Es la Diabetes una Enfermedad CVC?
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- Jorge Quiroga Fernández
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1 Es la Diabetes una Enfermedad CVC? 1 Sin duda que SI 1 José R. González Juanatey Área Cardiovascular. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
2 Es la Diabetes una ECV? Lo es en el Diagnóstico? Lo es en el Pronóstico? Lo es en el Tratamiento?
3 DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS HbA 1c 6.5 %. (Position Statement ADA 2011) Glucemia en ayunas 126 mg/dl. Glucemia tras test de sobrecarga 200 mg/dl. Glucemia 200 mg/dl en una determinación al azar si se acompaña de clínica cardinal de diabetes o crisis hiperglicémicas). * En ausencia de hiperglicemia inequívoca, los 3 primeros criterios deben ser confirmados en repetidas determinaciones. VBM 2011 Diabetes Care Vol 34, Suppl 1, Enero 2011
4
5 Turnbull FM et al Diabetologia 2009; DOI /s
6 EASD Lisbone sept 2011 ANTI-DIABETIC DRUGS?
7 Riesgo CV global Directrices ESC/EAS, 2011 Riesgo muy alto Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen) Diabetes de tipo 2 Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m 2 ) Riesgo calculado SCORE > 10% Riesgo alto Un FR francamente patológico Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10% Riesgo moderado Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) Riesgo bajo Riesgo calculado SCORE < 1%
8 Es la Diabetes una ECV? Lo es en el Diagnóstico? Lo es en el Pronóstico? Lo es en el Tratamiento?
9 Diabetes e Infarto de Miocardio Probabilidad de permanecer libre de enfermedad CV 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 No diabetes & no IAM Diabetes & no IAM No diabetes & IAM Diabetes & IAM 0, Seguimiento, años Lee et al, Circulation 2004;109:
10 Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People Event rates for cardiovascular mortality in men (A) and women (B) stratified by age and sex in relation to diabetes mellitus (DM) and a prior MI DM + Prior MI Prior MI DM No DM + No Prior MI Men Women (A) (B) Schramm TK et al. Circulation. 2008;117:
11 Multivariate predictors of CV events JAMA 2010; 304: History of Diabetes Ischemic event >1 year 1.44 ( ) 1.41 ( )
12 Estudio DM-Barbanza MORTALIDAD BRUTA 12% 10,7 8,8 8,3 8,1 6% 6,2 5,1 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
13 Estudio CIBAR. PROYECCIÓN MORTALIDAD ANUAL 7% Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol ,78 5,72 3,5% 0% 3,25 2,34 1,25 0,92 1,24 0 0,07 0,33 Total Edad (años) Estudio CIBAR Población general-2007
14 Estudio DM-Barbanza EXITUS Y/O INGRESO 60% 52,6 48,4 51,6 30% 31,3 26,4 34,8 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
15 Barbanza-Diabetes Mortality and CV Hospitalization 40% 32,2 33,9 26,3 20% 14,8 20,2 10,3 0% Total DM IHD CVD PVD MVD Mean Follow-up: 44,6 meses Cardiovascular Disease González lez-juanatey JR et al (Grupo BARBANZA). Rev Esp Cardiol 2008
16 Estudio CIBAR. SUPERVIVENCIA LIBRE DE INGRESO CV Supervivencia libre de ingreso cv 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 89,3% 83,0% Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol 2011 No diabéticos Diabéticos 83,2% 76,9% 81,9% 75,3% p<0,01 0, Meses
17 Estudio CIBAR. DETERMINANTES DE MUERTE CARDIOVASCULAR Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol 2011 HR (IC-95%) DM ICC IR BB EF ICVP 1,9 (1,1-3,5) 4,3 (2,3-8,1) 2,3 (1,2-4,2) 0,5 (0,3-0,9) 0,45 (0,2-0,8) 2,0 (1,1-3,8) ,1 0,3 0,5 0, DM: diabetes; ICC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal; ICVP: ingreso cardiovascular previo BB: betabloqueantes; EF: ejercicio físico
18 Es la Diabetes una ECV? Lo es en el Diagnóstico? Lo es en el Pronóstico? Lo es en el Tratamiento?
19 Objetivos terapéuticos en la diabetes mellitus tipo 2 HbA 1 c (DCCT-estandarizado) HbA 1 c Objetivo 7% Glucosa venosa Ayunas/preprandial mmol/l 6,0 mg/dl < 110 Ayunas/preprandial mmol/l 4,0-5,0 Automonitorización mg/dl Posprandial mmol/l 4,0-7,5 Presión arterial Colesterol total Colesterol LDL mg/dl mm Hg < 130/80 mmol/l (mg/dl) < 4,5 (175) mmol/l (mg/dl) < 2,5 (100)
20 Gaede P et al N Engl J Med, 348: 383, 2003 Intensive therapy better p= p= p= p=
21 Steno-2 Post Trial: Any CVD events Cumulative incidence of patients with a major CVD event during follow-up Cumulative incidence of CVD events (%) Log-rank P= Years of follow-up Numbers at risk Conventional Intensive Steno-2 Trial: multiple risk factor intervention in T2DM
22 Prevention of CV events by risk factor control in 200 DM Patients treated by 5 years 12.5 for 1 mmol/l LDL reduction 8.2 for 1 mmhg RR reduction 2-3 for 0.9% HbA1c (starting from 7.8%) When hyperglycemia is prolonged during illness, it may have caused cellular damage that cannot be reversed after achieving normoglycemia, as is demonstrated in diabetes (Metabolic Memory/Legacy Effect)
23 Estudio DM-Barbanza Determinantes de mortalidad OR IC-95% Edad 1,08 1,05-1,11 Enf CV 2,15 1,12-4,14 Diuréticos 3,40 1,76-6,56 IECA/ARA 0,48 0,25-0,
24 Actual contribution of each risk factor in improving the UKPDS CHD risk score for Steno-2 intensive treatment arm HbA1c 13% SBP 11% Smoking 3% Lipids 73% Total cholesterol 48% HDL cholesterol 25%
25 Impact of medication discontinuation on mortality. Steno 2 Trial 14 One year mortality Percent of population HR 1.82 p<0.001 HR 1.96 p<0.001 HR 2.86 p< Yes No Yes No Yes No Aspirin Beta-blocker Statin Ho et al. Arch Intern Med 2006;166: Medication one month after discharge
26 Es la Diabetes una Enfermedad CVC? Tanto por el DIAGNÓSTICO Como por el PRONÓSTICO Como por el TRATAMIENTO La Diabetes ES UNA ENFERMEDAD CVC
27 Es la Diabetes una ECV? Lo es en el Diagnóstico? Lo es en el Pronóstico? Lo es en el Tratamiento?
28
29 Estudio CIBAR. HOSPITALIZACIONES 40% 32,7 Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol % 19,9 9,7 0% 4,7 2,6 4,1 Total CI IC ACV Otra CV No CV pacientes Seguimiento medio: 26,3 meses Angioplastia: 3,2% Cirugía coronaria: 0,9%
30 Estudio CIBAR. MORTALIDAD TOTAL 10% Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol ,1 5% 3,1 0% 0,7 1,0 0,8 0,5 0,9 Total IAM MS IC ACV Otra CV No CV pacientes Seguimiento medio: 26,3 meses
31 Estudio CIBAR MORTALIDAD Y MORBILIDAD 15% Seguimiento: 6,9 meses 10% 10,4 p<0,05 11,0 p<0,01 6,0 6,0 No diabéticos 5% 2,8 p<0,01 Diabéticos 0 0,8 2,2 0,3 Exitus / CV Ingresos CV Exitus CV y/o ingreso CV
32 Estudio CIBAR. SUPERVIVENCIA LIBRE DE INGRESO CV Supervivencia libre de ingreso cv 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 89,3% 83,0% Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol 2011 No diabéticos Diabéticos 83,2% 76,9% 81,9% 75,3% p<0,01 0, Meses
33 Estudio CIBAR. DETERMINANTES DE MUERTE CARDIOVASCULAR Grupo BARBANZA. Rev Esp Cardiol 2010 Int J Cardiol 2011 HR (IC-95%) DM ICC IR BB EF ICVP 1,9 (1,1-3,5) 4,3 (2,3-8,1) 2,3 (1,2-4,2) 0,5 (0,3-0,9) 0,45 (0,2-0,8) 2,0 (1,1-3,8) ,1 0,3 0,5 0, DM: diabetes; ICC: insuficiencia cardíaca; IR: insuficiencia renal; ICVP: ingreso cardiovascular previo BB: betabloqueantes; EF: ejercicio físico
34 Estudio DM-Barbanza MORTALIDAD BRUTA 12% 10,7 8,8 8,3 8,1 6% 6,2 5,1 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
35 Estudio DM-Barbanza EXITUS Y/O INGRESO 60% 52,6 48,4 51,6 30% 31,3 26,4 34,8 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
36 Estudio DM-Barbanza MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 10% 7,1 5% 3,0 5,2 5,5 4,8 2,1 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
37 Estudio DM-Barbanza EXITUS Y/O INGRESO CV 40% 32,2 33,9 26,3 20% 14,8 10,3 20,2 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
38 Estudio DM-Barbanza INGRESO CV 40% 30,3 33,9 20% 13,6 21,1 18,3 9,4 0% Total DM CI ECV VP EMV Seguimiento medio: 44,6 meses 109 pacientes perdidos Enfermedad cardiovascular previa
39 Barbanza-Diabetes Mortality and CV Hospitalization 40% 32,2 33,9 26,3 20% 14,8 20,2 10,3 0% Total DM IHD CVD PVD MVD Mean Follow-up: 44,6 meses Cardiovascular Disease González lez-juanatey JR et al (Grupo BARBANZA). Rev Esp Cardiol 2008
40 Estudio DM-Barbanza Determinantes de mortalidad OR IC-95% Edad 1,08 1,05-1,11 Enf CV 2,15 1,12-4,14 Diuréticos 3,40 1,76-6,56 IECA/ARA 0,48 0,25-0,
41 Estudio DM-Barbanza Riesgo de eventos y mortalidad Enf previa OR (IC-95%) EMV VP ECV CI 2,12 (1,17-3,83) 3,53 (1,35-9,19) 2,43 (0,66-8,89) 1,46 (0,81-2,60) 0,76 (0,18-3,29) 1,84 (0,51-6,61) 2,51 (1,28-4,92) 1,97 (0,45-8,67) 5,58 (1, ) 2,48 (1,51-4,07) 6,01 (2,92-7,45) 2,45 (0,80-7,45) DM Enf cardiovascular Cardiopatía isquémica Enf. cerebrovascular
42 Estudio DM-Barbanza Supervivencia libre de ingreso CV 1,0 97,9% p=0,019 93,9% 0,8 Supervivencia 0,6 0,4 Enf cardiovascular previa No Sí 0,2 0, Años
43 Actual contribution of each risk factor in improving the UKPDS CHD risk score for Steno-2 intensive treatment arm HbA1c 13% SBP 11% Smoking 3% Lipids 73% Total cholesterol 48% HDL cholesterol 25%
44 Impact of medication discontinuation on mortality. Steno 2 Trial 14 One year mortality Percent of population HR 1.82 p<0.001 HR 1.96 p<0.001 HR 2.86 p< Yes No Yes No Yes No Aspirin Beta-blocker Statin Ho et al. Arch Intern Med 2006;166: Medication one month after discharge
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