FORMULARIO DE SOLICITUD DE ADAPTACIONES PARA LAS PRUEBAS DE HISET

Transcripción

1 Parte I - Información del Solicitante Instrucciones: Complete este formulario. Asegúrese de firmar la Declaración de Verificación del Solicitante en la siguiente página. Nombre del Solicitante (por favor escriba en letra imprenta - deje una casilla en blanco entre los nombres) Apellido Nombre Segundo Nombre Inicial Dirección Ciudad Estado Código Postal Género Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Masculino Femenino Mes Día Año Número de teléfono - Día Número de teléfono - Noche Número de fax Correo electrónico Prefiero que ETS se comunique conmigo a través de: Correo electrónico Correo Prueba (s) que solicito: Las 5 Pruebas Lectura Artes de Lenguaje, Escritura Matemáticas Ciencia Estudios Sociales Tomaré las pruebas en (marque uno): Inglés Español La naturaleza de su discapacidad (marque todo lo que corresponda): TDAH Sordo Trastorno del Espectro Autista Discapacidad de Aprendizaje Problemas de audición Lesión Cerebral Traumática Ceguera Visión Baja Psiquiátrico / Psicológico (describa): Discapacidad Intelectual (anteriormente conocida como deterioro cognitivo y RM) Discapacidad física (describa): Otros (por ejemplo, relacionados con la salud): Cuándo se diagnosticó su discapacidad por primera vez? / Fecha de la última evaluación profesional: / Mes Año Mes Año Recibió adaptaciones en la escuela secundaria? Sí En caso afirmativo, anótelas a continuación No Cómo compensa su discapacidad? (Por ejemplo; tecnología, medicación) Accommodations Request Form Part I Applicant Information (Continúe con la siguiente página)

2 Parte I Información del solicitante (continuación) Nombre del solicitante: (Escriba en letra imprenta) Apellido Primer Nombre Segundo Nombre- Inicial Declaración de Verificación Firmada por el Solicitante Confirmo que la información en esta solicitud es verdadera. Acepto proporcionar a ETS cualquier información adicional para evaluar mi solicitud de adaptaciones. También autorizo a mi evaluador para proporcionar a ETS una copia de la información requerida para determinar la necesidad de las adaptaciones que he pedido. Si estoy solicitando el uso de un dispositivo de ayuda, estoy familiarizado con su uso. Comprendo que toda la información necesaria para procesar esta solicitud debe estar disponible para ETS al menos 45 días antes de la fecha de la prueba para proporcionar tiempo para evaluar y procesar mi solicitud de adaptaciones. Acepto que ETS tiene el derecho de tomar la decisión final en cuanto a si es necesaria y adecuada cualquier adaptación solicitada. Reconozco que cualquier información presentada puede usarse también para fines de investigación y que en ningún caso me identificarán por nombre en tales investigaciones, y que la información se protegerá según los términos de la Política de Confidencialidad de Datos de ETS. También comprendo que ETS tiene el derecho de retener o de cancelar mis puntuaciones si posteriormente se determina que, a juicio de ETS, la información proporcionada en esta solicitud o en la documentación sea cuestionable, inexacta, o que se ha utilizado para obtener adaptaciones que no sean necesarias. Firma del Solicitante Fecha Si usted es menor de 18 años de edad, se requiere la firma de un padre o tutor. Nombre del Padre o Tutor (por favor escriba en letra de imprenta) Firma del Padre o Tutor Fecha Accommodations Request Form Part I Applicant Information

3 Parte II Adaptaciones Solicitadas Nombre del solicitante: (Escriba en letra imprenta) Apellido Primer Nombre Segundo Nombre - Inicial ADAPTACIONES SOLICITADAS (Marque todo lo que corresponda) Adaptaciones para Pruebas por Computadora Ampliación de la pantalla Fondo seleccionable y colores de primer plano Adaptaciones para Pruebas en Papel Libro de prueba de letra grande (mayor de 14 puntos) Hoja de respuestas de letra grande (mayor de 14 puntos) Formatos de prueba alternativos Braille Audio grabado con suplemento de figuras táctiles * Audio grabado con suplemento de figuras de tamaño grande* Audio grabado Asistencia Escriba Intérprete de lenguaje de señas (sólo para instrucciones habladas) ** Pizarra braille y lápiz óptico (sólo para tomar notas) Intérprete oral (sólo para instrucciones habladas) ** Máquina Perkins Braille (sólo para tomar notas) * Copia impresa de instrucciones habladas (sólo para pruebas realizadas en papel) Tiempo de prueba extendido (NOTA: Todas las pruebas son cronometradas.) 25 por ciento (tiempo y un cuarto) 50 por ciento (tiempo y medio) 100 por ciento (tiempo doble) Recesos adicionales Sí Otras adaptaciones solicitadas (describa). (Por ejemplo, salón separado, alimentos o bebidas por fines médicos) ** * Sólo para solicitantes que son ciegos o tienen la visión baja **** Sólo para solicitantes sordos o con dificultades de audición Si ha recibido la aprobación para las mismas adaptaciones de GED Testing Service dentro del último año, por favor envíe una copia de esa carta de aprobación con esta solicitud Accommodations Request Form Part II Testing Accommodations Requested 3

4 Parte III Requisitos de Documentación Instrucciones para la Parte III: El solicitante de pruebas o su asesor debe completar la Parte III. Por favor indique la documentación que va a presentar. Para ver los requisitos completos de documentación visite TDA/TDAH: Documentación debe estar corriente dentro de 5 años actualizado Trastorno del Espectro Autista: Documentación debe estar corriente dentro 5 Años Discapacidad Intelectual: Documentación debe estar corriente dentro de 5 años Discapacidad de Aprendizaje: Documentación debe estar corriente dentro de 5 Años actualizado Accommodations Request Form Part III Documentation Requirements

5 Parte III Requisitos de Documentación (continuación) Discapacidad Física o Necesidades Relacionadas con la Salud: Documentación debe estar corriente dentro de 1 año Carta de su médico Ceguera o Visión Baja: Documentación debe estar corriente dentro de 2 Años Informe de un profesional en la salud ocular Sordera o Problemas de Audición: Documentación debe estar corriente dentro de 2 Años Audiograma o informe audiométrico Discapacidad Psiquiátrica o Psicológica: Documentación debe estar corriente dentro de 1 año Carta de su psiquiatra Lesión Cerebral Traumática: Documentación debe estar corriente dentro de 3 años Presente Mantenga una copia de este formulario completo para su archivo personal Accommodations Request Form Part III Documentation Requirements