Tópicos Selectos en Medicina Interna GASTROENTEROLOGÍA. Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Martín Tagle Arróspide

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1 Tópicos Selectos en Medicina Interna GASTROENTEROLOGÍA Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Martín Tagle Arróspide 1

2 JUNTA DIRECTIVA: PRESIDENTA Dra. Denisse Champin Michelena VICEPRESIDENTE Dr. Luis Vidal Neira SECRETARIO GENERAL Dr. Eleazar Bravo Benites TESORERA Dra. Diana Rodríguez Hurtado SECRETARIA DE FILIALES Dra. Liliana Cabani Ravello SECRETARIO DE ACCIÓN CIENTÍFICA Dr. Aldo Vivar M. VOCALES Dr. Wilfredo Quesada Yparraguirre Dra. Rosa Cotrina Pereyra COMITÉ DE ACCIÓN CIENTÍFICA Dr. Ciro Maguiña Vargas Dra. Nora Lari Castrillón Dr. Bruno Vásquez Podestá COMITÉ DE ÉTICA Y CALIFICACIÓN PROFESIONAL: Dr. Salomón Zavala Sarrio Dra. María Fé Malaspina Dr. Carlos Calle Teixeira COMITÉ DE PUBLICACIONES: Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Fausto Garmendia Lorena Dr. Alex Jaymez Vásquez 2006 Primera edición Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Martín Tagle Arróspide Consultor Editorial: Dr. Naldo Balarezo Gerstein Secretaría Administrativa: Yenyffer Barreto de Guzmán Diseño y diagramación: Julio César Roncal G. Candy Conde Ch. Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Hecho el Depósito Legal Nº ISBN Nº Derechos reservados Impreso en el Perú Impresiones Santa Ana S.A.C. Las Lilas 120. Lince Lima, Perú Teléfono: (511) (511) Fax: (511) santaana@impsantaana.com 2

3 EDITORES Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Profesor Principal del Departamento de Medicina Facultad de Medicina Alberto Hurtado - Universidad Peruana Cayetano Heredia Jefe del Servicio de Gastroenterología - Hospital Nacional Cayetano Heredia Académico Asociado de la Academia Nacional de Medicina Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Alberto Ramírez Ramos Profesor Investigador y Emérito Ex Vicerrector Académico y de Investigación - Universidad Peruana Cayetano Heredia Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina Asesor de la Dirección de Investigación - Policlínico Peruano Japonés. Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Ex Jefe y Fundador del Servicio de Gastroenterología - Hospital Central de Aeronáutica Dr. Martín Tagle Arróspide Profesor Asociado del Departamento de Medicina Facultad de Medicina Alberto Hurtado - Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Gastroenterólogo-Hepatólogo - Clínica Anglo Americana 3

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5 ÍNDICE ALFABÉTICO DE AUTORES Tubo Digestivo Dr. Benjamín Alhalel Gabay Profesor Emérito Universidad Peruana Cayetano Heredia Académico Emérito Academia Nacional de Medicina Dr. Eduardo Barboza Besada Profesor Principal del Departamento de Cirugía - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Ex Presidente de la Academia Peruana de Cirugía Dr. Fernando Barreda Bolaños Profesor de Segunda Especialización de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Gastroenterólogo del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas - Eduardo Cáceres Graziani Secretario de Acción Científica - Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Eduardo Barriga Calle Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Gastroenterólogo Titular de la Clínica Ricardo Palma Dr. Jorge Berríos Reiterer Profesor Emérito Universidad Peruana Cayetano Heredia Director del Centro Cultural y Académico Casa Honorio Delgado Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Juan José Bonilla Palacios Médico Gastroenterólogo Policlínico Peruano Japonés Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Profesor Principal del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital Nacional Cayetano Heredia Académico Asociado de la Academia Nacional de Medicina Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dra. Cecilia Cabrera Cabrejos Gastroenteróloga de la Clínica San Pablo Sede Sur Ex- Residente - Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Dr. Juan Combe Gutiérrez Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Jefe del Servicio de Gastroenterología del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani Dr. Wilson Delgado Azañero Profesor Principal del Departamento de Medicina Cirugía y Patología Oral Director de la Dirección de Post Grado en Estomatología - Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira Universidad Peruana Cayetano Heredia 5

6 Dr. Ricardo Escalante Estrada Médico Radiólogo. Doctor en Medicina Ex docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Ex docente del Programa de Segunda Especialización de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Ex Jefe del Servicio de Imágenes del Hospital Central de la Fuerza Aérea Fundador y Director de los Centros Privados de Diagnóstico por Imágenes: EMETAC y RESONANCIA MÉDICA. Dr. Hernán Espejo Romero... 19, 211 Profesor Principal del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina de San Fernando Universidad Nacional Mayor de San Marcos Profesor de Medicina - Universidad Particular San Martín de Porres Consultor del Departamento del Aparato Digestivo - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Ex Presidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva y de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Jorge Ferrandiz Quiroz Profesor del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina de San Fernando Universidad Nacional Mayor de San Marcos Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Oscar Frisancho Velarde Profesor del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Medicina - Universidad Ricardo Palma Jefe de Servicio. Departamento del Aparato Digestivo - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dra. Tallulah Gargurevich Sánchez Médico Gastroenterólogo Policlínico Peruano Japonés Dr. Renato Garrido A Médico Residente del Tercer año de Gastroenterología - Universidad Nacional Federico Villarreal - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio Médico Gastroenterólogo - Hospital Nacional Cayetano Heredia Médico Gastroenterólogo - Clínica Anglo Americana Dr. Raúl Komazoma Sugajara Médico Gastroenterólogo - Hospital Militar Central Médico Gastroenterólogo - Clínica San Pablo (Surco) Médico Gastroenterólogo - Clínica Centenario Peruano Japonesa Dra. Ana Mestanza R. P Médico Residente del Primer año de Gastroenterología - Universidad Nacional Mayor de San Marcos - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Eduardo Monge Salgado Profesor Asociado del Departamento de Fisiología Facultad de Ciencias Alberto Cazorla Talleri - Universidad Peruana Cayetano Heredia Profesor Auxiliar de Medicina Humana Facultad de Medicina de San Fernando - Universidad Nacional Mayor de San Marcos Medico Asistente Servicio Gastroenterología - Hospital Daniel A. Carrión Dr. Pedro Montes Teves Profesor Invitado del Departamento de Fisiología Universidad Peruana Cayetano Heredia Medico Residente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Servicio Gastroenterología Hospital Daniel A. Carrión 6

7 Dr. Augusto Nago Nago Profesor Principal del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Dra. Verónica Paz S Médico Asistente Servicio de Gastroenterología - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Alberto Ramírez Ramos...177, 295 Profesor Investigador y Emérito Ex Vicerrector Académico y de Investigación - Universidad Peruana Cayetano Heredia Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina Asesor de la Dirección de Investigación - Policlinico Peruano Japonés Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Ex jefe y fundador del Servicio de Gastroenterología, Hospital Central de Aeronáutica Dr. Carlos Ramos Morante Médico Gastroenterólogo Clínica Javier Prado Dr. Juan F. Rivera Medina , 134 Pediatra de la Clínica Ricardo Palma Dr. Jorge Iván Rodríguez Grández Médico Gastroenterólogo Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú y Clínica Centenario Peruana Japonesa Dr. Carlos Rodríguez Ulloa Médico Gastroenterólogo - Hospital Central de Aeronáutica Médico Gastroenterólogo - Policlínico Peruano Japonés Presidente del Capítulo de Endoscopía - Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. César Soriano Alvarez Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de San Fernando Universidad Nacional Mayor de San Marcos Jefe de Servicio de Gastroenterología - Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Fernando Salazar Cabrera Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Gastroenterólogo Titular Servicio de Gastroenterología, Endoscopia y Hepatología - Clínica Ricardo Palma Dra. Angélica Terashima Iwashita Profesora Asociada del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Miembro del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Mario Valdivia Ochoa Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi Jefe de la Unidad de Hemorragia Digestiva - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. María Villanueva Médico Gastroenterólogo - Policlínico Peruano Japonés Dr. José Watanabe Yamamoto Médico Gastroenterólogo - Director de Investigación Policlínico Peruano Japonés 7

8 Dr. Simón Yriberry Ureña Médico Gastroenterólogo Instituto Especializado en Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani Servicio de Gastroenterología, Endoscopia y Hepatología - Clínica Ricardo Palma Dr. Carlos Zapata Solari Médico Gastroenterólogo Clínica Javier Prado Ex Presidente de la Asociación Interamericana de Gastroenterología Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Alberto Zolezzi Francis Médico Gastroenterólogo - Servicio de Gastroenterología Hospital María Auxiliadora Hígado, Páncreas y Vías Biliares Dr. Luis Barreda Cevasco , 455 Jefe del Servicio de Cirugía de Emergencia, Unidad de Pancreatitis Aguda Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Carla Bustíos Profesor de Medicina - Universidad Ricardo Palma Médico Gastroenteróloga, Unidad de Hígado - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Fernando Calmet Bruhn Profesor Auxiliar del Departamento de Medicina Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Gastroenterólogo - Clínica San Felipe Dra. Milagros Dávalos Moscol Profesora de la Facultad de Medicina - Universidad Particular San Martín de Porres Médico Gastroenteróloga Unidad de Hígado - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Rafael Garatea Grau Cirujano del Servicio de Hígado, Vías Biliares y Páncreas Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Adelina Lozano Profesora Auxiliar del Departamento de Medicina Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Servicio de Gastroenterología Hospital Arzobispo Loayza Dra. Rossana Román Vargas Médico Jefe del Servicio de Hepatología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Martín Tagle Arróspide , 400 Profesor Asociado del Departamento de Medicina -Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Gastroenterólogo Hepatólogo Clínica Anglo Americana Dr. Pedro Tapia Puente Arnao Radiólogo del Instituto Especialidad de Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani 8

9 Dr. Javier Targarona Modena , 455 Cirujano del Servicio de Hígado, Vías Biliares y Páncreas - Unidad de Pancreatitis Aguda. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Guillermo Valladares Alvarez Servicios de Hepatología y Gastroenterología - Policlínico Peruano Japonés y Clínica San Lucas Vicepresidente de la Asociación Peruana de Enfermedades del Hígado Dr. Eduardo Zumaeta Villena Jefe de Servicio del Aparato Digestivo - Unidad de Hígado Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Presidente de la Asociación Peruana de Enfermedades del Hígado 9

10 ÍNDICE DE MATERIAS Introducción Dr. Germán Garrido Klinge 1. Halitosis Dr. Wilson Delgado Azañero 2. Hemorragia digestiva aguda Dr. Hernán Espejo Romero Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi 3. Dolor Abdominal Dr. Benjamín Alhalel Gabay 4. Dispepsia Dr. Alberto Zolezzi Francis 5. Síndrome de intestino irritable Dr. Alejandro Bussalleu Rivera 6. Eructos, meteorismo y flatulencia Dr. Mario Valdivia Ochoa Dr. Augusto Nago Nago 7. Constipación crónica Dr. Eduardo Monge Salgado Dr. Pedro Montes Teves 8a. Diarrea aguda en el adulto Dr. Eduardo Barriga Calle 8b. Diarrea crónica en el adulto Dr. Fernando Salazar Cabrera Dr. Simón Yriberry Ureña 8c. Diarrea aguda en Pediatría Dr. Juan F. Rivera Medina 8d. Diarrea persistente en Pediatría Dr. Juan F. Rivera Medina 9. Enfermedades del esófago Dr. Carlos Zapata Solari 10. Enfermedad de reflujo gastroesofágico Dr. Carlos Ramos Morante Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio 11. Úlcera péptica Dr. Carlos Rodríguez Ulloa 10

11 12. Helicobacter pylori Dr. Alberto Ramírez Ramos 13. Linfoma gástrico tipo MALT Dr. Fernando Barreda Bolaños 14. Adenocarcinoma gástrico Dr. Hernán Espejo Romero 15. Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente Dr. Juan Combe Gutiérrez 16. Neoplasias intestinales Dr. Eduardo Barboza Besada 17. Enfermedade inflamatoria intestinal y tuberculósis intestinal Dr. Jorge Ferrandiz Quiroz Dra. Verónica Paz S. Dra. Cecilia Cabrera C. Dr. Renato Garrido A. Dra. Ana Mestanza R. P. 18. Colitis microscópica Dr. Raúl Komazoma Sugajara 19. Parasitosis Dra. Angélica Terashima Iwashita 20. Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestívo Dr. Alberto Ramírez Ramos 21. Patología digestiva en las grandes alturas de los andes peruanos Dr. Jorge Berríos Reiterer 22. Endoscopía gastrointestinal Dr. José Watanabe Yamamoto Dr. Juan José Bonilla Palacios Dra. María Villanueva Dra. Tallulah Gargurevich Dr. Iván Rodríguez Grández 23. Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología Dr. Ricardo Escalante Estrada 24. Gastroenteropatía por antiinflamatorios no esteroideos Dr. Oscar E. Frisancho Velarde 25. Prebióticos, probióticos y simbióticos Dr. César Soriano Álvarez 26. Ascitis Dra. Rossana Román Vargas 27. Evaluacion del paciente con pruebas hepáticas alteradas Dr. Guillermo Valladares Alvarez 28. Hepatitis autoinmune Dra. Milagros Dávalos Moscol 11

12 29. Hepatitis viral Dr. Martín Tagle Arróspide 30. Hígado graso no alcohólico Dr. Martín Tagle Arróspide 31. Varices esófago-gástricas Dr. Eduardo Zumaeta Villena 32. Encefalopatia hepática Dra. Carla Bustíos 33. Colangiopatías autoinmunes: Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria Dra. Adelina Lozano 34. Síndrome ictérico Dr. Fernando Calmet Bruhn 35. Cáncer y tumores quísticos del páncreas Dr. Javier Targarona Modena Dr. Rafael Garatea Grau Dr. Luis Barreda Cevasco Dr. Pedro Tapia Puente Arnao 36. Pancreatitis aguda Dr. Javier Targarona Modena Dr. Luis Barreda Cevasco 12

13 PRÓLOGO Pocas Instituciones en nuestro medio logran tener una fructífera y prolongada existencia, los ánimos que impulsan la constitución de muchas sociedades médicas se pierden en el camino y por ello no trascienden. La Sociedad Peruana de Medicina Interna, fundada en 1964 ha cumplido 25 años de continua labor, difundiendo los avances de la Medicina Interna a sus asociados y a la comunidad médica en general. Nuestra Institución cuenta entre sus asociados con brillantes profesionales reconocidos internacionalmente tanto por su labor asistencial como por su prolífica producción científica. Al asumir el reto de la Dirección de la Institución quisimos cristalizar un anhelo, la edición de un Tratado de Medicina Interna, escrito por los más brillantes expositores de cada especialidad de la medicina peruana, con casuística nacional; de tal manera que su lectura reflejara la verdadera patología a la cual nos enfrentamos los médicos peruanos y conocer las estrategias terapéuticas que se aplican. Sin duda, es una obra muy ambiciosa que no hubiera sido posible realizar sin el decidido apoyo de profesionales expertos en publicación que han brindado su tiempo y conocimientos de manera desinteresada para que este anhelo se convirtiera en una realidad. Siendo la especialidad de Medicina Interna tan vasta, hemos decidido editar este tratado en forma de capítulos de cada especialidad. El segundo tratado, Gastroenterología, una vista amplia y profunda de la patología digestiva que todo internista debe dominar, cuya edición ha sido responsabilidad de los doctores Alberto Ramírez Ramos, Alejandro Bussalleu Rivera y Martín Tagle Arróspide. Vayan a ellos nuestra gratitud por la pasión puesta en esta empresa. Una vez escrita una obra, hay que ponerla en blanco y negro y ello tiene un costo, nuestra institución ha recibido el apoyo de la Industria 13

14 farmacéutica quienes conscientes del prestigio del material y la Institución, han apostado por auspiciar la impresión en físico y digital. A nombre de la Sociedad de Medicina Interna del Perú hago llegar nuestro profundo agradecimiento a los Laboratorios OM Perú S.A, Pfizer S.A., Merck Peruana S.A. y Productos Roche QFSA, por haber financiado la edición de 1000 libros de Tópicos Selectos en Gastroenterología y a los Laboratorios Farmindustria S.A. por la edición de 2000 discos compactos de este tratado. No dudamos que las gestiones futuras continuaran editando los siguientes capítulos referidos a las demás sub especialidades de Medicina Interna. Nosotros nos sentimos orgullosos de haber abierto el camino de este ambicioso proyecto. Dra. Denisse Champín Michelena PRESIDENTA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA 14

15 INTRODUCCIÓN No obstante los grandes avances de la medicina, ésta sigue siendo en su esencia un arte, el arte concebido como el conjunto de reglas para hacer bien las cosas, por lo que el médico deviene en un artista, que debe aplicar con juicio y sabiamente todos estos adelantos. Con esta idea central es que agradezco a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por esta invitación para escribir la Introducción del Libro de Tópicos Selectos en Medicina Interna dedicado a Gastroenterología y Cardiología. Estoy seguro que esta publicación llenará un vacío entre nosotros por lo interesante y variado de los temas, por la calidad y experiencia de los autores y será de lectura y consulta obligatoria para todos los médicos del Perú. Felicito a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por este acierto de reunir a tan selecto grupo de colegas y así ponernos al día con los últimos adelantos, tanto clínicos como experimentales que nos ayudará a ser verdaderos artistas de la medicina. Dr. Germán Garrido Klinge PROFESOR EMÉRITO - UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA ACADÉMICO DE NÚMERO - ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA 15

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17 BREVE HISTORIA DE TÓPICOS SELECTOS EN MEDICINA INTERNA Nos es muy grato presentar al cuerpo médico nacional los libros Tópicos Selectos en Cardiología y Tópicos Selectos en Gastroenterología. La idea de editar un libro de medicina interna nace de los actuales directivos de la Sociedad de Medicina Interna, en especial de su Presidenta la Dra. Denisse Champin y su Vicepresidente, el Dr. Luis Vidal Neyra, quienes encargaron a los doctores Alberto Ramírez Ramos, Fausto Garmendia Lorena y Luis Vidal Neyra analizar propuestas para lograr este objetivo. Luego de varias reuniones, se llegó a la conclusión de que existían numerosos textos de Medicina Interna y de especialidades, y que sería más conveniente editar una obra de Tópicos Selectos en los que se presente y trate no sólo una temática especial que comprenda los problemas médicos más frecuentes o controversiales sino que además sean escritos por connotados y reconocidos médicos peruanos que expongan y entreguen sus conocimientos y experiencia al cuerpo médico. Se acordó de este modo iniciar la edición de la serie Tópicos Selectos de diversas especialidades, con los capítulos de Cardiología, Tubo Digestivo e Hígado, Páncreas y Vías Biliares. Se comprometió para el capítulo de Cardiología al Dr. Raúl Gamboa Aboado y para el de Tubo Digestivo, Hígado, Páncreas y Vías Biliares a los doctores Alberto Ramírez Ramos, Martín Tagle Arróspide y Alejandro Bussalleu Rivera, quienes entusiastamente aceptaron el encargo y comenzaron a trabajar, presentando la relación de los autores de los diferentes temas. Por razones de orden económico se consideró que las obras serían inicialmente difundidas por la vía virtual, en la página web de la Sociedad de Medicina Interna. Sin embargo, el interés mostrado por ejecutivos de los Laboratorios Merck Sharp & Dohme Perú SRL ante una exposición del Dr. Raúl Gamboa Aboado aceptando financiar la edición de ejemplares de Tópicos Selectos en Cardiología, permitió que avizoráramos que antes de lo pensado era una realidad su publicación impresa. Los Laboratorios OM Perú S.A., Productos Roche QFSA, Pfizer S.A., y Merck Peruana S.A. acogieron luego nuestra petición para financiar la edición impresa de libros de Tópicos Selectos en Gastroenterología, 17

18 y los Laboratorios Farmindustria S.A. la de ejemplares en disco compacto. Expresamos nuestro mayor reconocimiento a estas instituciones que han demostrando una vez más el importante apoyo que brindan para la difusión y actualización de conocimientos a la profesión médica. Asimismo, agradecemos profundamente a los autores de los diferentes capítulos, por el entusiasmo, interés y entrega con que han contribuido para lograr estas obras, que van a ser distribuidas gratuitamente a los médicos internistas, médicos generales, cardiólogos y gastroenterólogos del país, para que cuando enfrenten en el Perú los problemas tratados en Tópicos Selectos tengan una referencia escrita por un colega peruano versado y experimentado en el tema. Dr. Raúl Gamboa Aboado EDITOR TÓPICOS SELECTOS EN CARDIOLOGÍA Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Martín Tagle Arróspide EDITORES TÓPICOS SELECTOS EN GASTROENTEROLOGÍA 18

19 CAPÍTULO 1 Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero Halitosis Dr. Wilson Delgado Azañero INTRODUCCIÓN El término halitosis se origina del latín halitus que significa aliento y del griego osis cuyo significado es anormal. En general, el término halitosis se usa para describir un olor ofensivo, desagradable, que emana de la cavidad oral. Los escasos estudios epidemiológicos han señalado que afecta hasta el 50% de la población pero con diferentes grados de intensidad o severidad, por otro lado sólo el 20% de la población lo considera como un problema serio. En nuestro medio se ha llevado a cabo un estudio en 67 estudiantes de odontología, cuyos resultados han indicado una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la boca es un factor negativo para las relaciones interpersonales, pudiendo llegar a producir alteraciones en la conducta de los individuos, tales como aislamiento social, alteraciones sicológicas y aun psiquiátricas, lo que conduce a problemas en el trabajo, en el hogar y en el ambiente amical. Las referencias escritas acerca de la halitosis se remontan hasta las culturas más antiguas. Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro hebraico escrito hace 2000 años, donde se establece que el matrimonio puede ser legalmente disuelto en caso de mal aliento de uno de los cónyuges, referencias similares pueden ser encontradas en los escritos griegos, romanos, culturas islámicas e inicios de la cristiandad. Por lo mencionado, la halitosis es un problema de trascendencia personal que preocupa a mucha gente, que debe ser diagnosticada correctamente a fin de establecer un tratamiento racional basado en la identificación de los agentes etiológicos. Etiología Las sustancias olorosas en el aliento pueden originarse en factores intra o extraorales, habiéndose reportado que el 87% de los casos de halitosis se originan en fuentes orales y sólo el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al. en 260 pacientes con halitosis encontraron que su origen correspondía a: 87% a la boca, 8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas y en 5% no se pudo determinar la causa. En los pacientes con halitosis de origen oral, 41% tenían lengua saburral, 31% presentaba gingivitis y 28% tenían periodontitis. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente el 90% de casos de halitosis pueden ser tratadas en los consultorios dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringólogos, los que deben ser interconsultados. HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL Los pacientes que sufren de halitosis por causas intraorales presentan lengua saburral, gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas que favorecen la retención de restos alimenticios y su putrefacción. Otros elementos importantes son la mala higiene de aparatos protésicos y ortodóncicos fijos y removibles, así como coronas y restauraciones dentales deficientes. La halitosis originada en la cavidad 19

20 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA oral es el resultado del metabolismo de las bacterias de la boca, localizadas en lengua, saliva y placa dental, las cuales actúan descomponiendo partículas de alimentos, células descamadas, sangre y elementos que existen en la saliva. Las bacterias son las responsables del proceso denominado putrefacción, el cual comprende la combinación de hidrólisis de proteínas y catabolismo de aminoácidos que conducen a la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) como el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y sulfuro de dimetilo. Otros elementos que componen el aliento también pueden ser malolientes, como por ejemplo, ácido butírico o propiónico, diaminas como putrescina y cadaverina, indol y escatol. Rol de las bacterias orales En el aliento de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos volátiles atribuidos a más de 300 especies bacterianas, de éstas 80% corresponden a bacterias presentes en la placa subgingival. Las especies microbianas a las que se les ha atribuido la producción del mal olor son principalmente bacterias anaeróbicas gram-negativas, sus principales nutrientes son proteínas, péptidos o aminoácidos que bajo condiciones físicas y químicas específicas son degradadas hasta producir compuestos sulfurados volátiles (CSV) y otras sustancias oloríferas. La producción de otras sustancias volátiles como el ácido propiónico da lugar a un olor de vómito, el ácido butírico da olor a carne rancia; otros olores son el resultado de la presencia de ácido valérico, acetona, acetilaldehído, etanol, propanol y diasil. Las bacterias anaeróbicas gram-negativas pueden ser aisladas de la placa subgingival en los casos de gingivitis y periodontitis y del dorso de la lengua en casos de sujetos periodontalmente sanos. Debido a que existe la posibilidad de transmisión intrafamiliar de las bacterias que causan caries y periodontitis, se ha señalado la existencia de una probable correlación entre el mal aliento de los padres y de los hijos. Entre las bacterias que producen grandes cantidades de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano utilizando a las proteínas séricas cisteína y metionina se han identificado a: Treponema dentícola, Porfiromona gingivalis, Porfiromonas endodontalis, Prevotela intermedius, Bacteroides loescheii. Las especies proteolíticas del Bacteroides melanogenicus generan más CSV que la especies no proteolíticas. Dentro de las especies de fusobacterias productoras de CSV se han identificado a F nucleatum, F fusiform y F polymorphum. A estas especies hay que agregar otras bacterias relacionadas con enfermedad periodontal, tales como el Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Tannerella forsythensis y especies de Eubacterium. Estudios in vitro han establecido que muchas bacterias recuperadas de bolsas periodontales tienen alta capacidad para generar CSV, entre ellas se pueden señalar a Bacteroides forsythus, Centipeda periodontii, Eikenella corrodens y Fusubacterium periodonticum. Varios productos malolientes son parte de las vías metabólicas de las bacterias al degradar sustancias que contienen sulfuro, como es el caso de los aminoácidos metionina, cisteína y cistina. El mecanismo por el cual los microbios influencian la formación de sulfuros se puede explicar tomando como ejemplo al Fusobacterium nucleatum. Esta bacteria al metabolizar la cisteína y la metionina generan CSV, éstos resultan de la desulfuración de la cisteína por la enzima cisteína desulfuhidrasa dando lugar a piruvato, amonio y sulfuro de hidrógeno, de igual manera los productos de la hidrólisis de la metionina generan -ketobutirato, amonio y metilmercaptano. Enfermedad periodontal y mal olor Tradicionalmente, el mal aliento ha sido asociado a periodontititis severa, pericoronitis, alveolitis seca, gingivitis úlcero-necrotizante aguda y otras infecciones orales. La higiene periodontal inadecuada puede producir 20

21 Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero inflamación gingival, creando bolsas hipooxigenadas entre la encía y los dientes que dan lugar a la retención de bacterias anaeróbicas gram-negativas. Estudios realizados durante los pasados 50 años han demostrado la existencia de una estrecha relación entre enfermedad periodontal y olor bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada de individuos con enfermedad periodontal se putrefacta más rápidamente que la saliva de individuos con salud periodontal. La saliva de pacientes con periodontitis incubada a 37 C durante 3 horas presenta una mayor cantidad de hidrólisis, indol y sulfuros en comparación con la saliva de pacientes sanos. La cantidad de compuestos sulfurados volátiles en el aliento son mayores cuando aumenta el número y profundidad de las bolsas periodontales, habiéndose demostrado que la concentración de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano es más alta en el aliento de pacientes con bolsillos periodontales mayores de 4 mm. Los bolsillos periodontales sangrantes al sondaje muestran mayor cantidad de sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes (con poca inflamación). También existen reportes donde se señala que los CSV aumentan significativamente cuando hay un aumento de la pérdida ósea medida radiográficamente y esto se correlaciona altamente con otros parámetros clínicos, como profundidad de los bolsillos, niveles de adherencia clínica y sangrado al sondaje. Otros studios han demostrado que las personas con mal aliento, tienen más lugares con hemorragia y placa bacteriana con presencia de bacterias hidrolizantes que las que no sufren de halitosis. Muchos patógenos periodontales pueden colonizar diferentes nichos de la boca además de su nicho primario que es la zona subgingival. La mucosa oral, las amígdalas y la lengua pueden albergar patógenos procedentes del periodonto; en un reciente estudio se ha demostrado que las bacterias pueden moverse entre diferentes microambientes y pueden influenciar los resultados de los tratamientos periodontales. Cuando el mal aliento no está asociado con síntomas de gingivitis y periodontitis, se debe considerar como fuente primaria del mal olor al dorso de la lengua. Papel de la lengua Aún cuando el dorso de la lengua parece ser uno de los más complejos nichos microbiológicos de los humanos, el conocimiento del papel que tiene la flora lingual en salud y enfermedad es muy limitado; del mismo modo, la naturaleza y características de la cubierta del dorso lingual y los factores que influyen en su desarrollo y composición son casi desconocidos. El interés en el estudio de los nichos microbianos linguales ha aumentado en los últimos años debido a su asociación con la halitosis, ya que en este órgano se puede desarrollar una compleja biopelícula bacteriana en donde con frecuencia se encuentran patógenos periodontales. Normalmente los dos tercios anteriores de la lengua son limpiados mediante un fenómeno de descamación por la fricción producida por los dientes durante el habla y la masticación y por la presión que hace el dorso de la lengua sobre el paladar al momento de llevar el bolo alimenticio en la primera etapa de la deglución. Las células descamadas son reemplazadas por nuevas células epiteliales generadas en la capa basal. En cambio, la raíz o base de la lengua por su ubicación entre la cavidad oral y la faringe no puede ser sometida a una autolimpieza; por otro lado, existe la posibilidad que líquidos o secreciones de las fosas nasales puedan escurrirse quedando retenidos entre las irregularidades propias de esta zona, entre las papilas caliciformes y las criptas que existen normalmente en las amígdalas linguales. Un factor adicional es el hecho que la raíz de la lengua es muy difícil de limpiar mediante el uso de un cepillo ya que en esta zona se genera un reflejo nauseoso. Las papilas gustativas fungiformes y las papilas filiformes, que se encuentran distribuidas en todo el dorso de la lengua delante de la V lingual son otras estructuras que favorecen la retención de bacterias. La retención de micro- 21

22 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA organismos es mayor entre las papilas filiformes debido a su configuración, ya que si bien éstas no poseen corpúsculos gustativos, están formadas por proyecciones filiformes con varias capas de paraqueratina en su superficie. Por lo expuesto, la estructura papilar del dorso lingual es un área grande que favorece la acumulación de desechos orales y de microorganismos, constituyendo un nicho ecológico único en la cavidad oral, ya que representa un refugio ideal para la retención y crecimiento de bacterias anaeróbicas gram-negativas, las cuales están directamente implicadas en la producción de halitosis. En la biopelícula de la lengua se pueden aislar diversas especies bacterianas incluyendo aquellas provenientes de la zona subgingival y de periodontos enfermos, por lo que se ha postulado que el dorso de la lengua representa un posible reservorio para la recolonización del tejido periodontal después que éste ha sido tratado. Gordon y Gibson en 1966, fueron los primeros en analizar la microflora de la bio-película de la lengua habiendo identificado varias especies de anaerobios tales como bacteroides, especies de fusobacterias, peptococos y peptoestreptococos. Lengua saburral El color normal del dorso de la lengua corresponde a un color rosado blanquecino, esta apariencia está dada por la presencia de papilas filiformes cuya superficie es marcadamente paraqueratinizada. Cuando los movimientos de la lengua están restringidos porque el paciente no habla o no se alimenta debido a enfermedad o por la presencia de alteraciones dolorosas de la boca, las papilas filiformes se alargan y se cargan con bacterias y hongos. Grados extremos de estos cambios linguales se observan en pacientes deshidratados, debilitados o con enfermedad terminal. La capa de saburra de la lengua se puede definir como una capa adherente de color blanco, a veces ligeramente marrón, adherida al dorso de la lengua, compuesta de células epiteliales descamadas, células de la sangre, metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha demostrado que más de cien bacterias pueden estar adheridas a una sola célula epitelial del dorso lingual, mientras que sólo 25 bacterias están adheridas a cada célula epitelial de otras zonas de boca. La composición de la capa de saburra ha sido relacionada con diferentes factores como edad, higiene oral, flujo salival y estado periodontal. Existe suficiente evidencia que indica que esta cubierta lingual contribuye a la presencia de mal olor oral ya que los microorganismos que están presentes tienen la capacidad de producir CSV mediante la putrefacción de aminoácidos, péptidos y proteínas que contienen azufre. Se ha establecido que esta cubierta blanquecina es mayor en los pacientes con periodontitis, en comparación con los pacientes sanos o que padecen sólo de gingivitis. El grado de lengua saburral ha sido clasificado usando diferentes índices, así se ha propuesto cuantificar el grosor de la capa de saburra teniendo en cuenta la facilidad con que permite ver el color rosado normal de la mucosa. De acuerdo a este criterio existen formas leves, moderadas y severas. Una forma objetiva de determinar el grado de la lengua saburral es midiendo el peso seco de muestras recolectadas por raspado del dorso de la lengua, pero este método no es práctico. Winkel, ha propuesto un índice para evaluar la presencia de saburra, utilizando los siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia de saburra; 1 cuando hay un capa fina determinada por la visualización del color rosado a través de la cubierta de saburra; 2 cuando no se puede identificar el color rosado a través de la cubierta de saburra. El índice de Winkel es útil como método objetivo de medir el grosor de la capa de saburra y además sirve para determinar los resultados de los tratamientos. El desarrollo de una microbiota predominantemente anaeróbica asociada con una lengua saburral ha sido considerada ideal para producir compuestos que generan mal olor y por lo tanto diferentes autores han tratado 22

23 de establecer una relación entre las características de la superficie dorsal de la lengua y la severidad de la halitosis. Así, cuando se compara lenguas con fisuras profundas con lenguas que no tienen fisuras, se encuentra que las primeras tienen dos veces más el total de cuentas de bacterias y además los niveles de mal olor en la lengua y en la boca son mayores. Tonzetich y colaboradores han reportado que la remoción de la capa de saburra de la lengua reduce la producción de CSV. Por otro lado, cuando se analizan muestras de mal aliento después que las personas han recibido raspados de la lengua, cepillado de dientes o enjuagues bucales con agua, se encuentra que la reducción de CSV ocurre en todos los casos, pero la duración de la reducción de estos compuestos es mayor cuando el sujeto ha recibido sólo raspados del dorso de la lengua. En 1997 Waller, realizó un estudio en cuatro sujetos sanos que no presentaban halitosis con la finalidad de localizar la región de la boca donde se producían los CSV, para ello colocaron 2ml de una solución de cisteína en la región sublingual, en el surco bucal y en el dorso de la lengua. Los resultados indicaron que el dorso de la lengua presentaba valores más altos de CSV en los cuatro sujetos. Papel de la saliva La saliva es un fluido corporal indispensable para mantener la boca en condiciones saludables, sus principales componentes son glucoproteínas que dan a la saliva su carácter viscoso; entre sus funciones destacan: inicia la digestión de los alimentos por su contenido de ptialina, lubrica el bolo alimenticio, ayuda a la digestión y deglución, facilita la dicción y contribuye a mantener el equilibrio ecológico y la integridad de los tejidos dentales y de la mucosa. La saliva tiene una acción mecánica en la eliminación de las bacterias de la boca al transportarlas al estómago donde la mayoría son muertas y digeridas por el jugo gástrico. Por otro lado, el examen microscópico de los frotis de saliva muestra la presencia de leucocitos fagocíticos con Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero bacterias dentro de su citoplasma. En la saliva también existen opsoninas que son inmunoglobulinas que al adherirse a las bacterias facilitan su fagocitosis por los leucocitos. Si bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano sobre ciertas superficies de la boca, su acción no es efectiva sobre las bacterias que están en la hendidura gingival o en grietas o fisuras del dorso de la lengua. La saliva contiene otras sustancias químicas que ejercen acción antibacteriana directa; la lisozima o muramidasa es una enzima que rompe ciertos enlaces presentes en las paredes de algunas bacterias conduciendo a su muerte y desintegración. La saliva y el fluido gingival tienen concentraciones más altas de lisozima que el plasma, por otro lado la efectividad de la lisozima en la saliva se reduce por la presencia de mucina. Es importante señalar que no todas las bacterias de la boca pueden ser destruidas por la lisozima. Otros factores antimicrobianos presentes en la saliva son lactoferrina, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas. La concentración de inmunoglobulinas, principalmente IgA en la saliva es aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma y no contiene complemento. El fluido gingival aporta a la saliva IgG, IgA, IgM y complemento. Por lo expuesto, un déficit en la producción de saliva va a ocasionar halitosis al favorecer el estancamiento de los alimentos y de microorganismos los cuales van a proliferar por la falta de agentes antimicrobianos que normalmente existen en la saliva, por consiguiente todos los casos de xerostomía estarán acompañados por algún grado de halitosis. Como se sabe la xerostomía es un síntoma que se manifiesta por sequedad bucal, expresa disfunción de las glándulas salivales y por sí misma no constituye una entidad nosológica diferenciada; puede deberse a una destrucción de parénquima glandular o a una falta de estimulación de la secreción salival. La xerostomía dependiente de la destrucción del parénquima glandular se observa en los casos de radiaciones de las zonas anatómicas donde están ubicadas las glándulas salivales y en el síndrome de Sjögren. La actividad de las 23

24 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA glándulas salivales está regulada por el sistema nervioso vegetativo y poseen receptores colinérgicos muscarínicos, por lo tanto los fármacos con acción anticolinérgica o que produzcan bloqueo de estos receptores causarán una disminución de la saliva. Aproximadamente 400 fármacos poseen la capacidad de reducir la cantidad de secreción de saliva, los cuales son utilizados en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades sistémicas, entre estos se han identificado: anoréxicos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antidepresivos, antiespasmódicos, diuréticos, hipotensores, hipnóticos, relajantes musculares, narcóticos, tranquilizantes y simpaticomiméticos. Una disminución en el flujo salival definitivamente favorece el desarrollo de cuadros de periodontitis y de esta forma la xerostomía contribuye a cuadros de halitosis. Por otro lado, la halitosis está indirectamente relacionada con la falta de movimientos de la boca, ya que estos influyen en el flujo salival al estimular mecánicamente la secreción de las glándulas, de esta manera los pacientes con enfermedades debilitantes que no hablan, que no pueden alimentarse por sí mismos, van a tener menor cantidad de saliva. Al no existir una adecuada cantidad de este fluido, las proteínas y carbohidratos serán mejor metabolizados por las bacterias y en ausencia de inmunoglobulinas salivales la adherencia de los microorganismos sobre las superficies de los tejidos bucales se verá favorecida conduciendo a la generación de biopelículas cargadas de bacterias que iniciarán procesos de putrefacción con la producción de CSV, los cuales no podrán ser disueltos, concentrándose en la boca para luego evaporarse y producir el mal aliento. HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL Existe un grupo pequeño de pacientes cuyo mal aliento se relaciona con la presencia en la saliva de metabolitos, resultado de procesos y funciones corporales no orales. Los pacientes diabéticos pueden manifestar un olor a cetona, igualmente este mismo olor puede percibirse en los anoréxicos y en personas que están sometidos a dieta. Los pacientes con problemas renales avanzados pueden manifestar un olor característico a orina el cual es el resultado de la presencia de uremia. También es posible que los pacientes que padecen de trastornos hepáticos y biliares tengan un olor desagradable definido como olor ratonil. Algunos clínicos han señalado que la leucemia y otros trastornos sanguíneos también producen en los pacientes olores desagradables, pero esto no ha sido bien documentado. Alteraciones gástricas Mucha gente cree que el mal olor proviene del estómago y no de la boca y esto es acentuado por avisos comerciales que ofrecen eliminar el mal olor tratando problemas estomacales. Los casos raros de mal olor originado en el estómago indican un problema de salud que puede ser resultado de la presencia de una fístula entre el estómago y el intestino o un reflujo gástrico lo suficientemente severo para llevar el contenido del estómago hacia el esófago. En estos casos el esófago funciona como un elemento que almacena gases o materia pútrida a partir del cual se produce el mal aliento. La presencia de olor a ajo después de que se ha ingerido este alimento puede ser el resultado de olores que se han generado por la digestión de esta sustancia en el estómago, pero también es importante considerar la posibilidad de que parte de este alimento se haya retenido entre los dientes. Algunos investigadores han sugerido también una relación entre Helicobacter pylori, bacteria implicada en las úlceras estomacales y el olor del aliento. Existen escasos estudios donde se ha podido observar una correlación entre la eliminación del Helicobacter pylori y la desaparición de la halitosis. Sin embargo, es necesario señalar, que la relación entre esta bacteria y la halitosis no está totalmente aclarada ya que si bien en algunos pacientes el mal aliento desaparece después de haber 24

25 eliminado el Helicobacter pylori, la causa puede ser atribuida a que los antibióticos utilizados para eliminar esta bacteria también han eliminado componentes de la microflora de la boca. Otras causas no orales de la halitosis incluyen, la tuberculosis, los carcinomas bronquiales y hasta simples faringitis. Ciertos cambios hormonales que ocurren durante la ovulación, menstruación, embarazo y menopausia también se han indicado como factores causantes de mal olor. La causa extraoral más común del mal aliento se ubica en la nariz, correspondiéndole a esta zona entre el 5 al 10% de los casos. El mal olor nasal puede ser resultado de sinusitis o de alteraciones que impiden el flujo normal del moco nasal. No es raro que los niños introduzcan elementos extraños dentro de su nariz y que no los puedan remover, permaneciendo estos elementos durantes semanas o meses dentro de las fosas nasales, generando reacciones inflamatorias crónicas con secreciones que producen mal olor; por ello en niños en los cuales los padres perciban halitosis, el examen oral debe ser complementado con un examen otorrinolaringológico. Además se ha estimado que el 3% de casos de halitosis se debe a la presencia de amígdalas necróticas. El mal aliento matutino, erróneamente considerado de origen extraoral, se debe a la actividad de los microorganismos orales sobre células epiteliales descamadas y restos de alimentos que han permanecido en la boca durante toda la noche, por lo tanto su origen es intraoral. HALITOSIS DE ORIGEN CONGÉNITO: SÍNDROME DE OLOR A PESCADO Existe una enfermedad metabólica muy rara, denominada trimetilaminuria cuya característica principal es que los enfermos despiden un fuerte olor a pescado. Esta enfermedad ha sido también descrita como síndrome de olor a pescado. La trimetilaminuria se puede heredar como un rasgo genético autosómico dominante. El gen que regula la expresión de la proteína que causa esta enfermedad está Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero localizado en el brazo largo del cromosoma 1. También puede ser una enfermedad adquirida de forma secundaria al tratamiento con grandes dosis de L-carnitina. La trimetilamina se produce en condiciones normales en el intestino por desdoblamiento del óxido de trimetilamina y de la colina de la dieta, por las bacterias. Las principales fuentes de la dieta en cuanto a colina son los huevos y el hígado, y de óxido de trimetilamina es el pescado. La trimetilamina formada, se oxida en el hígado por la acción de la enzima trimetilamina oxidasa. El óxido de trimetilamina, carece de olor y se elimina por la orina. El déficit de la enzima trimetilamina oxidasa conduce a que se produzcan grandes cantidades de trimetilamina que se eliminan por la orina, sudor, respiración y por las secreciones vaginales. La trimetilamina es una amina volátil que despide un fuerte olor repugnante a pescado descompuesto. La restricción en la dieta de alimentos como pescado, hígado, huevos y otros alimentos que son fuentes de colina, como nueces y cereales, disminuyen el olor a pescado de forma importante. El desconocimiento de esta alteración puede conducir a que en forma equivocada el paciente sea referido para psicoterapia ya que los que padecen de este síndrome pueden tener importantes alteraciones psíquicas y de conducta social como consecuencia del mal olor que despiden. DIAGNÓSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO Como se puede deducir el diagnóstico de la halitosis es muy simple y se establece cuando una persona percibe un olor ofensivo, desagradable, de diferente magnitud que emana de la boca de una persona al momento de hablar o simplemente cuando ésta abre la boca por diferentes razones. No se sabe por qué algunas personas tienen una alta sensibilidad para identificar mal aliento en sus amigos y no notar su propio mal olor. Se ha postulado que esto se debe a que la gente expele el aire horizontalmente y sólo cuando el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz existe la posibilidad de percibirlo. Independientemente de esta razón, es muy difícil para 25