Leucemia Linfoblástica Aguda Infantil

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1 Leucemia Linfoblástica Aguda Infantil La leucemia es una neoplasia caracterizada por una proliferación no controlada de las células linfoides de la sangre y constituye la neoplasia maligna más común en niños, constituyendo alrededor de las tres cuartas partes de todas las leucemias de nuevo diagnóstico. La incidencia de LLA en la infancia en los Estados Unidos de Norteamérica es aproximadamente 4 por cada niños antes de los 15 años. En nuestro país la LLA es la neoplasia más frecuente significando un poco más del 30% de todos los cánceres diagnosticados y se presentan 100 casos nuevos por año. La incidencia máxima ocurre entre los tres a cuatro años de edad y un alza menos notoria entre 9 13 años. La LLA es más común en niños de raza blanca y la incidencia es mayor en niños que niñas y más alta en los países industrializados. La leucemia linfoblástica aguda infantil (llamada también leucemia linfocítica aguda o LLA) es un cáncer de la sangre y la médula ósea. Normalmente, la médula ósea elabora células madre sanguíneas que se convierten, con el tiempo, en células sanguíneas maduras. Una célula madre sanguínea se puede convertir en una célula madre mieloide o en una célula madre linfoide. Glóbulos rojos que transportan oxígeno a todos los tejidos del cuerpo. Glóbulos blancos que luchan contra las infecciones y las enfermedades. Plaquetas que ayudan a prevenir hemorragias haciendo que se formen coágulos de sangre. En la LLA, demasiadas células madre se convierte en un tipo de glóbulos blancos llamados linfocitos. Estos linfocitos también se llaman linfoblastos o células leucémicas. Hay tres tipos de linfocitos: Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a luchar contra las infecciones.

2 Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a generar los anticuerpos que ayudan a luchar contra las infecciones. Células agresoras naturales que atacan las células cancerosas o los virus. En el caso de la LLA, los linfocitos no pueden luchar muy bien contra las infecciones. Además, a medida que aumenta la cantidad de linfocitos en la sangre y la médula ósea, hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas sanas. Esto puede llevar a infecciones, anemia y sangrados fáciles La exposición a radiación y los antecedentes familiares pueden afectar el riesgo de padecer de LLA infantil Cualquier cosa que aumenta el riesgo de contraer de una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a contraer cáncer; no tener un factor de riesgo no significa que no se va a contraer cáncer. Las personas que piensan que pueden estar en riesgo, deben consultar este tema con su médico. Los factores de riesgo posibles para la LLA incluyen los siguientes aspectos: Tener un hermano con leucemia. Ser de raza blanca o de origen hispano. Residir en los Estados Unidos de América. Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento. Estar expuesto a radiación. Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos que debilitan el sistema inmunitario. Padecer de ciertos trastornos genéticos como síndrome de Down. Patogénesis: Aunque no se conoce la etiología de la LLA hay cierta evidencia que involucra a los virus como agentes causales. Es claro que ciertos virus ARN grandes (retrovirus) pueden causar leucemias y linfomas en varias especies animales. El virus del Epstein Barr, virus ADN se asocia a linfoma de Burkitt y, por tanto, probablemente con el subtipo L3 de la LLA Radiaciones ionizantes. El riesgo de desarrollo de leucemia en niños expuestos a radiaciones con fines diagnósticos intra útero, particularmente durante el primer trimestre del

3 embarazo, parece ser mayor que si la misma se produce durante el resto del embarazo El uso de radioterapia se ha visto asociado con un mayor riesgo de leucemia aguda. En los niños que la reciben en timo para tratamiento de la hiperplasia tímica y también en cuero cabelludo, antiguamente usada para tratamiento de la tiña capitis. Quimioterapia. De las diversas categorías de quimioterapia para el cáncer, sólo los agentes alquilantes han demostrado producir un aumento en la frecuencia de tumores secundarios. El nesgo de leucemia se relaciona la duración del tratamiento. En la mayoría de los casos estas leucemias son LNLA Los signos posibles de LLA infantil incluyen fiebre y hematomas. Estos y otros síntomas pueden ser causados por la LLA infantil. Otras afecciones pueden causar los mismos síntomas. Debe consultarse con un médico si se presenta cualquiera de los siguientes problemas: Fiebre. Hematomas o sangrados fáciles. Petequia (manchas planas, como puntitos debajo de la piel producidos por un sangrado). Dolor de huesos o articulaciones. Masas que no duelen en el cuello, las axilas, el estómago o la ingle. Dolor o sensación de saciedad debajo de las costillas. Debilidad o sensación de cansancio. Pérdida de apetito. El inicio de la LLA es muchas veces insidioso, caracterizado por síntomas inespecíficos como palidez, astenia, adinamia, febrículas que se prolongan por un período variable de días a meses promedio 2 3 semanas. En el examen físico inicial es frecuente encontrar adenopatías de pequeño tamaño, principalmente cervicales, más de la mitad de los pacientes tienen esplenomegalia y alrededor de un 30% hepatomegalia.

4 Un síntoma que hay que tener en cuenta en los niños son los dolores óseos que pueden ser confundidos con otra patología osteoarticular y que pueden responder a un tratamiento empírico con corticoides que, de esta manera retrasaría el comienzo del tratamiento. Signos y síntomas que pueden encontrarse en pacientes con leucemia linfocítica aguda. Las manifestaciones clínicas pueden expresarse como: a) Síndrome anémico con palidez, adinamia y cansancio. b) Síndrome hemorrágico con petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia y menos frecuentes, sangrado de tubo digestivo. c) Síndrome infeccioso con fiebre, infecciones y afectación al estado general. d) El síndrome infiltrado con hepatoesplenomegalia, adenomegalias y menos frecuente infiltración a testículos, SNC menos del 5% y riñones, los dolores osteoarticulares frecuentes reflejan el compromiso de huesos y pueden causar dificultad para deambular la infiltración al SNC es caracterizado por signos de hipertensión intracraneal muchas veces pasajero, (cefalea, náusea, vómito, disturbios visuales, somnolencia o irritabilidad) y/o afectación de los pares craneales. Es excepcional, al inicio, los signos y síntomas ligados a localización de la enfermedad a nivel ovárico, testicular y ocular. Para detectar y diagnosticar la LLA infantil, se usan pruebas que examinan la sangre y la médula ósea. Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos: Examen físico y antecedentes: para verificar los signos generales de salud, inclusive el chequeo de signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. Se toman también los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos previos del paciente. Recuento sanguíneo completo con diferencial: procedimiento mediante el cual se toma una muestra de sangre y se analiza lo siguiente: La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas.

5 La cantidad y el tipo de glóbulos blancos. Es suma importancia el análisis del Frotis de sangre periférica por un Hematólogo La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos rojos. Aspiración de médula ósea y biopsia: extracción de una muestra de médula ósea, sangre, y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja en el hueso de la cadera. Un Hematólogo observa las muestras de médula ósea, sangre y hueso bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer. Análisis citogenético: prueba en la que se observan bajo un microscopio las células de una muestra de sangre o de médula ósea para verificar si hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Por ejemplo, en la LLA, parte de un cromosoma se traslada a otro cromosoma. Esto se llama "cromosoma Filadelfia". Cromosoma Filadelfia. Una sección del cromosoma 9 y una sección del cromosoma 22 se rompen e intercambian lugares. El gen abl- bcr se forma en el cromosoma 22 donde se une a la sección del cromosoma 9. El cromosoma 22 alterado se llama cromosoma Filadelfia. Inmunofenotipificación: prueba en la que se observan bajo un microscopio las células de una muestra de sangre o de médula ósea para verificar si los linfocitos malignos (cancerosos) empezaron siendo linfocitos B o linfocitos T. Estudios de la química de la sangre: procedimiento en el cual se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la sangre por los órganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad poco común (mayor o menor que lo normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el órgano o el tejido que la elabora. Radiografía de tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen del interior del cuerpo. Ciertos factores afectan el pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

6 El pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos: La edad y recuento de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico. Cuán rápido y cuánto disminuye la concentración de células leucémicas después del tratamiento inicial. El género y la raza. Si las células leucémicas se originaron en linfocitos B o en linfocitos T. Si se manifestaron ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Si la leucemia se ha diseminado hasta el cerebro y la médula espinal. Si el niño padece de síndrome de Down. De todos estos factores pronósticos merecen mención 1) Cuenta leucocitaria, considerado el más importante por arriba de 50, 000 leucocitos se considera de mal pronóstico 2) Edad al diagnóstico. En menores de 1 año y por arriba de 10 años se considera de alto riesgo. 3) Sexo. El femenino se considera de mejor pronóstico. 4) Masa leucémica. La masa leucémica extramedular (linfadenomegalia y/o hepatomegalia) tiene peor pronóstico 5) Alteraciones cromosómicas. Algunas traslocaciones tienen un reconocido peso pronóstico desfavorable: entre estos recordamos la t ( 9,22), la t (5, 11), la t (1.9) 6) DNA lndex: análogamente a la hiperdiploidía un alto índice de DNA, (> 1.16) tiene un significado pronóstico positivo la hipodiploidía y la pseudohiploidía parecen en cambio indicar una evolución clínica menos favorable. (1) (8). 7) Respuesta a la monoterapia esteroidea si la respuesta es buena el pronóstico es favorable. Tratamiento El tratamiento de niños con LLA debe ser planificado por un equipo de médicos con experiencia en el tratamiento de la leucemia infantil.

7 El tratamiento del niño será supervisado por un Hemato oncólogo pediatra, que es un médico que se especializa en el tratamiento de niños con cáncer. El Hemato oncólogo pediatra puede enviar al niño a una consulta con otros médicos pediatras que tienen experiencia y conocimientos en el tratamiento de niños con leucemia y que se especializan en ciertos campos de la medicina. Entre ellos, se incluyen los siguientes especialistas: Cirujano pediatra. Endocrinólogo. Neurólogo. Neuropatólogo. Radiólogo especializado en neurología. Especialista en enfermería pediátrica. Asistente social. Especialista en rehabilitación. Psicólogo. Aunque los tratamientos específicos de la leucemia linfoblástica aguda puede diferir de un centro a otro, los protocolos actuales incluyen de manera casi invariable cuatro elementos mayores inducción de remisión, consolidación, intensificación, mantenimiento de la remisión. En estas fases se incluye la prevención de la afectación al sistema nervioso central. El tratamiento actual debe inducir remisiones completas por arriba del 90%. Para el tratamiento especifico de la leucemia linfoblástica aguda se deberá estadificar a los pacientes en riesgo estándar o alto riesgo, utilizando como criterios la edad, número de glóbulos blancos, masa extramedular y respuesta a Complicaciones: 1. Infección., Hemorragias 2. Recaída: Es la complicación más temida y se presenta en el 25 30% de los pacientes. Consiste en una reaparición de la infiltración leucémica (medular o extramedular). La más frecuente es en médula ósea luego SNC y testículo, la aparición de ésta ensombrece el pronóstico. La recaída puede ser hallazgo en exámenes de rutina o bien presentarse bruscamente con síntomas clínicos.

8 Con los protocolos actuales en uso la frecuencia de recaída en SNC es de 2 5 Los procedimientos que recaen 6 meses después de terminado el tratamiento pueden tener nuevamente remisiones prolongadas con una posibilidad de curar de alrededor del 30%. En cambio, los que recaen en tratamiento en especial por la médula ósea en el primer año, aunque recaen de nuevo y casi no tienen posibilidad de curar con la quimioterapia. En ello se usa el trasplante de médula alogénico, con un familiar compatible como donante. Dra. Angélica Samudio Hemato-oncologia Infantil

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