II CIRUGÍA BARIÁTRICA

Transcripción

1 II CIRUGÍA BARIÁTRICA GASTRECTOMÍA EN MANGA COMO CIRUGÍA DE REVISIÓN Dr. Italo Braghetto La obesidad es considerada uno de los problemas más graves de la salud pública. En Chile, según los datos de la primera encuesta nacional de salud, la prevalencia de obesidad en adultos es de 27,3% en mujeres y 19,2% en hombres y el promedio de obesidad mórbida entre la población obesa llega a ser alrededor del 2%. Se calcula que en Latinoamérica personas morirán al año, a causa de las complicaciones concurrentes a esta endemia. Tendencias actuales de la cirugía bariatrica: Restrictivas: GVT- banda gástrica ajustable Restrictivas-malabsortivas: Bypass con o sin reseccíon a cielo abierto o vía laparoscopia, derivación Bilio-pancreática, switch duodenal, bypass yeyuno ileal. La cirugía de revisión bariátrica (CRB) es un área especial de la Cirugía Bariátrica. Se trata de reintervenir a un paciente operado previamente de cirugía de obesidad por fracaso de la técnica debido a una serie de causas: Causas de revisión post cirugia bariatrica: Complicaciones post operatorias precoces: Fugas Hemorragias Estenosis

2 Complicaciones post operatorias tardías: Esofagitis por reflujo: ( by pass- fundoplicatura) Estenosis no resuelta: (bypass) Reganancia de peso: (resleeve- by pass) Fuga Crónica. Disminu. De peso extremo. Conclusiones: La cirugía bariátrica de revisión es por sí misma compleja y técnicamente demandante, requiere experiencia considerable del cirujano bariatra. Del 10 al 25% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica requerirán revisión, ya sea por complicaciones o por falla en la pérdida de peso. La reoperación se asocia con morbilidad y tasa de conversión a cirugía abierta. La manga gástrica (sleeve gastrectomy) tiene un rol importante en la cirugía revisional, disminuye la tasa de complicaciones, pero hay que valorar cada caso y seguir un criterio quirúrgico. By-pass gástrico como cirugía de revisión Disminución de peso insuficiente: paciente que no disminuye el 50 % de su peso inicial se considera fracaso quirúrgico. Las causas posibles, desplazamiento de la banda, erosiones, pouch muy grandes, canal muy largo, errores técnicos, alcoholismo o drogadicción, alteraciones alimentarias, fístulas gastro-gástrica. Desnutrición: proteica, déficit mineral, vitamínica. Sintomatología persistente: Disfagia, Reflujo, Diarrea, Vómitos, Dumping orifícales, heces fétidas, fisuras anales. Problemas relacionados a las prótesis: desplazamiento de la banda, migración, infección. Luego de la mesa, se llevaron a cabo 2 cirugías, que fueron trasmitidas en vivo, y explicaron las técnicas quirúrgicas, del Bypass gástrico y gastrectomía en manga.

3 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL BY PASS GASTROYEYUNAL Dr. Cardoso Ramos Complicaciones del By pass gástrico: Intraoperatorias: Perforación del ángulo de His Perforación de colon con trocar Fístula Sangrado de la curvatura menor Sangrado de hígado Lesión del bazo (puede terminar en esplenectomia) Postoperatorias: Ulceras marginales (1.7%) Estenosis de curvatura (4%) Fístula crónica : de Angulo de his (mas frecuente), del pouch, anastomosis yeyunoileal y yeyuno-yeyuno Absceso del drenaje Fístula cutánea Fístula entérica Erosión del anillo (resolución vía endoscópica) Desplazamiento del anillo (se resuelve laparoscopicamente) El índice de mortalidad del procedimiento es del 0.14% y las causas mas frecuentes son las Embolias pulmonares y el I.A.M

4 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE Dr. Carlos Casalnuovo La obesidad extrema, aquella que incluye los obesos severos, mórbidos y superobesos, produce graves trastornos en la salud, con asociación de otras enfermedades que se desarrollan al aumentar de peso exageradamente. Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de muerte en los obesos severos está aumentada bajo cualquier circunstancia, 2 ó 3 veces mayor para los obesos moderados, pero muchísimo más en los obesos severos. Los tratamientos convencionales o conservadores (dieta, ejercicio físico, modificación de la conducta, drogas antiobesidad) son efectivos a corto plazo, pero fracasan en forma mediata, en un 78% al año y en un 98% a los 5 años, porque: La mayoría no permanece en tratamiento médico, o sea con un régimen estricto de por vida (impracticable). La mayoría que lo hace, no disminuye mucho de peso, pudiendo llegar a perder sólo el 10%. A un obeso de 150kg, que pierda 15kg (queda en 135kg), no le soluciona su problema a pesar del esfuerzo a que se sometió para lograrlo, ni evita los riesgos de las enfermedades asociadas. De aquellos que pierden peso, la mayoría no lo mantiene, o sea que vuelve a aumentar y generalmente sobrepasa el peso inicial.

5 En general los pacientes: Deben tener obesidad estable por más de 5 años. Fracasaron con el tratamiento médico por varios años. Deben tener un riesgo quirúrgico aceptable. No tener causas endócrinas. No padecer de alcoholismo crónico, trastornos psiquiátricos severos, drogadicción o un cáncer no controlado. El paciente debe estar bien informado, leer el consentimiento informado, debe aceptar controles postoperatorios frecuentes y un seguimiento a largo plazo. En pacientes con Obesidad el cálculo de IMC deseado por el cirujano se realiza con la formula: IMC adecuado: IMC inicio *0,33+14: Existen en general 3 tipos de cirugías de la Obesidad: 1- Restrictivas: Sólo limita a nivel del estómago la comida que se ingiere. 2- Malabsortivas: Disminuye la absorción de la comida a nivel del intestino. 3- Mixtas: Combinan procedimientos de restricción y de malaabsorción. BGAL: Es un procedimiento permanente que se realiza por laparoscopía, siendo de invasión mínima, es sencillo, simple, no corta el estómago, no coloca staplers (suturas metálicas), no realiza anastomosis (o sea, empalme con el intestino) ni altera el camino de la comida (o sea, no excluye al estómago). Esta banda que preserva la integridad del estómago se puede extraer haciendo al método reversible. Es segura, con mínimas complicaciones y efectiva, con una pérdida de peso comparable con otras técnicas más complejas e invasivas.

6 Los ajustes de la banda se realizan de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes en el postoperatorio, regulando en forma correcta el descenso de peso. Es la gran ventaja respecto a otros procedimientos restrictivos gástricos. La cirugía de la BGAL se efectúa el mismo día en que se interna. Se realiza con anestesia general, usualmente por vía laparoscópica, y dura aproximadamente 2 hs. El alta normalmente se obtiene a las 24 hs. o menos de la internación. Riesgos y complicaciones de la BGAL: Durante la operación prácticamente nulas. En el postoperatorio existen algunas pocas que merecen la atención. 1- Deslizamiento ( slippage ): Se produce un aumento de tamaño del reservorio gástrico (dilatación de la bolsa gástrica superior) por deslizamiento de la pared gástrica por debajo de la banda. Ocurre entre el 2 y el 15% pero series numerosas, individuales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6.9%. Ocurre con mayor frecuencia en el 1 er. año del postoperatorio. 2- De la Válvula: del pequeño reservorio que se utiliza para los ajustes y que se ubica en la pared del abdomen sobre el músculo. A veces es necesario realizar una relaparoscopía como alternativa para fijar el tubo de la banda y la válvula en otro lugar del abdomen debido a una infección del reservorio válvular (0.3-3%). 3- Erosión o Penetración:

7 La banda puede incorporarse a la pared del estómago y aparecer parcialmente en la luz del mismo. Es la complicación más seria, pero muy poco frecuente (1%). Pocas series mostraron una aparición levemente mayor. La causa continúa sin estar clara. No compromete la vida del paciente y la banda puede ser extraída por relaparoscopía o endoscopía, o vigilada con controles periódicos si sigue cumpliendo su función de disminuir el peso del paciente. Seguimiento post Cirugía 1 semana. 2 semana. 1 MES 4 semana Cada mes (1 año) Cada 3 meses (2 año y siguientes) Desde 1988 realizan cirugías en Hospital nacional de clínicas de Bs.As, se operaron primero a 8 pacientes, desde el año 1998 y hasta el 2010, 800 pacientes operados, el 66,4% BGAL presentaron buenos o excelentes resultados.

8 INDICACIONES ACTUALES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Dr. Almino Cardoso Ramos. Realiza una introducción de la historia de la Obesidad y DB tipo II, muestra mapas del progreso de la obesidad a lo largo de los años. Con respecto a las causas de obesidad, refiere es un disbalance entre gasto y ganancia. También se refiere a la Obesidad como problema estético, haciendo mención a la estética de la edad antigua comparada con los canones actuales de estética y belleza. Actualmente se habla a nivel mundial, de la Globesidad, Epidemia Mundial de obesidad. En Brasil: Mito: en brasil no hay personas con sobre peso por que la mayoría esta desnutrido. Realidad: mas del 50% de la población por encima del peso normal. 4,5 % obesos mórbidos, obesidad infantil en crecimiento. Clasificación de Obesidad: IMC: Eutrofico (Normal) Sobrepeso GI GII > GIII, Mórbida.

9 OBESIDAD MORBIDA: Definiendo Obesidad Mórbida: Pacientes con: IMC > a 40 IMC > a 38, con cormobilidades asociadas. 100% por encima del peso ideal Kg. de exceso de peso o por encima del peso ideal. La Crisis de la Obesidad, a nivel mundial: China: desde el año 2002 aumento el 20%, en total el 45% de la población. Brasil: desde el año 2002 aumento el 15%, en total el 55% de la población. Gran betraña: desde el año 2010 aumentó el 10%, total de la población con obesidad mas del 65%. Obesidad en Brasil, Journal año El 40% de la población es obesa, mas de 70,000,000 personas. 80,000 muertes al año por las cormobilidades de la obesidad. Aumento 66% en us. El porcentaje de obesidad infantil, en Brasil aumento 240%. Hace referencia a trabajo de investigación, con la Leptina, en el año 2004, muestra fotos de los pacientes sometidos a el trabajo, como también la curva de descenso de los mismos. COMORBILIDADES de la Obesidad: Principales: Diabetes HTA Dislipidemia Coronariopatía Apnea del sueño Ortopédicas

10 Otras: Cole litiasis Tumores Hipo ventilación Artritis degenerativa y mecánica Obstrucción venosa linfática de miembros inferiores Desajustes psicosociales Hipertensión pulmonar Infertilidad Riesgo de Diabetes: Aumenta el riesgo 2 veces en pacientes con moderado sobrepeso. Aumenta el riesgo 5veces en pacientes con obesidad moderada. Aumenta el riesgo 10 veces en pacientes con obesidad mórbida. Costos de la Obesidad: Costo de la Obesidad+Diabetes, $ 98 billones en el año 2001 Costo de HTA+ Obesidad+Sobrepeso, $4,1 billones. Tratamiento de la Obesidad: Tratamiento clínico-endocrinológico: Cambios en el estilo de vida, Reducacion alimentaria, Actividad física, Medicación: Sibutramina, Orlistat,Bupropion,Topiramato. Multidisciplinario: Nutricionista, psicóloga, Actividad física.

11 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA GASTRECTOMÍA EN MANGA Dr. Ítalo Braghetto La Gastrectomía en manguito ( Sleeve Gastrectomy ) o gastrectomía vertical tubulizada, fue inicialmente indicada como primera etapa del By-pass gástrico en pacientes superobesos (IMC>60) ( y posteriormente ha sido propuesta como una técnica quirúrgica multipropósito en diferentes grados de obesidad y riesgo operatorio. Ventajas: Es un procedimiento que se realiza por laparoscopia. No se dejan cuerpos extraños ni aditivos especiales en el interior. No se altera la anatomía del intestino, por lo que no se producen complicaciones secundarias a deficiencias nutricionales. Es un procedimiento que se puede realizar en pacientes con IMC elevados, mayor de 60, al igual que pacientes con un IMC menor entre, y que no quieren ser sometidos a un procedimiento malabsortivo. Desventajas: Es una cirugía irreversible, ya que hay extracción de una porción del estómago. Posee los mismos riesgos para fuga y sangrado que el Bypass Gástrico