Valoración radiológica de las fracturas de meseta tibial

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1 Valoración radiológica de las fracturas de meseta tibial Poster no.: S-1045 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 J. C. Pérez Herrera, V. Lorenzo Quesada, J. M. Vilches Fernandez ; Cadiz/ES, Puerto Real/ES Palabras clave: TC, RM, Radiografía convencional, Trauma, Músculoesquelético hueso, Extremidades DOI: /seram2014/S-1045 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente - Describir los hallazgos radiológicos de las fracturas de meseta tibial, haciendo hincapié en la clasificación de Schatzker. - Mostrar aquellos aspectos claves que influyen en el tratamiento. Revisión del tema Las fracturas de meseta tibial suponen el 1-2 % de todas las fracturas. Son más frecuentes entre los años, y el mecanismo de producción mas común son los accidentes de tráfico. Estas fracturas se pueden acompañar de lesiones de los meniscos o de los ligamentos de la rodilla. La prevalencia de lesiones ligamentarias en estas fracturas es de aproximadamente el 20-30%, alcanzando el % en las fracturasluxaciones. También pueden coexistir lesiones del nervio peroneo o de los vasos poplíteos. Existen diferentes clasificaciones radiológicas de las fracturas de meseta tibial, siendo la más aceptada la clasificación de Schatzker. Dicha clasificación es útil en la evaluación de la lesión inicial, la planificación del tratamiento y la predicción de pronóstico. Diferentes estudios han demostrado que el TC o la RM son más precisos para valorar las fracturas de meseta tibial, aplicando la clasificación de Schatzker, que utilizando solamente la radiología convencional. El desplazamiento y el hundimiento de la fractura son los factores más importantes que modifican el posterior tratamiento de las fracturas de meseta tibial, ya que si se dejan sin tratamiento pueden provocar incongruencia articular con el riesgo de desarrollar una artrosis secundaria, deformidad en valgo, o sensación de inestabilidad. Por este motivo el TC se ha convertido en el estándar actual para la evaluación preoperatoria. La clasificación de Schatzker divide las fracturas de meseta tibial en seis tipos: fractura de la meseta lateral sin depresión (tipo I), fractura de la meseta lateral con depresión (tipo II), fractura-compresión de la meseta lateral (tipo IIIA ) o meseta central (tipo IIIB), fractura de la meseta medial (tipo IV ), fractura de meseta bicondílea ( tipo V), y fractura de meseta con discontinuidad diafisaria (tipo VI). Página 2 de 25

3 Los tres primeros tipos (I, II, y III) son típicamente el resultado de lesiones de baja energía. Los otros tres tipos (IV, V, y VI) son el resultado de lesiones de alta energía. Sin embargo, traumatismos de relativa baja energía pueden producir en huesos osteoporóticos patrones de fractura similares a las lesiones de alta energía. Tipo I Es una fractura en forma de cuña de la meseta tibial lateral, con menos de 4 mm de depresión o desplazamiento. Estas fracturas pueden ser muy sutiles en las radiografías simples, en las cuales también es difícil medir el desplazamiento. Son causadas por la impactación del cóndilo femoral lateral sobre la superficie articular de la meseta tibial. Fig. 1: Rx ap de rodilla: fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I). Página 3 de 25

4 Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Fig. 2: TC rodilla (MPR coronal): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I). Mismo paciente que ejemplo anterior. Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Página 4 de 25

5 Fig. 3: TC (VR): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (Tipo I) Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Representan el 6% de todas las fracturas de la meseta tibial y son más frecuentes en pacientes jóvenes con la mineralización ósea normal. En general, la impactación en un lado de la rodilla está asociada con lesiones por distracción en el lado opuesto de la rodilla, por lo tanto pueden estar asociadas con lesiones del ligamento cruzado anterior o del ligamento colateral medial. El objetivo del tratamiento es lograr una articulación estable, alineada. Se pueden tratar con reducción cerrada y fijación percutánea, o reducción abierta y fijación interna. Tipo II Página 5 de 25

6 Se trata de una fractura en forma de cuña de la meseta lateral acompañada de una depresión del fragmento. El hundimiento de la meseta tibial se mide como la distancia vertical entre el punto más bajo de la meseta medial y el punto más bajo del fragmento. Schatzker definió el hundimiento como significativo cuando la medición era de más de 4 mm, aunque no existen datos precisos sobre la cantidad de hundimiento articular y desplazamiento que se pueden considerar aceptables. Fig. 4: TC (MPR coronal): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II) Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Página 6 de 25

7 Fig. 5: TC (VR): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II) Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Estas fracturas representan el 25% de todas las fracturas de la meseta tibial y son más frecuentes pacientes más mayores ya que se requiere cierto grado de osteopenia para que se produzca el hundimiento. El mecanismo de la lesión involucra una fuerza en valgo en la rodilla, y el 20% de los pacientes tienen lesiones del ligamento medial colateral o del menisco medial. El tratamiento depende de la estabilidad de la rodilla, ya que si existiera inestabilidad (lo cual es frecuente en este tipo de fracturas) habría que realizar una reducción abierta. Tipo III Página 7 de 25

8 Son fracturas por compresión pura de la meseta tibial producidas por fuerzas axiales. En ocasiones, la depresión puede no ser inmediatamente evidente en las radiografías simples y solo visualizarse en TC o RM. Estas fracturas representan el 36% de todas las fracturas de la meseta tibial y suelen ocurrir también en pacientes más mayores con algún grado de osteopenia. Las fracturas de tipo III se dividen en dos subtipos; con hundimiento lateral (tipo IIIA) o con hundimiento central (tipo IIIB). Fig. 6: TC (MPR coronal): Fractura-compresión de la meseta lateral (IIIA). Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES El tratamiento de estas fracturas puede ser conservador si el grado del hundimiento articular es pequeño y la articulación se mantiene estable, realizándose reducción artroscópica en el resto de casos. Página 8 de 25

9 Tipo IV Se trata de fracturas de la meseta medial. El mecanismo de la lesión implica fuerzas en varo con carga axial en la rodilla. Fig. 7: TC (MPR coronal): Fractura de la meseta medial de la tibia (tipo IV) Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Estas fracturas representan el 10% de todas las fracturas de la meseta tibial y son las de peor pronóstico. Suelen producirse por un mecanismo de alta energía y comúnmente se asocia un componente de subluxación que se reduce de forma espontánea. El mecanismo de producción de estas fracturas aumenta la probabilidad de lesión del nervio Página 9 de 25

10 peroneo o los vasos poplíteos. También se asocian con lesiones por distracción del ligamento colateral lateral o de la extremidad proximal del peroné. Dentro del tratamiento es fundamental valorar el posible daño de la arteria poplítea y del nervio peroneo. El tratamiento suele realizarse mediante reducción abierta y fijación interna. Tipo V Consiste en una fractura en cuña de la meseta medial y de la lateral, a menudo con una apariencia de "Y" invertida. Pueden asociar la fractura de la eminencia intercondílea. Fig. 8: TC (MPR coronal): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V) Página 10 de 25

11 Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Fig. 9: TC (VR): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V) Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Estas fracturas representan sólo 3% de todas las fracturas de la meseta tibial y típicamente están asociados con un mecanismo de alta energía, como los accidentes de tráfico. El mecanismo de la lesión tiende a ser complejo, con una combinación de cargas en varo o valgo combinados con carga axial. Hasta la mitad de los pacientes con fracturas de tipo V tienen afectación meniscal, y una tercera parte tienen lesiones por avulsión del ligamento cruzado anterior. El tratamiento inicial consiste en una férula o fijación externa temporal, existiendo un considerable riesgo de infección si posteriormente se realiza fijación interna. Página 11 de 25

12 Tipo VI La característica clave de este tipo es la existencia de una fractura subcondílea transversal. El patrón de fractura de los cóndilos es variable, y pueden ocurrir todos los tipos de fracturas anteriormente descritas. Fig. 10: TC (MPR coronal): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo VI) Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Página 12 de 25

13 Fig. 11: TC (VR): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo VI). Mismo paciente que ejemplo anterior. Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES Estas fracturas representan 20% de todas las fracturas de la meseta tibial y son el resultado de un mecanismo de alta energía. El mecanismo de lesión es complejo, similar al de las fracturas tipo V. Un tercio de las fracturas de tipo VI son abiertas, y con frecuencia hay una extensa lesión de los tejidos blandos con un mayor riesgo de síndrome compartimental. La mayoría de estas fracturas son tratadas con placas y tornillos, siendo importante la valoración del estado de los tejidos blandos. Images for this section: Página 13 de 25

14 Fig. 1: Rx ap de rodilla: fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I). Página 14 de 25

15 Fig. 2: TC rodilla (MPR coronal): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I). Mismo paciente que ejemplo anterior. Página 15 de 25

16 Fig. 3: TC (VR): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (Tipo I) Página 16 de 25

17 Fig. 4: TC (MPR coronal): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II) Página 17 de 25

18 Fig. 5: TC (VR): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II) Página 18 de 25

19 Fig. 6: TC (MPR coronal): Fractura-compresión de la meseta lateral (IIIA). Página 19 de 25

20 Fig. 7: TC (MPR coronal): Fractura de la meseta medial de la tibia (tipo IV) Página 20 de 25

21 Fig. 8: TC (MPR coronal): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V) Página 21 de 25

22 Fig. 9: TC (VR): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V) Página 22 de 25

23 Fig. 10: TC (MPR coronal): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo VI) Página 23 de 25

24 Fig. 11: TC (VR): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo VI). Mismo paciente que ejemplo anterior. Página 24 de 25

25 Conclusiones La clasificación de Schatzker es la más aceptada en la valoración de las fracturas de meseta tibial, con implicaciones en el tratamiento y para predecir el pronostico. El TC o la RM son más precisas para realizar dicha clasificación. Bibliografía 1) Wicky S, Blaser PF, Blanc CH, Leyvraz PF, Schnyder P, Meuli RA. Comparison between standard radiography and spiral CT with 3D reconstruction in the evaluation, classification and management of tibial plateau fractures. European Radiology 2000; 10(8): ) Keegan Markhardt B, Gross JK, Monu JUV. Schatzker classification of tibial plateau fractures: Use of CT and MR imaging improves assessment. Radiographics 2009; 29: ) Honkonen SE, Jarvinen MJ. Classification of fractures of the tibial condyles. The bone and joint journal 1992; 74(6): ) Kode L, Lieberman JM, Motta AO, Wilber JH, Vasen A, Yagan R. Evaluation of tibial plateau fractures: efficacy of MR imaging compared with CT. AJR American Journal of Roentgenology 1994; 163(1): Página 25 de 25