Lesiones Quísticas del Páncreas. Valoración mediante TC.

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1 Lesiones Quísticas del Páncreas. Valoración mediante TC. Poster no.: S-0411 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Cancho Salcedo, E. Montejo Rodrigo, K. Armendariz Tellitu, 1 1 E. Langara Garcia-Echave, P. Sadaba Sagredo, E. Gómez Jiménez ; Galdakao/ES, Bilbao/ES Palabras clave: Quiste, TC, Páncreas, Abdomen DOI: /seram2012/S-0411 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente El aumento de la demanda, y como consecuencia de ello, de realización de pruebas radiológicas, así como el desarrollo de la tomografía computerizada multidetector (TCMD), ha provocado un incremento en la detección, en muchas ocasiones incidental, de lesiones que plantean diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad. Un ejemplo de ello son las lesiones quísticas pancreáticas. En esta revisión, intentaremos explicar las características radiológicas por TC de las lesiones quísticas más habituales en el páncreas, que nos ayuden a establecer una aproximación diagnóstica para evitar en ocasiones resecciones quirúrgicas innecesarias. El diagnóstico diferencial inicial y fundamental se debe establecer entre los pseudoquistes y las neoplasias pancreáticas quísticas. Los pesudoquistes representan el conjunto más frecuente, y esto hace que el resto de lesiones en ocasiones sean infradiagnóticadas o falsamente etiquetadas como pseudoquistes pancreáticos. Se han descrito muchos tipos histológicos distintos de neoplasias pancreáticas que suelen presentar aspecto quístico en TCMD, pero en conjunto, los cistoadenomas serosos, las neoplasias quísticas mucinosas y el tumor mucinoso papilar intraductal constituyen el 90% de todas ellas. Mientras que los cistoadenomas serosos, son lesiones benignas, que no suelen requerir tratamiento, las lesiones de estirpe mucinosa tienen potencial maligno y es necesaria la estirpación quirúrgica. Además, en ocasiones, algunos tumores pancreáticos sólidos, como los tumores de los islotes y los adenocarcinomas, pueden presentar componente quístico o necrótico, y pueden simular una neoplasia quística por imagen; y es importante la diferenciación entre ellas, por su diferente pronóstico y enfoque terapeútico. La TCMD permite cortes muy finos y reconstrucciones tridimensionales por lo que se ha convertido en la técnica de elección para la detección y caracterización inicial de este tipo de lesiones. Revisión del tema Página 2 de 26

3 Las lesiones quísticas pancreáticas en muchas ocasiones son hallazgos incidentales en estudios de imagen realizados por otro motivos, y generalmente asintomáticas. Las tumoraciones sintomáticas suelen cursar con molestias abdominales, y en ocasiones ictericia o pancreatitis recurrente, si la lesión comunica o obstruye los ductos pancreáticos o la vía biliar. En los casos de lesiones con mayor componente de malignidad puede aparecer pérdida de peso, dolor, ictericia... Los pseudoquistes suelen aparecer tras un contexto de pancreatitis aguda o con un antecedente de pancreatitis crónica. En general las lesiones quísticas se muestran hipodensas en TC sin contraste, salvo que se encuentren complicadas; y un patrón de realce variable en la TC con contraste yodado intravenoso, dependiendo del tipo de lesión. Según su aspecto en TCMD, se pueden clasificar en cuatro grupos principales, aunque muchas de ellas pueden presentarse de manera variable: -Quistes uniloculares, como los pseudoquistes o el cistoadenoma seroso fundamentalmente. -Lesiones microquísticas, como el cistoadenoma seroso. -Lesiones macroquísticas, como el cistoadenoma mucinoso, el tumor mucinoso papilar intraductal o el quiste linfoepitelial. -Lesiones quísticas con componentes sólidos, como el cistoadenoma o el cistoadenocarcinoma mucinoso, tumor mucinoso papilar intraductal, o neoplasias sólidas como el adenocarcinoma, que han sufrido degeneración quística o necrosis. En nuestro estudio describiremos los hallazgos rediológicos más habituales en cada una de estas lesiones. QUISTES UNILOCULARES Son quistes pancreáticos sin calcificación, componente interno ni septos. El pseudoquiste es la lesión más común de este grupo. Otras menos comunes serían el cistoadenoma seroso unilocular, el tumor mucinoso papilar intraductal y los quistes linfoepiteliales, que se diferenciarían de los pseudoquistes por la ausencia clínica, analítica o de hallazgos de imagen que sugieran pancreatitis. Página 3 de 26

4 Un quiste unilocular en un paciente con historia de pancreatitis es casi siempre un pseudoquiste. Si ademas se ven otros hallazgos que sugieran pancreatitis, como cambios en la grasa de vecindad, líquido libre, dilatación o litiasis ductal el diagnóstico será mucho más probable. Pueden tener una apariencia y un contenido de densidad variable, dependiendo si han sangrado o se han sobreinfectado, aunque el pseudoquiste típico es una colección líquida, bien definida, de pared uniforme que realza tras introducción de contraste intravenoso. En ocasiones, en las reconstrucciones 3D, se puede ver comunicación del pseudoquiste con el ducto pancreático. Esta comunicación con el ducto también puede objetivarse en los tumores mucinosos papilares intraductales, pero suelen presentar un cuello mas estrecho. Página 4 de 26

5 Fig. 14: Pseudoquiste en cola de páncreas. Ante la ausencia de comunicación ductal o criterios de pancreatitis puede ser difícil establecer un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones uniloculares. En el contexto de la pancreatitis aguda, no debemos olvidar el absceso, complicación grave, que se caracteriza por la presencia de gas en el interior de una lesón quística unilocular. Pero este hallazgo no siempre está presente, por lo que debemos sospecharlo si el quiste presenta bordes mal definidos o engrosados, en el contexto clínico adecuado. Página 5 de 26

6 Fig. 15: Pequeño absceso en un contexto de pancreatitis aguda. Página 6 de 26

7 Fig. 17: Gran absceso pancreático en un contexto de pancreatitis aguda. Cuando la lesión afecta a la cabeza del páncreas y lobula su contorno, se debe considerar el cistoadenoma seroso unilocular. Si presenta paredes engrosadas, irregulares... se debe considerar otros orígenes más agresivos, como el adenocarcinoma, con degeneración quística o necrótica. Cuando la diferenciación no es posible se debe sopesar la punción citológica guíada por ecografía o TC. En los casos de lesiones bien definidas y de pequeño tamaño (<3 cm), practicamente siempre benignas, sería suficiente con control mediante TC o RM. Página 7 de 26

8 En ocasiones podemos encontrarnos ante múltiples quistes simples uniloculares, que apoyaría el diagnóstico de pseudoquistes, aunque habría que descartar enfremedades de base como el Von-Hippel-Lindau, la enfermedad poliquística renal autosómica dominante y la fibrosis quística fundamentalmente. Fig. 13: Pequeño quiste pancreático en paciente con poliquistosis hepatorrenal. Además existen quistes simples solitarios de origen congénito, muy poco frecuentes, que pueden ser verdaderos, más frecuentes en niños, o linfoepiteliales, que contienen queratina y se detectan en edad media o avanzada. Página 8 de 26

9 LESIONES MICROQUÍSTICAS La única lesión quística incluida en la categoría de microquística es el cistoadenoma seroso. Se trata de un tumor benigno, más fecuente en mujeres alrededor de la séptima década de la vida, que puede afectar en proporción similar a cualquier parte del páncreas. En el 70% de los casos muestra un aspecto polimicroquístico, con más de 6 pequeños quistes generalmente de diámetro inferior a 2 cm. Suele tener un aspecto polibulado y realce fino de los septos internos. En aproximadamente el 30% de los casos aparece una cicatriz central estrellada, frecuentemente calcificada, que cuando está presente se considera muy característica de este tipo de lesión, casi patognomónica. No suele asociar dilatación ductal. En un 20% de los casos, los quistes que componen la lesión son muy pequeños y dan un aspecto " en esponja". En los casos en los que los hallazgos por TC no son típicos se puede completar el estudio mediante RM, que mostraría múltiples focos brillantes en las secuencias potenciadas en T2, correspondiendo con los pequeños quistes. Página 9 de 26

10 Fig. 11: Cistoadenoma seroso de cabeza-cuello pancreático. Página 10 de 26

11 Fig. 12: Cistoadenoma seroso de cabeza pancreática. LESIONES MACROQUÍSTICAS Este grupo incluye las lesiones multiloculares cuyos componentes son mayores de 2 cm. Las más habituales son las neoplasias mucinosas quísticas y los tumores mucinosos papilares intraductales. Las neoplasias mucinosas quísticas (cistoadenomas/cistoadenocarcinomas mucinosos) afectan sobre todo al cuerpo y cola de páncreas y aunque no comunican Página 11 de 26

12 con el ducto pancreático, pueden en ocasiones, condicionar obstrucción parcial del mismo. Son más frecuentes en mujeres en la 5ª-6ª década de la vida y en cuerpo-cola de páncreas. En general se consideran potencialmente malignos, aunque algunos son claramente malignos. Aparecen como lesiones macroquísticas multiloculares. Estos quistes pueden presentar sangre o detritus en su interior. A veces presentan septos internos, polos sólidos y paredes gruesas (hallazgos mejor valorados en RM), que permiten diferenciarlos de los cistoadenomas serosos. Aunque la calcificación periférica de la pared no se ve frecuentemente en TC, la presencia de este hallazgo es altamente predictivo de malignidad. En más del 75% de los casos son asintomáticos. Cuando dan clínica, esta suele ser secundaria al efecto masa que ejercen sobre las estructuras vecinas cuando alcanzan gran tamaño. Por su potencial malignidad esta indicada la cirugía. El pronóstico es bueno en las lesiones benignas y borderline. Página 12 de 26

13 Fig. 9: Cistoadenocarcinoma mucinoso de la cola pancreática. Página 13 de 26

14 Fig. 10: Cistoadenoma mucinoso del cuello pancreático. Los tumores mucinosos papilares intraductales (TMPI) pueden clasificarse según si derivan del conducto pancreático principal, del secundario, o mixtos. Afectan de manera similar a hombres y a mujeres y son más frecuentes en la 6ª-7ª década de la vida. La variante que deriva del conducto principal suele presentar un aspecto diferente, de predominio sólido, pero la variante derivada del conducto secundario y la mixta (que se extiende desde el ducto accesorio al principal) se presentan frecuentemente Página 14 de 26

15 como masas quísticas complejas, en ocasiones difíciles de diferenciar de las neoplasias mucinosas. La identificación de una lesión quística multiloculada que comunica con el ducto (a veces difícil en TC, siendo la colangiorm la técnica de elección) es altamente sugestiva de este tipo de tumoración. No obstante, no debemos olvidar que la no visualización de esta comunicación no excluye un TMPI. Estas lesiones se consideran premalignas por lo que está indicada la cirugía. El potencial de malignidad es mayor en la variante que afecta al ducto principal y la mixta, que en la variante que afecta aducto secundario. Además, estudios recientes refieren que las lesiones que muestran quistes inferiores a 3 cm tienen bajo potencial de malignidad, por lo que se puede recurrir a una cirugía menos agresiva o incluso, según las caracteristicas de la paciente, a una actitud expectante. Página 15 de 26

16 Fig. 4: Pequeño TMPI dilatando el ducto pancreático principal. Página 16 de 26

17 Fig. 5: TMPI dilatando el ducto pancreático principal y secundario. Página 17 de 26

18 Fig. 6: TMPI dilatando el ducto pancreático principal y secundario. Página 18 de 26

19 Fig. 7: TMPI en cuerpo-cola pancreática. Página 19 de 26

20 Fig. 8: TMPI en cuerpo-cola pancreática. Otras lesiones mucho más infrecuentes en esta categoría, incluyen tumores neuroendocrinos no funcionantes, linfangiomas... LESIONES QUÍSTICAS CON COMPONENTE SÓLIDO Las lesiones quísticas con componente sólido tambien pueden ser uni o multiloculares. En esta categoría incluimos lesiones quísticas verdaderas y lesiones sólidas que han sufrido degeneración quística o necrosis. Página 20 de 26

21 Las lesiones sólidas con componenete quístico incluyen fundamentalmente los tumores de los islotes, el tumor sólido pseudopapilar, el adenocarcinoma, y las metástasis, aunque existen algunas variedades mucho menos frecuentes. Los tumores de los islotes derivan del páncreas endocrino, y practicamente siempre (sobre todo las lesiones funcionantes) se manifiestan como masas captantes e hipervasculares, aunque en muy raras ocasiones pueden aparecer como masas quísticas con componente sólido. Los tumores no funcionantes son el tercer tipo más habitual después del insulinoma y el gastrinoma, y pueden ser quísticos con relativa frecuencia. Página 21 de 26

22 Fig. 3: Tumor de los islotes no funcionante en el cuerpo pancreático. Como sabemos el adenocarcinoma es el tipo más frecuente de neoplasia pancreática. Existe un subtipo histológico infrecuente, el mucinoso, que por las grandes cantidades de mucina que produce, frecuentemente presenta aspecto quístico. El pronóstico de este tipo de tumoración es tan malo como el de los adenocarcinomas clásicos. Fig. 1: Adenocarcinoma (subtipo mucinoso). Masa quística marcadamente infiltrante en cuerpo-cola del páncreas. Página 22 de 26

23 El tumor sólido pseudopapilar representa aproximadamente el 1% de las neoplasias pancreáticas. Es una lesión de bajo grado, más frecuente en mujeres jóvenes, generalmente sólida, pero que a veces adquiere un aspecto quístico con paredes gruesas. Puede sangrar y en ocasiones calcificar. Los orígenes mas frecuentes de metástasis en glándula pancreática suelen ser el linfoma, la mama, tracto urinario, pulmón, melanoma y tracto gastrointestinal. La probabilidad de metástasis es mucho menor si la masa es única. El aspecto quístico puede deberse a necrosis o a degenereración quística, adquiriendo generalmente un aspecto similar al de la tumoración primaria. Página 23 de 26

24 Fig. 2: Metástasis de carcinoma de mama Página 24 de 26

25 Fig. 16: Metástasis de tumor renal en cola de páncreas. Existen otras tumoraciones mucho menos habituales que en ocasiones pueden presentar componente quístico, y que deberíamos conocer; como el sarcoma pancreático, el tumor de células gigantes o masas peripancreáticas como los linfomas, linfangiomas, paragangliomas, teratomas quísticos... Todas las las lesiones incluidas en esta categoría son malignas o premalignas por lo que la cirugía está indicada. Página 25 de 26

26 La RM presenta superioridad diagnóstica para la valoración de los pequeños componentes sólidos, pero los nuevos equipos TCMD permiten en muchas ocasiones también una correcta valoración de los mismos. Conclusiones El conjunto de las lesiones quísticas pancreáticas presenta muchos hallazgos radiológicos comunes en la TC con contraste, pero dada la relevancia y pronóstico tan diferente segun el caso, es muy importante conocer las características que nos van a permitir orientar el diagnóstico hacia una u otra entidad. La clasificación de estas lesiones basada en su aspecto, puede facilitar el diagnóstico diferencial y puede ser útil para el enfoque terapeutico. Página 26 de 26