semana). b. De fallo en el tiempo de respuesta En el mismo concepto: número de incidencias registradas y no respondidas según protocolo en el periodo (día) atribuibles a la Unidad de Esterilización. c. De fallo en el tiempo de corrección En el mismo concepto: Número de correcciones no realizadas dentro del tiempo previsto atribuibles a la Unidad de Esterilización y/o número de actuaciones no ejecutadas en el periodo acordado. 4. sanciones previstas por incumplimiento Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento Zonificación Por fallo respuesta corrección Total Por fallo (penalización base) 0,000% 0,050% 0,035% 0,0893% Por Servicio, ponderación de la base por: 1,050 0,0000% 0,0525% 0,0368% 0,0893% Ponderado por zona donde se produce el fallo Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050) Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038) Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal. Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderación = 1,025) Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013) Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000) 0,0000% 0,0551% 0,0386% 0,0937% 0,0000% 0,0545% 0,0381% 0,0926% 0,0000% 0,0538% 0,0377% 0,0915% 0,0000% 0,0532% 0,0372% 0,0904% 0,0000% 0,0525% 0,0368% 0,0893% Plan de Infraestructuras de la CAM Página 28 de 103

29 Servicio 08 Esterilización Título 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES Subtítulo 03 Reposición del instrumental y textil en cajas y general A. Protocolo básico (1) La Unidad tiene una Dirección Técnica y Organizativa de todos los procesos de esterilización. (2) Realiza la limpieza, desinfección y esterilización de todo el instrumental y textil recibido diariamente, con recuento del mismo y dispone para ello al menos de: - Lavadoras automáticas-desinfectadoras. - Irrigador ultrasonidos. - Pistolas agua/aire. - Esterilizadores de vapor y esterilizadores para materiales termo sensibles a altas temperaturas en cantidad y capacidad suficiente para la prestación del servicio. (3) Los productos textiles se recogen limpios, para su revisión, plegado y posterior constitución de set, conforme con el manual de procedimientos de la Unidad. Una vez constituidos los set, se procede a su esterilización para posteriormente ser almacenados y dispuestos para su entrega. (4) Efectúa la lubricación y el mantenimiento del instrumental, limpieza de motores, mangueras, ópticas y material sensible y limpieza manual con pistola de agua del material canulado. (5) Monta las cajas de instrumental según el manual de procedimientos de la Unidad acordado previamente con la Administración Sanitaria y establecido por: (a) Tipo de cirugía. (b) Especialidad. reponiendo según manual de procedimientos el material pautado. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 29 de 103

30 B. Resolución de incidencias a. Respuesta Cuando por algún motivo pueda producirse una incidencia que afecte a la disponibilidad de instrumental o textil en cajas previsto en el manual de procedimientos de la Unidad, acordado con la Administración Sanitaria y previsto en función de la actividad esperada: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución, incluyendo el reajuste del programa de producción para darle la mayor prioridad posible a la resolución y/o pone en marcha los sistemas alternativos, cuando así estén previstos para garantizar el servicio. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Dirección de Explotación. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de 5 minutos y prioriza la resolución de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realización de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la petición y registra la hora. (7) La Dirección del Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias. b. Corrección (1) La corrección de una incidencia en la disponibilidad de intrumental o textil en cajas, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas Plan de Infraestructuras de la CAM Página 30 de 103

31 correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras Plan de Infraestructuras de la CAM Página 31 de 103

32 C. Procedimiento a desarrollar a. Responsable: Responsable de la Unidad b. Qué se hace?: (1) Montar las cajas de instrumental por tipo de cirugía y por las especialidades que se acuerden. (2) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia que se produzca. (3) Incorporar estos procedimientos al manual de procedimientos de la Unidad, actualizándolo cada vez que sea preciso previo acuerdo con la Administración Sanitaria.. c. Cuándo?: (1) Al inicio de la actividad se tiene elaborado el manual de procedimientos de la Unidad para montaje de cajas por especialidad y tipo de cirugía. (2) Actualizarlo cuando las circunstancias así lo requieran y a petición del personal acreditado. d. Materiales y equipos a utilizar: (1) Manual de procedimientos de la Unidad. (2) Registro de incidencias. (3) Especialidades y tipos de cirugía autorizados por la Administración. Sanitaria. (4) Actualizaciones promovidas por la Administración Sanitaria en este apartado. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 32 de 103

33 D. Indicadores de incumplimiento 08 Esterilización 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 03 Reposición del instrumental y textil en cajas y general Indicador (1/2) 1. definición y valores según PPT Falta de instrumental o textil en cajas, según protocolo. Núm. Indicador / Categoría Tiempo de respuesta Tiempo de corrección Método de supervisión Frecuencia de supervisión 5 / FS-2 Urgencia T.D. 2, 5,, S.P. Fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios o implican un incumplimiento de la normativa vigente aplicable 30 min. Tiempo Determinado (con Acuerdo Previo o sin el). 30 min. Auditoria (->) Comparación de estándares o procedimientos de trabajo acordados y el tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo la corrección de los fallos Según protocolo (incluye a requerimiento, periódico y aleatorio) 2. definición del indicador para su gestión Texto de registro Tipo Personal acreditado Localización Falta de instrumental o textil en cajas. Incidencia. Responsables de GFHs específicos. Obligada. Observaciones Verificación Cierre de la incidencia Debe indicarse el tipo de cirugía y la especialidad. Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en el protocolo. Automático: Pre-cierre del Servicio de Explotación y cierre definitivo automático generado por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante su jornada. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 33 de 103

34 3. cuantificación del indicador a. De fallo Número de incumplimientos del protocolo de dotación de instrumental y textil en cajas, verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (mes). b. De fallo en el tiempo de respuesta Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo en el periodo (mes). c. De fallo en el tiempo de corrección En el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado. 4. sanciones previstas por incumplimiento Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento Zonificación Por fallo respuesta corrección Total Por fallo (penalización base) 0,066% 0,050% 0,035% 0,1586% Por Servicio, ponderación de la base por: 1,050 0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586% Ponderado por zona donde se produce el fallo Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050) Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038) Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal. Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderación = 1,025) Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013) Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000) 0,0728% 0,0551% 0,0386% 0,1665% 0,0719% 0,0545% 0,0381% 0,1645% 0,0710% 0,0538% 0,0377% 0,1625% 0,0702% 0,0532% 0,0372% 0,1606% 0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586% Plan de Infraestructuras de la CAM Página 34 de 103

35 D. Indicadores de incumplimiento 08 Esterilización 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 03 Reposición del instrumental y textil en cajas y general Indicador (2/2) 1. definición y valores según PPT Falta de reposición en las cantidades previstas. Núm. Indicador / Categoría Tiempo de respuesta Tiempo de corrección Método de supervisión Frecuencia de supervisión 6 / FS-3 Ordinario T.D. 3, 5,, M Fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios o implican un incumplimiento de la normativa vigente aplicable 60 min. Tiempo Determinado (con Acuerdo Previo o sin el). 120 min. Inspecciones físicas (->) Comparación de estándares o procedimientos de trabajo acordados y el tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo la corrección de los fallos Mensual. 2. definición del indicador para su gestión Texto de registro Tipo Personal acreditado Localización El Servicio de Esterilización no ha repuesto las cantidades previstas. Incidencia. Responsables de GFHs específicos. Obligada. Observaciones Verificación Cierre de la incidencia Debe indicarse el tipo de cirugía y la especialidad. Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en el protocolo. Automático: Pre-cierre del Servicio de Explotación y cierre definitivo automático generado por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante su jornada. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 35 de 103

36 3. cuantificación del indicador a. De fallo Número de incumplimientos del protocolo de reposición de material en el periodo (mes) b. De fallo en el tiempo de respuesta Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo en el periodo (mes) c. De fallo en el tiempo de corrección En el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado 4. sanciones previstas por incumplimiento Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento Zonificación Por fallo respuesta corrección Total Por fallo (penalización base) 0,025% 0,019% 0,035% 0,0830% Por Servicio, ponderación de la base por: 1,050 0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830% Ponderado por zona donde se produce el fallo Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050) Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038) Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal. Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderación = 1,025) Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013) Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000) 0,0276% 0,0209% 0,0386% 0,0871% 0,0273% 0,0207% 0,0381% 0,0861% 0,0270% 0,0204% 0,0377% 0,0851% 0,0266% 0,0202% 0,0372% 0,0840% 0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830% Plan de Infraestructuras de la CAM Página 36 de 103

37 Servicio 08 Esterilización Título 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES Subtítulo 04 Stock de seguridad de material estéril A. Protocolo básico La Unidad de Esterilización tiene un almacén de material estéril que garantiza el stock de seguridad, con la dotación que se establece en su manual de procedimientos acordado con la Administración Sanitaria y que tiene en cuenta: (1) El stock de seguridad tanto de textil como de instrumental. (2) El material estéril de un sólo uso para sustitución del textil cuando sea preciso. (3) El sobre-equipamiento acordado con la Administración Sanitaria para posibles y ocasionales aumentos de actividad. (4) Igualmente se responsabiliza de la reposición de material por pérdidas o roturas, siempre que se encuentren bajo su control así como los deterioros producidos por error, mala práctica o inobservancia de las especificaciones del fabricante. Plan de Infraestructuras de la CAM Página 37 de 103

38 B. Resolución de incidencias a. Respuesta Cuando por algún motivo pueda producirse una incidencia que afecte a la disponibilidad de instrumental o textil en el almacén de material estéril: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución, incluyendo la puesta en marcha de los sistemas alternativos, cuando así estén previstos, para garantizar el servicio. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Dirección de Explotación. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de 60 minutos y prioriza la resolución de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realización de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la petición y registra la hora. (7) La Dirección del Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias. b. Corrección (1) La corrección de una incidencia en las cantidades de material estéril fijadas en los stoks de seguridad, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras Plan de Infraestructuras de la CAM Página 38 de 103