El abordaje del carcinoma de células de Merkel

Transcripción

1 El abordaje del carcinoma de células de Merkel Iván Márquez Rodas MD, PhD Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario Gregorio Marañón

2 EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO LA IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO LOCORREGIONAL RECAÍDA Y ENFERMEDAD METASTÁSICA, ALGUNA NOVEDAD? Pembrolizumab Avelumab CARCINOMA DE MERKEL

3 EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Podemos considerar al carcinoma de Merkel como una enfermedad rara. 0,2-0,8 casos/100,000 habitantes 33% de mortalidad (en comparación con melanoma, sería el triple!) Y de descripción relativamente reciente (1972) Toker: Trabecular Carcinoma of the Skin (Arch Dermatol 1972) Debido a esto, quizá aumenten los diagnósticos por: Envejecimiento de la población Mayor supervivencia de inmunosuprimidos El conocimiento de la enfermedad Schadendorf 2017 EJC

4 EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Patología y factores de riesgo Es un tumor neuroendocrino que se cree se origina en las células de Merkel, células derivadas de cresta neural sin función clara ( sensibilidad propioceptiva?) > Edad raro<65a >zonas fotoexpuestas inmunosupresión 60-80% MCPyV Schadendorf 2017 EJC Feng 2008 Science

5 EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO 50% CyC 20% EESS 15% EEII No claro papel pronóstico MCPyV SEXO MASCULINO, INMUNOSUPRESIÓN Y CABEZA Y CUELLO =PEOR PRONÓSTICO Lian 2015 PLoS One

6 EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Células pequeñas Indistinguible de CPCP Intermedio Trabecular (más raro) AEIOU: Asymptomatic/lack of tenderness, Expanding rapidly, Immune suppression, Older than age 50 and UV-exposed site on a person with fair skin Jaeger 2012 J Skin Cancer Haeth 2008 J Am Acad Derm

7 EPIDEMIOLOGÍA, PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Jaeger 2012 J Skin Cancer Haeth 2008 J Am Acad Derm Gonzalez Vela 2017 JID

8 % supervivencia 5 años LA IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Schadendorf 2017 EJC

9 LA IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIÓN Y TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Cirugía primario +/-RDT único tratamiento curativo Filosofía melanoma: 1-2 cm margen ganglio centinela en ganglios clínica y radiológicamente negativos Linfadenectomía en ganglios positivos clínicos o tras BSGC positiva Radioterapia adyuvante: fundamental en estadio I/II, aumenta SG Ganglios clínicamente negativos: Zona tumoral a todos, salvo < 1cm y sin invasion linfovascular Lecho ganglionar: Ganglio centinela positivo y no linfadenectomía Ganglio centinela no posible o negative con riesgo de falso negativo (por ej, cabeza y cuello) Papel muy discutido tras linfadenectomía, salvo multiples ganglios y/o afectación extracapsular (y aún así, no impacto SG) No hay papel estándar para la QT adyuvante Schadendorf 2017 EJC NCCN 2017

10 RECAÍDA Y ENFERMEDAD METASTÁSICA, ALGUNA NOVEDAD? Enfermedad quimiosensible pero rápidamente quimiorresistente Filosofía CPCP Regímenes basados en Platino/etopósido, alquilantes, taxanos No basados en estudios aleatorizados No pretendamos tampoco tenerlos Segunda línea = quimera Racional para inmunoterapia Mayor frecuencia en inmunodeprimidos Casos de regression espontánea Infiltración linfocitaria = mejor pronóstico Schadendorf 2017 EJC

11 PEMBROLIZUMAB: ANTI PD-1 FASE II: 26 pacientes con MC con recurrencia o enfermedad metastásica sin tratamiento sistémico previo 92% estadio IV, 65% MPyV +, 68 años de media 56% respuestas Nghiem 2016 NEJM

12 PEMBROLIZUMAB: ANTI PD-1 9 meses PFS 67% libres de progression a los 6m Nghiem 2016 NEJM

13 AVELUMAB: ANTI PD-L1 Anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1 que inhibe PD-L1; cierta actividad ADCC Ensayo Fase II no aleatorizado para pacientes con MC estadio IV refractario al menos a una dosis de quimioterapia 10mg/kg IV en 1h cada 2 semanas hasta PGR o toxicidad Objetivo principal: tasa de respuestas Kaufman 2016 Lancet Oncol

14 AVELUMAB: ANTI PD-L1 88 pacientes 75% mayors de 65 años 41% más de una línea de tratamiento Aquí ya tenemos una selección Kaufman 2016 Lancet Oncol

15 AVELUMAB: ANTI PD-L1 32% respuestas Kaufman 2016 Lancet Oncol

16 AVELUMAB: ANTI PD-L1 2,7 meses PFS 40% libres de progression a los 6 meses Kaufman 2016 Lancet Oncol

17 AVELUMAB: ANTI PD-L1 Kaufman 2016 Lancet Oncol

18 AVELUMAB: ANTI PD-L1 accessed with Trump s permission

19 CARCINOMA DE MERKEL: CONCLUSIONES Tumor cutáneo muy agresivo y raro, que afecta a personas mayores en zona fotoexpuestas Es esperable aumento de incidencia por Envejecimiento Mejoras diagnósticas Se va a afinar más el diagnóstico diferencial entre CPCP y MC Tratamiento locorregional complejo = equipos multidisciplinares Cirugía, ganglio centinela, linfadenectomía, RDT QT adyuvante no es estándar Es más que probable que la inmunoterapia basada en anti PD-1- anti PD-L1 sea la opción estándar de forma inmediata

20 PREGUNTA 1 La quimioterapia en el carcinoma de Merkel (señale la correcta) Es curativa en la adyuvancia Es fundamentalmente paliativa en la enfermedad avanzada Las antraciclinas son los fármacos más usados Los pacientes suelen tener resistencia primaria a la quimioterapia

21 PREGUNTA 2 Avelumab en el carcinoma de Merkel (señale la correcta) Ha demostrado superioridad a la quimioterapia en un ensayo fase III reciente Es un anticuerpo anti CD40 Tiene una alta tasa de efectos secundarios grado III- IV Ha demostrado eficacia en términos de respuestas objetivas superior al 30% en pacientes pretratados