Julio Sandoval. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Mexico
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- María Mercedes Campos Segura
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1 Embolectomía no quirúrgica en tromboembolia pulmonar masiva: una alternativa a terapia fibrinolítica 8º Congreso de la ALAT Montevideo, Uruguay Julio del 2012 Julio Sandoval Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Mexico
2 Pronóstico en TEP Aguda mortalidad 100% muerte súbita 50% choque hipotensión Sangrados (HIC 2%) TF disminuye riesgo debido a mejoría hemodinámica
3 Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the ESC. Eur Heart J 2008;29:
4 Fundamento El alivio de la poscarga del VD es lo más importante en el Tx de la FVD en TEP Existen contraindicaciones absolutas para TF; La TF no siempre tiene éxito La obstrucción central produce un de la impedancia y es responsable de la FVD Su eliminación o desplazamiento hacia la periferia la impedancia al VD
5 Fragmentación Disminución de la impedancia CENTRAL PERIFERICA
6 Tecnicas de Embolectomia Percutanea Categorias Fragmentación Pigtail catheters; Rotatable pigtail (Cook Europe) Amplatz thrombectomy device (Bard - Microvena) Trombectomia por aspiración Greenfield embolectomy device (Boston Scientific/ Meditech) Trombectomia Reolítica Hydrolyzer (Cordis) Angiojet Xpeedior (Possis) Mecanismos combinados: Aspirex (Straub Medical)
7 Muchas opciones Pigtail Greenfield Aspirex AngioJet Xpeedior
8 Embolectomía con Catéter para Embolia Pulmonar Aguda Literatura limitada a series pequeñas, no controladas y reporte de casos Eficacia dificil de interpretar: combinaciòn con TF Skaf E, et al. Am J Cardiol 2007; 99:415 Kucher N. Chest 2007; 132: 657 Mas de 300 casos Severidad: Índice de Miller e índice de choque Éxito Clínico: Mejoría hemodinámica inmediata Seguridad: Sangrado mayor y mortalidad
9 Severidad de EP / Eficacia de Intervención Índice de Choque = FC / Presión arterial sistémica sistólica; alteración importante > 0.9 Miller score Varia de 0 a 34 Los valores mas altos reflejan mayor involucro pulmonar Índice de Miller = Miller score / 34 (0 a 1); masivo > 0.6
10 Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Kucher N. Chest 2007; 132: 657 Técnica n Exito Clinico Aspiración Sangrado Mayor Mortalidad No liticos 89 81% 17% 25% Liticos sistemicos 9 100% 0% 10% Liticos locales 9 100% 0% 0% Local & Sistemico 1 100% 0% 0% Fragmentacion No liticos 3 67% 0% 0% Liticos sistemicos 21 71% 0% 5% Liticos locales % 2% 4% Local & Sistemico 30 80% 10% 20%
11 Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Kucher N. Chest 2007; 132: 657 Técnica n Exito clinico Amplatz thrombectomy device Sangrado mayor Mortalidad No líticos 8 88% 13% 12% Liticos locales 6 100% 0% 0% AngioJet No líticos 8 75% 0% 0% Liticos locales 23 87% 0% 3% Hydrolyzer Líticos locales 12 92% 0% 8% Sistemico y local 8 100% 0% 12%
12 Catheter-tip embolectomy in the management of acute massive PE. Skaf E, et al. Am J Cardiol 2007; 99:415 Técnica Exito clinico Embolectomia con cateter Aspiración (n = 89) 90.7% Fragmentación (n = 11) 68.7% Reolítica (n = 8) 86.6% Embolectomía con catéter más Trombolíticos Aspiración (n = 19) 100% Fragmentación (n = 172) 93.1% Reolítica (n = 43) 92%
13 J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 1431 N = 594 Age = 53 (18-87) years Success rate = 86%
14 INC Experiencia inicial Julio 2004 a Mayo pts. con EP aguda referidos a cateterismo 18 con EP masivo Angiografía: masivo Disfunción de VD (Eco) Contraindicaciones para TF sistémica Todos fragmentación 11 aspiración (Aspirex )
15 Resultado
16 Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute PE. Guering Eid-Lidt, et al. Chest 2008; 134: 54 Índice de choque Otras variables * * 1.4 N = * *.8-20 N = N = 18 Shock Index pre 18 Shock Index post * p<0.05
17 Actualización de Experiencia INC 46 casos Mortalidad Hospitalaria 5/46 (10.8%) Seguimiento a largo plazo N:35/46 Desenlace a largo plazo 4 pérdidas de seguimiento 1 muerto (Ca) Seguimiento < 6 m: 1/46 Eid-Lidt G, et al. INC Ignacio Chávez, 2012.
18 Actualización de Experiencia INC Seguimiento 45 ± 18 meses % % Eid-Lidt G, et al.. INC Ignacio Chávez, 2012.
19 Actualización de Experiencia INC Seguimiento 45 ± 18 meses 86.7% N:46 Eid-Lidt G, et al.. INC Ignacio Chávez, 2012.
20 Actualización de Experiencia INC Seguimiento 45 ± 18 meses P= ± 17.7 Months N:35 P=0.047 Eid-Lidt G, et al.. INC Ignacio Chávez, 2012.
21 Complicaciones del cateter de trombectomia Tamponade y hemorragia pulmonar Perforación o disección de una rama lobar de la AP: muerte inmediata Debe realizarse solo en las ramas principales de AP Terminar procedimiento tan pronto se alcance mejoría hemodinámica Pérdida sanguínea, hemolisis o arritmias Sangrado menor sitio de inserción (8%); sangrado mayor (2%) Nefropatía por contraste, reacción anafiláctica a contraste, complicaciones de acceso vascular
22 Resumen Literatura en embolectomía por catéter esta limitada a pequeñas series Éxito clínico (mejoría hemodinámica inmediata) es de > 85% (meta-análisis) Mortalidad variable En manos expertas, parece una intervención segura Difícil interpretar la eficacia de las diferentes técnicas porque fueron combinadas con trombolisis farmacológica en la mayoría de los casos Se requieren estudios prospectivos y controlados
23 Criterios para intervención EP e inestabilidad hemodinámica PAS sistólica < 90; caída > 40; requerimiento de aminas Defecto total o subtotal en las arterias pulmonares principales (CT o angio) Al menos una de la siguientes contraindicaciones para trombolisis: Sangrado activo, historia de sangrado intracraneano, trauma craneano, EVC, tumor cerebral o neurocirugía Cirugía, parto, biopsia o punción (< 10 días), STD (15 días), cáncer activo, plaquetas < 50,000, embarazo
24 AHA Scientific Statement catheter embolectomy and fragmentation Razonable para pacientes con embolia pulmonar masiva y contraindicaciones para fibrinolisis (Clase IIa, evidencia C). Razonable para pacientes con embolia pulmonar masiva que permanecen inestables después de recibir fibrinolisis (Clase IIa, evidencia C). Puede ser considerada en pacientes con embolia pulmonar submasiva y evidencia clínica de pronóstico adverso (IIb - C): Nueva inestabilidad hemodinámica. Agravamiento de insuficiencia respiratoria. Disfunción VD severa. Necrosis miocárdica mayor Jaff MR et al. Circulation 2011;123:
25 24 pts. 60 ± 15 años: rtpa 33.5 ± 15 mg en ~ 20 hs. + USAT 38 ± 14 hs
26 Conclusiones Aunque la embolectomía con catéter parece segura y efectiva, NO debe substituir a la terapia fibrinolítica sistémica cuando esta esté indicada. La indicación precisa es el que exista contraindicación para la TF El desenlace de la embolectomía con catéter puede mejorarse si otras técnicas son combinadas Aunque NO existen estudios clínicos controlados, los desenlaces de la embolectomía con catéter pueden ser comparables a aquéllos de la embolectomía quirúrgica actual
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